TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY AZ AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOK EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOK Washington Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest, 2010. november
TARTALOMJEGYZÉK ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK... 2 DEMOGRÁFIAI HELYZET... 3 AZ EGÉSZSÉGÜGY SZERVEZETE ÉS MŰKÖDÉSE... 4 MEDICARE, MEDICAID PROGRAM... 8 EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS - HTA... 12 AZ OBAMA-KORMÁNYZAT EGÉSZSÉGÜGYI PROGRAMJA... 14 IRODALOMJEGYZÉK... 18 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája -1-
AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOK Angolul: United States of America ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK Terület 9 372 614 km 2 Lakosság: 307 212 ezer fő (2009) Népsűrűség: 3,27 fő/km 2 Főváros: Államforma: Közigazgatási beosztás: Népek: Hivatalos nyelv: Washington (581ezer fő) szövetségi köztársaság 50 állam és 1 szövetségi kerület 77,96% fehér, 12,85% fekete, 4,43% ázsiai, 2,76% egyéb (a spanyol ajkú lakosság 15,1%, több etnikai csoportba tartozhatnak) angol Gazdasági mutatók GDP/fő: 47 000 USD (PPP, 2008, becsült) Gazdasági növekedés: 1,3% (2008, becsült) Infláció: 4,2% (2008) Munkanélküliség: 7,2% (2008) -2-
DEMOGRÁFIAI HELYZET A lakosság számának alakulása (ezer fő) Év Férfiak Nők Összesen 1980 110 859 116 867 227 727 1990 121 714 127 909 249 623 2000 138 421 143 703 282 125 2001 139 813 144 984 284 797 2009 151 206 156 006 307 212 Fontosabb demográfiai mutatók, Mutató 1980 1990 2000 2001 2009 Születési arány 15,9 16,6 13,9 14,2 13,82 Halálozási arány 8,7 8,6 8,4 8,7 8,27 Természetes szaporodás 7,2 8,0 5,5 5,5 5,56 Csecsemőhalálozás 12,6 9,2 6,9 6,7 6,26 A lakosság korcsoportok szerinti megoszlása, % Korcsoport (év) 1980 1990 2000 2009 0-14 22,5 21,7 23,7 20,2 15-64 66,2 65,8 64,3 67 65-11,3 12,5 12,0 12,8 Összesen 100,0 100,0 100,0 100,0 A LAKOSSÁG EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTA A születéskor várható átlagos élettartam alakulása Év Férfiak Nők Összesen 1980 70,0 77,4 73,7 1990 72,1 79,0 75,3 2000 74,1 79,5 76,8 2009 75,65 80,69 78,11-3-
A 100 ezer lakosra jutó halálozás alakulása főbb halálokok szerint Halálok 1980 1990 2005 Fertőző betegségek 7,4 19,6 17,7 Daganatok 180,7 187,8 157,9 A keringési rendszer betegségei 413,8 311,1 205,4 A légzőrendszer betegségei 54,0 64,8 59,8 Balesetek, sérülések 68,6 56,5 54,1 Egyéb 117,8 114,3 136,3 Összesen 842,3 754,1 631,2 Az USA lakosságának egészségi állapota összességében javult az elmúlt évtized folyamán. Növekedett a születéskor várható átlagos élettartam, és a csecsemőhalálozási adatok világviszonylatban is igen kedvezően alakultak. A népesség egyes csoportjainak (pl. afro-amerikaiak, spanyolok, ázsiaiak, amerikai őslakosok, az USA területén menekültként élők, a szegények, stb.) egészségi állapota és életkilátásai azonban egymástól nagyon eltérő értékeket mutatnak. A vezető halálokok közül háromnak (szívbetegségek, stroke, balesetek) a gyakorisága jelentősen csökkent az utóbbi évtizedekben. Ebben nagy szerepet játszik a kockázati tényezők csökkentése, a lakosság egyre növekvő hányada érzi magát felelősnek a saját egészségéért. A magas vérnyomás szűrésének elterjedése, hatásos kezelése, a dohányzás csökkenése, a magas koleszterinszint veszélyeinek felismerése és az étkezési szokások változása, a biztonságos utazást szolgáló felszerelések fejlesztése és használata (főleg a kisgyermekeknél) egyaránt hozzájárult a halálozási mutatók kedvezőbb alakulásához. AZ EGÉSZSÉGÜGY SZERVEZETE ÉS MŰKÖDÉSE Az amerikai egészségügyi rendszer decentralizált. Felépítése az alábbi szintekre oszlik: Szövetségi szint A fő szövetségi egészségügyi hatóság az Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium (Department of Health and Human Services DHHS). A DHHS a következő szervezeti egységekből áll: Centers for Medicare & Medicaid Services (Medicare és Medicaid Szolgáltatási Központok) Administration for Children and Families (Család- és gyermekvédelmi Hivatal) Agency for Healthcare Research and Quality (Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség) Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Kábítószerügyi és Mentálhigiénés Szolgáltatások Hivatala) Centers for Disease Control and Prevention (Betegségellenőrző és -megelőző Központok) Food and Drug Administration (Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Felügyelet) Health Resources and Services Administration (Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Hivatala) Indian Health Service (Egészségügyi Szolgálat az Indiánok részére) National Institutes of Health (Országos Egészségügyi Intézetek) Az USA kormánya az egyes államoknak nagyfokú autonómiát biztosít egészségügyi és szociális ügyekben. Viszonylag kevés egészségügyi feladatot látnak el közvetlenül országos szinten. -4-
A szövetségi kormány számos más szerve is részt vesz a jelentősebb egészségügyi programok irányításában. Így a Munkaügyi Minisztériumhoz tartozó Munkavédelmi és Munkaegészségügyi Hivatal hatáskörébe tartozik a dolgozók munkahelyi egészségvédelme. A Veteránügyi Hivatal (Veterans, Administration) egy olyan független szövetségi hatóság, mely az ország legkiterjedtebb közkórház láncát működteti. Állami szint Minden állam rendelkezik egészségügyi főhatósággal, bár bizonyos esetekben ez a szociális, jóléti funkciókat ellátó hatóságokkal ötvöződik. Az egyes államok által ellátandó egészségügyi feladatok, melyekhez a DHHS anyagi támogatást is nyújt a következők: a fertőző betegségek visszaszorítása, környezet-egészségügy, anya- és gyermekvédelem, az egészségügyi személyzet képzése, egészségügyi létesítmények építése, a nélkülözők egészségügyi ellátása, egészségügyi kutatás. Helyi szint Az államok kormányai alá tartoznak a helyi kormányzati egységek, melyek egészségügyi hatóságai szintén nagyfokú autonómiával rendelkeznek. Helyi szinten számos egészségügyi program fut a helyi egészségügyi hatóságtól és a többi programtól különállóan. Az USA 3100 megyéje közül elenyésző azoknak a száma, amelyek egy helyi egészségügyi hatóság tevékenységébe integrálták a különféle egészségügyi funkciókat. Egészségügyi ellátás Az USA-ban az egészségügyi ellátást önálló jogi-gazdasági szervezetként működő egészségügyi intézmények nyújtják. Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási módja sokrétű, amely alapját az egészségbiztosítók rendszere képezi. Az 1965. év fordulópontot jelentett az amerikai egészségügyben. Addig az összes egészségügyi szolgáltatások 80%-a magánfinanszírozású volt, 1965-ben a kormány bevezette a Medicare és Medicaid rendszert (részletes ismertetés a következő fejezetben). Már röviddel a Medicare és Medicaid program bevezetése után az egészségügyi kiadások erősen emelkedtek, és ezt a trendet a költségek fékezése és ellenőrzése sem tudta megállítani. Az 1980-as évek elején nyilvánvalóvá vált, hogy új szervezeti finanszírozási megoldásokra van szükség, és ez vezetett a managed care (irányított betegellátás) kialakításához. A 90-es évek eleje óta a managed care az amerikai egészségügy domináns ellátási formájává fejlődött. Alapvető működési elve a piaci mechanizmus, valamint a szervezetnek, mint biztosítónak és szolgáltatónak a kettős funkciója. A managed care két, addig elválasztott feladat integrációja: a betegbiztosításé és betegellátásé. Számos intézményi formája létezik, a legelterjedtebb a Health Maintenance Organization (HMO). Ezek az ún. egészségfenntartó szervezetek egyrészt betegbiztosítási védelmet, másrészt egészségügyi ellátást nyújtanak ügyfeleiknek. A HMO-k előnye a hagyományos biztosítási vállalatokkal szemben az, hogy kettős funkciójuk révén az ellátási költségeket viszonylag alacsony szinten tarthatják. A HMO-k és a hasonló managed care szervezetek térhódítását az amerikai egészségügyi piacon az alacsony költségszint indokolja. Ahhoz, hogy kedvező legyen a kínálat, a HMO-k többféle eszközt alkalmaznak. Különböző ellátási csomagokat kínálnak, különböző árakon. Egy régió gondosan kiválasztott orvosaival és kórházaival szerződéseket kötnek, amelyek garantálják a biztosítottak teljes ellátását, de korlátozzák az orvos, illetve a kórház szabad választását. Pénzügyi ösztönzőket teremtenek a betegek részére annak érdekében, hogy kizárólag vagy túlnyomóan az adott managed care szervezet szolgáltatásait vegyék igénybe. A beteg számára tehát nincs szabad orvosválasztás, illetve csak térítés ellenében. Minden területen minőség- és költség-hatékonyság ellenőrzést végeznek és az orvosokat a megtakarítások alapján premizálják. A managed care módszerei közé tartozik a gatekeeper elv, amely szerint a biztosított először mindig egy általános orvoshoz fordul, aki szükség esetén szakorvoshoz küldi. További alapelv (case management), vagyis a betegeknek a lehető leggyorsabban kell megkapniuk a leghatékonyabbnak vélt kezeléseket. Bizonyos -5-
kórképekhez meghatározott szolgáltatásokat, kezelési stratégiákat, kontroll- és mérési eljárásokat írnak elő (disease management). Az általános orvosokból, szakorvosokból egy olyan csoport jön létre, amely meghatározott számú beteget lát el (group practice). Mivel a betegek csak ezen ellátó-hálózaton belül mozoghatnak, elkerülhetők a kettős vizsgálatok. Az USA-ban az orvosok túlnyomó többsége csoport-praxis rendszerben dolgozik. A még létező önálló orvosi praxisok veszteségesek és minden vonatkozásban hátrányban vannak a csoport-praxissal szemben (konkurencia, helyettesítések, alacsonyabb bevétel). Ezért egyre kevesebb orvos dolgozik saját praxisban. Ezzel szemben erősen emelkedett azoknak az aránya, akik alkalmazott viszonyban vannak. Amíg a 80-as évek végén az orvosoknak több, mint 70%-a önálló volt, addig a 90-es években arányuk a felére csökkent. Különösen az általános orvosoknál figyelhető meg az alkalmazott orvosok arányának növekedése. Mindez összefügg a managed care vállalatok, illetve orvosi csoport-praxisok számának gyors növekedésével, amelyekben a dolgozó orvosok alkalmazottakká válnak. Az USA-ban az egészségügyi kiadások a világon a legmagasabbak. A pénzügyi ráfordítások 2007-ben a GDP 16,2%-át tették ki. 1980 óta az egy főre jutó kiadások háromszorosára nőttek. Ugyanakkor a lakosság jelentős része (kb. 15%-a) nem rendelkezik biztosítással. A legfőbb költségfokozó az egészségügyi dolgozók magas száma, valamint a kórházak magas színvonalú orvostechnikai standardja. Emellett szembetűnő az igazgatási kiadások magas szintje is. A költségrobbanás problémái egyre súlyosabbá válnak, ezért az egészségügyi reform fő célja a költségmegtakarítás és az egészségügyi ellátás minőségének és hatékonyságának a javítása. Szükség van az egészségbiztosítási rendszer átszervezésére, amely hozzáférhetővé teszi a lakosság különböző csoportjai részére a megfelelő szintű ellátást. Az egészségügyi reform a managed care megfelelő formáinak kialakítására irányul. A szervezett betegellátás eredeti vezérmotívuma a költségfékezés volt. A managed care más szervezeti formákhoz képest költségcsökkenéshez vezet, azonban ezt nem csak a felesleges, költséges kezelések kiküszöbölésével, hanem gyakran a szolgáltatások drasztikus korlátozásával érik el. A HMO-k az utóbbi 25 évben nagy fejlődésen mentek keresztül, a biztosítottak száma ebben az időszakban tízszeresére nőtt. A munkavállalóknak már több mint 85%- a tartozik a kb. 1000 HMO-hoz. A gyors növekedés és a piac fokozódó telítettsége problémákat is okozott, azonban a gazdasági kilátásokat a jövőre nézve pozitívnak tekintik. A kórházak számának alakulása Mutató 1980 1990 2000 2005 Kórházak összesen 6965 6649 5810 5756 Szövetségi 359 337 245 226 Nem szövetségi Ebből: 6606 6312 5565 5530 Közösségi 5830 5384 4915 4936 Hosszú ápolási időtartamú 157 131 131 115 Pszichiátriai 534 757 496 456 Tbc 11 4 4 3-6-
A kórházi ágyak számának alakulása Kórházi ágyak 1980 1990 2000 2005 Ágyak száma összesen (ezer) 1365 1211 984 947 1000 lakosra számítva 6,0 4,9 3,5 3,5 Szövetségi 117 98 53 46 Nem szövetségi Ebből: 1248 1113 931 901 Közösségi 988 928 824 802 1000 lakosra számítva 4,3 3,7 2,9 2,7 Hosszú ápolási időtartamú 39 25 18 15 Pszichiátriai 215 158 87 82 Tbc 6 2 2 1 Az egészségügyi dolgozók számának alakulása Mutató 1980 1990 2005 Orvosok száma 453 165 601 612 718 473 1000 lakosra 2,0 2,4 2,4 Fogorvosok száma 121 900 147 500 176 634 1000 lakosra 0,5 0,6 0,6 Gyógyszerészek száma 142 400 166 700 229 740 1000 lakosra 0,6 0,7 0,8 Ápolók száma 1 272 900 1 789 600 3 078 090 1000 lakosra 5,6 7,2 10,4 Az egészségügyi kiadások alakulása Év Egészségügyi kiadás a GDP %-ában 1980 8,7 1990 11,9 2000 13,1 2007 16,2-7-
Medicare MEDICARE, MEDICAID PROGRAM A Medicare és Medicaid programokat 1965-ben iktatta törvénybe Johnson elnök, a társadalombiztosítási törvény XVIII. és XIX. fejezetei alatt. A Medicare program a 65 éven felüli korosztály és a munkaképtelen személyek számára az Egyesült Államok szövetségi kormánya által finanszírozott egészségbiztosítás, mely a Társadalombiztosítási Adminisztráció (SSA) hatáskörébe tartozik. A Medicare 2009-ben 46,3 millió lakost fedett le - 38,7 millió idős és 7,6 millió rokkant. 1977-től az Egészségügyi Finanszírozási Adminisztráció (HCFA) koordinálta, majd 2001-től a HCFA új néven működik, mint a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). A Medicare két részből áll. Az A rész kórházi biztosítási program nyugdíjasok és eltartottjaik számára, mely a legtöbb fekvőbeteg ellátási költséget fedezi. Finanszírozása a munkaadók és munkavállalók által egyenlő mértékben fizetett 2,9%-os adóból történik. A B rész a Medicare kiegészítő biztosítása, amely az orvosi költségeket és a járóbetegellátás költségeit fedezi. Finanszírozása a kedvezményezett által fizetett biztosítási díjak és önköltségek révén történik. Az adók és a biztosítási díjak által nem fedezett költségeket a szövetségi kormány állja. Az új Medicare törvény 45%-os küszöböt szabott a kormány hozzájárulásának (a teljes Medicare költségvetésen belül), ezen felül a biztosítási díjak növelése vagy a szolgáltatás csökkentése válik szükségessé. A Medicare a lakosság öregedése következtében komoly problémákkal néz szembe jelenleg négy dolgozó lakosra jut egy nyugdíjas, de becslések szerint ez 2:1 arányra csökken az elkövetkezendő évtizedekben. Az emelkedő költségek szintén problémát jelentenek. Az összes kormányprogram közül a Medicare költekezés emelkedik a leggyorsabban, részben az új technológiák és gyógyszerek, részben pedig a növekvő tagság miatt (a jelenlegi 41 millióhoz képest 1967-ben 25 millió volt). Az 1990-es években a kormány megpróbálta mérsékelni a Medicare költségeket az HMO-k, vagyis az egészségfenntartó szervezetek bevonásával, mivel az HMO-k és más managed care szervezetek már sikert könyvelhettek el az egészségügy más területein. 2009-ben 45 millió Medicare tag volt feliratkozva managed care szervezeteknél. Az 1990-es években a HMO-k lelkesedéssel fogadták a Medicare betegeket, kedvezőbb juttatásokat ígértek alacsonyabb árakon. Jelenleg azonban sok HMO panaszkodik arra, hogy a kormány által történő térítések túl alacsonyak, ezért kilépnek a programból. A Medicare-ben résztvevő legtöbb kedvezményezett valamilyen módon kiegészíti fedezetét. Egyharmadának van munkaadó vagy szakszervezet által fizetett biztosítása, amely a nyugdíjazási csomag része. Egynegyede iratkozott fel az un. "Medigap" programra, amely kifejezetten a Medicare által kihagyott szolgáltatások (gyógyszerek, szemüveg, krónikus ellátás) fedezésére szolgáló magánbiztosítás. Az alacsony jövedelmű nyugdíjasokat a Medicaid is biztosíthatja. A legjelentősebb törvényhozói változás a Medicare-ben 2003 decemberében történt, amikor George W. Bush aláírta a Medicare Modernizációs Törvényt (Medicare Modernization Act MMA). Ez a történelmi jelentőségűnek számító törvény 2006-tól gyógyszerjuttatással egészíti ki a Medicare programot. 2006-ig az MMA vényköteles gyógyszer diszkont kártyát vezet be, emellett lehetővé teszi a versenyt a biztosítók között az innováció és rugalmasság elősegítésére, valamint számos egyéb változást vezet be. Az új Medicare gyógyszerjuttatást megalapozó törvényi szabályozás 2005 januárjára tehető. A gyógyszerjuttatás és a szabályozásban foglalt egyéb rendelkezések kulcsfontosságú elemeit képezik a Kongresszus által elfogadott MMA Törvénynek. Az új vényköteles gyógyszerbiztosításba történő belépés novemberben kezdődik. A kibocsátott szabályzatok: -8-
Az első vényköteles gyógyszerjuttatás megteremtése a fee-for-service Medicare-ben. Annak biztosítása, hogy a jelenleg a korábbi munkaadójuktól vagy szakszervezetüktől egészségügyi és gyógyszer fedezetben részesülő nyugdíjasok továbbra is megkapják juttatásaikat. A Medicare Advantage program javítása és egy regionális PPO (Preferred Provider Organization kedvezményezett ellátó) szervezettel való szerződés lehetőségének felajánlása. Két kevésbé költséges opció felajánlása a (Medicare-t kiegészítő) Medigap fedezetre. Mindez megteremtette annak lehetőségét, hogy minden Medicare tag gyógyszerjuttatásban részesüljön és kibővüljön választási lehetősége az egészségbiztosítás terén, függetlenül a jövedelemtől vagy az orvosi fedezet jellegétől. Az új szabályozás biztosítja, hogy a gyógyszerjuttatás: Átfogó támogatást nyújt a korlátozott anyagi eszközökkel rendelkezők számára ami több mint 9 millió kedvezményezettet ment fel a díjaktól és költségtérítésektől. A kedvezményezetteknek választási lehetőséget nyújt legalább két gyógyszer tervhez, mely átfogó fedezetet ad az originál és a generikus gyógyszerekhez egyaránt. A kedvezményezetteknek kényelmes hozzáférést biztosít a gyógyszertárakhoz, általában otthonuktól egy mérföldön belül. Garantálja, hogy az ápolóotthonokban élő Medicare kedvezményezettek is feliratkozhatnak a gyógyszer programra. Biztosítja, hogy a kettős juttatásban részesülők (Medicaid és Medicare) automatikusan felkerülnek a gyógyszer programra, ha elmulasztják a feliratkozást december közepéig. Az új szabályok rugalmas választási lehetőséget adnak a munkaadóknak és a szakszervezeteknek arra, hogy alacsonyabb áron folytathassák a gyógyszerfedezet nyújtását nyugdíjba vonult alkalmazottainak. Az a munkaadó, akinek a fedezete legalább olyan jó, vagy jobb, mint a Medicare támogatás, adómentes támogatásban részesül a fedezet folytatására. A 2006-tól működő rendszerben a gyógyszerköltséget a biztosítottnak (a kiegészítő gyógyszerbiztosítás megkötése után) évi 250 dollárig egyedül kell viselnie, 2250 dollárig 75%-ban térítik. Ezután egy hézag van, az állam nem vesz részt a további gyógyszerkiadásokban. 3600 dollár felett ismét belép az állami támogatás. Ez azt jelenti, hogy ebből a szabályozásból a legjobban azok a biztosítottak profitálnak, akiknek csak közepes vagy kiugróan magas gyógyszerköltségeik vannak. Az alacsony jövedelmű nyugdíjasok a járulék alól részben vagy egészben mentesek, a gyógyszerekért is csak alacsony önrészesedést fizetnek. Költségek dollárban A költségvállalás aránya %-ban Biztosított Állam 1-250 dollár 100 0 251-2250 dollár 25 75 2251-3600 dollár 100 0 3600 dollár felett 5 95 2004-től 2005. december 31-ig használható a gyógyszer diszkont kártya, amelyet maximum 30 dollárért szerezhetnek be a nyugdíjasok, és amely a vényköteles gyógyszerek árának 16-30%-áig nyújt számukra megtakarítást. Meghatározott jövedelemhatár alatt évi 600 dollárig teljes gyógyszerköltség támogatást kaphatnak. -9-
A Medicaid-Medicare kapcsolatát jellemzi, hogy az alacsonyjövedelmű Medicare kedvezményezettek támogatásban részesülhetnek a Medicaid programtól is. A teljes Medicaid fedezetre jogosult személyek számára a Medicare egészségügyi fedezet kiegészül az állami Medicaid program szolgáltatásaival. Közöttük megtalálható az ápolóotthoni ellátás - a Medicare által fedezett 100 napos tartózkodáson túl -, vényköteles gyógyszerek, szemüveg, hallókészülék támogatása. A CMS becslése szerint jelenleg kb. 6,5 millió Medicare tag részesül kiegészítő Medicaid fedezetben. 2006 januárjától kezdődően az új Medicare gyógyszerjuttatás azon kedvezményezettjeiknek is fedezetet nyújt, akik Medicaidre is jogosultak, így ettől kezdve a Medicaid nem nyújt gyógyszerjuttatásokat a Medicare tagoknak. Mivel a Medicare gyógyszerjuttatás átveszi majd az államok Medicaid gyógyszerköltségeit, az államok a Medicaid költségek csökkenését fogják tapasztalni. Ennek kompenzálására a 2003-as modernizációs törvény megköveteli az államoktól, hogy havonként fizessenek be a Medicare-nek egy összeget a tervezett csökkenés százalékában. 2006-ban ez az összeg a költségcsökkentés 90%-a, a rákövetkező években 1-3%-os évenkénti csökkenés lesz évi 75%-ig, 2014-ig bezárólag. A Bush reform tartalmazta még a verseny erősítésére és az adómentes egészségszámlák (health saving plans) bevezetésére irányuló törekvéseket is. A nyugdíjas dönthet, hogy az ambuláns és fekvőbeteg szolgáltatásokat a hagyományos Medicaren keresztül veszi igénybe, vagy magánbiztosítást köt. A Medicare és a magángazdaság közötti verseny nagyobb arányban 2010-től kezdődik hat kiválasztott amerikai nagyvárosban. A tanulmányok szerint a magánbiztosítások abban a helyzetben vannak, hogy az állami Medicare-hez képest több pénzt takarítanak meg. Ha a magánbiztosítók ugyanazon szolgáltatásokat olcsóbban kínálják a nyugdíjasoknak a kísérleti városokban, akkor kell többet fizetniük, ha továbbra is a Medicare-ben akarnak biztosítva maradni. Azok a jövőbeni nyugdíjasok, akik munkáltatójukon keresztül kötnek egészségbiztosítást magas önrészesedéssel, 2004-től 2250 dollárig (családokra 4500 dollárig) évente adómentes egészségszámlákon takarékoskodhatnak, hogy az orvosi számlákat és a gyógyszereket kifizethessék. Ehhez viszonylag magas, legalább évi 1000 dollár önrészesedést kell vállalni. Nagysága miatt azonban ez az önrészesedés csak azok számára vonzó, akik ezt vagy problémamentesen ki tudják fizetni, vagy olyan egészségesek, hogy ezt nem merítik ki. A nem felhasznált összeget más célra is felhasználhatják, mint az egészségügyi ellátás, de akkor ezek az összegek adókötelesek. Medicaid A 47 millió tagot számláló Medicaid program a szociálisan hátrányos helyzetű lakosoknak nyújt egészségbiztosítást, amelyet az államok és a szövetségi kormányzat közösen finanszíroznak. Felügyeleti szerve a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Több mint 25 jogosultsági kategória létezik a Medicaidben, amely 5 fő fedezeti csoportra osztható: gyermekek, terhes nők, eltartott gyermekekkel élő felnőttek, rokkantak, 65 év feletti egyének. A szövetségi kormány által megszabott irányelvek keretein belül minden állam maga határozza meg a jogosultsági standardokat, a szolgáltatások típusát, mennyiségét, tartamát és terjedelmét, s igazgatja saját programját. Ezért a Medicaid jelentős különbséget mutat államról államra. A Medicaid a szolgáltatások három csoportját nyújthatja. A társadalombiztosítási törvény előírja, hogy a szövetségi pénzalapokban való részesüléshez az adott állami programnak nyújtania kell bizonyos alapszolgáltatásokat a kategorikusan rászorult lakosság számára: kórházi fekvőbeteg ellátás kórházi járóbeteg ellátás prenatális ellátás védőoltás gyermekeknek orvosi rendelő ápolóotthoni szolgáltatás 21 éves kortól otthoni ápolás családtervezési szolgáltatás -10-
vidéki egészségügyi klinikai ellátás labor és röntgen szolgáltatás gyermekgyógyászati és családi ápoló szolgáltatás szövetségileg jogosult orvosi rendelői szolgáltatás szülészeti szolgáltatás szűrő, diagnosztikai és kezelési szolgáltatás 21 éves kor alatt Ha egy állam úgy dönt, hogy programjába beveszi az orvosilag rászorult lakosságot, minimálisan tartalmaznia kell a következő szolgáltatásokat: prenatális ellátás és szülészeti szolgáltatás terhes nők számára járóbeteg ellátás 18 éven aluli személyek számára otthoni ápolás ápolóintézetekre jogosult személyek számára Az államok szövetségi pénzalapokban részesülhetnek, ha egyéb opcionális szolgáltatásokat nyújtanak: diagnosztikai szolgáltatás klinikai szolgáltatás ápolóotthoni szolgáltatás 21 éves kortól közbenső ellátó intézet és értelmi fogyatékos szolgáltatás szemészeti szolgáltatás és szemüveg vényköteles gyógyszerek tbc-vel kapcsolatos szolgáltatás művégtagok fogászati ellátás A mell- és méhnyakrák megelőzésére és kezelésére vonatkozó 2000. évi törvény választási lehetőséget ad az államoknak orvosi ellátás nyújtására rákos betegségekben szenvedő nők számára. Mivel minden állam maga határozza meg a jogosultsági standardokat és a szolgáltatások jellegét, az államok korlátot szabhatnak a Medicaid szolgáltatásoknak az orvosi szükségesség és az igénybevételi kontroll kritériumai szerint. Pl. az államok korlátozhatják a fedezett orvosi vizitek számát, vagy az ellátás előtt előzetes engedélyt követelhetnek. Bizonyos kivételektől eltekintve az állam engedélyezheti a kedvezményezetteknek a Medicaid programban résztvevő egészségügyi ellátók szabad választását. Az államok téríthetnek előzetes kifizetési rendszeren alapuló szolgáltatásokat, pl. egészségfenntartó szervezetek (HMO) szolgáltatásai. Az egészségügyi ellátás legmarkánsabb trendje a managed care feliratkozás gyors növekedése a Medicaidben. A Medicaid programban a kifizetés közvetlenül az ellátóknak történik fee-for-service alapon, vagy előzetes kifizetéssel az HMO-k számára. A programban résztvevő ellátóknak el kell fogadniuk a Medicaid által megszabott térítési szintet. Szövetségi szinten megszabott felső határok és más korlátozások paraméterein belül az államok aránylag tág döntési körben határozhatják meg térítési módszerüket és szolgáltatási rátáikat. Ez alól három kivétel létezik: 1. intézményi szolgáltatásokra a kifizetés összege nem haladhatja meg a Medicare rátáit 2. a DSH kórházakra más korlátok érvényesek 3. hospice ellátás Az államok kiróhatnak névleges levonható költségeket, együttbiztosítást (coinsurance), vagy önrészt (copayment) bizonyos kedvezményezettekre, bizonyos szolgáltatásokért. A sürgősségi ellátás és a családtervezési szolgálat mentes a költségmegosztástól. A tagok bizonyos csoportja is mentes a költségmegosztástól, köztük a -11-
terhes nők, a 18 éven aluliak, kórházi vagy ápolóotthoni betegek (akik vélhetően jövedelmük legnagyobb részét intézményi ellátásra költik), és a rászorult HMO kedvezményezettek. A Medicaid felé történő teljes szövetségi kifizetésnek nincs előre megszabott felső határa. A szövetségi kormánynak egyeztetnie kell az egyes államokkal a szolgáltatásokat érintő döntésekről. A térítési rátáknak azonban elégségesnek kell lenniük a megfelelő számú ellátó megnyerésére, ahhoz hogy a Medicaid szolgáltatások olyan mértékben álljanak rendelkezésre, ahogyan a lakossági igények indokolják. Az államoknak növelni kell a kifizetést olyan kórházak számára, melyek aránytalanul nagy számú Medicaid vagy alacsony jövedelmű beteget részesítenek fekvőbeteg ellátásban (DSH program, disproportionate share hospitals aránytalan részesedési kórházak, ahol a nagyszámú alacsonyjövedelmű beteg miatt a kórház további alapokban részesül). A Medicaid programnak a szövetségi kormány által fizetett részét szövetségi orvosi támogatási százalék (Federal Medical Assistance Percentage) éveként határozzák meg mindegyik állam számára. Ehhez egy képletet használnak, mely összehasonlítja az állam egy főre jutó jövedelemszintjének átlagát az országos átlaggal. Törvényi előírás szerint a támogatási százalék nem lehet 50%-nál alacsonyabb és 83%-nál magasabb. 2008-ban a támogatás 50%-tól 74,25 %-ig terjedt, 62,13 %-os országos átlaggal. A gazdagabb államok költségeik kisebb hányadára kapnak térítést. A szövetségi kormány megosztja az állam Medicaid programjának adminisztrációs költségeit is. A legtöbb adminisztrációs költség 50%-ban oszlik meg, de bizonyos funkciók és tevékenységek esetén a törvény megenged 75, 90 és 100%-os arányt is. A Medicaid költségek igen gyorsan növekednek évről évre, ennek fő okai: a lefedett lakosság növekedése, a szolgáltatások szélesedése, az idős és rokkant lakosok számának emelkedése, a gyógyszer költségek növekedése, az egészségügyi ellátók fizetési rátáinak infláción felüli emelkedése. 2007-ben a Medicaid program kiadása (szövetségi és állami együtt) 333,2 milliárd dollár volt, ebből 128,7 milliárd közvetlenül az ellátók, 66,6 milliárd a biztosítás díjak, 15,8 milliárd a DSH kifizetések, 17,3 milliárd dollár adminisztrációs költségek térítését szolgálta. Az átlagköltségek jelentősen változnak a kedvezményezett típusától függően. A 2007-es országos adatok szerint a Medicaid szolgáltatások költsége a 23,5 millió gyermek számára akik az összes kedvezményezett 49%-át képviselik kb. 2435 dollár volt gyermekenként. A 11,1 millió felnőtt számára akik Medicaid juttatásokban részesülők 23%-át képviselik az átlagos kifizetés 3586 dollár volt személyenként. Más csoportok ennél jóval nagyobb kiadásokat vonnak maguk után. A 10%-ot kitevő 5 millió idős lakos személyenként 14 058 dollárt, a 8,5%-ot kitevő rokkant lakos 14 858dollárt tesz ki évenként. Ha ezen csoportok átlagát vesszük, akkor a 48,1 millió kedvezményezett szolgáltatásaiért a Medicaid átlagban 6120 dollárt fizetett ki személyenként. EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS - HTA A HTA (Health Technology Assessment) az egészségügyi technológiák szisztematikus értékelése. A politikai folyamatban a HTA több módon alkalmazható tanácsadásra és tájékoztatásra. Többek között információval tátja el: Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Felügyeletet (FDA) gyógyszer, műszer vagy más technológia forgalomba hozásának engedélyezéséhez Az egészségügyi finanszírozókat, ellátókat, munkavállalókat azzal kapcsolatban, hogy a juttatási csomagok vagy a betegség menedzsment programok tartalmazzák-e a technológiákat, fizessenek-e értük, és ha igen, mennyit -12-
Klinikusokat és betegeket az egészségügyi beavatkozások bizonyos betegek klinikai szükségleteire és körülményeire való alkalmazásáról Egészségügyi szakmai szervezeteket egy technológiának a klinikai protokollokban és szakmai irányelvekben játszott szerepéről Kórházakat, egészségügyi hálózatokat, beszerzőket és más egészségügyi szervezeteket a technológia vásárlását és menedzselését érintő döntésekben Az egészségügyi technológia és ellátás standardkészítő szervezeteit az egészségügyi technológia gyártásának, felhasználásának, az általa nyújtott ellátás minőségének aspektusait illetően Állami egészségügyi tisztviselőket népegészségügyi programokhoz kapcsolódóan Törvényhozókat és más politikai vezetőket a technológiai innovációt, a kutatás-fejlesztést, a szabályozást és ellátást érintő politikákról Egészségügyi termékeket gyártó vállalatokat a termékfejlesztésről és piaci döntésekről Befektetőket és cégeket a kockázati tőkefinanszírozásról, akvizíciókról, valamint az egészségügyi terület vállalatait érintő egyéb tranzakciókról A HTA több módon segíti elő az egészségügy minőségének javítását szolgáló tudásbázist, különösen a standardok, irányelvek és politikák kidolgozásával. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO egészségügyi szervezetek akkreditációját végző bizottság) és a National Committee for Quality Assurance (NCQA országos minőségbiztosítási bizottság) standardokat határoz meg az ellátás minőségének és a kórházak, managed care szervezetek, járóbeteg rendelők és más intézmények szolgáltatásának mérésére. Az egészségügyi szakmai szövetségek (pl. American College of Cardiology, American College of Physicians, American College of Radiology, American Medical Association) irányelveket dolgoznak ki a technológiák megfelelő használatára. Az olyan standardkészítő szervezetek, mint az American National Standards Institute és az American Society for Testing and Materials koordinálják az országos önkéntes konszenzuson nyugvó standardokat az egészségügyi műszerek, anyagok és alkatrészek gyártására, használatára és újrahasznosításra. A HTA három fő orientációját különböztetik meg. A technológia-orientált felmérést az egyes technológiák jellemzőinek és hatásainak meghatározására szánják. A probléma-orientált felmérés egy bizonyos probléma menedzselésének megoldásaira vagy stratégiáira összpontosít, melyre alternatív vagy kiegészítő technológiákat használhatnának. A projektorientált felmérés egy technológia helyi megvalósítására vagy alkalmazására összpontosít egy bizonyos intézményben vagy programban. Ezek az orientációk átfedhetik vagy kiegészíthetik egymást. Az egészségügyi rendszer átalakítását sürgető időszakban, ahol több millió amerikai lakos egészségügyhöz való hozzáférése elégtelen, a technológia az egészségügy egyik leglényegesebb mozzanata. A technológia fejlesztését, terjesztését egyre inkább az egészségügyi ágazat politikai döntéshozói közvetítik. A gyártók, törvényhozók, betegek, kórházvezetők, finanszírozók egyaránt jól megalapozott információt követelnek a technológiai fejlesztést érintő döntéseket illetően. A HTA terjedése és fejlődése az állami- és a magánszektorban ezt a követelést tükrözi. Az Egyesült Államokban valamennyi új gyógyszer és orvostechnikai eszköz szisztematikus értékelését az FDA végzi. A Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hivatalába akkor kerülnek kiértékelésre szánt témák (pl. új eljárások), amikor a fedezetre vonatkozó országos irányelveket helyileg nem lehet megoldani, vagy a téma országos érdeklődést vált ki. Ezek a kérések származhatnak a Medicare-rel szerződő felektől, akik a régióban igazgatják a programot, Medicare kedvezményezettektől, orvosoktól, egészségügyi termékek gyártóitól, szakmai szövetségektől, kormányzati hivataloktól. A CMS az értékelésben más társintézet (pl. Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség) segítségét is kérheti. -13-
Az AHRQ által irányított Evidence-based Practice Centers (bizonyítékokon nyugvó gyakorlattal foglalkozó központok) program a US Federal Register közlöny-felhívásában folyamodik evidencia jelentésekért és technológia értékelési témák ajánlásáért. Az ajánlásokat kormányzati hivatalok, finanszírozók, egészségügyi rendszerek és hálózatok, szakmai szövetségek, munkaadó és fogyasztói csoportok, betegszervezetek végzik. A témák kiválasztásánál az AHRQ nem csak a témára vonatkozó információt veszi tekintetbe, hanem az ajánló szervezetnek az értékelés eredményeinek hasznosításával kapcsolatos terveit is. Pl. az American College of Physicians klinikai értékelési programja, amely szakmai protokollokat készít, az értékelésre szánt témáit az AHRQ Evidence-based Practice Centers programja által kidolgozott evidencia jelentései alapján határozza meg. Az ECRI (Emergency Care Research Institute) technológia értékelő szolgáltatása által vizsgált témákat a szolgáltatás előfizetőinek kérelmei szerint választják. A Cochrane Collaboration számára a témák általában az áttekintéseket végző csoportoktól származnak, akiket ösztönöznek az őket érdeklő témák kutatására. A legtöbb HTA program kritériumokkal rendelkezik a témaválasztásra, bár a kritériumok nem mindig explicitek. Példák a technológia értékelés prioritásképzésében használt választási kritériumokra: Magas egyéni/lakossági morbiditási, mortalitási vagy rokkantsági teher Egy technológia vagy egészségprobléma magas össz/egységára A praxisban fennálló jelentős ingadozás Szabályozó döntéshozatal szükségessége Döntéshozatal szükségessége egy egészségügyi program megvalósítására Kifizetéssel kapcsolatos döntéshozatal szükségessége Tudományos vita, vagy az egészségügyi szakemberek körében nagy érdeklődésnek örvendő téma Közösségi vagy politikai igény Rendelkezésre álló elégséges kutatási eredmények, amelyekre értékelést lehet alapozni Az értékelés eredményei a gyakorlat részévé válhatnak A gyakorlatban bekövetkező változás azon lehetősége, hogy befolyásolja a gyógyítás eredményeit vagy a költségeket Az értékelési prioritások rangsorolása lehet igen szubjektív (pl. szakemberek informális véleménye) és kvantitatív (matematikai egyenletek alkalmazása). A Cochrane Collaboration megközelítése decentralizáltabb. Kezdvén az áttekintéseket végző csoporttagok által javasolt témákkal, a prioritásképzést a betegségteher és egyéb kritériumok szempontjai szerint végzik, a főbb érdekeltek és a fogyasztók bevonásával. Sok prioritásképzési modell tervezése aszerint történik, hogy támogassa az egészségnyereséget maximáló forrásallokációt, vagyis azonosítsa azokat a beavatkozásokat, amelyek jelentős egészségjavulást eredményeznek, elfogadható áron. Az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) jelentős szerepet játszik az Egyesült Államok HTA tevékenységében. Az AHRQ a CMS számára készített értékelésekkel tudományos tanácsadó szerepet tölt be. Az értékeléseket az AHRQ személyzete végzi 13 Evidence-based Practice Center együttműködésével. AZ OBAMA-KORMÁNYZAT EGÉSZSÉGÜGYI PROGRAMJA Barack Obama amerikai elnök 2010. március 23-án írta alá a Patient Protection and Affordable Care Act nevű egészségügyi reformtörvényt. A törvény aláírásával Obama közel került a majdnem teljeskörű, szolidaritási elemeket is tartalmazó egészségbiztosítási rendszer megteremtéséhez, amit egy elnöknek sem sikerült keresztül vinnie Theodore Roosevelttől kezdődően. A reformtörvény lehetővé teszi az amerikai lakosság 95%-a számára a jó minőségű és megfizethető egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, miközben a törvényalkotó reményei szerint hosszú távon jelentősen csökkenti az egészségügyi költségeket. A Kongresszusi Költségvetési Hivatal -14-
szerint az egészségügyi reform 938 milliárd dollárba kerülne tíz éves időtartamra elosztva. A történelmi jelentőségű törvénykezés 143 milliárd dollárral csökkentené a szövetségi költségvetési hiányt az elkövetkezendő tíz évben. A törvény többlépcsős folyamatként 32 millió, jelenleg biztosítás nélküli lakosnak nyújtana fedezetet, azonban 2019-ig még mindig 23 millióan lennének egészségbiztosítás nélkül, nagyobbik részüket a tisztázatlan státusú/illegális bevándorlók tennék ki. A törvény kötelezővé teszi minden amerikai állampolgár és tartózkodási engedéllyel bíró egyén számára az egészségbiztosítás kötését. Ennek elmulasztása az elfogadott módosítás szerint 695, maximum 2085 büntetést von maga után. Kivételt képeznek az anyagilag nehéz helyzetben levők, a biztosítást vallásos okokból ellenzők, az amerikai indiánok, a 90 napnál rövidebb ideig fedezet nélküliek, az illegális bevándorlók és a szegénységi jövedelem küszöb 100%-a alatti személyek. A törvény meghatározza a szükséges (alapvető) szolgáltatáscsomagot, és limitálja az erre vonatkozó költségmegosztást (co-paymentet). Az alap szolgáltatáscsomag kiterjed az ambuláns ellátásra, a sürgősségi és kórházi ellátásra, az anya és újszülött ellátásra, a mentális ellátásra, a gyógyszerekre, a rehabilitációs ellátásra, a prevencióra, gyermekellátásra és a laborszolgáltatásokra (ez a csomag egyenlő azzal a csomaggal, amit egy tipikus munkáltatói fedezetnek tartalmaznia kell). A törvény megtiltja a csoportos és egyéni biztosítások esetében a kedvezményezettek szolgáltatásainak igénybevételére vonatkozó élettartamra megállapított limitet és az indokolatlan éves limitet. A munkaadók kötelezve lesznek, hogy fedezetet nyújtsanak alkalmazottaik biztosításához, ugyanakkor a munkavállalók (az egyének) pénzbüntetés terhe mellett kötelezve vannak biztosítás megkötésére. A szövetségi szegénységi szint 100-400%-a közötti jövedelemmel rendelkező egyének és családok költséghozzájárulási támogatásban részesülnek a biztosítási díjak fizetésében. A legnagyobb arányú támogatás az elfogadott módosítás szerint a szövetségi szegénységi szint 100-150% között jár, a támogatás a biztosítási díj 94%-át teszi ki. A munkáltatók által nyújtott biztosítási fedezeteknél a munkáltató a biztosítási díj változó arányát fedezi, így a biztosítottra is változó hányad jut. A kisvállalkozások támogatásban részesülhetnek a biztosítás költségeiben. Erre azok a munkáltatók jogosultak, akik 25-nél kevesebb teljes idejű dolgozót alkalmaznak, 50 000 dollárnál alacsonyabb átlagfizetést nyújtanak és a dolgozók egészségügyi kiadásainak legalább 50%-át fizetik. Az első fázisban (2010-2013) a munkaadók a dolgozóknak fizetett biztosítási díjak 35%-a értékében adójóváírásban részesülnek, ha az összes biztosítási díj legalább 50%-ához hozzájárulnak. A második fázisban (2014-től) azok a kisvállalkozások, melyek a biztosítási piacon (Exchange) vásárolnak fedezetet, a dolgozóknak fizetett biztosítási díjak 50%-ában részesülnek adójóváírásban, ha az összes biztosítási díj legalább 50%-ához hozzájárulnak. A 65 év alatti, alacsony jövedelműek számára fenntartott Medicaid programot kibővítik a szövetségi szegénységi szint 133%-a alatti jövedelemmel rendelkezők számára. Az újonnan jogosult felnőtt személyek legalább alapjuttatási csomagban részesülnek. Az újonnan jogosultak fedezetének finanszírozása 2014-2016-ig teljes mértékben központi alapokból fog történni. 2017-től a költségeket az államok és a szövetségi kormány közösen osztja meg. A törvény kiterjesztené a biztosítási fedezethez való hozzáférést. Létrehozna minden államban egy egészségbiztosítási piacot, amelyen keresztül az egyének és a 100 alkalmazott alatt foglalkoztató kisvállalkozások biztosítást vásárolhatnának (American Health Benefit Exchanges és Small Business Health Options Program Exchanges). 2017-től a 100 alkalmazott fölött foglalkoztató kisvállalkozások is részt vehetnek az egészségbiztosítási piacon. A piacot egy kormányhivatal vagy non-profit szervezet adminisztrálná. Az államok regionális piacokat is létrehozhatnak, vagy egy államban több Exchange is működhet, amennyiben különálló földrajzi térségeket szolgálnak. Az Exchange-ben csak amerikai állampolgárok és tartózkodási engedéllyel bíró egyének vehetnek részt. A törvény szorgalmazza a non-profit biztosítótársaságok létrehozását, ezeket a Consumer Operated and Oriented Plan (CO-OP) program fogja támogatni. A résztvevő szervezet nem lehet egy már fennálló egészségbiztosító, nem részesülhet finanszírozásban az állami vagy helyi kormányzattól tevékenysége -15-
alapjában véve egészségbiztosítási csomagok kibocsátásából áll az engedélyt kiadó államban. A szervezet irányítása a tagok többségi szavazata szerint történik, működése erőteljes fogyasztói fókusz alapján történik, és a profitot a biztosítási díjak csökkentésére vagy a tagságnak nyújtott egészségügyi ellátás minőségének javítására kell fordítani. A CO-OP szervezeteket 2013 júliusára hozzák létre 6 milliárd dolláros finanszírozással. A szolidaritási elvet erősíti, hogy a biztosítók nem zárhatnak ki előzetes betegségben szenvedőket és nem érvényteleníthetnek fedezetet. A fennálló betegségben szenvedők, akik legalább hat hónapja biztosítás nélkül vannak, jogosultak egy átmeneti országos kockázat-közösségbe való feliratkozásra, ahol a biztosítási díj támogatásában részesülnek. A kockázat-közösség díját standard populációra határozzák meg, és nem változhat nagyobb mértékben, mint 4:1 (a legdrágább nem lehet a legolcsóbb négyszeresénél magasabb). A maximális költségmegosztás határa egyenlő a törvény által megszabott egészségügyi takarékszámlák határával. A rendszer az alábbi jövedelemtranszferekkel erősíti a szolidaritást, melyekkel a magas jövedelműekre és a magas költségű biztosítást nyújtókra plusz terhet raknak: Megnövelik a Medicare kórházi biztosítási adót az évi 200 000 dollár feletti jövedelmekre személyeknél, 250 000 dollár feletti jövedelmekre házastársaknál Adót vetnek ki a magas költségű biztosításokat forgalmazó biztosítókra. A munkahelyi biztosítást nyújtó biztosítótársaságokra különadót vetnek ki, az elfogadott módosítás szerint akkor, ha a biztosítás értéke meghaladja a 10 200 dollárt egyéni fedezet esetén, 27 500 dollárt családi fedezet esetén Emellett: Kiterjesztik a szegények Medicaid biztosítását és a gyermekek biztosítását Támogatást nyújtanak az alacsony jövedelműek számára a biztosítás megvásárlására. A reformtörvény intézkedéseinek menetrendje 2010. április 1. A kisvállalkozások adójóváírásban részesülnek a biztosítási díjak 35%-áig, 50%-ig emelkedő formában 2014- ig A doughnut hole -ba (gyógyszerjuttatási programban levő ez idáig nem finanszírozott hézagba) tartozó idősek 250 dolláros visszatérítést kapnak. 2010. július 1. Előzetes betegségben szenvedő biztosítás nélküli személyek biztosítást vásárolhatnak magas kockázatú közösségeken keresztül (high-risk pools) Jelenleg 34 államban vannak ilyen kockázatközösségek, eltérő jogosultsági követelményekkel, juttatásokkal és biztosítás díjakkal 2010. október 1. Valamennyi egészségbiztosító esetében tiltott: A gyermekek fedezetének megtagadása előzetes betegség miatt A fedezet megszüntetése, ha egy biztosított megbetegszik, vagy gyakran vesz igénybe szolgáltatást A fedezet megszüntetése, ha egy biztosított eléri a megengedett kiadás felső határát A biztosított egészségügyi kiadásaira kirótt éves vagy életre szóló felső határ megállapítása Valamennyi egészségbiztosító köteles fedezetet nyújtani a fiataloknak 26 éves korig a szüleik biztosítása után 2011. január 1. A Medicare-re jogosult személyek 50%-os kedvezményben részesülnek az originál (nem generikus) gyógyszerek vásárlásánál ez 2020-ben 75%-ra emelkedik -16-
A magánbiztosítási opcióval szolgáló Medicare Part C fizetéseket befagyasztják az elkövetkezendő 10 évben, és 136 milliárd dollárral csökkentik az ilyen opciókat nyújtó magánbiztosítók támogatását Az orvoshiányban szenvedő területeken praktizáló háziorvosok és sebészek 10%-os bónuszt kapnak a Medicare-től 2011-2015-ig Valamennyi egészségbiztosító köteles bevételük legalább 80-85%-át egészségügyi ellátásra költeni 2013. január 1. 0,9%-kal megnövelik a Medicare kórházi biztosítási adót (1,45%-ról 2,35%-ra) az évi 200 000 dollár feletti jövedelmekre egyéneknél, 250 000 dollár feletti jövedelmekre házastársaknál Új kórházi biztosítási adót vetnek ki a kamatokból, befektetésekből stb. eredő jövedelmekre az évi 200 000 dollár feletti jövedelmekre egyéneknél, 250 000 dollár feletti jövedelmekre házastársaknál Az orvosok fizetési rátái a Medicare rátákkal lesznek egy szinten, amelyek kb. 20%-kal magasabbak, mint a Medicaid esetében 2014. január 1. Kötelezővé válik az egészségbiztosítás kötése, ennek elmulasztása minimum 95 dollár és maximum 695 dollár büntetést von maga után egyéneknél, 2058 dollár büntetést családonként A biztosítótársaságok már nem tagadhatják meg a fedezetet bármely betegséggel élő személytől A Medicaidre való jogosultságot kibővítik a szövetségi szegénységi szint 133%-ára minden lakos számára Azok az államok, amelyek nem bővítették ki a jogosultságot, 100%-os szövetségi támogatásban részesülnek 2017-ig, majd 90%-os támogatásban 2020-ig Létrejönnek az egészségbiztosítási piacok (Health Insurance Exchanges) az államokban kormányzati vagy nonprofit irányítás alatt A szövetségi kormány induló összeggel támogatja az államokat a piacok létrehozásában Ha egy állam nem kíván létrehozni ilyen piacot, akkor a szövetségi kormány teszi meg az adott államban Az Exchange-ekre csak azok jelentkezhetnek, akik 100-nál kevesebb alkalmazottat foglalkoztató munkaadóknál dolgoznak, vagy olyan egyének, akik vállalkozók, munkanélküliek vagy Medicare-re nem jogosult nyugdíjasok Az Exchange-ek nem határozhatják meg a biztosítási díjakat, de kizárhatnak egy biztosítót, ha elégedetlenek a biztosítási díjak összegével Az Exchange-ek kötelesek legalább négy juttatási csomagot nyújtani (platina, arany, ezüst, bronz) Egy 15 tagú független tanácsadó bizottság (Independent Payment Advisory Board) létrehozása a Medicare költekezés növekedésének csökkentésére arra az esetre, ha a költekezés meghaladja a kitűzött növekedési arányt A biztosítótársaságok piaci részesedés szerinti díjakat kezdenek fizetni az államnak Az 50-nél kevesebb teljes idejű alkalmazottat foglalkoztató munkaadók büntetést fizetnek, ha nem nyújtanak biztosítást alkalmazottainak, ha a nyújtott fedezet nem megfizethető, vagy ha a munkaadók támogatásban részesülő biztosítást vásárolnak egy Exchange-en keresztül 2018. január 1. A luxus biztosításokra ("Cadillac" plans) kivetett 40%-os adó, ha a biztosítás értéke meghaladja a 10 200 dollárt egyéni fedezet esetén, 27 500 dollárt családi fedezet esetén 2020. január 1. A Medicare Part D gyógyszerjuttatási programban levő hézag (doughnut hole) bezárása, összekötve egy 25%-os együttbiztosítással (coinsurance) addig a pontig, amíg az egyén el nem éri a katasztrófa fedezet küszöbét -17-
IRODALOMJEGYZÉK Centers for Medicare & Medicaid Services http://www.cms.hhs.gov Medicare Modernization Act of 2003 http://www.cms.hhs.gov/mmaupdate/ Modernizing and Improving Medicare http://www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2008/hhs.html U.S. Government Site for People with Medicare http://www.medicare.gov http://www.cms.hhs.gov/actuarialstudies/downloads/medicaidreport2008.pdf Health Technology Assessment http://www.nlm.nih.gov/nichsr/hta101/ta101_c1.html Agency for Healthcare Research and Quality http://www.ahrq.gov Evidence-based Practice Centers http://www.ahrq.gov/clinic/epc Statistical Abstract of the United States 2008. The National Data Book. US Census Bureau http://www.census.gov OECD Health Data 2008. http://aspe.hhs.gov/health/fmap08.htm Managed Care National Statistics http://www.mcareol.com/factshts/factnati.htm Healt Care Issues http://www.whitehouse.gov/issues/health_care/ Health Care Reform http://www.democraticleader.house.gov/members/health_care.cfm The Patient Protection and Affordable Care Act http://www.democrats.senate.gov/reform/patient-protection-affordable-care-act-as-passed.pdf -18-