Gastrointestinalis fertőzések

Átírás

1 Gastrointestinalis fertőzések Dr. Erdős Melinda Infektológiai és Gyermekimmunológiai g y g Tanszék

2 Definíciók Hasmenés: Obstipatio: Nehezített székletürítés Híg, laza széklet Kemény széklet Rendszerint heti <3x NEM a GYAKORI! NEM a NAGY VOLUMENŰ! NEM a RITKA! NEM a KIS VOLUMENŰ! 2

3 Definíciók Acut diarrhoea: < 14 nap - hirtelen kezdet ->3x/die Perzisztáló diarrhoea: > 14 nap Krónikus diarrhoea: > 30 nap - rendszerint felszívódási zavar következménye 3

4 Hasmenés okai (1) 1) Táplálék minőségi hibája 2) Felszívódási zavarok (malabsorptio) 3) Bélmotilitási zavarok (pl. hyperthyreosis, IBS) 4) Infektív gastroenteritis: 3 vagy több laza széklet/24 ó és 1 vagy több a következők közül: hasi fájdalom hányinger, hányás láz hematochesia tenesmus feltételezhetően infektív eredet 4

5 Hasmenés okai (2) Appendicitis! Hasi tályog! Invagináció! Terhesség! 5

6 Az infektív gastroenteritisek típusai A kórfolyamat Nem gyulladásos Gyulladásos Penetrálás, jellege lumen infekciók generalizálódás Gyakoriság 9: 1 Patomechanizmus m Enterotoxin t hatás v. Kórokozó ó invázió ió a Akó kórokozó k ó redukált abszorpció mucosába intracellulárisan Lokalizáció Ileum, jejunum Colon Ileum Dg. jel a Nincs fehérvérsejt é Granulocyták Mononuclearis sejtek székletben Klinikum Vizes széklet Véres-nyálkás széklet Tifoid kórkép Súlyosság Enyhe Súlyos Súlyos Progresszió Gyors Lassú Gyors Kórokozók Baktérium Vírus Parazita ETEC, EPEC, V. cholerae EIEC, EHEC, Salmonella spp. S. typhi, Yersinia spp., V. parahemolyticus, B. cereus, C. perfingens, S. aureus Rota-, Adeno-, Astro-, Calici-, Coronavirus Shigella spp., C. jejuni, Y. enterocolitica, C. difficile S. paratyphi A, B, C, C. fetus - - G. lamblia E. hystolytica - 6

7 Az infektív gastroenteritisek klinikai formái Szindróma Lokalizáció Tünet Kórokozó Gastritis (Gastroenteritis) Akut diarrhoea (vizes) Colitis és proctitis (dysentheriform) Perzisztáló diarrhoea Gyomor Jejunum, ileum Colon, rectum Hányinger, hányás Vizes hasmenés Nagy volumenű széklet, Felső hasi fájdalom, kólika Gyakori, kis volumenű széklet, tenesmus Vírusok S. aureus (toxin) B. cereus (toxin) ETEC, EPEC V. colerae Vírusok Shigella spp. Salmonella spp. C. jejuni E. histolytica EIEC, EHEC Jejunum, ileum (colon) Lokalizációtól függ G. lamblia Cryptosporidium p Cyclospora Microsporidium NEM minden GI fertőzés okoz 7

8 Tesztkérdés A következő kórokozókra az ún. luminális, nem gyulladásos infekció jellemző, kivéve egyet: A. C. perfingens B. Salmonella spp. C. Rotavirus D. B. cereus E. S. aureus 8

9 1) Virális gastrointestinalis fertőzések Rotavírus Calicivírus Adenovírus 9

10 Rotavírus gastroenteritis 140 millió eset / év 1 millió gyermekhalál / év Fejlett országok > fejlődő országok kerék RNS vírus: Reoviridae család VP6 belső kapszidfehérje 7 csoport (A G) Humán patogének: A-B-C 10

11 Rotavírus gastroenteritis Életkor 6-24 hó! (felnőttkorban ritka) <3 hó: protektív anyai IgG + anyatejes táplálás Szezonalitás: december március Faecal-oralis transzmisszió Ileum, jejunum Vírus a székletben: klinikai ik i tünetek t előtt 5-7 nap 11

12 Rotavírus gastroenteritis NOSOCOMIALIS INFEKCIÓK: 10 db vírus particulum elegendő, hogy infekciót okozzon! Berendezési tárgyak felszínén akár 60 napig i életképes! KÉZMOSÁS! 12

13 Rotavírus gastroenteritis Aszimptomatikus Enyhe Súlyos dehydratio v. Inkubáció: Szerotípus-specifikus immunválasz Mucosalis immunitás < 48 óra (1-7 nap) Vomitus Láz, ha a dehydratio súlyos Gyors diagnózis (széklet): Ag kimutatás: EIA Latex agglutináció ió EM Vizes diarrhoea: 3-8x /nap 3-4 napig (max: 10) 13

14 Rotavírus gastroenteritis Oralis vagy iv. folyadék és elektrolitpótlás (nincs specifikus terápia) Oltás: Élő attenuált orális vakcina 6 hetes kortól két adagban legalább 4 hetes különbséggel INVAGINÁCIÓ? 14

15 Folyadékpótlás Exsiccatio Enyhe Kp. súlyos Súlyos foka Testtömeg < 4-5% 5-9% > 10% csökkenés Folyadékhiány ml/kg ml/kg ml/kg Klinikum Alig van tünet mélyen ülő szemek szapora, acidotikus légzés csökkent turgor száraz nyh-ák szapora pulzus csökkenő vérnyomás zavartság, nyugtalanság riadt tekintet Keringési elégtelenség tünetei: acidotikus légzés mosónő ő ujj, csont-bőr ember száraz nyh-ák filiformis pulzus csökkent vérnyomás eszméletzavar, görcsök hűvös, livid végtagok Diéta? Tej- és tejtermékek fogyasztásának kerülése 15

16 Calicivírus gastroenteritis A virális hasmenések 30-40%-a Életkor: 3 hó-6 év és > 65 év Faecal-oralis li transzmisszió ió (ritka: légutakon át: aeroszol partikula) Nincs kifejezett szezonalitás: késő tél kora tavasz csésze RNS vírus: Caliciviridae család 4 nemzetség: - Vasi- és lagovírus (nem humán patogén) - Norwalk-like vírusok v. Norovírusok (NLV) - Small round-structured vírusok (SRSV) - Sapporo-like vírusok (SLV) 16

17 Calicivírus gastroenteritis Winter vomiting disease Inkubáció: < óra NOSOCOMIÁLIS INFEKCIÓK! Nausea Vomitus (gyerek) Kólika Diarrhoea (felnőtt) Terápia: Orális vagy iv. rehydratio (nincs spec. terápia) óra Gyors diagnózis (széklet): - EM v. IEM -Tenyésztés, vírusszaporítás: nem lehetséges -RT-PCR - Napjainkban: ELISA 17

18 Adenovírus gastroenteritis DNS vírus Enteralis adenovírusok: Adenoviridae család, F csoport, 31, 40,41 41 szerotípusok A virális hasmenések 30-40%-a Életkor < 2 év Nincs szezonalitás Faecal-oralis transzmisszió Vírusürítés: hasmenés előtt 2 nappal, utána 5 napig Tünetmentes ürítés gyakori! Immunitás: Vírusneutralizáló típusspecifikus antitestek t Megelőzés: légúti vírusok (4, 7): nem attenuált vírust tartalmazó enterosolvens kapszula (USA hadsereg) 18

19 Adenovírus gastroenteritis Inkubáció: 3-10 nap Vizes diarrhoea ( 1 hét, tovább tart, mint a viralis hasmenések ált.-ban) Mérs. láz, vomitus, légzőszervi tünetek Gyorsdiagnózis (széklet): - Ag kimutatás (monoclonalis AT) - Latex agglutinációs teszt Terápia: Oralis v. iv. rehydratio (nincs spec. terápia) 19

20 Tesztkérdés Melyik vírusfertőzésre nem jellemző szezonalitás? A. Calicivírus B. Astrovírus C. Adenovírus D. Rotavírus 20

21 2) Bakteriális gastrointestinalis fertőzések Salmonella spp. Campylobacter spp. Shigella spp. E. coli 21

22 Salmonella enteritis Enterobacteriaceae család Gram neg., spórát nem képző, aerob Csak emberre patogén, nincs állati rezervoár: -S. typhi -S. paratyphi Állatokhoz adaptálódott: -S. dublin -S. choleraesuis Immundeficienciák! Gazdaszervezethez nem adaptálódott: -S. enteritidis -S. hadar -S.typhimurium Faecal-oralis transzmisszió: per os 10 4 : átmeneti tünetmentes ürítés Kontaminált étel Szezonalitás: nyár -Achlorhydria -H 2 -blokkoló kezelés - Proton-pumpa gátló kezelés - Gyomor resectio - AB kezelés 22

23 Salmonella szerotípusok gyakorisága S. enteritidis S. typhimurium S. hadar S. infantis 23

24 Salmonellosis gastroenteritica Inkubáció: 4-48 óra (~ 1 nap) Nausea, Vomitus, Fejfájás, Myalgia Diarrhoea: változó Enyhe Choleriform Dysentheriform 3-5 nap Láz > 39 C 0 24

25 Salmonellosis gastroenteritica Átmeneti bacteriaemia: < 3 év: 8-16 % Felnőtt : 1-4 % Perzisztáló bacteriaemia Csökkent védekezőképesség Hasi aorta Csontok Sérült szívbillentyű Meninx (csecsemők) Szepszis 25

26 Salmonellosis gastroenteritica Aszimptomatikus ürítők: + tenyésztés > 1 év Tartós hordozó állapot 20-30% 5 % 1 % Székletteny. pozitivitás Infekció 1 hó 3 hó 6 hó Hónapok AB terápia! Kórokozó ürítés 26

27 Salmonellosis gastroenteritica IFN- aktivációs útvonal IL-12 MNP IL-18 NK IFN- T 27

28 Az AB kezelés indikációja salmonellosis gastroenteriticában Egyébiránt egészségesekben NEM!!! Self-limited betegség Antibiotikum terápia Kórokozóürítés időtartama nő AB rezisztencia nő Mellékhatások Drága 28

29 Az AB kezelés indikációja salmonellosis gastroenteriticában Invazív fertőzés! Koraszülöttek, csecsemők Idősek Diabetes mellitus Aneurysma Beültetett idegen test Szívbillentyűhiba Hemolyticus anaemia Malignoma SLE Súlyos dehydratióval (>10-15%) járó, lázas megbetegedés g Cél: extraintestinalis komplikációk megelőzése Gyermek: Amoxicillin Ampicillin TMP+SMX Felnőtt: Fluorokinolonok (ciprofloxacin!) cin!) 3-5 nap 29

30 Salmonella szepszis és fokális infekciók kezelése Gyermek: 3. gen. cefalosporinok TMP+SMX Szepszis: 2 hét Ampicillin Fokális infekció: 4-6 hét Felnőtt: Fluorokinolonok (ciprofloxacin!) 30

31 Salmonellosis gastroenteritica A Salmonella ll fertőzés megelőzése a szárnyasokban, csökkenti a humán megbetegedések számát is! 31

32 Tesztkérdés Melyik társult betegség esetében nem javasolna antibiotikum tikum kezelést salmonella enteritis miatt kezelt betegben? A. Diabetes mellitus B. Hemolyticus anaemia C. Rotavírus okozta bélhurut D. SLE 32

33 Typhus abdominalis Enterális láz S. typhi Egyetlen rezervoár az ember S. paratyphi A, B, C Faecal-oralis transzmisszió: 10 5 bakt. per os Kontaminált étel Szezonalitás: nyár Fejlődő országok 16 millió eset / év Mo.: 0-5 / év 33

34 Typhus abdominalis Continua 40 C 0 Stadium Stadium incrementi decrementi Incubációs idő: 1-2 hét 1 hét 1 hét 1 hét Fejfájás Letargia Myalgia Felső légúti tünetek Obstipatio! Tudatzavar Relatív bradycardia Hepatosplenomegalia Roseola Bacteriaemia Diarrhoea Komplikációk: Meningitis Osteomyelitis Perforáció Bélvérzés 34

35 Typhus abdominalis Roseola 35

36 Typhus abdominalis Csecsemők, kisgyermekek Gyakori, hogy egyetlen tünet a más okkal nem magyarázható láz! 36

37 Typhus abdominalis Diagnózis 1. hét 2. hét 3. hét Leucopenia Nincs eosinophilia Relatív lymphocytosis Hemokultúra: 90% poz. Grubel-Widal-reakció: 4x titeremelkedés Széklettenyésztés: 75% poz. CSV aspirátum teny.: 100% poz. Széklettenyésztés: 25% poz. Terápia: Felnőtt: Fluorokinolonok epe Gyermek: 3. gen. cefalosporinok: - cefoperazon epe -ceftriaxon epe, vizelet 37

38 Typhus abdominalis Aszimptomatikus ürítők: + tenyésztés > 1 év Tartós hordozó állapot Székletteny. 50% 10 % 3 % pozitivitás Infekció 1 hó 3 hó 12 hó < Hónapok Intézeti elhelyezettek Cholesyctectomia Epekő Antibiotikum terápia! 38

39 Campylobacter enteritis Gram neg., spórát nem képző, aerob Kontaminált étel: friss forralatlan tej, grillcsirke Állatkontaktus (kutya!) Kis infektív dózis: 500 baktérium is elég! Kolonizáció: epében gazdag jejunum Campylobacter Enteralis Extraintestinalis t ti Egyéb sp. kórkép kórkép C. jejuni Posztinfekciós kórképek: reaktív arthritis, Guillan-Barré sy C. foetus Immunodeficiens állapot! C. coli C. lari C. upsaliensis + - C. hyointestinalis + + C. sputorum - + A száj normál flórájának tagja lehet 39

40 Campylobacter enteritis Inkubáció: 1-7 nap (~ 2-4 nap) Diarrhoea (Vizes Véres, nyákos) Gyengeség, láz, hasi fájdalom (j.o. alsó), fejfájás, myalgia Bacteriaemia < 1% 40

41 Az AB kezelés indikációja campylobacter enteritisben Súlyos esetben Elhúzódó esetben (> 1 hét) Csökkent védekezőképesség esetén Terhességben Természetes rezisztencia: - Penicillin -Cefalosporinok - Vancomycin - SMT-TMP - Polymyxin B C. jejuni: Erythromycin 98%-a érzékeny Fluorokinolonok resisztencia C. foetus szepszis: Imipenem Gentamicin, chloramphenicol v. fluorokinolonok 41

42 Tesztkérdés A C. jejuni természetes rezisztenciát mutat a következő antibiotikumokkal szemben, kivéve egyet: A. Penicillinek B. Vancomycin C. Makrolidek D. Cefalosporinok 42

43 Shigellosis (bacillaris dysenteria) Enterobacteriacea család Gram neg., spórát nem képző, aerob f S. dysenteriae S. flexneri S. sonnei S. boydii Szoros kontaktus: PISZKOS KÉZ! Szezonalitás: késő nyár kora ősz Kis infektív dózis ( ) Hőstabil enterotoxin: Shiga toxin Mo.: 1-2 ezer eset/év (S. sonnei) Colon: fekélyek 43

44 Shigellosis (bacillaris dysenteria) Inkubáció: 2-4 nap Láz, Kólika, Nausea, Vomitus, Tenesmus, Véres, nyákos széklet Diffúz hasi nyom. érz. (sigma) Meningismus (gyermekkor) Postinfekciós komplikációk: Reiter-sy: arthritis, uveitis, urethritis 44

45 Az AB kezelés indikációja bacillaris dysenteriában Enyhe, magától gyógyuló Antibiotikum? Súlyos Felnőtt: Fluorokinolonok TMP-SMT (Mo: magas rezisztencia) Gyermek: Ampicillin salmonellosis amoxicillin shigellosis ampicillin 45

46 E. coli infekciók Gram neg., spórát nem képző, aerob ETEC EPEC EIEC EHEC Rezervoár Ember Ember Ember Marha, szárnyas, birka Az átvitel módja Víz Étel Személy Szaporodás ételben Saláta, nyers zöldség Tej Sajt Marhahús, nyers tej, sajt Az E. coli fertőzés egyik rizikója 46

47 E. coli infekciók ETEC EPEC EIEC EHEC Életkor Minden életkorban < 1 év Minden életkorban < 3 év, > 70 év Manifesztáció Dysenteria traveler s disease Dyspepsia coli (colitis infantum) Choleriform colitis Haemorrhagiás colitis Hamburger-epidemic Lokalizáció Jejunum, prox. ileum Colon Colon Colon Patomechanizmus Toxinhatás Invázió Antibiotikum Fluorokinolonok TMP-SMX Neomycin v. neomyc. + colistin Fluorokinolonok TMP-SMX? Baktérium szétesés Toxin 47

48 3) C. difficile Gram+, spóraképző, obligát anaerob Kolonizációs ráta a béltraktusban: Kórházban ápoltak >20 % >70% kb. 2 % 14 % Újszülött Egészséges felnőtt Idősek Életkor Toxinreceptor hiány? Anyatej védőhatása? A toxin: enterotoxin B toxin: citotoxin Kóros kolonizáció csak a normál flóra összetételének megváltozása esetén! 48

49 3) C. difficile Aminopenicillinek Cefalosporinok Clindamycin Methotrexat t t Fluorouracil AB szedés 4-9. napján Klinikai kép: Tünetmentes kórokozó (és toxin) ürítés CDAD: C difficile-associated diarrhea C. difficile colitis pseudomembran kialakulása nélkül PMC: pseudomembranosus colitis Fulmináns colitis Néhány napig híg, vizes hasmenés 49

50 3) C. difficile Diagnosztika: Kórokozó kimutatás: Tenyésztés szelektív táptalajon Nem ad választ a toxintermelésre Latexagglutináció Gyors, de csak a C. difficile-ag kimutatására alkalmas, nem specifikus a toxintermelő törzsekre PCR Gyors, szenzitív a toxintermelő törzsekre Toxin kimutatás: EIA 50

51 3) C. difficile TERÁPIA: Exponált AB elhagyása! TILOS: Bélmotilitást csökkentő szerek (lopermaide) 1. választás: oralis metronidazol iv. csak addig amíg a per os kezelés lehetetlen 2. választás: oralis vancomycin, HA metronidazol intolerancia metronidazol hatástalan súlyos s immunhiány eleve súlyos fertőzés MEGELŐZÉS: RESTRIKTÍV ANTIBIOTIKUM POLITIKA! Megfelelő indikáció! Legszűkebb spektrum! Lehető legrövidebb ideig tartó kezelés! 51

52 4) Bakteriális toxinok okozta ételmérgezés Staphylococcus spp. B. cereus C. perfingens C. botulinum Hőstabil v. hőlabilis enterotoxin Rendkívül heves tünetek! 52

53 S. aureus ételmérgezés Hőstabil toxin: enterotoxin B (F) (Szuperantigén hatás) Forrás: kéz bőrfertőzése Konyhatechnika! Inkubáció: 2-6 óra Hyperacut kezdet: hányás, heves hasi görcs, vizes hasmenés 8-48 óra alatt gyógyulás AB adás felesleges! Megelőzés! é! Kórokozó v. toxin kimutatás: tás ételből 53

54 B. cereus ételmérgezés Két típus: Hányást előidéző toxin Inkubáció: 1-6 óra Nyers rizs (sült rizs): Kínai éttermek! Profúz hányás Hasmenést előidéző toxin Inkubáció: óra Híg, vizes hasmenés, hányinger Heves hasi görcsök óra alatt gyógyulás AB adás felesleges! Megelőzés! Kórokozó kimutatás: ételből, ritkán székletből A spóra túléli a főzést és elszaporodik a szobahőn tárolt ételben! 54

55 C. perfingens ételmérgezés 10 8 enterotoxint termelő bakt./gr étel A típus! hőlabilis enterotoxin Húsfélék elkészítése! Inkubáció: 7-15 óra Híg, vizes hasmenés, hasi görcsök Enyhe hányinger, hányás, mérs. Láz 6-24 óra alatt gyógyulás AB adás felesleges! Megelőzés! Kórokozó kimutatás: ételből, székletből 55

56 C. botulinum ételmérgezés Botulus = kolbász Sporadikus esetek botulismus járványok KONZERVEK! Spóra! Hőlabilis 7 neurotoxin (A-G) Humán: A, B, E, F Acetilkolin Neurotoxin Acetilkolinreceptor 56

57 C. botulinum ételmérgezés Inkubáció: óra Hányinger, szájszárazság Neuromuscularis tünetek paralysis Vegetatív IR: vizelet, székletürítési zavar Obstipatio!!! (ritkán van hasmenés!) 1-2 hét progresszió 2-3 hét stabilizálódás HIRTELEN CSECSEMŐHALÁL 57

58 C. botulinum ételmérgezés Elkülönítő diagnosztika: Guillain-Barré-szindróma Myasthenia gravis Eaton-Lambert-szindróma Kullancsencephalitis miatti paralysis Elkülönítő diagnosztika: Nincs láz Szimmetrikus neur-i tünetek Tiszta tudat Normo- v, bradycardia Nincs hypotensio Érző IR nem érintett Kimutatás: Egérpróba toxint tartalmazó savóval Toxinkimutatás ételből Anaerob tenyésztés Terápia: Polyvalens l antitoxikus ik savó! Csecsemők: BIG (human botulinum Ig) Seb-botulismus: penicillin 58

59 A GI infekciók elkülönítő diagnosztikája Baktérium Hányásá Hasmenés Láz Salmonella S. aureus C. perfingens C. botulinum (nincs rá idő) C. jejuni B. cereus

60 Jó tanulást, kellemes pihenést! 60