A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése Finanszírozási protokoll - háttéranyag Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. április 29.
Az 13/2009 (IV. 22) EüM rendelet alapján a 5/2009 finanszírozási eljárásrend tervezetet készítette: Dr. Gajdácsi József Dr. Csilek Mónika Juhász Béla Az 5/2009 finanszírozási eljárásrend tervezetet ellenőrizte és jóváhagyta: Dr. Gajdácsi József Zsolt főosztályvezető (Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály) 1
TARTALOMJEGYZÉK I HÁTTÉR 7 II BETEGSÉG ISMERTETÉSE 8 II.1.1 Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája 8 II.1.2 Onkológiai kórképek során kialakult anémia tünetei 9 II.1.3 Onkológiai kórképek során kialakult anémia kezelése 9 III NEMZETKÖZI AJÁNLÁSOK ÉS SZAKMAI IRÁNYELVEK 13 III.1 National Comprehensive Cancer Network szakmai irányelvei 13 III.2 Kiemelten fontos szempontok 15 III.2.1 Beteg tájékoztatási útmutató 15 III.2.2 Vaspótlás 15 III.2.3 ESA készítmények alkalmazása 16 III.3 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 ajánlása az epoetin és darbepoetin klinikai alkalmazására 18 III.3.1 A 2002. évi guideline felülvizsgálata (sarokpontok) 18 III.3.2 A felülvizsgáltra került szempontok 18 III.4 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment HTA ESA kezelés értékelése 21 III.4.1 A felülvizsgálat szempontjai 21 III.4.2 A felülvizsgálat eredménye 21 IV NEMZETKÖZI FINANSZÍROZÁSI GYAKORLAT 22 IV.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 22 IV.1.1 Irányelv 22 V HAZAI SZAKMAI PROTOKOLL ÉS JELENLEGI FINANSZÍROZÁS 24 V.1 Fontosabb változások részletezve 25 V.2 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás 25 V.3 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás közötti eltérés (NCCN-hez képest) 25 V.4 A jelenleg hatályos indikációs pont alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus 26 VI EPIDEMIOLÓGIA (PREVALENCIA, INCIDENCIA) 27 VII A KÖLTSÉGVETÉSI KIHATÁSOK ELEMZÉSE 29 VII.1 A területre fordított kiadások 2007-2008 29 VII.1.1 Betegszám, éves várható költségvetési kiadás elemzésének módszertana 29 VII.1.2 A betegségcsoportok terápiájának definitív költségei 33 2
VII.2 Az anémia kezelésének költségvetési kihatásai 37 VII.2.1 Transzfúziós költségek 37 VII.3 EPO készítmények alkalmazása 40 VII.3.1 Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 41 VIII FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL ÉS ELLENŐRZÉSI KRITÉRIUMOK 46 IX JOGSZABÁLY HARMONIZÁCIÓRA VONATKOZÓ JAVASLATOK 49 X FINANSZÍROZÁSI SAROKPONTOK OPTIMÁLIS MEGVALÓSÍTHATÓSÁGÁNAK ÉS ELLENŐRZÉSÉNEK KRITÉRIUMAI 50 X.1.1 Ellenőrzési kritériumok 50 X.1.2 Indikátorok 50 XI IRODALOM 51 3
Ábrák és táblázatok jegyzéke 1. ábra: A transzfúzió okozta fertőzések penetrációja...10 2. ábra: ESA kezelésben részesülő betegszám (distinct TAJ) havi bontásban...28 3. ábra: Betegszám betegségcsoportonként...28 4. ábra: Összes kiadás betegség csoportonként az elmúlt 2 évben (millió Ft)...31 5. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként - 2007...31 6. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként 2008...32 7. ábra: Egy betegre eső költség betegség-csoportonként 2008....32 8. ábra: Transzfúziós költségek aránya az összes költségben...37 9. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2007...37 10. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2008...38 11. ábra: EPO készítmények TB. támogatásának alakulása 2004-től....40 12. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2005.év...41 13. ábra: : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2006.év...41 14. ábra : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2007.év...42 15. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2008.év...42 16. ábra:aranaesp...43 17. ábra: Eprex...43 18. ábra: Neorecormon...44 19. ábra: A három készítmény együtt:...44 20. ábra:az EPO készítményekre kifizetett tb. támogatás alakulása 2009. év havi bontásban...45 4
1. táblázat: Tumoros indikációban kemoterápia okozta anémia kezelésére fordított költségek:...6 2. táblázat: A transzfúziós kezelés előny-hátrány mérlegelése...10 3. táblázat: eritropoetin alkalmazásának előnye-hátránya...11 4. táblázat: NCI és WHO súlyossági skála az anémia osztályozásában...13 5. táblázat: Eritropoetin standard dozírozása...16 6. táblázat: Eritropoetin alternatív dozírozása...16 7. táblázat: Releváns BNO-k...29 8. táblázat: A vizsgált időszakban tumoros indikációval ESA kezelésben részesült betegek ellátási költségeinek alakulása...30 9. Táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő járóbeteg beavatkozások...33 10. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei 2007...34 11. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei - 2008...35 12. táblázat: 40% feletti transzfúziós részhányad...39 13. táblázat: Összes transzfúziós költség:...39 14. táblázat: EPO készítmények TB. támogatásának alakulása 2004-től összesen... Hiba! A könyvjelző nem létezik. 15. táblázat:az EPO készítményekre daganatos indikációban a két év alatt kifizetett tb támogatás:...45 5
Vezetői összefoglaló A daganatos betegségekben alkalmazott kemoterápiás kezelések következtében gyakori fellépő tünet az anémia. Az anémia terápiájában jelenleg alkalmazható lehetőségek a transzfúzió és az eritropoetin készítmények állnak rendekezésre. Figyelembe véve a készítmények előnyeit és hátrányait, a betegeknél egyéni mérlegelés szükséges a terápia megválasztásához. Az egész világon a szakemberek a transzfúziós igény csökkentését tartják szem előtt a vérkészítmények szűkössége, kiszámíthatatlan volta miatt, így komoly előrelépésnek tűnt az EPO készítmények bevezetése. Alkalmazásuk során azonban súlyos mellékhatásokat tártak fel a vizsgálatok. Emiatt több országban már szabályozzák az EPO készítmények indikációs körét és az alkalmazási feltételeit. Bár országonként jelentősen eltérő a finanszírozási gyakorlat, hazánkban is szükséges hasonló szabályozás megalkotása! 1. táblázat: Tumoros indikációban kemoterápia okozta anémia kezelésére fordított költségek 2007 (millió Ft) 2008 (millió Ft) változás Transzfúziós költség összesen 177 294 +117 mft EPO költségösszesen 6424 4298-2 126 mft A rendelkezésünkre álló adatok alapján elmondható, hogy hazánkban az elmúlt években a transzfúzió részaránya kissé emelkedett a tumoros indikációban, azonban az ESA készítményekre kifizetett társadalombiztosítási támogatás fokozatosan csökkent 2006- tól. 2007 óta 32/2004. EüM rendelet 2. mellékletének 29a-b pontja részletezi ezen készítmények alkalmazási feltételeit. Azóta többször történt a pontszöveg módosítása, ami maga után vonta a készítmények felhasználásának további csökkenését. Az általunk 2009. áprilisban indított országos ellenőrzés hírére ez a folyamat tovább erősödött. 6
A jelen finanszírozási protokollt a hazai és nemzetközi szakmai és finanszírozási irányelveknek megfelelően állítottuk össze, és határoztuk meg azt a feltételrendszert, amely mellett várhatóan tényleges egészség-nyereség érhető el a Társadalombiztosítás számára is vállalható keretek között. A megtakarított pénzösszeg pedig további költség-hatékony egészségügyi technológiák és készítmények irányába allokálhatók. I Háttér Az anémia egy tüneti kórkép, amely mögött számos ok húzódhat meg. A daganatos betegségek illetve a daganat-ellenes kezelések kapcsán fellépő anémia egy külön csoportot képez. Jelen finanszírozási eljárásrend kifejezetten a tumoros betegségek kemoterápiás kezelése során fellépő vérszegénység terápiájával foglalkozik. Korábban a vérszegénység terápiája szempontjából a vörösvérsejt-transzfúzió volt az egyetlen széles körben hozzáférhető lehetőség Magyarországon. Napjainkban már rendelkezésre állnak a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények. A kezelőorvosnak fent említett kezelési módok megválasztásánál számos szempontot kell mérlegelnie és dönteni arról, hogy az adott helyzetben melyik terápiával érhető el a legjobb eredmény. Tekintettel arra, hogy a rosszindulatú daganatos kórképek incidenciája folyamatosan nő, vélhetően a kezelésre szoruló betegek száma is emelkedik. Az erithropoetin készítmények igen magas költsége szükségessé teszi a terápiás terület társadalombiztosítási szemszögből történő elemzését. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2007-ben nagyságrendileg 6,4 milliárd, míg 2008-ban 4,2 milliárd Ft-ot költött az EPO készítmények társadalombiztosítási támogatására onkológiai indikációiban. [OEP, 2009] 7
II Betegség ismertetése A daganatos betegek körében gyakori kísérő tünet az anémia. Ennek oka részben betegség jellege, részben az alapbetegségre alkalmazott terápia. A vérszegénység egyfelől a betegek életminőségét jelentősen ronthatja, másrészről befolyásolja a daganat ellenes kezelés eredményességét. II.1.1 Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája A daganatos betegségek során kialakult anémia számos kórfolyamatra vezethető vissza: daganatsejtek által kiváltott fokozott makrofág-aktiváció és következményes vörösvértest pusztulás bizonyos citokinek gátolják a vesében az eritropoetin termelést. A csontvelő tumoros infiltrációja (NICE) a beteg étvágyának csökkenése, emiatt bizonyos anyagok csökkent bevitele (pl: vas, folsav hiány) vérvesztés, mely akár a tumorból akár pedig a tumorba irányulhat. A kemoterápiás készítmények több mechanizmuson keresztül okozhatnak anémiát: direkt myeloszupresszív hatás a vörösvértest-termelés gátláson keresztül másrészt a vesetubulusok direkt szövet károsodása, ami az EPO termelést tovább csökkenti. Egyes kemoterápiás készítmények anémiát okozó hatása még kifejezettebb. Ezek a platinatartalmú kemoterápiák, melyeket leginkább ovarium, tüdő, fej-nyaki daganatokban alkalmaznak. Valószínűleg a tüdő és nőgyógyászati tumorokban nagyobb arányban előforduló anémia is a betegségre adott kemoterápia platina tartalmával függ össze. 8
II.1.2 Onkológiai kórképek során kialakult anémia tünetei Az anémia objektív tünete lehet a szédülés, nehézlégzés, fejfájás, depresszió. A súlyos kimerültség talán a legjellemzőbb és leggyakrabban elforduló szubjektív tünet, mely a betegek mindennapi életvitelét a leginkább ronthatja. A kimerültségnek egyéb okai is lehetnek: radioterápia, alapbetegség, szorongás, depresszió. Az alacsony haemoglobin szint az alkalmazott kemoterápia hatékonyságát csökkenti, így a várható túlélésre is kihat. Az anémia kezelése az onkológiai terápia fontos része. II.1.3 Onkológiai kórképek során kialakult anémia kezelése A daganatos betegségek okozta vérszegénység kezelésében a hozzáférhető lehetőség Magyarországon korábban csak a vörösvérsejt-transzfúzió volt. Napjainkban a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények is rendelkezésre állnak. A kezelés megválasztásánál mérlegelendő szempontok: Transzfúzió a rendelkezésre álló mennyiség szűkössége, kiszámíthatatlan volta transzfúziós reakciók: korai, késői, immunológiai és nem immunológiai okok immunológiai okok lehetnek: akut haemolitikus szövődmény, allergiás reakció, anafilaxiás reakció, tüdőkárosodás stb. ami súlyos potenciálisan életveszélyes állapot. A nem immunológiai okok közé tartoznak: fertőzött vagy haemolizált vér, hypotermia, hypokalaemia, légembólia. vércsoport tévesztés veszélye vérátömlesztéssel átvihető betegségek potenciális veszélye (például: hepatits, HIV) bár már a donorok szűrésére nagy gondot fordítanak. 9
2. táblázat: A transzfúziós kezelés előny-hátrány mérlegelése Előny gyors haemoglobin emelkedés gyors haematokrit emelkedés gyorsan csökken a beteg kimerültség érzése Hátrány transzfúziós reakciók, pangásos szívelégtelenség fertőzött vérkészítmények vastúlterhelés 1. ábra: A transzfúzió okozta fertőzések penetrációja Forrás: NCCN practice guidlines Eritropoetin készítmények Az eritropoetin glikoprotein típusú differenciáló, mitózis-stimuláló hormon, mely serkenti az eritrocita prekurzor sejtek képződését a csontvelőben. A készítmények alkalmazása után a vörösvérsejtszám, a hemoglobin-érték, a retikulocitaszám, valamint az 59 Fe beépülési aránya fokozódik. 2-3 hét késés tapasztalható az eritropoetin alkalmazása és az eritropoetin-indukálta vörösvérsejtek megjelenése között, melyet célszerű figyelembe venni a terápia hatásosságának értékelésekor. 10
Az eritropoetin készítmények alkalmazása során multicentrikus vizsgálatok súlyos az életet megrövidítő és kevésbé súlyos mellékhatásokról számoltak be. Az eritropoetin kezelés súlyos mellékhatásai: -a vénás, artériás trombózis és embólia (néhány esetben végzetes kimenetellel), mint például a mélyvénás trombózis, tüdőembólia, artériás trombózis, retina trombózis. -cerebrovaszkuláris események (beleértve a cerebrális infarktust és a cerebrális vérzést), átmeneti ischemiás rohamok -túlérzékenységi reakciók (kiütés, urtikária, anafilaxiás reakció és angioneurotikus ödéma) -encephalopathiával és görcsökkel járó hypertenzív krízis. Antitest-mediált, tiszta vörösvértest aplázia igen ritkán (<1/10,000 eset per beteg év) fordult elő, azonban továbbra is számításba kell venni. Amennyiben anti-eritropoetin, antitestmediált PRCA gyanúja merül fel, az ESA terápiát azonnal fel kell függeszteni. 3. táblázat: eritropoetin alkalmazásának előnye-hátránya Előny transzfúziós igény csökken fokozatosan csökken a beteg kimerültség érzése Hátrány thrombotikus szövődmények csökken a túlélés a tumor progressziójáig eltelt idő csökken 11
Az eritropoetin egy növekedési faktor, mely elsősorban a vörösvérsejt termelődést serkenti. Az eritropoetin-receptorok különböző tumorsejtek felszínén expresszálódhatnak. Nem bizonyított, de kizárni sem lehet biztonsággal, hogy az ESA készítmények gyorsíthatják a tumorok progresszióját. Egyéb mellékhatásokat is okozhat az eritropoetin kezelés, mint a hányinger, hasmenés, hányás. Influenzaszerű tüneteket szintén leírtak az ESA kezeléssel kapcsolatban. Nagy nemzetközi tanulmányok rámutattak arra, hogy a kemoterápia bizonyos típusú tumorokban nagyobb arányban vált ki anémiát, mint például a szolid tumorokban (ovárium carcinoma, tüdőcarcinoma), a malignus lymphomas és myelomás betegségekben. A betegek életminőségében az említett kórképek esetén várható a legnagyobb arányú javulás ESA kezelést követően. Az EMEA rendszeresen felülvizsgálja a készítmények dózisait a fellépő mellékhatások miatt és fokozottan felhívja a figyelmet a tumor progressziójának fokozódásának lehetőségére. A felsorolt szempontok figyelembe vételével (ráfordítás/eredmény) pontosan definiálni kell a kemoterápia indukálta anémia kezelési módját a hazai gyakorlatban. 12
III Nemzetközi ajánlások és szakmai irányelvek III.1 National Comprehensive Cancer Network szakmai irányelvei A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) összefoglaló szakmai irányelvet állított össze az onkológiai indikációkban alkalmazott terápiák következtében kialakuló anémia kezelésére vonatkozóan. [NCCN, 2008]. Az NCCN által közölt ajánlások 2A evidencia szintűek. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ajánlás a kemoterápia indukált anémia kezelésére az alábbiak: 1. kategória: randomizált, placebo kontrollos vizsgálatok által alátámasztott 2A kategória: a szakemberek többsége többnyire támogatja 2B kategória: a szakemberek között nincs teljes egyetértés 3. kategória: a szakemberek inkább nem ajánlják Az US National Cancer Institute a nőknél 12-16, illetve a férfiaknál 14-18 g/dl között tekinti normálisnak a normál Hgb szintet. Az NCI 11 g/dl Hgb szint alatt beszél anémia fennállásáról, melynek kimutatása perifériás vérvizsgálattal történik. WHO és NCI az alábbi kritérium rendszert fogalmazza meg ajánlásként az anémia súlyosságának a jelölésére. 4. táblázat: NCI és WHO súlyossági skála az anémia osztályozásában Grade Súlyosság foka NCI/WHO skála 0 nincs normal 1 enyhe 10-normal 2 közepes 8-9.9 3 súlyos 6.5-7.9 4 életveszélyes <6.5 Forrás: NCCN,2009 13
Az irányelv alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus a következő 14
III.2 Kiemelten fontos szempontok III.2.1 Beteg tájékoztatási útmutató A kezelés csak a beteg beleegyező nyilatkozata esetén kezdhető el! Az ESA terápia megkezdése előtt a beteget tájékoztatni kell. ESA kezelés céljáról, előnyeiről és hátrányairól a kezelés összességében rövidíti a túlélést, illetve a tumor progressziójáig eltelt időt emlőrákban, nem-kissejtes tüdőrákban, fej-nyaki és lymphoid daganatokban csökkenti, amennyiben a Hgb célértéket túllépik rövidíti a túlélést azoknál, akik radioterápiában részesülnek, vagy nem kapnak kemoterápiás kezelést a fáradtság érzése csökkenhet A kezelés elsődleges célja az anémia korrekciója, a transzfúzió elkerülése céljából. III.2.2 Vaspótlás A tanulmány első lépésnek tekinti a vaspótlást illetve a beteg vasháztartásának rendezését. Kiemelten fontosnak tartja, hogy a fokozott erithropoezis miatt az ESA terápia jelentős mennyiségű mobilizálható vasat igényel. Jelenleg számos orális és parenterális vas készítmény áll rendelkezésre. Számos tanulmány alátámasztja azt a tényt, hogy a parenterális vaskészítményekkel lényegesen jobb eredmény érhető el. Az alábbi parenterális vaskészítmények állnak rendelkezésre: Fe- dextran, Ferric-gluconat, Fesucrose. A Fe-dextran alacsony molekulasúlyú változata javasolt, mivel a nagy molekulasúlyú készítményekkel (Dexferrum) több mellékhatást tapasztaltak. Vaspótlás előtt az infekció kizárása elengedhetetlen. 15
III.2.3 ESA készítmények alkalmazása ESA készítmények dozírozási javaslata (NCCN) 5. táblázat: Eritropoetin standard dozírozása Dozírozási javaslat Epoetin alfa 150 UI/kg 3x hetente sc inj. Epoetin alfa 40000UI/hét sc inj Darbepoetin alfa 2.25mcg/kg hetente sc inj. Darbepoetin alfa 500mcg hetente 3x sc inj. Dózis emelés lehetősége 300 UI/kg ig 3x hetente 60.000 IU/ hét-ig 4.5 mcg/kg ig hetente 6. táblázat: Eritropoetin alternatív dozírozása Alternatív adagolás Darbepoetin alfa 100 mcg fix adag hetente sc. inj. Darbepoetin alfa 200 mcg fix adag két hetente sc. inj. Darbepoetin alfa 300 mcg fix adag két hetente sc. inj. Epoetin alfa 80,000 UI 2 hetente sc. inj. Dózis emelés lehetősége 150-200 mcg-ig fix adag hetente 300 mcg-ig fix adag 2 hetente sc. inj. 500 mcg ig fix adag 3 hetente sc. inj. Epoetin alfa 120,000 UI 3 hetente sc. inj Littlewood és munkatársai által epoetin alfával végzett randomizált, placebo kontrollos vizsgálat egyértelműen alátámasztotta a transzfúziós igény csökkenését kemoterápiás kezelés során anémizálódott tumoros betegekben. A transzfúziós igény szignifikánsan csökkent az epoetinnel kezelt betegek csoportjában, valamint eredményesebb hematológiai választ tapasztaltak a placebót kapó beteg csoporttal összehasonlítva. Darbepoetin alfával végzett kettős-vak randomizált, placebo-kontrollos III. fázisú vizsgálatok szintén a fenti eredményt támasztották alá. A vizsgálatba 320 beteget vontak be, akiknek 11 g/dl alatt volt a szérum Hgb szintjük. A Cohrane review transzfúziós igény csökkentésére vonatkozóan mintegy 42 randomizált placebo kontrollált vizsgálatot említ, amelybe mintegy 6510 kemoterápiát kapó beteget vontak be. A transzfúziós igény csökkenését minden esetben alátámasztották. (RR=0.64;95% Cl 0.60-0.68) 16
Az NCCN szerint 1 egység vér (300 ml) átlagosan 1 óra alatt 1 g/dl Hgb szint emelkedést eredményezhet egy átlagos felnőtt szervezetben feltételezve, hogy a beteg közben nem veszít vért. Egy elemzés kapcsán kimutatták, hogy az USA-ban 474 000 egység vérre lenne szükség, ha csak vérkészítmény állna rendelkezésre a tumoros betegek anémiájának a rendezésére. A vérkészítmények szűkös és kiszámíthatatlan volta miatt is alapvető cél, hogy a transzfúziós igény csökkenjen. Komoly hátrányt jelent azonban a növekvő mortalitás, amely még nem minden részletében tisztázott. Megfelelő indikációban és ideig javasolt az eritropoetin készítmények alkalmazása myelosuppresszív kemoterápiához kapcsolódó anémiában nem kuratív célú kemoterápia mellett a lehető legalacsonyabb dózisban, amivel még elkerülhető a transzfúzió. kemoterápia ideje alatt, vagy a Hgb célérték eléréséig az ESA terápia bevezetése csak a beteg körültekintő tájékoztatását követően és belegyezésével történhet. 17
III.3 American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 ajánlása az epoetin és darbepoetin klinikai alkalmazására (American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology 2007 practice guidline update on the use of epoetin and darbepoetin) III.3.1 A 2002. évi guideline felülvizsgálata (sarokpontok) Az ESA terápia megkezdése 10 g/dl illetve ez alatti szérum Hgb értékeknél javasolt 10 és 12 g/dl között egyedi mérlegelés szükséges Kezelés 12g/dl szérum Hgb célértékig kell folytatni Epoetin dózisa heti 3x 150 U/kg legalább 4 hétig. Alternatív dózis: 40,000 U/hét Hematológiai válasz hiányában 6-8 hétig adható A kezelés felfüggesztendő a célérték elérésekor III.3.2 A felülvizsgáltra került szempontok Darbepoetin alfa versus epoetin alkalmazás 2002 óta egy újabb készítményt törzskönyveztek (darbepoetint) ebben az indikációban. Klinikai vizsgálatok során megállapították, hogy mindkét készítménnyel közel hasonló eredmény érhető el. Nem mutatkozott szignifikáns különbség az FDA által ajánlott dózisok mellett a mellékhatások, a hematológiai válasz, a transzfúziós arány valamint a thrombotikus események vonatkozásában. 18
III.3.2.1 Az ESA terápia megkezdését indokoló szérum Hgb szint A 2002. évben a legjobb eredményeket a kezdeti 10 g/dl Hgb szint mellett közöltek. A bizottság értékelte az eddig lefolytatott vizsgálatok eredményeit, ahol a későbbi illetve a minél korábbi ESA terápia megkezdését vizsgálták. 3 tanulmány a transzfúziós igény növekedését közölte azon betegcsoportban, ahol a kezelést halasztva kezdték, bár az eredmények nem szignifikánsak. A transzfúziós igény egyértelmű csökkenését 10g/dl Hgb határértéknél írták le. III.3.2.2 Életminőség és az ESA kapcsolata ESA kezelés mellett életminőség javulást igazoltak, azonban jelenleg több tisztázatlan kérdés megválaszolása szükséges. A betegek életminőségének megítélése, mérése sokkal nehezebb, mint egy labor paraméter számszerű meghatározása. III.3.2.3 Az ESA terápia megkezdése Figyelembe kell venni a betegek általános állapotát, fizikai aktivitását, egyéb társbetegségeit (coronária betegség, anginás panaszok) is. A betegek szoros monitorozása elengedhetetlen. Megfelelő terápiás válasz elmaradása esetén a terápiát le kell állítani. III.3.2.4 Thrombotikus kockázatok Fokozott thrombotikus veszély áll fenn, amennyiben anamnézisben már szerepel thrombotikus esemény, műtét, hosszabb idejű immobilizáció. Fokozott kockázatot jelent a myelomás betegek thalidomid vagy lenalidomid terápiája, valamint a doxorubicin és a kortikoszteroidok alkalmazása. 2003-ban klinikai vizsgálatot állítottak le, tekintettel arra, hogy 25%-os thrombotikus eseményt észleltek. A Cohrane is hasonló eredményeket közöl epoetinnel és darbepoetinnel. 19
III.3.2.5 A gyógyszerek dozírozása A lefolytatott vizsgálatokban a betegeknél eltérő dozírozást alkalmaztak, ahogy azt a 2002- es ajánlásban is szerepel. Magasabb dózisoknál nagyobb arányban fordult elő thrombotikus esemény, azonban nem mutatkozott szignifikánsnak. Pharmakovigilancia jelentések nem állnak rendelkezésre, így nem véleményezhető az alternatív dózisok veszélyessége. III.3.2.6 A kezelés felfüggesztése Amennyiben 6-8 hetes kezelést követően a dózisemelés ellenére nem tapasztalható megfelelő hematológiai válasz, az anémia egyéb oka kizárandó. Keresik még azokat a tényezőket, amelyekkel előre lehetne jósolni az ESA terápiára adott hematológiai választ. III.3.2.7 Hgb célérték elérése A 2002-ben közölt guideline hangsúlyozza a 12 g/dl-es célértéket, valamint a dózis emelés során a fokozott óvatosságot. Közöltek olyan vizsgálatokat is ahol betegek nem kaptak kemoterápiát, magasabb kezdeti Hgb szinttől kezdték el kezelni és magasabb célértékig. Itt egyértelműen magasabb halálozási arányt valamint a tumor progressziójának a gyorsulását írták le. Egy vizsgálatot le is állítottak a halálozás megemelkedése miatt. Az FDA felhívta a figyelmet a 12g/dl célérték növelése mellett tapasztalt mellékhatásokra. Az ESA terápiával kapcsolatos ajánlásukat a következőképpen fogalmazták meg. Az ESA kezelést a lehető legrövidebb ideig, és a lehető legalacsonyabb dózisban szükséges folytatni, amivel még a transzfúzió elkerülhető! III.3.2.8 Vasháztartás monitorozása 2002 óta ebben a témában változtatás nem történt. A szakmai ajánlás már leírta a vaspótlás fontosságát és az ezzel kapcsolatos teendőket. Megállapították, hogy a parenterális vaskészítmények az ESA terápia eredményességét felerősítik. A parenterálisan alkalmazott készítmények eredményesebbek, mint az orálisak. Konkrét készítményeket nem említ. 20
III.4 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Technology Assessment HTA ESA kezelés értékelése Overview of Systematic Review and Economic Evaluation of Erythropoiesis-Stimulating Agents for Anemia of Cancer or of Chemotherapy (2009 április) -(Rövid összefoglalás) III.4.1 A felülvizsgálat szempontjai A kemoterápia indukálta anémia kezelésében az ESA kezelés klinikai eredményessége (risk/benefit) egyértelműen igazolható-e? Költség-hatékonysági szempontok felülvizsgálatával a tumor típusától függően mutatkozott-e különbség a klinikai és a költség hatékonysági mutatókban? Van-e olyan betegcsoport, akiknél az ESA terápiával jobb eredmények érhetők el? III.4.2 A felülvizsgálat eredménye Megerősítették, hogy az ESA készítmények alkalmazása egyértelműen csökkenti a transzfúziós igényt és minőségi túlélést eredményezhet. Ezt a FACT-anemia skála segítségével támasztották alá. Alkalmazásuk viszont egyértelműen növeli a mortalitást és súlyos mellékhatásokat regisztráltak a kezelések során. A mellékhatások fellépése nem függött az alkalmazott készítménytől (epoetin vagy darbepoetin). Nem sikerült összefüggést kimutatni a risk/benefit hatást illetően az ASCO kritériumoknak megfelelő (10g/dl alatti Hgb mellett kezdett terápia, célérték 12g/dl) illetve a nem megfelelő betegek csoportja között. Megállapítást nyert hogy az ESA terápia költséghatékonysági szempontból nem mutat kiugró eredményt a ráfordítások arányában. 21
IV Nemzetközi finanszírozási gyakorlat A nemzetközi finanszírozási gyakorlat esetén az egyik legkiterjedtebb technológia értékelő a gyakorlattal rendelkező intézmény a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) irányelveit vesszük figyelembe. IV.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) A NICE technológiaértékelő bizottsága 2009. április 22-én a következő irányelvet fogalmazta meg az ESA terápiával kapcsolatosan. IV.1.1 Irányelv Az ESA készítmények alkalmazását az Egyesült Királyságban nem javasolják rutin terápiaként a kemoterápia indukálta anémia kezelésére. Csak az alábbi feltételek teljesülése esetén javasolt: Az ESA készítmények parenterális vas készítményekkel együtt javasolt platina tartalmú kemoterápiában részesülő ovarium carcinomás nőbetegek számára, akiknél tünetekkel járó anémia igazolt és a szérum Hgb szintjük 8 (g/dl) vagy ennél alacsonyabb. Nem alkalmazható első lépcsőben. Elsőként választható a vaspótlás a vasháztartás rendezésére, valamint a transzfúziós kezelés. Mérlegelendő ezen készítmények alkalmazása - kombinálva parenterális vas készítményekkel - azon betegeknél, akiknél kontraindikált a transzfúzió és az anémia a kemoterápiás kezeléssel függ össze A kezelés a legolcsóbb készítménnyel történjen. Azok a betegek, akik ezen irányelv kihirdetése előtt már részesülnek ESA kezelésben és nem teljesítik maradéktalanul a fenti kritériumokat, mindaddig folytatható a kezelés amíg a kezelőorvosuk ezt szakmailag indokoltnak tartja. 22
Az irányelv alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus a következő (NICE) 23
V Hazai szakmai protokoll és jelenlegi finanszírozás Az ESA készítmények finanszírozása 2007. január elseje előtt külön keretből történt. 2007. január 1.-vel az ESA készítmények a 32/2004 ESZCsM rendelet 2. számú mellékletében megfogalmazott indikációs feltételeknek megfelelően kiemelt indikációhoz kötött Eü100%-os társadalombiztosítási támogatással rendelhetők. 2008 februárjától szűkült az indikációs kör, bizonyos daganatos kórképekkel összefüggő anémia kezelésében ESA alkalmazás kikerült az indikációs körből (FIGO II-III B cervix és fejnyaki daganat. A Hgb célérték még 13 g/dl volt. 2008. augusztusában az ESA kezelés felülvizsgálatra került az onkológiai indikációkban és további változtatásokra került sor. Kiemelt társadalombiztosítási támogatással Eü100%-os támogatási kategóriában az alábbi indikációban lehet jelenleg az ESA készítményeket rendelni. Rosszindulatú daganatos megbetegedéshez [heretumor (BNO: C62), emlődaganat (BNO: C50), tüdődaganat (BNO: C34), malignus lymphoma (BNO: 82-85, C88, C90-91), myeloma multiplex (BNO: C90.0), ovarium tumor (BNO: C56-57) az alkalmazott készítmény jóváhagyott indikációinak figyelembevételével] társuló, tünetekkel járó, nem kuratív célú kemoterápiával összefüggő anaemia kezelésére, amennyiben megfelelő étrend-kiegészítés és szükség esetén parenterális vaspótlás mellett a hemoglobin (Hgb) szint <= 10 g/dl a kemoterápia befejezését követő negyedik hétig (célérték: 12 g/dl elérése és fenntartása) amennyiben a hemoglobin szint a 12 g/dl értéket meghaladja, vagy a kezelés nyolcadik hetére a hemoglobinszint emelkedése a kiindulási értékhez képest < 1 g/dl, és a retikulocitaszám 40.000 sejt/l alatt marad, az ESA (erythropoesis stimulating agent) kezelést meg kell szakítani a kijelölt intézmény onkológus vagy hematológus szakorvosa az alábbi készítményeket. - ARANESP 150, 300, 500 MIKROGRAMM OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - EPREX 10000, 40000 NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - NEORECORMON 10000, 30000, NE OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései - RETACRIT 10000, 20000, 30000, 40000 NE/1,0 ML OLDATOS INJEKCIÓ kiszerelései 24
V.1 Fontosabb változások részletezve Nem kuratív célú kemoterápiához lett kötve az alkalmazásuk Szükség szerinti vaspótlás (étrend kiegészítés mellett) Az ESA terápiának elkezdését szérum 10 g/dl vagy alacsonyabb Hgb szinthez kötve A Hgb célértéke csökkent 13-ról 12 g/dl-re! A kezelés megszakítása a kemoterápia befejezését követő 4. héten maximum 8. hetes kezelés, amennyiben nincs hematológiai válasz A kezelés során szigorúan kontrollálandó a beteg (a hematológiai válasz megítélése számszerűsített labor eredmények alapján) Intézményi és orvosi kompetenciák V.2 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás Az indikációk beszűkítésével és a feltételek szigorításával a hazai gyakorlat már kezd közelíteni a nemzetközi gyakorlathoz (NCCN) A kezeltek köre pontosítva lett BNO szinten Nem kuratív kemoterápia kikötése ESA terápia megkezdését pontos Hgb értékhez lett kötve A kezelés eredményességének megítéléséhez számszerű mutatók kerültek bevezetésre V.3 A nemzetközi gyakorlat és a hazai szabályozás közötti eltérés (NCCN-hez képest) A vaspótlás nincsen kellően hangsúlyozva A terápia megkezdéséhez a beteg szándék nyilatkozata szükséges (beteg preferenciák!) 25
V.4 A jelenleg hatályos indikációs pont alapján a diagnosztikus és terápiás algoritmus Indikációs kör (1) ESA kezelés algoritmusa onkológiai indikációban Se Hgb<=10 g/dl algoritmus 3 kemoterápia okozta anémia kuratív kemoterápia nem kuratív kemoterápia ESA nem indokolt tüneteket okozó anémia tüneteket nem okozó anémia szükség szerint vaspótlás ESA nem indokolt ESA terápia A terápia értékelése 4 hét után nem reagál reagál dózisemelés célérték:12 g/dl nem ragál ESA terápia befejezése: célérték elérésekor; kemoterápia befejezését követő 4. hét; 8 hét kezelést követően 26
VI Epidemiológia (prevalencia, incidencia) Az alábbi táblázatban összegyűjtöttük az indikációs körbe tartozó betegségcsoportok prevalencia és incidencia adatait (2007-2008). Tumor megnevezése Éves betegszám (kb) Incidencia Here tumor Kb.500 Kb.15 új beteg évente Tüdő tumor Kb.17000 Kb.10.000 új beteg évente Petefészek tumor Kb.600 Kb.1200 új beteg évente Emlő tumor Kb.5000 Kb.7550 új beteg Myeloma multiplex Kb.900 Kb.400 új beteg évente Non-Hodgkin lymphyoma n.a. Kb.1000 1500 új beteg évente Hodgkin lymphyoma 400-1000 Kb.200-300 új beteg évente Az adatok alapján a tüdő és emlőrákban szenvedő betegek nagy aránya miatt várhatóan ezekben az indikációban növekszik meg az EPO készítmények fogyása. Az OEP adatbázisa alapján 2007-2008-ban a vizsgált BNO-kal havi szinten átlagosan 771 beteg (distinct TAJ) váltott ki gyógyszert. Az átlagos havi társadalombiztosítási támogatás mértéke 294.4 millió forint volt, ami egy betegre havonta átlagosan 381 729 forintot jelentett. 27
2. ábra: ESA kezelésben részesülő betegszám (distinct TAJ) havi bontásban 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 200701 200702 200703 200704 200705 200706 200707 200708 200709 200710 200711 200712 200801 200802 200803 200804 200805 200806 200807 200808 200809 200810 200811 200812 Forrás: OEP, fő 1800 1600 1712 1696 1400 1200 1181 1000 992 924 800 600 521 602 504 400 200 160 132 0 tüdő myelo_lymp emlő ovari here 2007 2008 3. ábra: Betegszám betegségcsoportonként 28
VII A költségvetési kihatások elemzése VII.1 A területre fordított kiadások 2007-2008 VII.1.1 Betegszám, éves várható költségvetési kiadás elemzésének módszertana A betegszámok és az éves kiadások elemzésekor a 2007.01.01 és a 2008.12.31. közötti időszakból indultunk ki. Az elemzés módszertana a következő volt. A gyógyszerforgalmi adatok alapján meghatároztuk azt a betegcsoportot, amely a finanszírozott onkológiai indikációkban ESA kezelésben részesült, azaz a vizsgált időszakban kiemelt indikációhoz kötött Eü100%-os támogatási kategóriában ESA készítményt váltott ki. Az így meghatározott TAJ-kör esetén lekértük a fekvő és a járó adatokat. Az így létrejövő adatbázisokat minden esetben BNO szerint szűrtük. Az egyes kasszák elemzésekor nem vettük figyelembe a különböző finanszírozási technikák (pl. támogatás-volumen korlát, támogatásvolumen szerződések) okozta korrekciókat. 7. táblázat: Releváns BNO csoport betegségcsoport BNO here tumor C6200 C6210 C6290 emlő daganat C5000 C5010 C5020 C5030 C5040 C5060 C5080 C5090 tüdő daganat C3400 C3410 C3420 C3430 C3480 C3490 C8200 C8210 C8220 C8270 C8290 C8300 C8310 C8320 C8330 C8340 C8350 C8360 C8370 C8380 C8390 malignus lymphoma C8400 C8410 C8420 C8430 C8450 C8500 C8510 C8570 C8590 C8800 C8810 C8820 C8830 C8870 C8890 C9000 C9010 C9020 myeloma multiplex C9100 C9101 C9102 C9110 C9120 C9130 C9140 C9150 C9170 C9190 C56H0 ovarium tumor C5700 C5710 C5720 C5730 C5740 C5770 C5780 C5790 29
8. táblázat: A vizsgált időszakban tumoros indikációval ESA kezelésben részesült betegek ellátási költségeinek alakulása 2007 (millió Ft) 2008 (millió Ft) Betegszám Összes kiadás ebből: ESA készítmények 4 176 4 248 8 384 11 014 6 424 4 298 Fekvő 4 491 7 124 Járó 318 374 Transzfúzió Egy betegre jutó ktg. (eft) Tranfúziós ktg. aránya Forrás: OEP, 2009 177 294 2 693 2 780 1.58% 2.49% Az ellátások részköltségei: - ESA készítmények: bármely eritropoetin készítményt (EPO) kapott a beteg - Fekvő költségek: az alapbetegségre adott definitív terápia a kórházi bentfekvés alatt o Diagnosztika o Kemoterápia, egyéb terápia o Műtéti beavatkozások - Járó költségek: diagnosztika, terápia - Transzfúzió költsége: az adott HBCs-vel kezelt betegeknél a a HBCs vérkészítmény igényéből kalkulálva (ráfordítási adatgyűjtés alapján) - Egy betegre jutó költség: Az összes költség elosztva a betegszámmal - Transzfúziós költség aránya: A HBCs-ből kalkulált érték 30
4. ábra: Összes kiadás betegség csoportonként az elmúlt 2 évben (millió Ft) 5 000 mft 4 500 4 000 3 500 3 000 4 330 4 138 3 630 3 620 2 500 2 000 2 052 1 777 1 725 1 500 1 000 500 1 086 410 261 0 tüdő myeloma-lymphoma emlő ovarium here 2007 2008 Forrás: OEP, 2009 5. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként - 2007 ovarium 15.8% here 3.6% tüdő 9.7% emlő 32.3% myeloma-lymphoma 38.5% 31
Forrás: OEP, 2009 A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése 6. ábra: Költségek megoszlása betegség-csoportonként 2008. ovarium 14.6% here 2.2% tüdő 17.4% emlő 30.7% myeloma-lymphoma 35.1% Forrás: OEP, 2009 7. ábra: Egy betegre eső költség betegség-csoportonként 2008. 4 500 eft 4 000 3 917 3 500 3 000 2 500 2 000 2 0842 069 2 529 2 440 3 074 2 952 3 423 2 560 1 975 2 690 2 777 1 500 1 000 500 0 tüdő myelomalymphoma emlő ovarium here EPO össz. 2007 2008 Forrás: OEP, 2009 Az emlő és az ovárium tumorban szenvedő betegek ellátásának költsége emelkedett meg leginkább az elmúlt évben. 32
VII.1.2 A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése A betegségcsoportok terápiájának definitív költségei VII.1.2.1 Járóbeteg beavatkozások( diagnosztika, terápia) 9. Táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő járóbeteg beavatkozások 28939 OENO Fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH) humán betegségekben 2007.év 2008.év eft eft 14 657 23 301 11301 Kontrollvizsgálat, konzílium 21 789 22 915 29000 Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel 26 998 20 908 11041 Vizsgálat 13 424 16 677 29050 Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén 19 687 14 505 3523B Áttekintő csontszcintigráfia 7 948 9 670 37200 Lineáris accelerátor, foton 6 MV-ig, egy mező 5 277 8 520 69972 Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban reszuszpe 3 808 8 494 3586A Pótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálata 5 839 7 859 37008 Konformális besugárzás kiegészítő pontja 3 713 6 993 2640N CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, egyéb fluorop 8 669 6 971 31310 Mellkasfelvétel, AP/PA 4 212 6 562 14251 Biopsia medullae ossealis crista ossis ilei 4 636 5 894 85881 Infúzió adása 4 632 5 822 2640M 2640L CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, phycoerithrei CD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel, FITC-el jelöl 7 199 5 661 7 261 5 610 37007 Irreguláris mezős besugárzás kiegészítő pontja, egy mező 3 532 5 535 66347 Trombocita koncentrátum, zárt rendszerben, poolozott, szűrt, 1E teljes vérből, szerelé 2 137 5 047 37220 Lineáris accelerátor, foton 16 MV és afelett, egy mező 2 749 4 727 88460 Vérvétel 4 211 4 439 33
VII.1.2.2 Fekvőbeteg beavatkozások (diagnosztika, terápia) 10. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei 2007 Finanszírozott összeg egységnyi súlyszám (eft) HBCS HBCS név esetszám összesen transzfúzióra összesen transzfúzi- eső óra eső rész 944A 950H Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 40 13.5118 6.9858 99 808 51 602 25 6.6413 5.0258 32 068 24 267 9430 Sugárterápia 678 1.8094 0.1029 363 338 20 653 945A 944C 770C Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Lymphoma, nem akut leukémia, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 627 1.4944 0.0734 419 071 20 587 40 4.3347 2.1472 28 413 14 075 31 8.1112 2.3511 38 290 11 099 771D Lymphoma, nem akut leukémia 18 év felett 535 1.0711 0.0788 118 556 8 717 959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" 767 2.7092 0.0089 1 295 950 4 238 959C Rosszindulatú daganat kemoterápiája "C" 600 0.8033 0.0089 269 236 2 980 773C 773H Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett Akut leukémiák 75E feletti szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 1 25.4776 12.1853 5 053 2 970 1 30.9420 19.6384 4 521 2 869 9540 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével 11 13.2634 1.7984 11 974 1 623 959B Rosszindulatú daganat kemoterápiája "B" 312 0.6842 0.0089 114 626 1 483 959G Rosszindulatú daganat kemoterápiája "G" 173 1.6763 0.0089 222 082 1 178 959J Rosszindulatú daganat kemoterápiája "J" 221 3.7863 0.0088 441 795 1 031 959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" 236 0.9540 0.0090 98 826 930 959F Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" 67 1.3851 0.0089 128 602 822 657A 491A 506A Női reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai társult betegséggel Teljes emlőeltávolítás rosszindulatú daganat miatt, társult betegséggel Rosszindulatú emlődaganatok társult betegséggel 115 1.1797 0.0316 23 682 634 214 1.5614 0.0145 46 769 436 94 0.8732 0.0293 12 592 422 34
Forrás: OEP, 2009 A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése 11. táblázat: Legnagyobb kiáramlást jelentő HBCS kódok és azok transzfúziós részköltségei - 2008 HBCS HBCS név Eset szám egységnyi súlyszám összesen transzfúzióra eső összesen Finanszírozott összeg (eft) transzfúzi ó ra eső rész 944A 945A Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával Non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett 65 13.5118 6.9858 177 683 91 864 961 1.4944 0.0734 1 071 529 52 639 770C 944C 771D 950H Lymphoma, nem akut leukémia, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Lymphoma, nem akut leukémia 18 év felett Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 54 8.1112 2.3511 98 961 28 685 64 4.3347 2.1472 47 856 23 706 695 1.0711 0.0788 206 979 15 218 12 6.6413 5.0258 19 385 14 669 9430 Sugárterápia 426 1.8094 0.1029 213 748 12 150 773C 959I 959G Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" Rosszindulatú daganat kemoterápiája "G" 1 25.4776 12.1853 11 080 5 299 632 2.7092 0.0089 1 381 534 4 518 680 1.6763 0.0089 674 836 3 579 959C 959A 959H 773K 959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "C" Rosszindulatú daganat kemoterápiája "A" Rosszindulatú daganat kemoterápiája "H" Akut leukémia nagy dózisú vagy standard kemoterápiával 18 év felett Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" 590 0.8033 0.0089 310 620 3 438 196 0.5389 0.0089 200 105 3 298 531 2.0608 0.0089 663 044 2 860 6 7.4827 0.8824 16 137 1 903 335 0.9540 0.0090 183 592 1 728 35
9540 959J 959B 778A 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével Rosszindulatú daganat kemoterápiája "J" Rosszindulatú daganat kemoterápiája "B" Akut leukémia 18 év felett, monokemoterápia vagy palliativ ellátás, társult betegséggel 19 13.2634 1.7984 11 857 1 608 286 3.7863 0.0088 687 600 1 605 266 0.6842 0.0089 113 414 1 467 3 3.1747 0.8791 4 135 1 145 1460 Légzőszervi daganatok 731 0.9714 0.0061 175 899 1 097 959E 657A 773E 506A 506B Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" Női reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai társult betegséggel Akut leukémiák 26E alatti (de legalább 6E) szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Rosszindulatú emlődaganatok társult betegséggel Rosszindulatú emlődaganatok társult betegség nélkül 92 1.1672 0.0090 136 826 1 052 152 1.1797 0.0316 35 957 962 2 5.3057 2.0201 2 309 879 132 0.8732 0.0293 19 976 669 175 0.5642 0.0118 15 909 333 Forrás: OEP, 2009 36
4 238 2 9802 9702 8691 6231 483 1 1781 031 930 822 634 436 422 A kemoterápia következtében kialakult anémia kezelése VII.2 Az anémia kezelésének költségvetési kihatásai VII.2.1 Transzfúziós költségek 8. ábra: Transzfúziós költségek aránya az összes költségben 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% tüdő myelo_lymp emlő ovari here Forrás: OEP, 2009 9. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2007 60 000 eft 51 602 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 24 267 20 653 20 587 14 075 11 099 8 717 0 944A 950H 9430 945A 944C 770C 771D 959I 959C 773C 773H 9540 959B 959G 959J 959D 959F 657A 491A 506A Forrás: OEP, 2009 37
A legmagasabb transzfúziós részarány (költség) a 944A HBCs esetében volt (Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával) 10. ábra: Transzfúziós értékek HBCS kódonként - 2008 100 000 eft 90 000 80 000 70 000 60 000 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 50 000 40,0% 40 000 30 000 20 000 10 000 30,0% 20,0% 10,0% 0 0,0% 944A 770C 771D 9430 959I 959C 959H 959D 959J 778A 959E 773E 506B transzfúzió értéke transzfúziós hányad az össz.térítési díj % -ában Forrás: OEP, 2009 38
12. táblázat: 40% feletti transzfúziós részhányad HBCs Megnevezés Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája, 944C legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 950H 18 év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 51-75E szűrt 773C vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett Hodgkin-kór, non-hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 944A 18 év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával Forrás: OEP, 2009 Transzfúziós hányad 49,5% 75,5% 47,8% 51,7% 13. táblázat: Összes transzfúziós költség: 2007 2008 változás Transzfúziós költség összesen Forrás: OEP, 2009 177 millió Ft 294 millió Ft +117 millió Ft Az elmúlt 2 évben daganatos indikációban a transzfúzióra kifizetett összeg növekedését tapasztaltuk, mely az eritropoetin készítmények társadalombiztosítási támogatáskiáramlás csökkenéséhez képest nem jelentős. 39
VII.3 EPO készítmények alkalmazása 11. ábra: EPO készítmények társadalombiztosítási támogatásának alakulása 2004-től 12 000 10 000 millióft 10 448 8 000 6 424 6 000 5 277 4 000 4 298 2 000 1 803 0 2004 2005 2006 2007 2008 Forrás: OEP, 2009 A 2006. évi kiugrás után folyamatosan csökken a készítmények felhasználása, amely a készítmények finanszírozásának megváltozása miatt következhetett be. 40
VII.3.1 Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 12. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2005 teljes év tb tám bruttó (millió Ft) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2005/Jan 2005/Feb 2005/Mar 2005/Apr 2005/May 2005/Jun 2005/Jul 2005/Aug 2005/Sep 2005/Oct 2005/Nov 2005/Dec ARANESP EPREX NEORECORMON 13. ábra: : Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2006 teljes év tb tám bruttó (millió Ft) 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2006/Jan 2006/Feb 2006/Mar 2006/Apr 2006/May 2006/Jun 2006/Jul 2006/Aug 2006/Sep 2006/Oct 2006/Nov 2006/Dec ARANESP EPREX NEORECORMON 41
14. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2007 teljes év tb tám bruttó (millió Ft) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2007/Jan 2007/Feb 2007/Mar 2007/Apr 2007/May 2007/Jun 2007/Jul 2007/Aug 2007/Sep 2007/Oct 2007/Nov 2007/Dec ARANESP EPREX NEORECORMON 15. ábra: Gyógyszerkassza kiadásainak alakulása 2008 teljes év tb tám bruttó (millió Ft) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2008/Jan 2008/Feb 2008/Mar 2008/Apr 2008/May 2008/Jun 2008/Jul 2008/Aug 2008/Sep 2008/Oct 2008/Nov 2008/Dec ARANESP EPREX NEORECORMON 42
A társadalombiztosítási támogatás kiáramlás alakulása gyógyszerkészítményenként 16. ábra:aranaesp ARANESP tb tám bruttó (millió Ft) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2004/Jan 2004/Apr 17. ábra: Eprex tb tám bruttó (millió Ft) 350 300 250 200 150 100 50 0 2004/Jan 2004/Apr 2004/Jul 2004/Oct 2005/Jan 2005/Apr 2005/Jul 2005/Oct 2006/Jan 2006/Apr 2006/Jul 2006/Oct 2007/Jan 2007/Apr 2007/Jul 2007/Oct EPREX 2004/Jul 2004/Oct 2005/Jan 2005/Apr 2005/Jul 2005/Oct 2006/Jan 2006/Apr 2006/Jul 2006/Oct 2007/Jan 2007/Apr 2007/Jul 2007/Oct 2008/Jan 2008/Jan 2008/Apr 2008/Jul 2008/Oct 2008/Apr 2008/Jul 2008/Oct 43
18. ábra: Neorecormon tb tám bruttó (millió Ft) 19. ábra: A három gyógyszerkészítmény együttes forgalmai adatai tb tám bruttó (millió Ft) 600.00 500.00 400.00 300.00 200.00 100.00 0.00 1 200 1 000 800 600 400 200 2004/Jan 2004/Apr 0 2004/Jan 2004/Apr Forrás: OEP, 2009 2004/Jul 2004/Oct 2005/Jan 2005/Apr 2005/Jul 2005/Oct NEORECORMON 2004/Jul 2004/Oct 2005/Jan 2005/Apr 2005/Jul 2005/Oct 2006/Jan 2006/Apr 2006/Jul 2006/Oct 2007/Jan 2007/Apr 2007/Jul 2007/Oct 2008/Jan 2008/Apr ARANESP EPREX NEORECORMON 2008/Jul 2008/Oct 2006/Jan 2006/Apr 2006/Jul 2006/Oct 2007/Jan 2007/Apr 2007/Jul 2007/Oct 2008/Jan 2008/Apr 2008/Jul 2008/Oct 2009/Jan 2009/Apr A nagyarányú csökkenést a készítmények társadalombiztosítási támogatás kritérium rendszerének megváltozása okozta 2007 májusától. 44
20. ábra: Az EPO készítményekre kifizetett tb. támogatás alakulása 2009. év havi bontásban tb tám bruttó (millió Ft) 370 360 350 340 330 320 310 300 290 280 270 2009/Jan 2009/Feb 2009/Mar 2009/Apr 2009/May ESA készítmények összesen Forrás: OEP, 2009 2009 márciusában indult egy országos ellenőrzés az EPO készítmények felhasználása tárgyában. Az ellenőrzés során a fő hangsúlyt a 32/2004. EüM rendelet 2sz. mellékletének 29/b Eü100% pontjában megfogalmazott terápiás kritériumok ellenőrzésére helyeztük. Pusztán az ellenőrzés hírére jelentősen lecsökkent a készítmények fogyása. 14. táblázat: Az EPO készítményekre fordított társadalombiztosítási támogatás összege daganatos indikációban 2007 (millió Ft) 2008 (millió Ft) változás EPO társadalombiztosítási támogatás összege Összesen 6424 4298-2126 Forrás: OEP, 2009 A daganatos indikációban több mint 2 milliárd Ft megtakarítás mutatkozott 2007 és 2008 között. 45
VIII Finanszírozási protokoll és ellenőrzési kritériumok Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus: 1 Onkológiai kórképek ESA kezelése Kemoterápia következtében kialakuló aném ia kezelésének finanszírozási protokollja Hgb<= 10 2 g/dl algoritmus 4 3 daganat okozta aném ia 4 kem oterápia okozta anémia egyéb ok kizárása 5 kem oterápia célja 6 nem 7 kuratív kuratív 8 9 Aném ia tünetei nem jelentkeznek 11 Aném ia tünetei jele ntke znek ESA nem indik ált 10 Observatio/ vaspótlás 12 Vasháztartás rendezése (IV vaspótlás) 13 risk/ benefit értékelés beteg beleegyezési nyilatkozat ESA terápia 14 15 4-6 héten belül reagál 18 4-6 héten belül nem reagál Dózis növelés 19 16 d ó zistitrá lá s 20 8 héten belül reag ál 21 Stabil Hgb 22 8 héten belül nem reagál Célérték: 12g/dl 17 23 dózistitrálás ESA kezelés befejezése kemoterápia után maximum 4 hét; célérték elérésekor; aném ia oldódásakor 46
A finanszírozási protokoll részletezése: 1: Az ESA terápia az alábbi tumoros kórképek kezelése során alkalmazható: BNO: C62, C50, C34, C82-85, 88, 90-91, C56-57 2: A beteg szérum Hgb szintje 10 g/dl vagy ez alatt kell, hogy legyen az ESA terápia megkezdése előtt A kezelés megkezdése előtt az anémia etiológiájának vizsgálata szükséges: Az ESA készítmények kizárólag kemoterápia okozta anémia (4) kezelésére használhatók. (egyéb okok: daganat okozta (3) és egyéb más ok (5) miatti anémia. Az alkalmazott kemoterápia célja: 6: Az ESA terápia kizárólag nem kuratív (7) kemoterápia mellett adható. Kuratív (8) kemoterápia mellett nem finanszírozott az ESA terápia. Tünetek vizsgálata: Az ESA terápia a tünetekkel járó anémia kezelésében alkalmazható (11). Objektív tünetek lehetnek: perifériás ödéma, tachycardia, tachypnoe. Szubjektív tünetek: mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező dyspnoe, fáradtság érzés. (9): Amennyiben a betegnél még nem jelentkeznek tünetek, observatió és szükség szerint vaspótlás (10) javasolt. Vasháztartás rendezése: (12): Az ESA terápia bevezetése előtt a beteg vasháztartását rendezni kell, és ezt a beteg dokumentációban is rögzíteni kell. Ez történhet orális vagy parenterális vaskészítményekkel egyaránt. 47