EMLÔDIAGNOSZTIKA Klinikoradiológiai tanulmány A debreceni Kenézy Emlôcentrumban 2002 2003-ban végzett emlôszûrés és klinikai mammográfia eredményei Sebô Éva, Sarkadi László, Kovács Ilona, Vajda Olga BEVEZETÉS Magyarországon az Országos Népegészségügyi Program keretén belül 2002. január 1-jén indult a szervezett emlôszûrés. A program célja a nôk daganatos halálokai között elsô helyen szereplô emlôrák mortalitásának csökkentése. Minél korábbi stádiumban mutatjuk ki a betegséget, annál inkább növelhetô a gyógyulás esélye. Ebbe a programba kapcsolódott be a debreceni Kenézy Emlôcentrum is. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Panaszmentes, 45 65 év közötti nôk vettek részt a szervezett emlôszûrésen. Ezzel párhuzamosan klinikai vizsgálatokat is végeztek panaszos, sok esetben tapintható rezisztencia miatt jelentkezô betegeken. A mammográfiás felvételeket a szûrés során ugyanaz a két orvos értékelte, a kiegészítô vizsgálatokat is emlô- és axilla-ultrahangvizsgálat, célzott mintavételek (finomtû-biopszia,, hengerbiopszia) mindig ugyanaz az orvos végezte. A vizsgálati adatokat összehasonlító elemzéssel dolgozták fel. EREDMÉNYEK A malignus daganatok gyakorisága a szûrôvizsgálatok során 4, a klinikai vizsgálatok esetén 1,5% volt. A klinikai vizsgálat során felfedezett rosszindulatú tumorok 46,5%-át 45 65 év közötti nôknél diagnosztizálták. Ez az a korosztály, amely leginkább részt vesz a szûrésben. A 40 44 év közöttiek 7,3%-ánál találtak daganatot, míg ez az arány a 66 év fölöttieknél 37,3% volt. A szûrés kapcsán kimutatott, 1,5 cm-nél kisebb tumorok aránya 49,1% volt, ez az arány a klinikai vizsgálatok esetében 36%. Mindkét csoportban a 1,5 cm-es tumorméret bizonyult határértéknek, amely alatt ritkán, fölötte viszont gyakran kell metasztázissal számolni, elsôsorban az axillaris nyirokcsomókban. KÖVETKEZTETÉS Mind az emlôszûrésnek, mind az emlôk klinikai vizsgálatának van létjogosultsága. A két év alatt összegyûjtött adatok feldolgozása során a szerzôk arra a következtetésre jutottak, hogy a szûrést érdemes lenne elkezdeni már 40 éves kortól, illetve kiterjeszteni 65 év fölé is. Az emlôszûrés segítségével a daganatot korai stádiumban észlelhetjük. A 1,5 cm-nél kisebb méretû tumorok esetében kisebb az axillaris metasztázisok elôfordulásának valószínûsége, mint a nagyobb méretûeknél. Az eddigi, irodalmi adatokkal alátámasztott tudományos ismeretek alapján a prognózis is kedvezôbb, ha az axillaris nyirokcsomókban nincs áttét, így ez a tény is alátámasztja a szûrés létjogosultságát. Results of breast cancer screening and clinical mammography at the Kenezy Breast Center, Debrecen between 2002 2003 INTRODUCTION Breast cancer screening has been started in January 1. 2002. in Hungary in the course of the National Health Program. Breast cancer is the main cause of death among women s malignant tomors, and the aim of the project is to reduce this mortality. The chance of survival is highly increased by the early detection of the disease. Kenezy Breast Center was connected to this project. PATIENTS AND METHODES Females between 45 65 years without symptoms participated in the project. Paralel to this women with symptoms, sometimes with palplable masses were clinically examined. Screening mammography films were read by two radiologists and the complementary examinations of the breast and the axillary lymph nodes ultrasonography, guided biopsy (FNAB, core biopsy) were performed always by the same doctor. Results of the two projects were compared. RESULTS The incidence of malignant breast cancer was 4 in the screening and 1,5% in the clinical group. 46.5% of the malignant breast cancers revealed by the clinical examinations was diagnosed in the group of women between the age of 45 to 65 years. This is the age when most women are involved in the screening program. 7.3% of the tumors was diagnosed in the 40 44 year age-group and 11.3% among women aging 66 77 years. The rate of malignant tumors smaller than 1.5 cm was 49.1% according to screening records and 36% in the clinical trial. In both groups, tumor size of 1.5 cm proved to be a critical limit regarding to the development of metastases, mainly in the axillary region. Above this size, metastases were more frequent. CONCLUSIONS Both breast screening program and clinical exams are of great significance. Based on the data obtained during two years, authors found that women below the age of 40 and above the age of 65 should also be involved in the screening program. Detection of breast tumor is possible at an early stage by screening. In the case of small tumors (smaller than 1.5 cm) the development of axillary metastases is less likely than in the case of larger ones. The lack of metastases in the axillary lymph nodes offers better prognosis according to the published scientific data, which reinforces the importance and necessity of the screening programs. szûrôvizsgálat, emlôrák screening program, breast cancer 52 Érkezett: 2007. január 10. Elfogadva: 2007. február 11.
DR. SEBÔ ÉVA (levelezô szerzô/correspondent), DR. VAJDA OLGA: Kenézy Gyula Kórház-Rendelôintézet, Központi Radiológia/Kenézy Hospital, Department of Radiology; H-Debrecen, Bartók Béla út 2 26. E-mail: seboam@freemail.hu DR. SARKADI LÁSZLÓ, DR. KOVÁCS ILONA: Kenézy Gyula Kórház-Rendelôintézet, Patológiai Osztály/Kenézy Hospital, Department of Pathology, Debrecen Magyarországon az Országos Népegészségügyi Program keretén belül 2002. január 1-jén indult a szervezett emlôszûrés, amelybe az ezzel egy idôben létesült Kenézy Emlôcentrum is bekapcsolódott. A program célja a nôk daganatos halálokai között elsô helyen szereplô emlôrák mortalitásának csökkentése azáltal, hogy minél korábbi stádiumban tudjuk kimutatni a betegséget, növelve ezzel a gyógyulás esélyét. A szûrés során panaszmentes nôket vizsgáltunk, ugyanakkor klinikai mammográfiás vizsgálatokat is végeztünk panasszal, sok esetben tapintható rezisztencia miatt jelentkezô betegeknél. Mivel az említett két év a szûrés elsô ciklusa volt (prevalenciakör), mind a szûrésen részt vett, mind a klinikai mammográfiával vizsgált csoportban a nôk jelentôs hányada (körülbelül 70%-a) még soha nem esett át emlôvizsgálaton. A vizsgálati eredményeket az alábbi szempontok szerint dolgoztuk fel mindkét csoportban: a vizsgálatok száma, a mûtétre került és vizsgált betegek aránya, a mûtéttel eltávolított jó- és rosszindulatú daganatok aránya, a malignus tumoros betegek korcsoport szerinti megoszlása, a mûtéttel eltávolított malignus tumorok méret szerinti megoszlása, az axillaris nyirokcsomó és a távoli metasztázisok száma és a tumor mérete közti összefüggés. Vizsgálatunk célja annak kimutatása volt, hogy az emlôtumorok méretének növekedése az áttétadásra való hajlam fokozódásával jár, s ha ez igaz, akkor ez igazolja az emlôszûrés létjogosultságát. 1. táblázat. A debreceni Kenézy Emlôcentrumban 2002 2003-ban végzett vizsgálatok száma Év Szûrés Klinikai vizsgálat Behívás Megjelenés 2002 22 503 fô 13 282 fô 3 777 fô 2003 8 361 fô 4 991 fô 4 294 fô Összesen 30 864 fô 18 273 fô 8 071 fô B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK Az emlôszûrés során az Országos Mammográfiás Szûrési Munkabizottság által kidolgozott protokoll irányelveit tartottuk szem elôtt 1. E szerint a területünkhöz tartozó 45 65 év közötti nôket hívtuk szûrésre, akiknél a szakasszisztens az anamnézisfelvételt és a fizikális vizsgálatot követôen mindkét emlôrôl kétirányú felvételt készített. A képeket minden esetben ugyanaz a két radiológus értékelte, egymástól függetlenül. A szükséges kiegészítô vizsgálatokra történô visszahívás aránya a protokoll elôírásainak megfelelôen 7% alatt (5%) volt. A visszahívás szintén a protokoll által javasolt szempontok szerint történt. Emellett kiegészítô ultrahangvizsgálatot javasoltunk még azoknak a nôknek is, akiknek ugyan negatív volt a mammográfiájuk, de emlôjük denz szerkezetû volt (Tabár 4-5). Ezekben az esetekben ugyanis a negatív mammográfia ellenére számos, nagy esetszámú tanulmányt feldolgozó publikációval igazoltan gyakrabban lehet ultrahangvizsgá- 2. táblázat. A 2002 2003-ban végzett vizsgálatok során kiemelt pozitív esetek száma Vizsgálati szám Mûtétre került Mûtétre került Primer onkológiai A malignus malignus tumoros benignus tumoros kezelésre került daganatos betegek száma betegek száma malignus daganatos betegek aránya betegek száma Szûrôvizsgálat 18 273 70 36 7 3,8 Klinikai vizsgálat 8 071 105 42 18 1,5% M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):52 56. 53
3. táblázat. A szûrôvizsgálatok során kiemelt, malignus daganatos betegek korcsoport szerinti megoszlása Életkor Betegek száma Százalékos megoszlás 45 50 év 20 26% 51 55 év 16 21% 56 60 év 21 27% 61 65 év 20 26% 4. táblázat. A klinikai vizsgálatok során kiemelt, malignus daganatos betegek korcsoport szerinti megoszlása Életkor Betegek száma Százalékos megoszlás 39 év alatt 11 8,9% 40 44 év 9 7,3% 45 65 év 57 46,5% 66 év fölött 46 37,3% lattal daganatot felfedezni, mint a normális szerkezetû emlôben 2, 3. A kiegészítô vizsgálatokat célzott, nagyított felvételek, emlô- és axilla-ultrahangvizsgálat és szükség esetén célzott mintavételek (FNAB: finomtûaspirációs biopszia, hengerbiopszia) minden esetben ugyanaz az orvos végezte. A terápiára a vizsgálati eredmények birtokában az emlôteam (sebész, onkológus, patológus, radiológus, pszichológus) tett javaslatot. A klinikai emlôvizsgálatra többnyire panaszok és tapintható csomó miatt beutalt betegek érkeztek. Az ô esetükben a mammográfiát követôen a fizikális vizsgálatot orvos végezte. A 35 év alatti nôknél elsô lépésként ultrahangvizsgálat történt. A további szükséges kiegészítô vizsgálatok hasonlóan történtek, mint a szûrés esetében. E REDMÉNYEK 1. ábra. 2002 2003-ban mûtéttel eltávolított malignus daganatok megoszlása a tumor mérete szerint Az emlôszûrés mellett nagyszámú klinikai vizsgálatra is igény volt, amely a második évben enyhe emelkedést mutatott (1. táblázat). A panasszal érkezô, klinikai vizsgálatra kerülô betegek körében, a várakozásnak megfelelôen, jóval nagyobb volt a pozitív vizsgálatok aránya (1,5%), mint a panaszmentes, szûrôvizsgálatra érkezôk között (3,8 ) (2. táblázat). Az országos szûrési adatokkal összevetve emlôcentrumunkban a malignus tumorok aránya megfelelt az országos átlagnak (3,6 ) 4. A szûrés és a klinikai vizsgálatok során kiemelt betegek korcsoport szerinti megoszlását a 3. és 4. táblázatban tüntettük fel. A szûrôvizsgálatok esetében nem volt szignifikáns különbség a különbözô korcsoportok között. A klinikai vizsgálatok során kiemeltek esetében szembetûnô (4. táblázat), hogy a betegek csaknem fele (46,5%) itt is a szûrési korcsoportba, vagyis 45 65 életév közé esett. Nagy számban (37,3%) diagnosztizáltunk malignus tumort a 65 év fölöttieknél, és csak néhány esetben (1,6%) az egészen fiataloknál (30 év alatt). Adataink azt támasztják alá, hogy a szûrési korcsoportok kiválasztása megfelelô, hiszen a klini- 54 Sebô Éva: A debreceni Kenézy Emlôcentrumban 2002 2003-ban végzett emlôszûrés
2. ábra. Az axillaris nyirokcsomóstatus és a tumor mérete közti összefüggés kai vizsgálatoknál talált tumorok csaknem fele (46,5%) is ebbôl a korcsoportból került ki. Az 1. ábrán a különbözô tumorméretek gyakoriságát tüntettük fel a szûrési és klinikai csoportban. A szûrésnél az elvárásnak megfelelôen a tumorok csaknem fele (49,1%) 1,5 cm alatti, vagyis kisméretû volt, és szerencsére a prevalenciakör ellenére is mindössze ¼-ük bizonyult 2 cm fölöttinek. Ezzel ellentétben a klinikai vizsgálatoknál a kis tumorok aránya csak 36% volt, míg az összes daganatnak csaknem a fele (46%) volt 2 cm-nél nagyobb. Ez a különbség a továbbiakban, a korábban már szûrésen részt vettek kétévenként ismételt szûrôvizsgálata (incidenciakörök) során várhatóan még nagyobb lesz. Nem véletlenül a 1,5 cm alatti daganatokat nevezzük kis tumoroknak. Ez az a méret, amely alatt ritkábban (1 cm alatti átmérô mellett egy-egy esetben, 1 1,5 cm-es nagyságnál körülbelül 20%-ban), fölötte nagy gyakorisággal (1,5 2 cm-es tumorméretnél körülbelül 50%-ban, 2 cm fölött szûrésnél 35%-ban, klinikai vizsgálatoknál 87%-ban) találtunk metasztázist az axillaris nyirokcsomókban, amely a daganat elôrehaladottabb stádiumát jelenti (2. ábra, 5. táblázat). M EGBESZÉLÉS A két év alatt összegyûjtött adataink alapján csatlakozunk ahhoz a megállapításhoz, amelynek már számos hazai és nemzetközi fórumon, valamint közleményben is hangot adtak, hogy a szûrésnek van létjogosultsága, hiszen az emlôdaganatok 5. táblázat. A távoli metasztázis és a tumor mérete közti összefüggés A tumor mérete Szûrés Klinikai vizsgálat Volt metasztázis Nem volt metasztázis Volt metasztázis Nem volt metasztázis In situ 0 6 0 1 1 cm alatt 0 11 0 12 1 1,5 cm 0 17 1 24 1,6 2 cm 1 17 1 17 2 cm fölött 3 15 7 41 M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):52 56. 55
nagy része olyan stádiumban kerül diagnosztizálásra, amikor jók a gyógyulás, illetve a gyógyíthatóság esélyei 5 7. Adataink ugyanakkor azt is megerôsítik, hogy a klinikai vizsgálatoknak is nagyon fontos szerepük van, nagy számban végezzük mind a szûrési korcsoportba tartozóknál, mind az azon kívülieknél egyaránt, és jellegébôl adódóan nagyobb arányban találunk emlôcarcinomát, mint a szûrôvizsgálat során. Ez azonban nem egyedülálló jelenség, hiszen Finnországban sok éve mûködik jó minôségû emlôszûrés, ennek ellenére a klinikai csoportból lényegesen nagyobb számban diagnosztizálnak emlôcarcinomát, mint a szûrési csoportból 8. Tehát a szûrés mellett a klinikai mammográfiás kapacitásra is komoly szükség van. A szûrési korcsoport kiválasztása szempontjából adataink leginkább az ACS (American Cancer Society) azon ajánlását támasztják alá, amely szerint 65 éves kor fölött, ha nem áll fenn az életkilátásokat rontó, egyéb súlyos betegség, érdemes lenne folytatni a szûrést, hiszen a 66 70 éves korosztályban találtuk a daganatok 11,3%-át, és az öszszes tumor 37,3%-a a 65 év fölötti korcsoportba esett 9, 10. Tapasztalataink szerint azok a nôk, akik rendszeresen jártak szûrôvizsgálatra, sérelmezték, hogy 65 éves koruk után nem hívtuk ôket. E korosztály képviselôi ma még nem vesznek részt a szûrési programban, de természetesen felhívjuk figyelmüket a rendszeres mammográfiás vizsgálatok szükségességére. A fiatalabb, 40 45 éves korosztályban körülbelül 7%-ban találtunk emlôdaganatot, ez az adat szintén elgondolkodtató, vajon nem kellene-e a szûrést erre a korcsoportra is kiterjeszteni 9, 10. Irodalom 1. Mammográfiás emlôszûrô vizsgálat: A szûrésen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása, komplex klinikai emlôdiagnosztika, minôségbiztosítási és teljesítmény-ellenôrzési protokoll. 1. kiadás. Budapest: OTH; 2001. 2. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the screening mammography, physical examination and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27.825 patients evaluations. Radiology 2002;225:165-75. 3. Berg WA. Rationale for a trial of screening breast ultrasound: American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6666. Am J Roentgenol 2003;180:1225-8. 4. Országos Tisztiorvosi Hivatal. Országos emlôszûrési statisztika. 2001-2005. www.antsz.hu 5. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, et al. Long-term effects Swedish randomized trials. Lancet 2002;359:909-19. 6. Tabar L, Smith RA, Vitak B, el al. Mammographic screening: a key factor in the control of breast cancer. Cancer J 2003;9(1):15-27. 7. Tabar L, Duffy SW, et al. All-cause mortality among breast cancer patients in a screening trial: support for breast cancer mortality as an endpoint. J Med Screen 2002;9(4):159-62. 8. Saarenmaa I, Salminen T. Increased lifetime risk. Europen Congress of Radiology. Vienna: 2005. 9. Tabar L, et al. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow up before and after intraduction of screening. Lancet 2003;361:1405-10. 10. Smith RA, el al. American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:141-69. MEGHÍVÓ Paul Marshall Silverman, a University of Texas radiológus professzora, az egyetemi diagnosztikus képalkotás fejlesztési igazgatója tart elôadást Imaging of the subperitoneal space: A critical conduit for disease spread címmel. Idôpont: 2007. július 23., hétfô, 14 óra. Helyszín: Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinikájának könyvtára. Minden érdeklôdôt szeretettel várunk. Kérjük a részvételi szándék elôzetes jelzését a mester@radi.sote.hu e-mail címre! 56 Sebô Éva: A debreceni Kenézy Emlôcentrumban 2002 2003-ban végzett emlôszûrés