Esetismertetés Ebben a rovatban tanulságos, vagy a kórlefolyás vagy a típusmeghatározás vagy a kezelés tekintetében töprengésre módot adó eseteket ismertetünk, a napi gyakorlat segítésére. Az esetek közreadását esetenként szponzoráció segíti, ezt minden esetben feltüntetjük az esetközlés végén. Pécsi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs Patofiziológiai megközelítésű kombinált antidiabetikum-kezelés 2-es típusú cukorbetegségben esetismertetés Fülöp Gábor dr., Wittmann István dr. Összefoglalás A 2-es típusú cukorbetegség több szervet érintő, több tényező által létrejött betegség. Jellemzője a béta-sejt-diszfunkció, az inzulinrezisztencia a perifériás szövetekben és a májban, az inkretinrendszer működészavara, a vesében lévő fokozott glukózreabszorpció. A betegség komplex patofiziológiájával kapcsolatos eddigi ismereteink és a fokozatosan romló glykaemiás kontroll alapján a korai beavatkozás, a kezdeti átfogó kezelés javasolható. A 2-es típusú diabetes kóroki mechanizmusaira ható korai kombinációs kezelés tartós glykaemiás egyensúlyt biztosít a szekvenciális terápiával szemben. Ez az eset azt bizonyítja, hogy a GLP-1-receptor-agonista liraglutid és a nátrium-glukóz kotranszporter-2 gátló dapagliflozin metformin melletti alkalmazása jó szénhidrátanyagcsere-egyensúlyt, testsúlycsökkenést eredményez a hypoglykaemia jelentős kockázata nélkül. Mindezeken túl kedvező cardiovascularis hatásuk is van (vérnyomáscsökkenés, javuló lipidértékek). A patofiziológiai megközelítésű antidiabetikus kezelés kedvező metabolikus és klinikai hatásai nemcsak a klinikai vizsgálatokban láthatók, hanem a mindennapi gyakorlatban is. Kulcsszavak: 2-es típusú diabetes mellitus, GLP-1-receptor-agonista, SGLT-2-gátló Pathophysiologically oriented combined antidiabetic treatment in type 2 diabetes case report Summary: Type 2 diabetes is a multiorgan, multifactorial disease, characterized by β-cell dysfunction, insulin resistance in peripheral tissues and the liver, defective incretin activity, and elevated renal glucose reabsorption. Our current understanding of the complex pathophysiology of the disease and the progressive deterioration in glycemic control over time supports the early intervention with a more comprehensive initial therapy. The initial combination of antidiabetic drugs acting on pathophysiological mechanism of type 2 diabetes provides a durable glycemic control against sequential therapy. This case demonstrates that the use of GLP-1 receptor agonist and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor with metformin causes good glycemic control, weight loss without significant hypoglycemic risk and has positive cardiovascular effects too. The described case convincingly supports, that the favourable metabolic and clinical effects of the pathophysiologically oriented treatment can be verified not only in clinical studies, but also in daily practice. Key words: type 2 diabetes mellitus, GLP-1 receptor agonist, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor DIABETOLOGIA HUNGARICA 24 ( 4) 281285. 2016. december Rövidítések AACE/ACE: Amerikai Klinikai Endokrinológusok Társasága / Amerikai Endokrinológiai Kollégium (American Association of Clinical Endocrinologists / American College of Endocrinology); AGE: glikációs végtermék (advanced glycation endproduct); DCCT/EDIC: Diabetes Control and Complication Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and 281
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 4. szám Fülöp Gábor Complications; DECLARE: Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events; DPP-4: dipeptidil-peptidáz-4; ERFC: együttműködés az újonnan felmerülő kockázati tényezők vizsgálatára (emerging risk factors collabo ration); GLP-1-RA: glukagonszerű peptid-1 receptor agonista (glucagon-like peptide-1 agonist); SGLT-2: nátrium-glukóz kotranszporter-2 (sodium-glucose cotransporter-2); T2DM: 2-es típusú diabetes; UKPDS: Egyesült Királyság Prospektív Diabetes Vizsgálat (United Kingdom Prospective Diabetes Study) A 2-es típusú cukorbetegség (T2DM) kialakulásában több patofiziológiai kórfolyamat játszik szerepet. A korábban elfogadott nézet szerint fennálló inzulinrezisztenciát és inzulinszekréciós zavart az újabban felismert kórfolyamatokkal kiegészítve, mint ominózus oktett -et DeFronzo 2009-ben írta le.1 Ezen kórfolyamatokra több támadásponton hatva lehet a leghatékonyabb antidiabetikus kezelést alkalmazni, tartós normoglykaemiát elérni, a béta-sejt-pusztulás progresszióját gátolni és ezáltal a diabetes progresszióját lassítani, esetleg megállítani. A korai intenzív kezelés fontossága vitathatatlan a késői szövődmények kivédése tekintetében, amit 1-es típusú cukorbetegségben a DCCT/EDIC, T2DM-ben a UKPD vizsgálat és utánkövetésének eredményei is igazoltak. Esetbemutatás Az 55 éves hypertoniás, elhízott, másfél éve ismert T2DM-ben szenvedő, szövődményekkel nem rendelkező nőbetegnél a háziorvos által fél éve elkezdett 2 1000 mg metformin- és kis dózisú sulfanylurea- (glimepirid 1 mg) kezelést követően 8,4%-os HbA1c-érték mellett a beteg által is preferált testsúly- és vércukorcsökkentés elősegítésére, a metforminkezelését folytatva, a glimepiridet a GLP-1-RA hatású liraglutidra cseréltük. Ez utóbbi dózisát a maximális 1,8 mg-ig titráltuk, így a kezelést követő 3. hónapban a páciens HbA1c-értéke 7,7%-ra, testsúlya 3,2 kg-mal csökkent. Tekintettel arra, hogy még a meghatározott célérték (<7%) felett voltunk, a kezelést az SGLT-2-gátló dapagliflozinnal (10 mg/nap) egészítettük ki.2 Az alkalmazott kombináció használatát a gyógyszerek alkalmazási előírása lehetővé teszi, az irodalomban a lira glutid és canagliflozin kombinációval végzett kezelés kedvező eredményéről számoltak be.3 Három hónap múlva már 6,8%-os HbA1c-értéket és újabb 2 kg testsúlycsökkenést észleltünk. A beteg másfél éves kezelést követően is a glykaemiás céltartományban volt, 6,3 kg-ot fogyott. Másfél év múlva, megelégedve a vércukorértékekkel és az elért testsúlycsökkenéssel, a gyógyszerköltségek csökkentését szem előtt tartva, 282 a beteg abbahagyta a dapagliflozin szedését. Ennek eredményeként HbA1c-értéke hat hónapi kihagyást követően 7,6%ra emelkedett, testsúlya 1,5 kg-ot nőtt. A romló értékek miatt a beteggel megbeszélve visszaállítottuk a korábbi hármas kombinációt, és a beteg javuló vércukorértékeket mérve folytatja a kezelését. Következő kontrollja két hónap múlva várható. A jobb átláthatóság érdekében a beteg klinikai és anyagcsere-paramétereit az 1. táblázat foglalja össze. Megbeszélés Az eset azt bizonyítja, hogy a metformin mellé adott GLP-1-RA és SGLT-2-gátló kezelés a valós életben is tartós, hatékony kezelési mód, javítja a szénhidrát-anyagcserét, jelentős testsúlycsökkenést eredményez, a vérnyomást is csökkenti és javítja a lipidanyagcserét. Így ez a kombináció a cardiovascularis kockázati tényezők kedvező befolyásolása révén a szövődmények kialakulásának megelőzésében is előnyös lehet. Hypoglykaemia nem fordult elő, a beteg a kezelést jól tolerálta, a kezdeti émelygésen kívül egyéb mellékhatást nem észleltünk. A magyar finanszírozási algoritmus nem engedi a korszerűbb gyógyszerek esetében az azonnali kombinációk közfinanszírozott alkalmazását, ez magyarázza esetünkben a GLP-1-RA és az SGLT-2-gátló bevezetése közötti három hónap elteltét. Az eset tanulsága még, hogy a beteget rendszeresen ellenőrizni, edukálni és motiválni kell a megfelelő adherencia fenntartása érdekében. A korai, patofiziológiai megközelítésű kombinált vércukorcsökkentő terápia az eddigi vizsgálatok alapján kedvező a 2-es típusú diabetes kezelésében, a betegség progressziójának lassításában. A korai intenzív kezelés egyben a késői szövődmények megelőzésének is az alapja. Mind a DCCT/EDIC, mind a UKPD4 vizsgálatban igazolódott, hogy az intenzíven kezelt csoportban a szövődményeket illető kedvező hatások a későbbi obszervációs periódusban is megmaradtak, annak
Patofiziológiai megközelítésű kombinált antidiabetikum-kezelés T2DM-ben Esetismertetés Éhomi vércukor Testsúly (kg) Haskörfogat (cm) Vérnyomás (Hgmm) Koleszterin Triglicerid HDL-koleszterin LDL-koleszterin Hematokrit (%) egfr (ml/min/1,73 m2) Kiindulás 3. hónap 7. hónap 12. hónap 18. hónap 24. hónap* HbA1c (%) 1. táblázat. Az esetbemutatásban szereplő beteg klinikai adatai 8,4 7,7 6,8 6,6 6,7 7,6 10,2 7,79 6,8 6,9 6,1 7,3 79 75,8 73,8 73 72,7 74,2 103 93 93,5 139/69 129/74 134/71 125/66 121/73 146/75 5,67 5,54 5,5 6,07 1,34 1,03 0,96 1,67 1,35 1,41 1,34 1,43 3,71 3,66 3,6 4,15 42,4 47,7 49,2 105 96 98 * A dapagliflozinkezelés kihagyását követően hat hónappal mért eredmények ellenére, hogy az anyagcserehelyzet ez időszakban már hasonlóvá vált a két csoportban (a HbA1c-görbék konvergáltak). Ezt a jelenséget nevezzük metabolikus memóriának. Feltételezik, hogy a késői szövődmények kialakulásának hátterében a korai rossz anyagcsere-állapot, a hyperglykaemia által okozott AGE-képződés, oxidatív stressz okozta epigenetikai változások állnak, melyek a későbbiekben is fennmaradnak.5 A kudarcorientált, szekvenciálisan kiegészített antidiabetikum-kezeléssel ( treat to failure ) szemben a patofiziológiai kezeléssel, ami a 2-es típusú diabetes kórfolyamataira ható, korai kombinációs terápiát jelenti, a szénhidrát-anyagcsere tartós egyensúlya biztosítható.6 A béta-sejt-központú, vagyis a béta-sejt-funkció megtartására irányuló kezelés a tartós normoglykaemia fenntartásának sarokköve, fontossága felülmúlja egy-egy gyógyszer rövid távú vércukorcsökkentő hatékonyságát. Ebben a sulfanylureákkal, glinidekkel szemben a tiazolidindionok, a nátrium-glukóz kotranszporter-2 gátlók és a glukagonszerű peptid-1 receptor agonisták előnye egyértelmű. Tekintettel arra, hogy a T2DM az esetek közel 90%-ában elhízással és jelentős számban egyéb betegségekkel is társul (hypertonia, zsíranyagcsere-zavarok stb.), amelyek a diabetes mellett a szív-érrendszeri betegségek független kockázati tényezői, olyan antidiabetikumok használata preferálandó, amelyek csökkentik a testsúlyt, de legalábbis testsúlysemlegesek, nem fokozzák a hypoglykaemia előfordulását és előnyösen be- folyásolják a cardiovascularis rizikótényezőket. A UKPD vizsgálat és az ERFC metaanalízis7 is a vérnyomáscsökkentés és a lipidanyagcsere-javítás előnyét igazolta a vércukorcsökkentéssel szemben a cardiovascularis betegségek kockázatának csökkentése szempontjából, megjegyezve, hogy ezzel szemben a microvascularis szövődmények kialakulásának fő prediktora a hyperglykaemia és a hypertensio. A cukorbetegek többsége cardiovascularis betegségben hal meg, így a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek előnyös befolyásolása fontos szempont a terápiaválasztásban. Éppúgy, mint az alkalmazott antidiabetikumok cardiovascularis biztonságossága, amelynek igazolása mára már a gyógyszerügyi hatóságok által is elvárt követelmény egy-egy új gyógyszer bevezetésekor. Több, 2008 óta bevezetett antidiabetikum esetében már rendelkezünk adatokkal. A saxagliptinnel, alogliptinnel, sitagliptinnel, lixisenatiddal végzett vizsgálatok eredményei a vizsgált gyógyszerek biztonságos voltát igazolták, míg az empagliflozinnal és a liraglutiddal, semaglutiddal végzett tanulmányok ezen készítmények előnyét mutatták a standard kezeléshez viszonyítva a cardiovascularis kimenetelt illetően. Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Társasága (AACE/ACE) a szakmai irányelvében 7,5% HbA1c-érték felett azonnali kombinációs kezelést ajánl, és a metformin mellett már a GLP-1-RA és az SGLT-2-gátló gyógyszereket javasolja. Miért is érdemes ezeket a gyógyszereket választani? A patofiziológiai szemléletű kezelésben a metformin azáltal jut szerephez, hogy csökkenti 283
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 4. szám a fokozott bazális és postprandialis hepatikus glukóztermelést, nem okoz testsúlynövekedést. A bélben kifejtett hatása többrétű. A glukózfelszívódást lassító hatása mellett a bélflórára kifejtett kedvező hatásáról írnak, GLP-1-szekréciót fokozó hatása is van. A UKPDS az elhízottak alcsoportjában csökkentette a szívinfarktus kockázatát.8 A UKPDS óta tudjuk azonban azt is, hogy a metformin nem lassítja a T2DM progresszióját, ahogyan az életmód-, illetve a sulfanylureakezelés sem. A GLP-1-RA csoportú készítmény a fiziológiás inzulinszekréció visszaállításában, a glukagonszekréció csökkentésében, a gyomorürülés lassulásán és a jóllakottság-érzés fokozásán keresztül a testsúlycsökkentésben játszik fontos szerepet, a hypoglykaemia alacsony kockázata mellett. Megőrzi a béta-sejt-működést,9 tartós glykaemiás kontrollt biztosít. Helyreállítja a béta-sejtek glukózérzékenységét, farmakológiás dózisban áttöri a béta-sejtek inkretinrezisztenciáját, fokozza az inzulinszekréciót. Az inzulinérzékenységre nincs direkt hatása, a testsúlycsökkentésen keresztül azonban javítja az inzulin-mediált glukózfelvételt. Vérnyomáscsökkentő és kisfokú pulzusszámemelő hatása van. A cardiovascularis végpontú biztonságossági vizsgálatokban a lixisenatid a standard kezeléshez viszonyítva biztonságosnak, míg a liraglutid és a semaglutid előnyösebbnek bizonyult. A szelektív SGLT-2-gátló készítmény a vesében gátolva a glukóz reabszorpcióját, glucosuriát okozva csökkenti a vércukorszintet, a testsúlyt (kb. 23 kg) és a vérnyomást (46/12 Hgmm-rel, syst./diast.), kedvező vesehatással rendelkezik. A vércukorcsökkentő és így a testsúlycsökkentő hatását mérséklik a szervezetben beinduló kompenzáló mechanizmusok, a fokozott endogén glukóztermelés, az energiabevitel fokozódása.10 Emiatt az ezen folyamatokat befolyásoló antidiabetikumok, például a metformin, GLP-1-RA-k, szinergista hatást eredményezhetnek. Egyéb antidiabetikumokkal is jól kombinálható, hatékonysága nem béta-sejt-függő, így a diabetes előrehaladásával sem csökken az effektivitása. A dapagliflozin klinikai vizsgálatainak metaanalízise is kedvező szív- és érrendszeri hatásokat igazolt, a teljes vizsgált populációban 23%os, a cardiovascularis betegségben szenvedőkben 20%-os, klinikailag nem szignifikáns csökkenést igazolt a major cardiovascularis adverz események tekintetében.11 A dapagliflozin folyamatban lévő, 284 Fülöp Gábor cardiovascularis kimeneteli vizsgálatának (DECLARE) az eredménye 2019-ben várható. A T2DM kialakulása tehát multifaktoriális, több szervet érintő folyamat. A patofiziológiai mechanizmusokra ható korai, kombinált kezelés tartósabb anyagcsere-egyensúlyt biztosít, szemben a szekvenciális terápiával. Az inzulintól független, béta-sejt-kímélő SGLT-2-gátló a korai kombinált kezelés részeként, DPP4-gátlóval együtt alkalmazva bizonyítottan additív hatást eredményez.12 A metformin mellett alkalmazott GLP-1-receptor-agonista és SGLT-2-gátló terápia a hosszabb távon fenntartott normoglykaemia, testsúlycsökkenés, alacsony hypoglykaemia-kockázat mellett a cardiovascularis rendszert kedvezően befolyásoló hatásokkal is rendelkezik. Esetünk bizonyítja, hogy a korai patofiziológiai kezelés klinikai tanulmányokban igazolt kedvező hatásai a mindennapi gyakorlatban is láthatók. A metformin, a GLP-1-receptor-agonista liraglutid és az SGLT-2-gátló dapagliflozin kombináció előnyös, komplementer hatásokkal rendelkezik a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. A cikk megjelenését az AstraZeneca Kft. támogatta. A közlemény a szerző saját véleményét tükrözi. Az AstraZeneca a gyógyszerei alkalmazását minden esetben az alkalmazási előírással összhangban javasolja. PEFX0736HU20161212 A lezárás dátuma: 2016. 12. 12. Közlésre érkezett: 2016. november 9. Közlésre elfogadva: 2016. december 3. A levelezésért felelős szerző: Dr. Fülöp Gábor PTE, II. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum 7624 Pécs, Pacsirta u. 1. E-mail: fulopgab@t-online.hu
Patofiziológiai megközelítésű kombinált antidiabetikum-kezelés T2DM-ben Irodalom 1. DeFronzo RA: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009; 58: 773-795. 2. Winkler G: A dapagliflozin potenciális helye a 2-es típusú diabetes vércukorcsökkentő kezelésében. Diabetologia Hungarica 2015; 23: 25-31. 3. Bell DSH: The potent synergistic effects of the combination of liraglutide and canagliflozin on glycemic control and weight loss. Am J Case Rep 2014; 15: 152-154. 4. Holman RR, Sanjoy KP, Bethel MA, Matthews DR, Neil AW: 10-Year followup of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-1589. 5. Ceriello A: The emerging challenge in diabetes: the metabolic memory. Vascul Pharmacol 2012; 57: 133-138. 6. Abdul-Ghani MA, Puckett C, Triplitt C, Maggs D, Adams J, Cersosimo E, et al.: Initial combination therapy with metformin, pioglitazone and exenatide is more effective than sequential add-on therapy in subjects with new-onset diabetes. Results from the efficacy and durability of initial combination therapy for type 2 diabetes (EDICT): a randomized trial. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 268-275. Esetismertetés 7. The Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med 2011; 364: 829-841. 8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865. 9. Retnakaran R, Kramer CK, Choi H, Swaminathan B, Zinman B: Liraglutide and the preservation of pancreatic béta-cell function in early type 2 diabetes: The LIBRA trial. Diabetes Care 2014; 37: 3270-3278. 10. Abdul-Ghani MA: Where does combination therapy with an SGLT2 ihibitor plus a DPP-4 inhibitor fit in the management of tpe 2 diabetes? Diabetes Care 2015; 38: 373-375. 11. Sonesson C, Johansson PA, Johnsson E, Gause-Nilsson I: Cardiovascular effects of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes and different risk categories: a meta-analysis. Cardiovasc Diabetol 2016; 15: 1-12. 12. Rosenstock J, Hansen L, Zee P, Li Y, Cook W, Hirschberg B, et al.: Dual add-on therapy in type 2 diabetes poorly controlled with metformin monotherapy: a randomized double-blind trial of saxagliptin plus dapagliflozin addition vs. single addition of saxagliptin or dapagliflozin to metformin. Diabetes Care 2015; 38: 376-383. A Magyar Diabetes Társaság ifjúsági pályázata az MDT XXV. Kongresszusán történő részvétel támogatására A Magyar Diabetes Társaság tudományos pályázatot ír ki 45 évesnél fiatalabb, diabetológiai érdeklődésű orvosok, PhD-hallgatók, rezidensek, szakdolgozók, illetve orvostanhallgatók számára az MDT XXV. Kongresszusán (Pécs, 2017. április 2023.) történő részvétel támogatására. Az MDT azon tagjai pályázhatnak, akiknek első szerzős absztraktját a programbizottság elfogadja. A támogatás a regisztrációs díjat és a szállásköltséget fedezi. A pályázat céljaira rendelkezésre álló összeg 3 millió forint. A díjat azok nyerhetik el, akik a beadási határidő időpontjáig nem töltötték be 45. életévüket. Pályázati anyagként benyújtandó a diabetológia területéhez kapcsolódó munkásság, szakmai gyakorlat rövid, maximum féloldalas összefoglalása, valamint a kongresszusra benyújtott absztrakt. A pályázat kiegészíthető egyéb dokumentumokkal (pl. publikációs jegyzék, tudományos fokozat). A pályázaton feltüntetendő az intézmény, a pályázatot benyújtó neve, címe, elérhetősége (mobil/telefonszám, e-mail cím, levelezési cím). A pályázat elektronikus formában nyújtandó be a bato.korhig@bazmkorhaz.hu e-mail címre. A kérelmet dr. med. habil Várkonyi Tamáshoz, az MDT főtitkárához kell címezni. A pályázatok beérkezési határideje: 2017. január 31. A pályázatokat az MDT elnöksége által kijelölt ad hoc bizottság értékeli, eredményét a Magyar Diabetes Társaság honlapján (www.diabet.hu) közzéteszi. Budapest, 2016. november 17. Prof. dr. Kempler Péter Dr. Várkonyi Tamás az MDT elnöke az MDT főtitkára 285
Duloxgamma 30 mg és 60 mg gyomornedv-ellenálló kemény kapszula duloxetin Duloxgamma 30 mg és 60 mg gyomornedv-ellenálló kemény kapszula (28x) rövidített alkalmazási előírás, hatóanyag: duloxetin, ATC: N06AX21 Terápiás javallatok: Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom kezelése. Major depresszív zavar kezelése. Generalizált szorongás kezelése. A Duloxgamma felnőttek kezelésére javallott. Adagolás és alkalmazás: Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom: A kezdő és javasolt fenntartó adag 60 mg naponta egyszer, étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül. A kezelésre adott választ 2 hónapos kezelés után kell értékelni. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezdeti válasz nem kielégítő, ezt követően további javulás már nem valószínű. A terápia hasznosságát rendszeresen (legalább három havonta) újra kell értékelni. Major depresszív zavar: A kezdő és javasolt fenntartó adag 60 mg naponta egyszer, étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül. A terápiás válasz általában 2-4 hetes kezelést követően látható. Az antidepresszív válasz állandósulását követően a relapszus elkerülése céljából javasolt több hónapig folytatni a kezelést. Azoknál a betegeknél, akik reagálnak a duloxetinre, és akiknek az anamnézisében major depressziós epizódok ismételt előfordulása szerepel, megfontolható a napi 60-120 mg-os adaggal végzett, további hosszútávú kezelés. Generalizált szorongás: Generalizált szorongásban szenvedő beteg részére a javasolt kezdő adag naponta egyszer 30 mg étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül. Azoknál a betegeknél, akiknél nem kielégítő a terápiás válasz, az adagot 60 mg-ra kell emelni, ami a legtöbb betegnél a szokásos fenntartó adag. Egyidejű major depresszív zavarban szenvedő betegeknél a kezdő és a fenntartó adag naponta egy-szer 60 mg. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Nem szelektív, irreverzibilis monoamino-oxidáz inhibitorokkal (MAOI) kombinációban nem alkalmazható. Májkárosodáshoz vezető májbetegség. Fluvoxaminnal, ciprofloxacinnal vagy enoxacinnal (azaz erős CYP1A2 gátlók-kal) együttesen nem alkalmazható, mert a kombináció magasabb duloxetin plazmakoncentrációt eredményez. Súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance <30 ml/min). Nem jól beállított magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, amely hypertenzív krízis lehetséges kockázatának teheti ki a betegeket. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: hányinger, fejfájás, szájszárazság, aluszékonyság, szédülés. A gyakori mellékhatások többsége enyhe vagy mérsékelt t, általában a kezelés kezdetén jelentkeztek és többségük a terápia folytatása ellenére visszafejlődött. Étvágycsökkenés, insomnia, izgatottság, libido csökkenése szorongás, szokásostól eltérő orgazmus, szokatlan álmok, letargia, tremor, paraesthesia, homályos látás, tinnitus, palpitatio, vérnyomás emelkedés, kipirulás, ásítozás, székrekedés, hasmenés, hasi fájdalom, hányás, dyspepsia, flatulencia, fokozott verejtékezés, kiütés, mozgásszervi fájdalom, izomgörcs, dysuria, pollakisuria, erectilis dysfunctio, ejakulációs zavar, késleltetett ejakuláció, elesések kimerültség, fogyás. Kiadhatóság: Osztályozás: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). Megjegyzés: (egy keresztes). A forgalomba hozatali engedély első kiadásának/megújításának dátuma: 2015.09.02. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2016.04.16. Bővebb információért kérjük, olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását. Aktuális árak a www.oep.hu oldalon találhatóak. Bruttó fogyasztói ár (Ft) Térítési díj normatív támogatás esetén (Ft) Emelt támogatási kategória Emelt támogatási összeg (Ft) Térítési díj emelt támogatás esetén (Ft) DULOXGAMMA 30 MG 28x 3 376 3 376 EÜ 90 7/a3: 90% 3 038 DULOXGAMMA 60 MG 28x 3 709 3 709 EÜ90: 2/b, 7/a3: 90% 3 338 338 371 Készítmény megnevezése EÜ90 2/b. Támogatott indikációk1: Felnőtt cukorbeteg részére, fájdalmas neuropathiában A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Diabetológiai szakellátóhely Diabetológiai szakellátóhely Háziorvos Szakképesítés Belgyógyászat Csecsemő-gyermekgyógyászat Belgyógyászat Endokrinológia Neurológia Megkötés nélkül Jogosultság javaslatra írhat Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): E104, E114, E124, G590, G632 KGY keret terhére írható EÜ90 7/a3. Támogatott indikációk1: Hangulatzavarok, neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek, valamint bulimia nervosa diagnózisa esetén, a 7/a2. pontban felsorolt szerek közül legalább két különböző hatóanyagú gyógyszerre dokumentáltan nem reagáló, vagy ezeket a szereket nem toleráló beteg részére, de kizárólag az adott készítmény alkalmazási előírásában szereplő javallatokban: A javaslatot kiállító és a gyógyszert rendelő orvos munkahelyére és szakképesítésére vonatkozó előírások: Munkahely Szakképesítés Jogosultság Pszichiátria Megkötés nélkül Pszichiátria Háziorvos Megkötés nélkül javaslatra írhat Szakorvosi javaslat érvényességi ideje 12 hónap. Elfogadható BNO kódok (beleértve az összes azonosan kezdődő kódot): F063, F204, F251, F31, F32, F33, F34, F38, F39, F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48, F502, F503 www.oep.hu 1 A Magyar Diabetes Társaság aranyfokozatú támogatója Wörwag Pharma Kft. 1021 Bp., Hűvösvölgyi út 54. Telefon: (1) 345-7350 info@woerwagpharma.hu www.woerwagpharma.hu Fax: (1) 345-7353 Magyarország átfogó egészségvédelmi szűrőprogramja 2010 2020 aranyfokozatú főtámogatója DuloxHird. 2016. 11. 25. Szöveg lezárása: 2016. 12. 02. Fájdalom nélkül