REHABILITÁCIÓS PSZICHOLÓGIA Szempontok a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának kialakításához Heincz Orsolya,¹ Mészáros Gabriella,² Szikriszt Éva³ Károli Gáspár Református Egyetem, Budapest, 1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest, 2 Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház és Gyógyfürdő 3 Az Orvosi Rehabilitáció és a Fizikális Medicina Magyarországi Társasága (ORFMMT) Pszichológiai Szekciója megalakulása óta adatgyűjtést folytat a rehabilitációban dolgozó pszichológusok személyi és munkafeltételeiről. Dolgozatunkban a rehabilitáció területén alkalmazott pszichológiai diagnosztikai és terápiás intervenciós formákról, azoknak a rehabilitációs folyamatba illesztéséről kívánunk képet adni. A téma fontosságát a rehabilitáció területén alkalmazott pszichológus szakemberek foglalkoztatási anomáliái indokolják. Cél: az indikáció és motiváció illesztésén alapuló általános szakmai modell megalkotása, amelyhez jól társíthatók a gyakorlatban használatos módszerek és eljárások. Módszer: a napi gyakorlatban használt vizsgálati eljárások, terápiás formák, módszerek osztályozása, validitása adaptációjának ellenőrzése és modellünkbe illesztése. Következtetés: a rehabilitációs pszichológia lehetőségei jóval tágabbak, mint amit ebből a jelenlegi gyakorlat használ. A területen dolgozó pszichológus szakembereknek óriási a felelőssége abban, hogy szaktudásuk és a rehabilitációs pszichológia specifikumai helyet kapjanak a biológiai-pszichológiai-szociális rehabilitációban. Kulcsszavak: rehabilitációs pszichológia, rehabilitációs pszichológiai protokoll, pszichológiai intervenció Considerations for the design of the professional protocol in rehabilitation psychology The Psychological Section of the Hungarian Society for Medical Rehabilitation and Physical Medicine has been collecting data about the personal and work conditions of the psychologists working in rehabilitation. In this essay we would like to give a panoramic view of the models of the psychological diagnostic and therapeutic interventions used in the field of rehabilitation and how they fit in the rehabilitation process The employment anomalies of the professional psychologists in consequence of their working in the field of rehabilitation give reasons for this subject. Aim: to create a general professional model based on joining of indication and motivation well fitted in everyday methods and treatments. Method: assortment of the everyday used examinations and methods of therapies, control of their validity, adaptation and finally to insert them into our model. Conclusion: the opportunities of the rehabilitation psychology are much wider than what the current practice is using. The responsibility of the professional psychologists is enormous that their specialized knowledge and the psychological characteristics of rehabilitation should take place in the biological-psychology-social rehabilitation. Key words: rehabilitation psychology, protocol of the rehabilitation psychology, psychological intervention Levelező szerző: HEINCZ ORSOLYA, Károli Gáspár Református Egyetem, 1037 Budapest, Szent István park 26., e-mail: heincz_orsolya@kre.hu A ORFMMT Pszichológia Szekciója az elmúlt évben igyekezett összegyűjteni a rehabilitáció területén dolgozó pszichológusok helyi gyakorlatában alkalmazott pszichológiai intervenciókat. Kettős cél vezetett e törekvésünkben: rövid távon a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának megalapo- Heincz Orsolya: Szempontok a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának kialakításához 221
zása, hosszú távon pedig megtenni a kezdő lépéseket a rehabilitációs pszichológia mint önálló diszciplína megteremtéséhez. A rehabilitációs pszichológia az orvosi-klinikai pszichológia, szociál-, munka- és az egészségpszichológia közös területén helyezhető el. A rehabilitáció sikerének szempontjából a határok megvonása nem szükséges, fontosabb a közös szemlélet kialakítása e területen. A rehabilitáció területén alkalmazott jelen gyakorlat megfelelő alapot ad e közös szemléletformálásához, s e szemlélet segíti a helyi gyakorlatok összehangolását, amiből majd a szakmai protokoll építkezhet. Dolgozatunkban az egészségügyben alkalmazott szakmai protokoll megalkotásához szükséges irányelveket tekintettük át. Miért fontos a szakmai protokoll megalkotása az egészségügy területén?2 A szakmai protokoll szükségességét az indokolja, hogy megkönnyíti a kezeléssel kapcsolatos döntési folyamatot, csökkenti a nem kívánatos beavatkozásokat, korszerű ismereteket nyújt teamtagjainak az adott szakterület gyakorlatáról, kutató- és fejlesztőmunka alapjául szolgálhat, biztosítja a tevékenység végezhetőségét s OEP-finanszírozását, védi az alkalmazót (betartása esetén a szakszerűséghez nem férhet kétség), növeli a szakma presztízsét. Néhány definíció azokból a rendeletekből,3 amelyek a szakmai protokoll létrehozását előírják: 23/2006. (V. 18.) EüM-rendelet a vizsgálati és terápiás eljárásrend kidolgozásának, szerkesztésének s szakmai egyeztetése lefolytatásának eljárásrendjéről. A 2008. 05. 16. óta hatályos szöveg: A vizsgálati és terápiás eljárásrendet szakmai irányelv, illetve szakmai protokoll formájában kell közzétenni. 2. E rendelet alkalmazásában a.) szakmai irányelv: az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott, szisztematikusan kifejlesztett döntési ajánlások sorozata, adott betegségcsoport különböző ellátási módozatainak meghatározására, amelynek célja, hogy javítsa az egészségügyi ellátás minőségét, hatékonyságát, eredményességét, valamint segítse az orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában; b.) szakmai protokoll: meghatározott betegségcsoportban és ellátási szinten, egy betegség vagy állapot az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott preventív, diagnosztikai, terápiás, ápolási, gondozási és rehabilitációs ellátási folyamatával kapcsolatos tevékenységek rendszerezett listája, amely alapját képezi az egészségügyi szolgáltatások ellenőrzésének és finanszírozásának, továbbá melynek célja az ellátás biztonságának és egyenletes színvonalának biztosítása; c.) helyi eljárásrend: e rendeletben meghatározottak szerint közzétett szakmai irányelven, szakmai, ill. ezek hiányában az adott egészségügyi szolgáltató gyakorlatán alapuló, a betegség vagy állapot ellátására vonatkozó, az adott egészségügyi szolgáltatónál és ellátási szinten alkalmazott helyi gyakorlat leírása. 11.. Helyi eljárásrend a szakmai irányelv, illetve szakmai protokoll hiánya esetén is készíthető. A cikkünkben bemutatott szempontok segítséget kívánnak nyújtani ezen helyi eljárásrendek kidolgozásához. A szakmai protokoll definíciója: Az aktuálisan végzett meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a betegmenedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai irányelvek és módszertani levelek ajánlásainak figyelembevételével (23/2006. [V. 18.] EüM rendelet). A rehabilitációs szakmai protokoll általános szerkezeti felépítése 1. Definiciók 2. A rehabilitáció célja 3. A rehabilitálhatóság feltételei 4. A rehabilitációs program elemei 4.1. Szomatikus állapot felmérése 4.2. Funkcionális állapot felmérése 4.3. Pszichés állapot 4.4. Terhelhetőség felmérése: 4.4.1. Ergometria 4.4.2. Egyéb 4.5. Alapbetegség krónikus kezelésének folytatása 4.6. Szövődmények megelőzése és kezelése: 4.6.1. gyógyszeres 4.6.2. műtéti 4.7. Az önellátás megerősítése 4.8. Az erőnlét javítása 4.9. Mobilitás biztosítása 4.10. Állapot elfogadtatása (lelki vezetés) és annak megfelelő életvitel elsajátítása 4.11. Segédeszközök biztosítása 4.12. Szociális intézkedések kezdeményezése Ez a szakmai protokoll két helyen említi a pszichológus szükségességét a rehabilitációs programban. A pszichés állapot az állapotfelmérés részeként valószínűsíti a pszichológus részvételét, de a továbbiakban a fenti felsorolás szerint a pszichológus tevékenysége kérdésessé válik. A rehabilitációs program részeként túlságosan szegényes pszichológiai feladatnak tartjuk, hogy az állapot elfogadtatásában merüljön ki csupán a pszichológus tevékenysége. A pszichológia, a rehabilitációs pszichológia ennél jóval többet tud nyújtani a rehabilitációs folyamat minden szintjén és területén. A pszicholó- 222
gus (klinikai, egészség-, munka- és neuropszichológus) szakértelme pszichoterápiás módszerek gazdag tárházát tudja a rehabilitáció szolgálatába állítani. A Szekciónk által összegyűjtött és a kollégák által rendszeresen használt mérőeszközök és terápiás eljárások nagy eltéréseket és ugyanakkor hasonlóságokat is tartalmaztak. A különbözőségek nemcsak a rehabilitáció területeinek eltérő sajátosságaiból adódtak, hanem a rehabilitációs folyamatba illesztés eltérő gyakorlatából. A mérőeszközökben rendkívül széles a repertoár, mind a szakmai irányelveknek, mind a kollégák felkészültségének megfelelően. Ez nem mondható el a terápiás módszerekről és formákról. Ennek okai a következők: a már előbb említett szakmai protokoll, amely nem számol a pszichoterápiás eljárások rehabilitációs folyamatba illesztésével, az a szemlélet, hogy a pszichológus csak kóros lelki jelenségekkel foglalkozik, a rehabilitációs osztályokon dolgozó pszichológusok nem kielégítő száma, a gyakorlatban az elérhetőség kategóriájával való megelégedettség létezése. Sajnos a legfőbb magyarázat a pszichoterápiás módszerek súlytalanságára az, hogy a rehabilitációs folyamatban a pszichoterápia nem elérhető jelentős számú beteg számára. Ha a rehabilitációs folyamat alapvető célja az életminőség emelése, ennek megvalósításához a teljesítőképesség fokozása, az életkészségek, a kitartás, a megküzdési kapacitások fejlesztése szükséges, akkor ezeken a területeken kell tájékozódnunk. Természetesen ez nem zárja ki azt, hogy a klinikai pszichológia gyakorlatában bevált személyiség- és teljesítményteszteket és tüneti becslőskálákat alkalmazzuk. Tudjuk azonban, hogy a terület szakemberrel való ellátottsága nem optimális. Reális tehát az, hogy a pszichés állapot mérési módszereinek használatában osztozzunk a nem pszichiáter szakorvos, az egészségpszichológus, a klinikai, munkaés neuropszichológus kollégákkal. A rehabilitációs pszichológia tehát az a terület, ahol a pszichológus pálya specialistái mind megtalálhatják helyüket. Az állapotfelmérés folyamán a pszichés állapot felmérése nem csupán a jelenlegi állapotot rögzíti, hanem a rehabilitációs terv megalapozásához fontos információk nyerhetők a pszichológiai tünetbecslő skálák és pszichodiagnosztikai mérőeszközök által. A mérőeszközöket két csoportba sorolhatjuk: tünetbecslős skálákra, amelyeket minél korábban ajánlott valamennyi betegnél felvenni; Betegfelvétel (rehabilitációs szakorvos) Állapotfelmérés pszichológiai becslőskálák, betegségteher, pszichiátriai komorbiditás, megterhelő események, trauma Betegtájékoztatás TEAM Pszichológia indikáció Teamtagok mérései Rehabilitációs tanácsadás Cél: motiváció növelése Mérések coping, reziliencia, motiváció, tanulási képesség kreativitás, egészségmagatartás, énerő TEAM Speciális intervenciók/áthelyezés Dokumentáció Rehabilitációs terv Cél: teljesítőképesség növelése, életminőség javítása A rehabilitációs folyamat menedzselése: motiváció, indikáció illesztése (pszichoterápiás intervenciók, fogtlalkozási rehabilitáció) Eredményesség mérése 1. ábra. A rehabilitációs folyamat lépései4 EREDMÉNYES BIOPSZICHOSZOCIÁLIS REHABILITÁCIÓ Heincz Orsolya: Szempontok a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának kialakításához 223
terápiát alapozó, csak szakpszichológus által végezhető tesztbattériákra.6 Ez a felosztás a pszichológiai intervencióknak a rehabilitációs folyamatba való illesztésekor nyer jelentőséget (1. ábra). A teljesség igénye nélkül sorolunk fel néhány fontos területet, amelyekről mérőeszközök segítségével árnyalt információt tud nyújtani a rehabilitációs pszichológia:5 Betegségteher Betegszerep sajátosságai Életminőség Pszichiátriai komorbiditás Megküzdési képességek, reziliencia (rugalmasság) Tanulási képesség (munkapszichológia), átvihető tudás, tapasztalat Motiváció felmérése A foglalkozási rehabilitációhoz szükséges képességek felmérése A folyamatábrában kiemelten kezeljük a személyes betegtájékoztatást valamennyi új beteg részére. Ebben a formában ismerhetik meg az osztály működését, a gyógyításban közreműködő személyeket és az általuk nyújtott szolgáltatást. A rehabilitációban való aktív részvétel és a motiváció növelése itt a cél. A rehabilitációs terv kialakítása a team tagjainak közös feladata. Ebben valósul meg a pszichoszociális rehabilitáció, amely klinikai, foglalkozási és szociális intervenciók szerves együttműködésében nyilvánul meg. Dolgozatunkban a szociális beavatkozások részletes bemutatásával adósok maradunk, mivel ennek kidolgozása még folyamatban van. A rehabilitációban részt vevő személy pszichológiai, pszichoterápiás menedzselésénél hangsúlyoznunk kell a motiváció és indikáció összeillesztésének fontosságát. A rehabilitációs pszichoterápiák folyamatba illesztését nehezíti, hogy annak indikációja s a beteg motivációja távol esik egymástól. Az indikáció és a motiváció összehangolása, kényes egyensúlyának megtalálása nem könnyű feladat. Lényeges belátnunk, hogy a beteg azzal tud megküzdeni, amire személyes motivációja van, csak arra képes tartalékerőket mozgósítani. Megküzdőképessége károsodhat, ha olyan tevékenységgel konfrontáljuk, amiből hiányzik a motivációja. S bármennyire is szükséges lenne az indikáció alapján az említett tartalékerők mozgósítása, kezdetben segítséget nyújthat, ha a betegnek először élménybefogadó kapacitásának felszabadításában segítünk, ha nyitottsága alakul ki egyéni érdeklődésével összhangban esztétikai, pszichológiai, filozófiai, hitbéli élmények iránt.11 magas Egyéni szupportív terápia Pszichológia tanácsadás 96201 Résztvevők: egyénileg (2 5 alkalom) Cél: az életvitel alternativáinak szélesítése, intencionalitás, motiváció növelése Magatartásterápia Pszichoterápiás ülés 96025 Résztvevők: egyéni (6 8 alkalom) Cél: a sikeres rehabilitációt gátló káros szokásoktól való megszabadulás segítése (fogyókúra, dohányzás, alkoholproblémák, kóros munkaszenvedély) Problémaorientált életvezetési tanácsadás: Krízisintervenció 96002 Résztvevők: egyéni (2 4 alkalom) Cél: mozgásszervi rehabilitációt akadályozó lelki teher csökkentése Indikáció Progresszív relaxáció (Jacobson-féle relaxáció) Relaxációs tréningcsoport 96033 Résztvevők: 10 20 fős csoport (heti 2 alkalom) Cél: vázizomzat lazítása, a fájdalomra adott inadaptív válaszok korrekciója Művészeti pszichoterápia Résztvevők: 8 12 fő (heti 1 alkalom) Cél: forrásmobilizálás, megküzdési stratégiák mozgósítása, traumás stressz hatásainak kivédése, felépülés motiválása Pszichoedukáció (AT, Alexander technika) Alappszichoterápiás ülés 96023 Résztvevők: egyénileg (8 20 alkalom.) Cél: önszabályozási készség és képességfejlesztés, magasabb szintű, tudatos testi-lelki integráció segítése alacsony Rehabilitációs tanácsadás Nagycsoport 95620 Résztvevők: valamennyi beteg (heti 1 alkalom) Cél: tájékoztatás a pszichoterápia szerepéről s lehetőségeiről a rehabilitációs folyamatban, részvételi motiváció növelése Megküzdési technikákat gyakorló tréningcsoportok Alappszichoterápiás csoportülés 96034 Résztvevők: 10 20 fős csoport (heti 1 alkalom) Cél: lelki állóképesség, személyes hatékonyság fokozása, rögzült betegszerep kialakulásának elkerülése Rövid pszichoterápia Alappszichoterápiás ülés 96023 Résztvevők: egyénileg (6 12 alkalom) Cél: önkép, önértékelés kedvező változása. Maladaptív beteg-magatartás korrekciója alacsony közepes magas Motiváció 2. ábra. Pszichológiai intervenciók illesztése a rehabilitációs folyamatba 224
A motiváció és az indikáció egyensúlyának aránya szerint kell a hatékony pszichoterápiás módszert és formát megválasztanunk (2. ábra). Ebben a modellben12 megvalósul a rehabilitációs pszichológia kiterjesztése valamennyi beteg számára, úgy hogy a személyre szabottság is érvényesül. Attól függően, hogy milyen mértékben szükséges a rehabilitáció sikeréhez az intervenció s a beteg mennyire motivált a részvételben, szűkül a résztvevők köre, de nő a pszichoterápia módszerspecifikussága. Az itt felvázolt pszichoterápiás módszerek mindegyike megfelel annak a feltételnek, hogy nem pszichiátriai betegek, hanem a rehabilitációban részt vevő minden személy számára is segítséget nyújt. A rehabilitáció időtartama a pszichoterápiák közül leginkább a személyközpontú terápiákat, kognitív-viselkedés terápiákat, relaxációs technikákat engedi meg. A rehabilitációs tanácsadásban való részvétel nem stigmatizál. Nem pszichoterápia, de pszichoterápiás hatása van. Tudatosítja a problémákat, növeli a motivációt és az aktív részvételt azáltal, hogy a résztvevő maga is választhat a felkínált terápiás foglalkozások közül. Nincs specifikus indikációja, formailag egy interaktív, tematikus nagycsoport, melynek témája a pszichoterápia gyógyulásban betöltött szerepe, a rehabilitációval kapcsolatos elvárások megfogalmazásával az aktív részvétel motiválása. A progresszív relaxációs csoportban a Jacobson-féle relaxációs módszert sajátíthatják el a résztvevők. Ajánlott technika a rehabilitációban részesülő személyek számára a feszültségoldás indikációjával. Közepes motivációval már szívesen tanulják ezt a technikát a betegek. Az önkéntességet teszi lehetővé, ha ezt a csoportfoglalkozást azonos időben és helyen tartják az intézményen belül, de lakóhelyi rehabilitáció keretén belül is ajánlható. A tudatosabb, stresszel való megbirkózási tréning a motiváltabb kliensek számára ajánlott. Itt kognitív terápiás módszerekkel, nyitott csoportban készségek gyakoroltatása történik, amelyek segítik az élet problémáival, veszteségeivel való megküzdést, új adaptív megoldásokat fedeztet fel. Pszichoedukációs módszerekhez tartozik, és különösen a mozgásszervi rehabilitációban ajánlott az egyéni pszichoedukációs módszer, az Alexander-technika.7 A rehabilitációban, a kezelésben sok minden attól függ, hogy a beteget milyen mértékben tudjuk az együttműködésre rávenni, belső késztetését növelni. Az Alexander-technika tanulása megvalósítja a beteg részvételét a terápiás folyamatban. A betegszerepből való átlépés az aktív, tanítványi szerepbe növeli a páciens motivációját, aktivációját, tevőleges részvételét, ami a rehabilitációban különösen hasznos. A harmadik csoportmódszer, amelyhez közepes indikáció és motiváció is elégséges, a rehabilitációs pszichológiának újonnan felfedezett lehetősége Antalfai Márta katarzisélményen alapuló művészeti pszichoterápiája.1 Talán ez a kiscsoportos foglalkozás felel meg annak az ajánlásnak, melyet korábban Riskó Ágnestől idéztünk. Ez az a módszer, amely a betegségtől szabadulás indirekt módja, növeli az élménybefogadási kapacitást. Királyi útja ez a személyiség épülésének. Egészséges és egészséget visszanyerni akaró résztvevő egyaránt sokat nyer a foglalkozás során. Egyéni pszichoterápiában a szakemberrel való ellátottság jelenlegi állapota miatt a rehabilitációs programban viszonylag kevés személy részesülhet. Idetartozik a lelki vezetés, a szupportív terápia, a krízisintervenció, a problémaorientált pszichoterápia akut veszteségek s egyéni kapcsolati konfliktusok esetén. A kliens részéről mind a motiváció, mind az indikáció magas szintje szükségeltetik. A rehabilitációs pszichológia fontos részterülete a munkapszichológia, melynek végső célja a kliens felkészítése a nyílt munkaerőpiacon való teljes értékű helytállásra. Ennek eléréséhez pedig szükséges az egészségi állapot, a megmaradt képességek, az érdeklődési kör és a motivációk figyelembevétele.13 A kliens életkorának, iskolai végzettségének, szakmai felkészültségének és gyakorlatának, valamint saját elképzelésének ismeretében az alábbi területeken tud segítséget nyújtani a munkapszichológus: továbbtanulási irány behatárolása (pályaorientáció); képzési, átképzési terület meghatározása (pályamódosítás); ellátható munkatevékenység kiválasztása. Ahhoz, hogy bármelyik szinten érdemi munkát végezhessünk, a tesztvizsgálatok mellett feltétlenül nagy hangsúlyt kell fektetni a strukturált interjúra. Az interjú kérdéskörei terjedjenek ki a következőkre:8 iskolai végzettség, szakképzettség; végzett tanfolyamok, egyéb képesítések; egyéb jártasságok, szakmai ismeretek; munkatapasztalat, munkamotivációk; családi helyzet, jövedelmi viszonyok; lakóhelyén lévő munkalehetőségek, foglalkoztatási helyzet; korábbi munkahely(ek) légkörének, munkakultúrájának jellemzői; a kliens saját megítélése helyzetéről, erőtartalékairól, elképzelése jövőjéről. Wiegersma öt szintbe csoportosította a karrier-tanácsadás rendszerét.14,15 Ezek a szintek az alábbi módon adaptálhatók az orvosi rehabilitációval párhuzamosan végzett munkapszichológiai tevékenységre (3. ábra): Heincz Orsolya: Szempontok a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának kialakításához 225
Pszichés patológia állapota (egyéni) Mélyebb konfliktus feldolgozása (egyéni) Belső konfliktus feldolgozása (egyéni) Döntési helyzet (egyéni, csoportos) Általános tájékoztató (egyéni, csoportos) Integrált munkaerőpiac 3. ábra. A foglalkozási rehabilitáció illesztése a rehabilitációs folyamatba 1. Általános tájékoztatás. A megváltozott munkaképességű személy önállóan képes dönteni a munkavállalásával kapcsolatban, ehhez csak tájékoztatásra, információkra van szüksége. Ezen a szinten a tájékoztatást nemcsak az orvosi team egyes tagjai (például: szociális munkás, pszichológus, orvos) tudják nyújtani, hanem humánpolitikai szakember és munkajogász is. 2. Döntési helyzet döntéshozatal. Az a fajta segítségnyújtás, amely az új helyzetben a munkavállalással kapcsolatos döntéshozást segíti. Idesorolható a teljes körű munkapszichológiai tanácsadás. Ennek lépései: célmeghatározás; képességek felmérése (megmaradt mentális és pszichomotoros képességek, személyiségjegyek, érdeklődési kör, motivációk); a kliens saját lehetőségeinek elemzése; munkavállalással, (át)képzéssel kapcsolatos információk átadása, tájékoztatás; felkészítés a foglalkozási rehabilitáció területén történő hatékony és önálló megnyilvánulásra (önaktualizáció). Ez a szint egyértelműen a munkapszichológus tevékenységi területe. 3. Trauma okozta belső konfliktus feldolgozása. A baleset vagy betegség okozta traumán átesett személynek az új helyzet által előidézett belső konfliktusait (mind a fizikai állapotában, mind egzisztenciális helyzetében bekövetkezett változás feldolgozása) kell előbb megoldania ahhoz, hogy képes legyen az új helyzethez adaptált életvezetésre és készen álljon a munkavállalásra. Ez a szint a pszichológus, klinikai szakpszichológus és az egészségpszichológus szakterületéhez tartozik. 4. Mélyebb eredetű belső konfliktus feldolgozása. Hasonlóan az előző szinthez, itt is a belső konfliktusokat kell kezelni, de ezek mélyebb eredetűek. A személyiség a baleset vagy betegség előtt sem volt például érett, életvezetési problémái voltak, többszörös trauma érte, ezek tovább nehezítik a feldolgozás folyamatát. Ezen a szinten is a pszichológus, szakpszichológus és pszichoterapeuta tud segítséget nyújtani. 5. Pszichés és/vagy organikus patológiával együtt járó állapot. Integráció hiánya. Itt csak akkor működhet munkapszichológiai tanácsadás, ha a személy pszichésen már egyensúlyba került. Klinikai szakpszichológus mellett pszichiáter jelenléte is szükséges ezen a szinten a hatékony munkához (3. ábra). Mindezeket a szempontokat azért tartottuk fontosnak kiemelni, hogy a szakmai protokoll, illetve ennek hiányában a helyi gyakorlat kialakításának megfelelő alapot nyújtsanak. Ez a gyakorlat alapjául szolgálhat azoknak a kutatásoknak, amelyek segítik a rehabilitációs pszichológiának mint önálló szakterületnek a formálódást, a területen dolgozó kollégák szakmai felkészültségének kiszélesítését. Reményeink szerint a pszichológiai mérőeszközöket és pszichoterápiás eszközöket tovább bővíthetjük a területen dolgozó kollégák gyakorlata alapján. Tervezzük a Szekció általi továbbképzéseket a pszichoterápiák hatékonyságát vizsgáló tanulmányok megismerésére. Fontosnak tartjuk, hogy a rehabilitáció területén dolgozó pszichológusok megismerjék azon szomatikus betegségek jellemzőit, biológiai, neuroendokrinológiai sajátosságait, amelyekkel a betegek küzdenek. A pszichológiai technikák integrálása, a betegség jellegéhez való igazítása is izgalmas területe a jelenleg folyó kutatásoknak.10 A pszichológiai intervenciók hatékonyságának mérésével a bizonyítékokon alapuló orvoslás igényeinek kíván a szakma megfelelni. A rehabilitációban nem csupán a gyógyulás, hanem a beteg életminőségének javítása, az élet teljességének megélése a cél, ez az a szemlélet, amely az egészségpszichológiához közelíti a rehabilitációs pszichológiát. A rehabilitáció akkor válik teljessé, ha a folyamatában megvalósul a biológiai-pszichológiai-szociális intervenciók harmonikus egysége. IRODALOM 1. Antalfai M: Gyógyítás és személyiségfejlesztés vizuális művészetterápiával. Pszichiátria Hungarica 2007; XXII: 276-299. 2. Bagdy E: A minőségügyi rendszer alapjai. In: Bagdy E (szerk.): A klinikai pszichológia és mentálhigiéné szakmai protokollja. Budapest, Animula Egyesület, 1998; 22-28. 226
3. Egészségügyi Minisztérium Rendelet 23/2006. V. 18. 4. Heincz O, Mészáros G, Szikriszt É: Szempontok a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának kialakításához, ORFMMT XXX. Rehabilitációs Vándorgyűlése, Nyíregyháza, 2011. 5. Kopp M, Kovács M: A magyar népesség életminősége az ezredfordulón, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008. 6. Kuritárné, Szabó, I: A pszichológiai állapot és személyiség felmérése felnőttkorban, in: Vekerdy-Nagy Zs (szerk.): Rehabilitációs orvoslás. Medicina, Budapest 2010; 100-107. 7. Little P, et al.: Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic pain and recurrent back pain. Brit Med J 2008; 337: a2656. 8. Mészáros G: Pszichoterápia. In: Vén I (szerk.): Intézeti ellátást igénylő baleseti sérültek rehabilitációja. ORFMMT Budapest, 2007; 51-65. 9. Mészáros G, Heincz O: The professional model of a work psychology protocol adaptable to physical rehabilitation (poster). Rehabilitáció 2011; 21: 153. 10. Rigó A: Klinikai pszichológiai problémák krónikus testi betegségekben. In: Császár-Nagy N, Demetrovics Zs, Vargha A (szerk.): A klinikai pszichológia horizontja. KRE, L Harmattan Kiadó, Budapest, 2011; 670-696. 11. Riskó Á: A rehabilitáció pszichológiája. In: Rehabilitáció. Huszár I, Tringer L, Kullmann L (szerk.): SOTE, Psychiátriai és Psychoterápiás Klinika, Budapest, 1999; 115-134. 12. Szikriszt É, Bors K: A pszichoterápiás háló a mozgásszervi rehabilitációban. ORFMMT XX. Vándorgyűlés, (poszter), Budapest, 2001. 13. Szilágyi K: Munka-pályatanácsadás, mint professzió. Kollégium Kft., Budapest, 2000. 14. Wiegersma S: How do you counsil? Int J Adv Couns 1978; L: 63-80. 15. Wiegersma S: Hogyan adjunk pszichológiai tanácsot? In: Ritoók P, G. Tóth M (szerk.): Pályalélektan. Tankönyvkiadó, Budapest, 1994; 297-396. Heincz Orsolya: Szempontok a rehabilitációs pszichológia szakmai protokolljának kialakításához 227