Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Átírás

1 génybejelentés egészségkárosodáson alapuló ellátás elbírálásához Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye (rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék) E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (=igen, =nem, F=férfi, =nő). Az igénylő személyi adatai év: Születési név: évváltozások: A személyi adatok hitelességét Anyja neve: a számú eme: Születési idő: alapján igazolom. hely: F aláírás(ok). Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Lakóhelye: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! Telefonszáma (és/vagy címe): 2. A tartózkodási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? gen válasz esetén a tartózkodási helye: 3. Folyósítási címe: 4. Van-e gondnoka? (gen válasz esetén a gondnokrendelő határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe: OYF /D. 1

2 5. Pénzintézeti számlára kéri-e az ellátás utalását? Amennyiben igen, közölje a pénzintézet nevét, pontos címét és a számlaszámát: Számlaszám: - - Rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra való jogosultság esetén kéri ellátását valamely EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) utalni? Ha igen, közölje a külföldi hitelintézet nevét és pontos címét (ország, város, utca, házszám): A nemzetközi bankszámlaszáma (BA): A hitelintézet SWFT azonosítója (BC) / kódja: A megjelölt folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. 6. Megszűnt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya, jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenysége? Ha igen, a megszűnés időpontja: év hó nap (Jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenység folytatása esetén az egészségkárosodás megállapítását követően a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv felhívására a jövedelemre, díjazásra vonatkozó igazolást csatolni kell!) Az igénybejelentést megelőzően dolgozott-e rehabilitációs munkakörben? Ha igen, a foglalkoztató neve és címe: 7. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? év hó nap 8. Előterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet vagy szolgálati idő elismerési kérelmet? A kérelm(ek)et mely szerv(ek)nél terjesztette elő? Az ügy száma: OYF /D. 2

3 9. Részesült-e korábban valamilyen nyugellátásban (öregségi - ideértve a koordinációs rendeletek vagy szociális biztonsági egyezmények hatálya alá tartozó államból származó ellátást is -, rokkantsági, baleseti rokkantsági, özvegyi, szülői nyugdíj vagy árvaellátás, rehabilitációs járadék) vagy nyugdíjszerű rendszeres pénzellátásban (átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék)? Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Az ügy száma: Folyósítási törzsszám: Jelenleg részesül-e a felsorolt ellátások valamelyikében? Ha igen, megnevezése: Törzsszáma: _- _-_ 10. Részesül-e családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély, keresetkiegészítés, önfoglalkoztatás támogatása, egységes támogatás) vagy szociális (időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban, bányász dolgozókat megillető (átmeneti) keresetkiegészítésben, (átmeneti) jövedelemkiegészítésben? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 11. Jelenleg részesül-e táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban? (Aláhúzással jelezze!) Mely szerv folyósítja? A folyósítás megszűnésének várható időpontja: év hó nap 12. Részesül-e hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásában, vagy nemzeti helytállásért elnevezésű pótlékban? (Az ellátás típusát aláhúzással jelezze!) 13. Rendelkezik-e az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői ntézet (korábban Országos Orvosszakértői ntézet) által kiadott szakvéleménnyel? gen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell! Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni a szakértői bizottság előtt? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 14. ntézményben van-e elhelyezve? Ha igen, az intézmény neve, címe: OYF /D. 3

4 Az intézményi elhelyezésért fizet-e térítést az igénylő vagy hozzátartozója? Ha igen, az arról szóló határozatot csatolni kell! 15. Megrokkanása üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következménye-e? Ennek megnevezése: 16. Okolható-e valaki a balesetért, illetve a megrokkanásért/egészségkárosodásért? A balesetért, megrokkanásért/egészségkárosodásért felelős neve, címe: 17. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? 18. yugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell január 1-jét megelőzően szült-e gyermeket? A gyermek tartósan betegnek vagy fogyatékosnak minősült-e? Csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. V. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok 20. Akkor kell kitölteni, ha az igénylő korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott. Foglalkoztató neve, címe A tevékenység időtartama Munkakör gazolás V. Szolgálati időre vonatkozó adatok A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell! 21. Az önálló tevékenységre (kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, mezőgazdasági őstermelő, szellemi szabadfoglalkozású, stb.) vonatkozó adatok. (A következő oldalon található táblázatban kell szerepeltetni!) OYF /D. 4

5 Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe A tevékenység időtartama Törzsszám (és/vagy adószám) gazolás 22. A munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra) vonatkozó adatok. Foglalkoztató megnevezése, címe A tevékenység időtartama Munkakör gazolás 23. Egyéb jogviszony, amely szolgálati időként figyelembe vehető. (tt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.) Jogviszony/foglalkoztató megnevezése dőtartama gazolás 24. Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: OYF /D. 5

6 Kíván-e élni az elektronikus ügyintézés lehetőségével? (Ha igen, olvassa el az OYF elektronikus ügyintézésről szóló, az igazgatási szerveknél hozzáférhető, tájékoztatóját, vagy keresse fel a weboldalt.) Elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható cím: Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. az igényfelvevő neve, aláírása TÁJÉKOZTATÁS Az igénybejelentő laphoz csatolni kell: 1. Az OYF Számú, kitöltött és aláírt "yilatkozat" nyomtatványt, 2. az egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelőorvostól beszerezhető véleményt ("Beutaló"), 3. az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részesült, 4. ha foglalkoztatott, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatás orvosának ("üzemorvos") tájékoztatóját a munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeiről, kockázati viszonyairól, arról, hogy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztatható-e. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LX. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXX. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. OYF /D. 6