Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Átírás

1 Kérelem-adatlap nyugellátás méltányossági alapon történő megállapításához A *-gal jelölt kérdésekre kötelező a válaszadás I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma: * Neve (családi neve és utóneve) Korábbi neve (családi neve és utóneve) * Születési neve (családi neve és utóneve) * Születési hely (ország, város, és Budapest esetén a kerület száma is) és idő (év, hó, nap) * Anyja születési neve (családi neve és utóneve) * Lakóhelye (irányítószám, település, utca házszám) * Tartózkodási helye/levelezési címe (irányítószám, település, utca házszám) Telefonszáma és/vagy címe: * Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Igen. Nem. Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe: * Van-e gyámja/gondnoka? Igen. Nem. Ha igen, a gyám/gondnok neve: Gyám/gondnok címe (irányítószám, település, utca házszám) II. A kérelem elbírálásához szükséges adatok (1) * Pénzforgalmi fizetési számlára kéri az utalást? Igen. Nem. Pénzforgalmi szolgáltató neve: Címe (irányítószám, település, utca házszám) Számlaszáma: * A fizetési számla feletti rendelkezés joga önálló? Igen. Nem. Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Igen. Nem. Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Oldalszám: 1 / 5

2 II. A kérelem elbírálásához szükséges adatok (2) * Nyugellátásban (árvaellátásban), rendszeres pénzellátásban részesül-e? Igen. Nem. Ha igen, a nyugellátás, és/vagy egyéb rendszeres pénzellátás megnevezése: Ha igen, mely időponttól: Ha igen, folyósítási törzsszáma: Rendszeres pénzellátás havi összege: * A kérelmező rendszeres pénzellátás iránti igényét elbírálták-e? Ft Nem nyújtott be Benyújtott és elbírálták Benyújtott és nem bírálták el Ha benyújtott és nem bírálták el, mikor nyújtotta be a kérelmét? Melyik szervhez? Hány év elismert szolgálati idővel rendelkezik: Megváltozott munkaképességű-e? Igen. Nem. Egyedül élő-e? Igen. Nem. év * Milyen ellátás megállapítása iránt nyújtja be kérelmét? Kivételes árvaellátás Kivételes özvegyi nyugdíj Egyéb méltányossági alapon történő ellátás Ha egyéb méltányossági alapon történő ellátás iránti kérelmet nyújt be, kérjük folytassa a kitöltést az V. Kérelem indoklása fejezetnél. III. Az elhunyt személy adatai TAJ száma: Az elhunyt (szülő, nagyszülő, testvér) neve (családi neve és utóneve) Anyja neve (családi neve és utóneve) Születési hely és idő (Budapest esetén a kerület számát kérjük írja mögé) Elhalálozás időpontja: III. Az elhunyt személy adatai Utolsó lakhelye (irányítószám, település, utca házszám) Oldalszám: 2 / 5

3 Utolsó tartózkodási helye (irányítószám, település, utca házszám) * A halál időpontjában magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Igen. Nem. Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe: IV. Az igénylő adatai * Kivételes özvegyi nyugdíj iránti kérelem esetén az igénylőnek az elhunythoz való viszonya: házastárs, bejegyzett élettárs különélő házastárs, bejegyzett élettárs elvált házastárs, bejegyzett élettárs élettárs * Kivételes árvaellátás iránti kérelem esetén az igénylőnek az elhunythoz való viszonya: gyermeke közös háztartásban nevelt gyermeke testvére unokája dédunokája ükunokája * Az árva valamely nappali rendszerű iskolai oktatásban vagy felsőoktatási intézményben nappali képzésben folytat-e tanulmányokat? Ha igen, az oktatási intézmény neve: Oktatási intézmény címe (irányítószám, település, utca házszám) Igen. Nem. Tanulmányait magántanulóként folytatja? Igen. Nem. Tanulói/hallgatói jogviszonya szünetel? Igen. Nem. Utóbbi két kérdésre adott igen válasz esetén csatolni kell az oktatási intézmény által kiállított igazolást, mely az indokot is tartalmazza. A tanulói jogviszony befejezésének várható időpontja: V. Kérelem indoklása A kérelem indokolása a különös méltánylást érdemlő körülmények megjelölésével, igazolások csatolásával: Oldalszám: 3 / 5

4 VI. Nyilatkozat kijelentem, hogy előzetes letartóztatásban illetve szabadságvesztés büntetés hatálya alatt nem állok, továbbá a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben nem élek. Kelt: igénylő vagy gondnok aláírása Az alábbi nyilatkozatot csak akkor kell kitöltenie, ha kivételes árvaellátás megállapítását kezdeményezte. kijelentem, hogy nevű gyermek sem előzetes letartóztatásban illetve szabadságvesztés büntetés hatálya alatt nem áll, továbbá a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben nem él, a gyermek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény szerinti otthont nyújtó ellátásban nem részesül, illetőleg javítóintézetben nincs elhelyezve. Kelt: igénylő vagy gyám/gondnok aláírása Záradék Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelőséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentéséhez csatolni kell a szabályszerű meghatalmazást. Mellékelt iratok száma: Javaslat: Javasolt havi összeg:... Ft..., hó...nap... előadó Oldalszám: 4 / 5

5 TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott nagybetűvel és arab számokkal kell kitölteni. A választ a megfelelő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a kódkockába csak arab szám írható. A nyugellátás megállapítása iránti igény kizárólag az igénybejelentésre rendszeresített - kitöltött és az igénylő által aláírt - nyomtatvány benyújtásával érvényesíthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelentésnek. A kérelem-adatlap aláírása nélkül az igény nem bírálható el. Ha az igénylő írástudatlan, kézjegyén kívül névíró és két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Nem állapítható meg kivételes nyugellátás, és nem engedélyezhető kivételes nyugellátásemelés, illetve egyszeri segély annak a személynek, aki előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti, vagy a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben él, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény szerinti otthont nyújtó ellátásban részesül, illetőleg javítóintézetben van elhelyezve. Szt. 4. (1) bekezdésének i) pontja szerinti rendszeres pénzellátások: a táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rehabilitációs járadék, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az évi IV. törvény alapján folyósított pénzbeli ellátás, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a bérpótló juttatás, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély, és az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint az uniós rendelkezések alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Oldalszám: 5 / 5