Gastrointestinális fertőzések/2 V. évfolyam, I. félév, 2013.12.13.
Clostridium difficile Gram +, spóraképző, toxintermelő, anaerob Antibiotikum asszociált hasmenés Nosocomialis járványok (kórházhigiéne!) A + B toxin termelés Klinikum: tünetmentes; colitis (CDAD); pseudomembranosus colitis Szövődmény: toxikus megacolon, perforáció Dg: toxinkimutatás, tenyésztés, colonoscopia Th: AB elhagyás, metronidazol (10 nap), vancomycin per os 10-20%: relapsus (enyhébb, th: újabb metronidazol kúra, rifaximin, fidaxomicin-dificlir, új, szűk spektrumú makrociklikus antibiotikum)
Escherichia coli ETEC: utazók hasmenése EPEC: dyspepsia coli (csecsemők) EAEC: < 3 év gyerekek, akut/krónikus EIEC: dysenteria (Shigella virulencia gén) EHEC (O157:H7): hamburger; Shiga-like toxin 75%: enyhe lefolyás 20-25%: láz, hányás, véres széklet (colitis) 5-10%: HUS v. TTP Antibiotikum adása TILOS!
Utazók hasmenése Kórokozó: ETEC (80%), EIEC, Campylobacter, Shigella, Salmonella, rotavírus, Giardia, Entamoeba Tünetek: vizes hasmenés (max.3-5 napig), hányás, hasi görcsök, 10-20%: dysenteria Szövődmény: exsiccosis, sepsis Th: folyadékpótlás, loperamid, AB (súlyos állapot, életkor, alapbetegség): fluorokinolon, Sumetrolim, rifaximin, azithromycin 3 napig Prevenció: higiéne, bizonyos étel/ital kerülése Profilaxis (alapbetegség, speciális ok): fluorokinolon, rifaximin (fele dózis, folyamatosan), bizmut-szubszalicilát, probiotikum
Toxikoinfekciók Staphylococcus aureus (L.i.:2-6 h) Bacillus cereus (L.i.: 1-6 h) Clostridium perfringens (L.i.: 8-16 h) Preformált toxinok, rövid inkubációs idő Hányinger, hányás, vizes hasmenés (1 napig) Dg: kórokozó tenyésztés ételből, hányadékból, székletből Th: folyadékpótlás Clostridium botulinum botulizmus (neurotoxin); L.i.:12-36 h Tünetek: nausea, szájszárazság, obstipatio, szemtünetek, dysphagia, dysarthria, szimm. végtagbénulás, légzőizmok bénulása, vizelet és széklet incontinentia (láztalan, ép tudat, normál pulzus, intact érzőrsz.) Dg: toxin kimutatás ételből, hányadékból Th.: antitoxin, intenzív therapia Prevenció: élelmiszer higiéne
Vírusenteritisek Rotavírus RNS < 5 éves kor, tél-tavasz, járványok, L.i.:1-3 nap Terjedés: faeco-oralis, légúti, étel, ital Hányás, vizes hasmenés, magas láz (dehidráció) Tünetek 3-7 napig tartanak Calicivírusok (norovírus, sapovírus) RNS járványok (kórház, iskola, idősek otthona) >5 éves kor, október-május (téli hányásos bet.) Terjedés: faeco-oralis, aerosol, étel, víz Adenovírus (<3 év, elhúzódóbb hasmenés) Astrovírus (enyhe, hasmenés dominál) Egyéb (coronav., bocav., parechov., enterov.)
Amoebiasis Kórokozó: Entamoeba histolytica Cysta szájon át trophozoita colonban amoebás colitis cysta széklettel ürül Lappangási idő: 2-6 hét Tünetek: hasi fájdalom, fogyás, hasmenés, dysenteria, láz: 40% Dg: 3 friss széklet, tenyésztés, antigén kimutatás, szerológia, endoscopia Th: metronidazol 5-10 napig, ürítők kezelése!
Giardiasis Kórokozó: Giardia lamblia Fejlődő országokban endémiás Terjedés: víz, faeco-oralis, étel Cysta bélben trophozoita vékonybélben megtapad cysta széklettel ürül Boholy atrophia, laktóz intolerancia, IgA-hiányban súlyosabb lefolyás L.i: 1-6 hét; 60%: tünetmentes Tünetek: vizes, bűzös széklet, hasfájás, puffadás elhúzódóan (szövődmény: fogyás, malabsorptio) Dg: cysta kimutatás székletből, antigén kimutatás Th: metronidazol 5 napig,(spontán is gyógyul)
Orvosi ellátás szükségessége Kifejezett tünetek (magas láz, hasmenés >8x/die vagy elhúzódó, profúz/csillapíthatlan hányás, dysenteria szindróma) Életkor (<2 hónap, idős beteg) Alapbetegség (pl. diabetes) Kórházi felvétel indikációi: Súlyos általános állapot, shock, súlyos dehidráció Neurológiai tünetek Per os folyadékbevitel sikertelen (pl. hányás) Akut hasi kórkép gyanúja Otthoni ellátás nem megoldható (pl. szociális ok)
Kezelés általános elvei Rehidráció (ORS, infúzió) Adjuváns gyógyszeres kezelés: antiemetikumok motilitáscsökkentők (loperamid) KI: gyerek, gyulladásos patomechanizmus adszorbensek hatástalanok smectit probiotikumok (Lactobacillus, S. boulardii) cink (WHO, alultáplált gyerekek)
Étrend Koplalás, speciális étrend tartása NEM SZÜKSÉGES!!! Anyatejes táplálás folytatása Speciális tápszer nem szükséges Kerülendő: alkohol, kávé, szénsavas és magas cukortartalmú üdítők, fűszerek
Antimikróbás kezelés elvei NEM KELL ADNI ANTIBIOTIKUMOT: enyhe kórlefolyás (függetlenül a baktériumtól) Salmonella fertőzésben (kivételek!) vírusos gastroenteritis toxikoinfekciók tünetmentes ürítés (kivéve Entamoeba) profilaxis (kivéve: utazók hasmenése)
Empírikus antibiotikus kezelés Indikációk: Súlyos (vagy kp. súlyos) gyulladásos patomechanizmusú gastroenteritisek cholera utazók hasmenése Alapbetegség, hajlamosító tényezők (pl. <3 hó életkor, immundeficiencia) Ajánlott antibiotikumok: Felnőtt: 2. gen. fluorokinolonok 3 napig Gyerekek: azithromycin, 3. gen. cephalosporin
Célzott AB kezelés Kezelés Patogén Első választandó Alternatíva Előnyös Shigella, EIEC ciprofloxacin TMP/SMX, ampicillin Vibrio cholerae doxycyclin TMP/SMX Giardia lamblia metronidazol tinidazol Entamoeba h. metronidazol Megfontolandó Salmonella ciprofloxacin TMP/SMX, ampicillin Campylobacter macrolid ciprofloxacin ETEC ciprofloxacin TMP/SMX, rifaximin EPEC colistin, neomycin TMP/SMX Clostridium diff. metronidazol vancomycin, rifaximine
Gastroenteritisek prevenciója Általános higiénés alapelvek (kézmosás!) Élelmiszerhigiéne, konyhatechnika Betegek elkülönítése Járványügyi intézkedések Specifikus prevenció: védőoltás - rotavírus Magyarországon 2 élő, attenuált oltóanyag Adagolás: per os, 6 hetes kortól - 6 hónapos korig Rotarix (GSK) humán, 2 x (4 hét klb.),1 törzs RotaTeq (Sanofi) humán+bovin, 3 x, 5 törzs