Nemes László Az orvos-beteg kommunikáció új kihívásai Az orvoslás emberekkel foglalkozik, akik egy adott kultúrán belül értelmezik életüket, céljaikat, boldogságukat vagy problémáikat. A biológiai folyamataink is kulturális kontextusban nyernek értelmet, mind a laikus, mind a szakmai megközelítés számára. Vegyünk pár egyszerű példát. Az evés és az ivás leírható biológiai folyamatokként. Aki azonban egy egzotikus étteremben elköltött családi vacsorát vagy egy exkluzív borkóstolón való részvételt pusztán biológiai terminusokkal próbál leírni, az valószínűleg nem értett meg valami fontosat. A legegyszerűbb biológiai folyamataink is komplex szimbólumok mentén nyernek számunkra értelmet. A születés és halál, az egészség és betegség, a tisztaság és tisztátalanság, a nemiség és öregedés egyaránt szimbolikus összefüggésben érthető meg. Az orvoslás jelentősen támaszkodik tudományos felismerésekre, önmagában azonban nem tekinthető természettudománynak, alapvető célja a kultúrában élő emberi személyek életének jobbá tétele. Ebből adódóan a kulturális szempontok bevonása elengedhetetlen a komplex igényeket kielégíteni igyekvő orvoslás napi gyakorlatába. A gyakorló orvos leginkább úgy találkozik kulturális tényezőkkel, hogy az egyes páciensei különbözőképpen öltözködnek, gondolkodnak bizonyos kérdésekről és viselkednek bizonyos helyzetekben. Egy erősen multikulturális társadalomban, illetve nagyvárosban (pl. London, New York, Toronto) gyakori tapasztalat az orvosi gyakorlatban a többségi kultúrától eltérő kulturális hagyományokat követő páciensekkel való találkozás. Nálunk ez (még) kevésbé része a hétköznapjainknak, de a társadalom ilyen irányú kulturális színesedése nyilvánvalóan létező folyamat. Az egyes kultúrák képviselőivel nem mindig könnyű szót érteni, kellőképpen megérteni a szempontjaikat. Egy modern orvosnak fel kell készülnie a különböző kulturális hátérrel rendelkező emberekkel való kommunikációra. A kulturális tényező megjelenése azonban nem korlátozódik ezekre a sarkosabb esetekre. A kulturális különbségeket tágabban értelmezve azt mondhatjuk, hogy azokkal életünk minden területén rendszeresen találkozhatunk és ezekben a helyzetekben fontos lehet a számunkra az kultúraközi megértés és kommunikáció képessége. Bizonyos értelemben kulturális különbség létezik egy orvos és a kívülálló között, a magasan képzett és alacsonyabb iskolázottsággal rendelkező egyén között, egy idősebb és egy fiatalabb személy között, egy nő és egy férfi között vagy egy nagyvárosi és egy faluban élő ember között. Ilyen kommunikációs 1
helyzetekben a legfontosabb, hogy felismerjük a különbségeket és megfelelő nyitottsággal próbáljunk viszonyulni kommunikációs partnerünkhöz. Az orvoslás kultúrája További fontos tényező annak tudatosítása, hogy az általában vett orvosi intézményrendszer maga is egy meghatározott kultúra része. Az orvosok számára fontos lehet az a fajta önreflexió, amelynek a révén felismerik azokat a kulturális előfeltevéseket, amelyekre gondolkodásuk és munkájuk alapszik. A különböző orvosi kultúrák között tett összehasonlítások (pl. a modern orvoslás összevetése az antik, középkori, kínai, indiai vagy afrikai gyógyászati rendszerekkel, felfogásokkal) hasznos módszertani eszközül szolgálhatnak ehhez. Az orvosi antropológia ilyen fajta összehasonlítások révén próbálja feltárni az egyes orvosi megközelítések alapvető előfeltevéseit és kulturális összefüggéseit. Ez az önreflexió hozzásegítheti az orvost a különböző kulturális háttérrel rendelkező páciensekkel való hatékonyabb kommunikációhoz. Kultúraközi kommunikáció A kultúraközi kommunikáció az elmúlt évek egyik sikeres területe, főleg az üzleti világban tesznek tudatos erőfeszítéseket a különböző kultúrák képviselői közötti kommunikáció segítésére. A legújabb pszichológiai kutatások arra mutatnak rá, hogy pszichológiai folyamataink, a világ megismerésére való képességünk, társas viselkedésünk és erkölcsi elveink jórészt kulturálisan meghatározott jelenségek. A kínaiak például szisztematikusan másként észlelik, kategorizálják a dolgokat, másként ítélik meg az egyén felelősségét, másként látják az egyén és közösség jelentőségét, mint az amerikaiak. Ilyen és hasonló felismerések vezetnek ma egyre több embert arra, hogy tudatosan fejlessze a más kultúrákat képviselő emberekkel való együttműködésüket. Újabban az orvosi kommunikációban is megfogalmazódott az az igény, hogy a gyakorló orvos is kapjon lehetőséget az interkulturális kommunikációs készségeinek a fejlesztésére. A roma/cigány kultúra és az orvos-beteg kommunikáció Hazai viszonyaink között viszonylag ritkább egy hindu vagy muzulmán páciens felbukkanása. Erőteljesen megjelenő kulturális különbségekre talán a legszembeötlőbb példa a cigány származású páciensek jelenléte az egészségügyi ellátásban. Sokan nem szívesen beszélnek erről a kérdésről, egyfajta szemérmesség jellemzi a cigányok kulturális sajátosságairól való nyilvános diskurzust. Pedig olyan kérdésekről van szó, amelyek megoldást igényelnek, 2
mégpedig az egyéni orvos napi praxisán belül is így ahelyett, hogy a háttérbe szorítanánk a témát, nyíltan tudatosítanunk kell az orvoslás különböző területein megjelenő kulturális különbségeket. A cigányság kultúrája több fontos tekintetben különbözik a többségi magyar kultúrától. Az egészségügyben is meghatározó vonatkozásokban két ilyen fontos jelenségkörre térünk ki röviden. Az egyik a tisztaságra-tisztátalanságra vonatkozó felfogás. A cigány kultúrán belül a testi tisztaság más, kevésbé fizikai, sokkal inkább spirituális felfogását találjuk, mint ami a többségi kultúra képviselői számára megszokott. A másik az egyén, család és közösség viszonya. A nyugati emberek gondolkodásában egyre erősödik az individualizmus, az a felfogás, hogy az egyént elsősorban a közösségétől függetlenül kell értelmezni és megítélni. Ma egyre többen a legközelebbi hozzátartozóikhoz képest is érvényesíteni igyekeznek individuális igényeiket és jogaikat. Ezzel szemben a cigány kultúra továbbra is elsődlegesen közösségi szemléleten alapul, az egyén önmagában nem lehet meghatározó a vele kapcsolatos döntésekben sem. Továbbra is megfigyelhető kulturális sajátosság, hogy akár az egészségügyi intézményekben is a közösség, család több tagja együtt jelenik meg. Ez a nyugati gondolkodású, individualista emberek számára furcsa lehet, de a világ több más pontján (pl. Ázsiában, Afrikában) az ilyen jellegű közösségi összetartozás számít megszokottnak. Számos más vonatkozásban is kimutathatók eltérések a többségi és cigány kultúra egészséggel összefüggő szempontjai között. A legfontosabb annak tudatosítása, hogy az egyes megnyilvánulásokat csak egy tágabb kontextusban érthetjük meg, azaz holisztikusan, egy-egy kiragadott viselkedési elem vagy hiedelem önmagában aligha értelmezhető. Az egyes nézeteink, szokásaink, cselekedeteink minden esetben egy komplex értelmezési háló segítségül hívása révén elemezhetők. a kultúraközi kommunikáció legfontosabb előfeltevése az effajta átfogó megértésre való nyitottság. Kommunikációtechnológia: az Internet hatása Az orvos-beteg kapcsolat és kommunikáció jelentős átalakuláson megy át napjainkban, nem kis részben az információ- vagy kommunikációtechnológiai vívmányok megjelenése és ezzel összefüggésben az információhoz való hozzáférés lehetőségeinek változása révén. Egyre több ember használja napi rendszerességgel az internetet arra, hogy információkat szerezzen az életében felmerülő problémák megoldásához, így arra is, hogy az egészségével kapcsolatos ismeretekre tegyen szert. A fejezet célja, hogy felhívja a figyelmet ennek a folyamatnak a közvetlen orvos-beteg kommunikáció során való megjelenésére és az így felmerülő szempontokra, gyakorlati kihívásokra. 3
A telefon, rádió, televízió, számítógép, internet és egyéb kommunikációtechnológiai vívmányok megjelenése és elterjedése, illetve e lehetőségek fokozatos összekapcsolódása (üzeneteket, képeket küldünk egymásnak; filmeket, cikkeket, könyveket töltünk le és fel stb.) személyes és társadalmi életünk minden területét nagyban befolyásolta. Társadalomtudósok behatóan vizsgálták a kommunikáció módjának kihatásait az élet különböző vonatkozásaira. Az egyik alapvető felismerés az, hogy sok esetben nem is annyira a kommunikáció tartalma, az eszmék, gondolatok maguk, hanem terjedésük módja, technológiai háttere határozza meg a kommunikáció hatását. Marshall McLuhan amerikai kommunikáció-kutató ismert megfogalmazása szerint A médium maga az üzenet. Az orvosi munka különböző területeit, így az orvos-beteg kommunikációt is gyökeresen átalakítják az új kommunikációtechnológiai eszközök. Ma sokan panaszkodnak amiatt, hogy az orvosoknak kevés idejük van arra, hogy kellő részletességgel tájékoztassák pácienseiket. A kommunikáció új technikai lehetőségei hatékonyan egészíthetik ki a betegtájékoztatás hagyományos módjait. Mindazonáltal az orvos-beteg kapcsolat gyors átalakulása jelentős kihívásokat intéz az orvosokhoz és páciensekhez egyaránt. Mindenekelőtt a legfontosabb, hogy ismerjük fel új helyzetet és kihívást és tanuljunk meg olyan módon viszonyulni hozzá, amely a leghatékonyabban szolgálja a betegek és gyógyítás ügyét. Mondjuk száz vagy akár ötven évvel ezelőtt az emberek nagy többségének nem vagy csak alig volt lehetősége arra, hogy jó minőségű egészségüggyel, orvoslással összefüggő információhoz jusson. Az egyetemi és klinikai könyvtárakhoz (amelyek állománya a mainál jóval korlátozottabb volt) a pácienseknek nem volt hozzáférése, az elérhető médiaforrásokban (pl. napilapokban) csak szórványosan jelentek meg egészséggel összefüggő megbízható információk. Mára a helyzet alaposan megváltozott. Az átlagos emberek is viszonylag könnyen és olcsón hozzáférhetnek nagy mennyiségű orvosi információhoz (ténylegesen nehéz is lenne kizárni azokat az életünkből). Korábban gyakran megjelenő panasz volt, hogy az emberek többsége gyakorlatilag minimális orvosi ismeretekkel sem rendelkezik (pl. nehezükre esik meghatározni belső szerveik elhelyezkedését), ami azt is eredményezi, hogy egészségük ügyéhez nem hajlandóak tevékenyen hozzájárulni, megbetegedésük esetén az orvosi ellátás passzív befogadóivá válnak. A mai, információval jobban ellátott páciensek jobban odafigyelnek saját egészségi állapotukra, tájékozódnak, információt gyűjtenek, illetve aktívabb szerepet igyekeznek játszani egészségük megőrzésében vagy visszaszerzésében. Az egészségügyi ismeretek könnyebb hozzáférhetősége alapvetően változtatja meg a közvetlen orvos-beteg kommunikációt is. A mai orvosoknak számolniuk kell azzal, hogy a páciensek többsége rendelkezik bizonyos orvosi ismeretekkel, előfeltevésekkel. Ez előmozdítja az 4
önrendelkezésre való képességüket és az önmagukkal szembeni felelősségérzetüket, miközben hatékony segítségül szolgálhat egy egészségtudatosabb társadalom kialakításához. Mindazonáltal az információ szabadabb áramlása sok probléma forrása is lehet, főleg az erősen változó színvonalú információ megjelenése miatt. Az orvosi ismeretekhez való hozzáférés demokratizálódása hatalmas lehetőséget biztosít az egészségtudatosabb élet, illetve az egyéni autonómia előmozdításához, ugyanakkor tisztában kell lennünk az esetleges negatív következményekkel is, főleg a nem megbízható információk terjedésének formájában. A kommunikációtechnológia és a páciens Ma mindenhonnan ömlik ránk az orvoslással, egészséggel kapcsolatos információ. A napilapok, újságok tele vannak tudományos felismerésekről szóló beszámolókkal és az egészséges életmóddal kapcsolatos tanácsokkal, könyvek és tévéműsorok nagy számban foglalkoznak hasonló témákkal, népszerű tévésorozatok nyújtanak egyfajta betekintést az orvoslás és orvosok világába. Még a reklámok jelentős része is az egészéggel kapcsolatos üzeneteket igyekszik átvinni. A legfontosabb információforrás azonban minden bizonnyal az internet. Ha valaki irányított módon keres az egészségével kapcsolatos információt, minden bizonnyal az internethez fordul elsőként. Egy újabb felmérés szerint már Magyarországon is harminc százalék között van azoknak az embereknek az aránya, akik napi rendszerességgel használják az internetet. Ez az arány a következő években és évtizedekben minden bizonnyal rohamosan fog növekedni. Az egészségügyi információk keresése az internet legfontosabb felhasználási módjai között szerepel. A tájékozódás igénye teljesen természetesen jelenség, éppenséggel az lenne furcsa, ha valaki nem próbálna utána járni az egészségével, betegségével összefüggő kérdéseknek, nem próbálná az orvosától kapott (többnyire rövid) tájékoztatást ily módon kiegészíteni, számára érthetőbbé tenni. sok ember természetesen valamiféle iránymutatást igényel abban a tekintetben, hogy mely információforrást fogadja el megbízhatónak. A páciensek internetes tájékozódási lehetőségeinek egy további fontos forrását képezik az online szerveződő speciális betegcsoportok. Ezeken nemcsak fontos információkat, tapasztalatokat lehet szerezni és megosztani, de egyfajta támogatócsoportként is funkcionálhatnak a páciensek számára. Az orvosoknak el kell fogadniuk, hogy a páciensek ma már nem kizárólag az őket kezelő orvosoktól szereznek információt, hanem sok más forrásból is. A kommunikációtechnológia és az orvos 5
Az új kommunikációtechnológiai vívmányok és főleg az internet által nyújtott tájékozódási lehetőségek által megjelent új kihívásokat elsősorban a páciensek oldaláról szokás megközelíteni, pedig ugyanezek az átalakulások az egészségügyi szakemberek vonatkozásában is fontosak. Még húsz-harminc évvel ezelőtt is egészen más lehetőségei voltak egy orvosnak arra, hogy például egy egyedi eset kapcsán utána nézzen a legújabb orvostudományi fejleményeknek, ajánlott kezelési eljárásoknak. a legjobb módja ennek valószínűleg az volt, hogy fel kellett keresnie az egyetemi vagy klinikai könyvtárat, kikérni a már beérkezett folyóiratszámokat és azokban böngészni, esetleg lemásoltatni őket stb.. Amennyiben az adott szakfolyóirat történetesen nem járt a helyi könyvtárba, nem maradt más lehetőség egy fontosnak tűnő cikk megszerzésére, mint a könyvtárközi kölcsönzés. Ez egy rendkívül korlátozott, hosszadalmas és körülményes eljárás. Mára (szerencsére) ez a helyzet gyökeresen megváltozott. Hatalmas adatbázisok, folyóiratok százai állnak rendelkezésünkre, cikkek tízezrei tölthetők le, egy lépest sem kell tennünk, hogy nagy mennyiségű információhoz jussunk például egy adott kórkép kapcsán. Ez természetesen nagyszerű fejlemény, ugyanakkor nincs híján néhány problémának sem. A nagy mennyiségben rendelkezésre álló információ erős csábítást is jelent, ami bénítóan is hathat a gyakorló orvosra. Egyrészt annak akár csak részleges feldolgozása is rendkívül időigényes, s így nem minden esetben növeli az összegzett kezelési hatékonyságot. Másrészt az a tény, hogy nem triviális kérdések kapcsán gyakran több különböző megközelítést, hipotézist vagy ajánlott kezelési módot is találunk, könnyen összezavarhatja az orvost. Sok esetben minél lelkiismeretesebben vetjük bele magunkat a szakirodalomba, annál inkább elbizonytalanodhatunk, ami szintén negatívan hathat ki a döntésünkre. Az információs túltelítettséggel való bánásmód ma egy igen komoly kihívás az orvosokkal szemben. Meg kell találni a módját annak, hogy miként lehet a legtöbb hasznos információt bevonni a döntésekbe anélkül, hogy az a döntés gyorsaságának és minőségének a rovására menne. A tájékozott beleegyezés és a közös döntéshozatal elve Az orvos-beteg kommunikációnak praktikus, pszichológiai és etikai szempontoknak is meg kell felelnie. A helyes kommunikáció alapelveit végső soron a bioetika vagy egészségügyi etika jelöli ki. Ma a legfontosabb irányelv, hogy az orvosi hatékonyság mellett az a szempont is érvényesüljön, hogy a páciens olyan döntést hozzon, amely az ő saját önrendelkezését, autonómiáját fejezi ki, amiért egyszersmind felelősséggel is tartozik. Ennek az elvnek a megvalósulásához a legfontosabb bioetikai irányelv az ún. tájékozott beleegyezés, ami az 6
autonómia érvényesülését a megfelelő, kellően megértett tájékoztatás és az ennek fényében kinyilvánított akarat (beleegyezés, visszautasítás) függvényeként értelmezi. A közös döntéshozatal elve nem csupán a tájékoztatás és beleegyezés fontosságát hangsúlyozza, hanem azt is, hogy a páciensnek és az orvosnak egyaránt részt kell vennie a megfelelő megoldás körvonalazásában, a leginkább elfogadható döntés meghozatalában. A modern kommunikációtechnológiák révén elérhető váló nagy mennyiségű és igen heterogén információ korában a közös döntéshozatal különös jelentőségre tesz szert, mondhatnánk, a felmerülő kihívások kezelésére a legfontosabb irányelvünk lesz. A jól tájékozott és nyitott elméjű orvos maga is tisztában van vele, hogy nem létezik egyetlen helyes megoldás, amely kizárólag az ő birtokában lenne (amely felfogás a korábbi időszakok paternalista hozzáállásának egyik forrása volt), illetve ehhez járul még a páciens saját háttérismerete, elképzelése és preferenciája. Ennek a komplex helyzetnek a legjobb és leghatékonyabb megoldása olyan döntések kialakítására való törekvés, amelyet valamennyi érintett fél elfogadhatónak és magáénak tart. Ennek kulcsa az egymásra való tiszteletteljes odafigyelés és egymás álláspontjainak komolyan vétele. Az ilyen jellegű személyek közötti interakciókban érvényesülő szimmetria nem azt jelenti, hogy a felek egyforma alaposságú tájékozottsággal rendelkeznek, hanem hogy a döntéshozatal során egyaránt tiszteletben tartják a másik elképzeléseit. Hagyományos orvos-beteg kommunikáció a modern kommunikációtechnológia világában Az új kommunikációs környezet alapvetően átalakítja az orvos-beteg kapcsolat hagyományos formáit. Az orvos és a páciens az orvoslás kezdeteitől kezdve igen sajátos viszonyban áll egymással, amely a bizalmon, a tájékoztatáson és a gyógyítás iránti elkötelezettségen alapszik. Az orvos-beteg kapcsolat egyik legalapvetőbb formája az, amikor az orvos személyesen kerül kapcsolatba a pácienssel, fogadja, vizsgálja, tájékoztatja, tanácsokkal látja el, kezeli stb. Az internet és más újabb kommunikációtechnológiai vívmányok erős kihatással vannak az orvos-beteg kapcsolat legegyszerűbb formáira is. Az orvos már nem gondolja úgy, hogy minden esetben rendelkezésére áll a legjobb tudás egy adott eset kapcsán, megfontolja más kezelési módok lehetőségét is, utána néz a releváns eseteknek. A hatályos magyar egészségügyi törvény betegtájékoztatásról szóló betegjogi pontja azt írja elő, hogy a pácienseket számukra érthető módon kell tájékoztatni. Ez nem minden esetben 7
az információ végtelen leegyszerűsítését jelenti. Korábban többnyire úgy értelmezték ezt a szövegrészt, mint ami azt írja elő, hogy a bonyolult orvosi szakkifejezéseket egyszerű hétköznapi nyelvre lefordítva kell a páciensek rendelkezésére bocsátani. A mai információs környezetben jó okunk van azt gondolni, hogy az emberek általános tájékozottsági szinten magasabb, mint korábban volt és az információ komplexitását illetően is nagyobb elvárásaik vannak. Érdemes odafigyelni erre a jelenségre és a betegek számára érthető módon való informálás etikai elvét úgy értelmezni, mint ami a legmagasabb megérthető tartalmi komplexitást írja elő, ez pedig az esetek jelentős részében túlmutat a végletesen leegyszerűsített nyelvezeten. Sok ember ma alapos, részletekbe menő útmutatást, tájékoztatást igényel, legalább azon a szinten, mint amit a reklámokból, újságokból és az internetes forrásokból megkaphat. Ahhoz, hogy a kezelő orvos maradjon továbbra is az orvosi információk fő forrása, meg kell szoknia, hogy egy megváltozott elváráshoz igazítsa a tájékoztatási módszereit. Az orvos-beteg kommunikáció új technikai lehetőségei Az új kommunikációtechnológiai eszközök nem csupán a hagyományos orvos-beteg kommunikációt alakítja át, de új kommunikációs csatornákat is teremt. Magyarországon ma még nem általános, de világszerte terjedőben van az a tendencia, hogy az orvos páciensével a személyes találkozásokon kívül más fajta kommunikációs csatornákon keresztül is kapcsolatot tart. Ennek olyan formái említhetők, mint online szolgáltatások fenntartása, e- mailben való kapcsolattartás, vagy információs honlapok, blogok üzemeltetése. Ezek a lehetőségek korszerű kiegészítői lehetnek a hagyományos orvos-beteg kapcsolatnak, erősítve a páciensek bizalmát orvosaikban. Természetesen ezeknek a lehetőségeknek megvan a maguk veszélye is: leginkább a személyes kapcsolatok, a testközeli orvosi vizsgálatok, személyes benyomások háttérbe szorulását. Talán mondani sem kell, hogy az új kommunikációs csatornák kialakításának nem az a célja, hogy kiváltsák a hagyományosabb orvos-beteg találkozásokat, vizsgálatokat. Ahogy ma már életünk más területein természetesnek vesszük, hogy például e-mailben kommunikálunk más emberekkel, úgy egyre inkább elterjedtté válik a betegekkel való ilyen jellegű kapcsolat. Számos esetben megtörténik, hogy egy adott páciens a rendelési időben számára kiszabott néhány percben talán zavarában képtelen megfelelően szavakba önteni a problémáit, amelyek legsúlyosabb módon talán éjszakánként törnek rá és nem hagyják aludni. Ha ebben az állapotban lehetősége nyílna arra, hogy orvosának beszámoljon (közvetlen visszajelzés nélkül is) problémái természetéről, az rendkívüli módon 8
segíthetné a megfelelő diagnózis felállítását és kezelési mód kidolgozását. Az ilyen jellegű kommunikáció bizonyos helyzetekben jelentős plusz terheket róhat az orvosra, ugyanakkor arra is alkalmas lehet, hogy csökkentse ezeket, például az áthidalható orvos-beteg találkozások számának ésszerű csökkentése révén. A közeli jövőben minden bizonnyal elterjednek az orvos-beteg kapcsolat új kommunikációtechnológiai lehetőségeket jobban kihasználó módjai, ezért fontos lehet felkészülni erre a helyzetre és átgondolni a legjobb megoldásokat. 9