TAJ szám: - - Kelt:,...

Átírás

1 ONYF /A. Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény alapján szülői nyugdíj elbírálásához [ONYF /A.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel beírásával kell válaszolni. A kérelmet az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatósághoz kell benyújtani, illetve megküldeni. (Ügyszámot is tartalmazó etikett helye) A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok) I. Az elhunyt személyi adatai TAJ száma: Név (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Születéskori név (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Névváltozások/ előző név: Anyja neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Születési hely és idő (Budapest esetén a kerület számát kérjük írja mögé) e: Férfi Nő II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 1. Lakóhelye (irányítószám, település, utca házszám) 2. Az elhalálozás időpontja: Elhalálozás oka: Üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén csatolni kell az annak elismeréséről szóló határozatot! A halálesettel kapcsolatban vane/volte (rendőrségi, bírósági, ügyészségi) eljárás folyamatban? Melyik szervnél? Ügyszám: II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 3. Részesülte családtámogatási, munkanélküli vagy szociális ellátásban? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: Oldalszám: 1 / 7

2 eljárás folyamatban? Melyik szervnél? Ügyszám: ONYF /A. II. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 3. Részesülte családtámogatási, munkanélküli vagy szociális ellátásban? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 4. Magánnyugdíjpénztárnak tagja volte? Közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: III. Szolgálati időre vonatkozó adatok (1) A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok rendelkezésre álló hiteles másolatát csatolni kell! 5. Folytatotte önálló tevékenységet (kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású stb.)? További adatok megadásához töltse ki az M03 pótlapot. Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítószám, település, utca házszám) Vállalkozó, társas vállalkozás törzsszáma: Vállalkozó, társas vállalkozás adószáma: Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése: Vállalkozó, társas vállalkozás címe (irányítószám, település, utca házszám) Vállalkozó, társas vállalkozás törzsszáma: Vállalkozó, társas vállalkozás adószáma: III. Szolgálati időre vonatkozó adatok (2) 6. Kíváne a munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, egyszerűsített foglalkoztatásra történő foglalkoztatásra) vonatkozó adatokat megadni? További adatok megadásához töltse ki az M02 pótlapot. Foglalkoztató megnevezése: Oldalszám: 2 / 7 Foglalkoztató címe (irányítószám, település, utca házszám)

3 6. Kíváne a munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, egyszerűsített foglalkoztatásra történő foglalkoztatásra) vonatkozó adatokat megadni? További adatok megadásához töltse ki az M02 pótlapot. ONYF /A. Foglalkoztató megnevezése: Foglalkoztató címe (irányítószám, település, utca házszám) Munkakörök: Foglalkoztató megnevezése: Foglalkoztató címe (irányítószám, település, utca házszám) Munkakörök: III. Szolgálati időre vonatkozó adatok (3) 7. Kíváne egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt (nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette) megadni? További adatok megadásához töltse ki az M04 pótlapot. Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: Jogviszony/foglalkoztató megnevezése: IV. A szülő személyi adatai TAJ száma: Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Születési neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Oldalszám: 3 / 7

4 IV. A szülő személyi adatai TAJ száma: Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) ONYF /A. Születési neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Anyja neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Születési hely és idő (Budapest esetén a kerület számát kérjük írja mögé) e: Férfi Nő V. Az igény elbírálásához szükséges adatok (1) 8. Lakóhelye (irányítószám, település, utca házszám) Telefonszáma: 9. A tartózkodási helye szerint kérie az igény elbírálását? válasz esetén a tartózkodási helye (irányítószám, település, utca házszám) 10. A folyósítást az alábbiak közül melyik címre kéri? Lakóhely Tartózkodási hely Egyéb Egyéb válasz esetén a folyósítási címe (irányítószám, település, utca házszám) V. Az igény elbírálásához szükséges adatok (2) 11. Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást? Tájékoztatjuk, hogy január 1jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett fizetési számlára is folyósítható. Belföldi vagy EGT tagállamban vezetett fizetési számlára kéri a folyósítást? Pénzforgalmi szolgáltató neve: Címe (ország, irányítószám) Belföldi EGT tagállambeli Címe (település, utca házszám) Számlaszáma: zetközi fizetési számla (IBAN): A hitelintézet SWIFT Oldalszám: 4 / 7 TAJ azonosítója szám: / BIC kódja: Kelt:,... A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló?

5 Címe (település, utca házszám) Számlaszáma: zetközi fizetési számla (IBAN): ONYF /A. A hitelintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. V. Az igény elbírálásához szükséges adatok (3) 12. Vane gondnoka? ( válasz esetén a gondnokrendelő határozatot mellékelni kell! Gondnok neve: Gondnok címe (irányítószám, település, utca házszám) 13. Az ellátás megállapításának kért kezdő időpontja: Dátum: Megjegyzés: 14. Az igénylőnek az elhunythoz való viszonya: szülője nevelőszülője nagyszülője örökbe fogadó szülője Az elhunyt az igénylőt a halálát közvetlenül megelőző legalább egy éven át túlnyomórészben eltartotta? 15. Vane az igénylőnek házastársa? Vane a szülőnek (nagyszülőnek) életben levő gyermeke, vagy eltartásra köteles más hozzátartozója? Kérjük adja meg a nevét, lakcímét! Neve (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) V. Az igény elbírálásához szükséges adatok (4) 16. Előterjesztette korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet? Ha igen, a kérelm(ek)et mely szerv(ek)nél terjesztette elő? Ügyszáma: / / 17. Állapítottake meg részére korábban valamilyen nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszerű pénzellátást? (Ideértve a szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény alapján megállapított magyar nyugdíjrészt is! Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Oldalszám: 5 / 7

6 Ügyszáma: / / ONYF /A. 17. Állapítottake meg részére korábban valamilyen nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszerű pénzellátást? (Ideértve a szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény alapján megállapított magyar nyugdíjrészt is! Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Ügyszáma: Törzsszáma: Összege: / / Ft Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában állapítottake meg részére saját jogú nyugellátást? Mely tagállamból részesül ellátásban: V. Az igény elbírálásához szükséges adatok (5) 18. Megváltozott munkaképességűnek érzi magát? 19. Rendelkezike a zeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal (korábban Országos Rehabilitációs és Szociális Szalértői Intéz et) által kiadott szakvéleménnyel/szakhatósági állásfoglalással? Ha igen a szakvéleményt, állásfoglalást csatolnia kell 20. Járásában (mozgásában) korlátozotte? Meg tude jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 21. Tudomása szerint vane az elhunytnak az igénylőn kívül hozzátartozója (elvált/külön élő házastársa, bejegyzett élettársa, élettársa, árvája)? A személy(ek) neve, címe: Hozzátartozó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Hozzátartozó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Hozzátartozó (családi neve, utóneve 1., utóneve 2.) Záradék Oldalszám: 6 / 7 Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelőséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti.

7 ONYF /A. Záradék Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelőséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mérték és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentéshez csatolni kell a szabályszerű meghatalmazást. Elektronikus elérhetőség (pl. telefonszám, cím): Mellékletek darabszáma: Egyéb megjegyzés: Igényfelvevő neve, aláírása: Oldalszám: 7 / 7