Graves-Basedow kór (MP 052.B1)

Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Graves-Basedow kór (MP 052.B1) Készítette: Dr. Nagy Endre tanszékvezető docens Átvizsgálta: Dr.Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György klinika igazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 1/10

Definíció és alapvető megállapítások Graves-Basedow kór Definíció: A Graves-Basedow kór a pajzsmirigy túlműködése, hyperthyreosis, azaz a pajzsmirgyhormonok keringő és szöveti szintjének kóros és tartós emelkedése, melynek oka a pajzsmirigy egészének fokozott hormontermelése az endokrin- és az immunrendszer regulációs zavara következtében. Gyakoriság: Becsült incidencia: 100/1 000 000/év. Kórokok: A Graves-Basedow kór diffus strumával járó hyperthyreosis, melyet a pajzsmirigysejtek TSH receptorához kötődő, stimuláló autoantitest okoz. A hyperthyreosis ectopiás pajzsmirigyszövetben is kialakulhat. Bizonyos gyógyszerek hyperthyreosist okoznak, míg pajzsmirigyhormonok túladagolás esetén a pajzsmirigy túlműködése nélkül jelentkeznek a Graves-Basedow kóréval részben azonos tünetek. A Graves-Basedow kór szövődménye az endocrin orbitopathia, a külső szemizmok és az orbita kötőszövetének autoimmun gyulladása. A hyperthyreosisos krízis kiváltó okai A krízis eleve hyperthyreosisban szenvedő betegeknél alakul ki, leggyakrabban lázzal járó infekció, radiojód kezelés, jódtartalmú gyógyszer vagy jódos kontrasztanyag adása után, ritkábban pajzsmirigy műtétet, egyéb, nagy műtétet, traumát vagy szülést követően. Tünettan: A hyperthyreosis tünetei gyengeség, fáradékonyság, jó étvágy melletti fogyás, izzadékonyság, melegintolerancia, kézremegés, psychomotoros nyugtalanság, álmatlanság, libido csökkenés (a secualis aktivitás nem csökken), tágabb szemrés, palpitatio érzés. A bőr meleg, nedves. Hajhullás, hasmenés, gynecomastia, amenorrhea előfordul. A pulsusnyomás nő, cholesterinsztint csökken, alkálikus phosphatase emelkedett lehet. A beteg tachycardiás, pitvarfibrillatio idősebb betegekben gyakori, de minden életkorban előfordul. Thyreotoxicus cardiomyopathia decompensatiot okoz. A csontok mésztartalma csökken, a törési hajlam azonban nem, vagy alig fokozott. Hőemelkedés előfordul. A minden magasabb pajzsmirigy hormonszinttel járó állapotban jelentkező tünetek mellett Graves-Basedow kórban diffus strúmát, tágabb szemrést, a jellegzetes szemtüneteket (Graefe, Stellwag, Moebius, Dalrymple), szövődményként endocrin orbitopathiát és/vagy pretibialis myxoedemat, myopathiát észlelhetünk, leukopenia relatív lymphocytosissal előfordul. Thyreotoxicus krízis esetén a súlyos hyperthyreosis tünetei mellett hányás, hasmenés, dehydráció, láz, hpyerpyrexia, agitáltság, zavartság, coma, icterus, tachycardia, súlyos szívelégtelenség fordul elő. Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 2/10

Diagnosztikus protokoll Általános diagnosztikus ajánlások Graves-Basedow kór gyanúja esetén a vizsgálatnak ki kell terjednie - a pajzsmirigy funkcionális állapotának hormonmeghatározásokkal történő tisztázására - a pajzsmirigy morphológiai vizsgálatára képalkotó eljárásokkal - thyreotoxicus krízis gyanúja esetén a hormoneredmények megérkezéséig a beteget úgy kell kezelni, mintha bizonyított thyreotoxicus krízis lenne A laboratóriumi vizsgálatok közül a hormonmeghatározások döntőek. A TSH receptor ellenes antitest (TRAb) antitest meghatározásnak csak bizonyos, ritka esetekben van jelentősége. A TSH-teszt segít az euthyreoid endocrin orbitopathia felismerésében (supprimált TSH válasz) és a pajzsmirigyhormon resistentia TSH termelő hypophysis adenomától való elkülönítésében. Az aniti-thyroidperoxdáz antitest pozitivitás inkább lymphocytás thyreoiditisre utal, de Graves-Basedow kórban is emelkedett lehet. A képalkotó vizsgálatok közül az ultrahang általában elsőként választandó. Nagy a szenzitivitása, ezért kezdődő, egyéb módon fel nem ismerhető göbösség esetén is informatív. Ugyanakkor ha ultrahanggal göb nem látszik, a tapintással göbösnek tűnő pajzsmirigy a diagnosztikus algoritmusokban nem göbös -nek tekintendő. Graves-Basedow kór gyanúja esetén alternatívaként első helyen technetium radionuclid scan (Tc scan) is végezhető. CT vagy MRI hyperthyreosisban csak retrosternalis struma, vagy a trachea és/vagy oesophagus súlyos kompressziója esetén indokolt. A pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása (fizikális vizsgálat után) Ha hyperthyreosis felmerül (csak néhány tünet van, enyhe gyanú) Labor: supersensitív TSH Alacsony: kiegészítő labor FT4, FT3 értékelést lásd köv. pontban Normál: hyperthyreosis kizárható Emelkedett: kiegészítő labor FT4, FT3. Leggyakrabban hypothyreosis, esetleg TSH termelő hypophysis adenoma vagy pajzsmirigiy hormon resistenctia okozhatja. Ha hyperthyreosis valószínű (jellegzetes klinikai kép, erős gyanú) Labor: stsh, FT4, FT3 stsh alacsony FT4 és/vagy FT3 magas: hyperthyreosis stsh alacsony, FT4 és FT3 norm.: subclinicus hyperthyreosis, 2 hónap múlva control Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 3/10

stsh norm. vagy magas, FT4 és/vagy FT3 magas: vizsgálat ism. 2-4 hét múlva, ha változatlan, TRSH teszt és sella MRI TSH termelő adenoma kizárására stsh, FT4, FT3 normális: hyperthyreosis kizárható Ha hyperthyreosis nem merül fel, de pajzsmirigy tapintási rendellenesség van Labor: stsh Ha eltérés van, lásd előző pontban Ha hyperthyreosis valószínű alatt Ha endocrin orbitopathia (EOP) lehetősége felmerül (hyperthyreosissal vagy anélkül) Labor: stsh, FT4, FT3, stsh alacsony, FT4 és/vagy FT+ magas: hyperthyreosis és EOP stsh alacsony, FT4 és FT3 norm.: subclinicus hyperthyreosis és EOP stsh emelkedett: hypothyreosis és EOP stsh norm, FT4 norm, ft+ norm.: EOP lehet, TRH teszt, TSH receptor ellenes antitest (TRAb) és orbita MRI szükséges Thyreotoxicus krízis gyanúja esetén a pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázása ugyanígy történik. A krízis tüneteinek megléte esetén annak diagnózisához a hyperthyreosis bizonyítása elegendő; bár a hormonszintek többnyire igen magasak, de a szokatlanul magas szabad hormonszint a krízis diagnózisának nem feltétele. Ha hyperthyreosis igazolódott, az etiológia tisztázása Tapintással normális nagyságú és göbmentes, vagy nagyobb és göbmentes pajzsmirigy Labor: TSH receptor ellenes antitest (TRAb), thyreoidea peroxidáz ellenes antitest Képalkotó vizsgálat: Ultrahang (UH) (alternatíva: technetium scan) Ultrahanggal norm. Vagy nagyobb, és göbmentes: Graves-Basedow kór Ultrahanggal göbös: technetium scan (Tc scan) Technetium scan értékelése Diffus struma norm. Vagy durvább echoszerkezettel: Graves-Basedow kór Forró göb: toxicus adenoma Több göb: tox. Multinoduláris struma Diffus struma hideg göb(ök)kel: Graves-Basedow kór göbös trumában Diffus struma echoszegény szerkezettel: thyreoiditis lehet Tapintással egy vagy több göböt tartalmazó pajzsmirigy Képalkotó vizsgálat: ultrahang (UH) Ultrahanggal is göbös: technetium radionuclid scan (TC scan) Forró göb: toxicus adenoma Több göb: toxicus multinoduláris struma Diffus struma hideg göb(ök)kel Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 4/10

Labor: TSH receptor ellenes antitest (TRAb) Ultrahanggal norm. vagy nagyobb, és göbmentes: Graves-Basedow kór Tapintással tömött és/vagy érzékeny pajzsmirigy Spontán fájdalom nélkül, hőemelkedés/láz nélküli esetben CRP, thyreoidea peroxidáz ellenes antitest vagy antimicrosomális antitest emelkedés chronicus lymphocytás thyreoiditis aktív szakára utal. Differenciáldiagnosztikára kétség esetén TSH receptor ellenes antitest (TRAb), vérkép, UH, TC scan, cytológia (FNA) jön szóba. Spontán fájdalommal és/vagy hőemelkedéssel/lázzal: CRP, vérkép, cytológia (FNA), UH, jódtárolási görbe (ha nem elérhető, helyette TC scan) bizonyítja vagy kizárja a subacut thyreoiditist, mely átmeneti hyperthyreosissal jár. Endocrin orbitopathia (EOP) - CRP vagy We - Szemészeti vizsgálat (Hess függönnyel, szemészeti ultrahang vizsgálattal) - MRI minden esetben, ha a hyperthyreosis kezelés és/vagy per os steroid mellett a szemtünetek nem javulnak, vagy ha már kezdetben infúziós steroid és/vagy irradiáció és/vagy decompressiós műtét mérlegelése szükséges. Terápiás protokoll A kezelésre alkalmazott gyógyszerek és eljárások Gyógyszerhatóanyagok Béta-blockolók propranolol bisoprolol metoprolol Digitálisz digoxin Corticosteroid prednisolon methylprednisolon betamethason dexamethason Pajzsmirigyhormon levothyreoxin Thyreostaticumok thiamazol propylthiouracil jód lithium carbonát Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 5/10

Egyéb immunosuppressiv szerek ciclosporin non-steroid gyulladásgátlók Sedatívumok medazepam alprazolam meprobamat Szemészeti localis kezelés fluorometholon szemcsepp prednisolon szemcsepp műkönny A Graves-Basedow kór kezelése A három alternatíva thyreostaticum, radiojód, műtét közötti választás számos szempont mérlegelésével történik. Az alább felsorolt szempontok közül egy vagy több megléte az adott kezelési mód első helyen való választása mellett szól: thyreostaticum kis vagy középnagy struma, első kezelési epizód, jó compliance, fiatal beteg radiojód idősebb kor, kis vagy középnagy struma, gyógyszeres kezelés vagy műtét után racidíva következett be, rossz compliance a tablettás kezelés során, műtét társbetegség miatt contraindikált, thyreostaticum allergia vagy agranulocytosis az anamnesisben műtét középnagy vagy nagy struma, substernalis terjedés, trachea- oesophagus compressio, súlyos hyperthyreosis, gyógyszeres kezelés után recidíva következett be és radiojód kezelés nem végezhető, közeljövőben terhességet kíván vállalni a beteg, a Graves Basedow kór mellett göbök vannak a pajzsmirigyben A thyreostaticus (gyógyszeres) kezelés Thiamazol elsőként választandó, napi 20-60 mg 10 napig, majd napi 5-30 mg 12-24 hónapig. Az euthyreoid állapot (stsh > 0.3 mu/l) elérését követően a kezelést legalább egy évig célszerű folytatni (rövidebb kezeléssel a recidíva gyakoribb). Ellenőrzés: 4-8 hetente stsh, FT4, sze. FT3. Napi 10 mg fölötti adag esetén kéthetente fehérvérsejtszám ellenőrzés szükséges. A kezelés alatt az euthyreoid állapot fenntartása (hyperthyreosis recidíva, iatrogen hypothyreosis elkerülése) történhet a thiamazol adag módosításával vagy thiamazol és thyroxin együttes adásával. Propylthiouracil (második lehetőség) választandó thiamazol allergia esetén és terhesség, szoptatás alatt. A kezdő adag napi 150-300 mg 10 napig, majd napi 50-200 mg 12-24 hónapig. Az euthyreoid állapot (stsh > 0.3 mu/l) elérését követően a kezelést legalább egy Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 6/10

évig célszerű folytatni (rövidebb kezeléssel a recidíva gyakoribb). Ellenőrzés: 4-8 hetente stsh, FT4 sze. FT3. Napi 50 mg fölötti adag esetén kéthetente fehérvérsejtszám ellenőrzés szükséges. A kezelés alatt az euthyreoid állapot fenntartása (hyperthyreosis recidíva, iatrogen hypothyreosis elkerülése) történhet a propylthiouracil adag módosításával vagy propylthiouracil és thyroxin együttes adásával. Egyéb thyreostaticumok (harmadik lehetőség), pl. lithium karbonát, kalium-perchlorat, csak speciális indikáció esetén jönnek szóba. Radiojód kezelés A pajzsmirigy méretétől, a jódforgalmi adatoktól és a kísérőbetegségek jellegétől függő, egyénileg dozírozott 131 I beadásával történik. Hatása 2-6 hónap alatt alakul ki. A radiojód kezelés az elfogadott irányelvek alapján olyan intézményben végezhető, ahol annak személyi és tárgyi feltételei (A hyperthyreosis radiojód terápiájának szempontjai. Orvosképzés 73:91-98, 1998) megvannak, endokrinológus és nukleáris medicina szakorvos együttműködésével. A kezelés bizonyos feltételek megléte esetén járóbetegként is végezhető (a beteg otthonában külön WC, stb.). A kezelés hatásának kialakulásáig, 2-6 hónapig gyógyszeres thyreostatikus kezelésre lehet szükség. A kezelés után 1, 3, 6, 12 hónappal mindenképpen, az eredményektől függően ennél gyakrabban stsh, FT4, sze. FT3 ellenőrzés szükséges. Szükség esetén a kezelés legkorábban 6 hónap múlva ismételhető. Az endocrin orbitopathia kialakulásának megelőzésére nőknek 35-55 éves kor között, fennálló orbitopathia rosszabbodásának megelőzésére minden életkorban, steroid adható a radiojód kezelés utáni 5. napon kezdve, 3-4 héten át (pl. methylprednisolon reggelente 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 16 mg 8 napig, majd másodnaponta 8 mg 8 napig). Műtét Graves-Basedow kór esetén subtotalis resectio végzendő. Graves-Basedow kór esetén ha hideg göb is van, egyidejűleg eltávolítandó. Műtéti előkészítés, az euthyreoid állapot elérése per os kalium jodid (emelkedő adagban) adásával vagy néhány hetes thiamazol kúrával történhet. A műtét után endokrin orbitopathia esetén steroid adható (pl. a műtét utáni 5. napon kezdve methylprednisolon reggelente 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 32 mg 6 napig, majd másodnaponta 16 mg 8 napig, majd másodnaponta 8 mg 8 napig). Tüneti kezelés Az oki kezelés mellett hyperthyreosisban mindig szükséges tüneti kezelés is. Béta blockoló propranolol, ha nem adható, helyette bisoprolol vagy metoprolol választandó Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 7/10

Sedativum középsúlyos és súlyos hyperthyreosis esetén meprobamat, medazepam vagy alprazolam Steroid thyreotoxicus krízis esetén, valamint endokrin orbitopathia középsúlyos és súlyos eseteiben methylprednisolon, vagy helyette dexamethason vagy betamethason Az endocrin orbitopathia kezelése A hyperthyreosis kezelése Háromirányú kezelés szükséges: (1) az euthyreoid állapot elérése és fenntartása (2) az orbita autoimmun folyamat immunosuppressiv kezelése (3) localis szemészeti kezelés Megegyező a korábban részletezettel, azonban az euthyreoid állapot fontossága miatt gyakoribb stsh, FT4, FT3 ellenőrzés szükséges (legalább 4-6 hetente) a betegség aktív szakában. Az autoimmun folyamat kezelése Immunosuppressio - Infúziós steroid kúra fekvőbetegként vagy kúraszerűen bejárással. Másodnaponta 250 mg methylprednisolon, vagy helyette dexamethason, betamethason equivalens dózisa 1000-2000 mg methylprednisolon összdózisig - Per os steroid enyhe esetben vagy az infúziós steroid kúra folytatására methylprednisolon, vagy helyette dexamethason, betamethason - Cyclosporin-A választandó a steroid helyett, ha a steroid adása kontraindikált. Adagja a szérum szinttől függően módosítandó, hetente cyclosporin-szint ellenőrzés szükséges. Orbita irradiáció (cobalt, lineáris gyorsító) Immunoszuppresszív kezelés eredménytelensége esetén, vagy súlyos esetben az immunoszuppresszív kezeléssel kombináltan 20 Gy 10 ülésben, mindkét orbitára. Orbita decompressziós műtét Progresszív látásromlás (napok alatt bekövetkező visuscsökkenés), vagy súlyos orbitális congestiv tünetek mellett MRI-vel észlelt nervus opticus veszélyeztetettség esetén. Az ajánlott műtét orbitális transplapebrális lipectomia (jelenleg csak a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Szemészeti Klinikáján végezhető). Lehetőség a csontos orbita decompressziója is a látás megmentésére, ha transpalpebrális lipectomiára nincs lehetőség (a csontos orbita műtét szövődménye gyakoribb, költsége magasabb). Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 8/10

Szemizom és/vagy szemhéj és/vagy exophthalmus korrekciós műtét A betegség inaktív szakában végzendő, a torzító exopthalmus, kettőslátást okozó szemizomhegesedés, szemhéjzárást akadályozó retractio korrigálására. Locális szemészeti gyógyszeres kezelés A betegség minden stádiumában indokolt műkönny adása nappalra, szemkenőcs éjszakára. Stádiumtól függően prednisolon vagy fluoromethalon tartalmú szemcsepp. A thyreotoxicus krízis kezelése Intenzív osztályon való ellátás szükséges, endocrinológus és intenzív szakorvos együttesen végzi. Elsősorban választandó: Gyógyszeres kezelés intenzív osztályon. Thiamazol iv. vagy szondán át és lithium karbonát szondán át és kálium jodid iv. vagy szondán át. Béta blockoló és steroid parenterálisan. Antibiotikum. Kardiális támogatás. Folyamatos folyadék, elektrolit, sav-bázis monitorozás és korrekció, légzés, keringési paraméterek monitorozása. A kezelés hatékonyságának indikátora a beteg klinikai állapota (nem a hormonok szérumszintje). Másodsorban választandó: A fentiek mellé plasmapheresis intenzív osztályon. A kezelés hatékonyságának indikátora: a beteg klinikai állapota (nem a hormonok szérumszintje) Hajlamosító tényezők esetén megelőzés, tiamazol, propylthiouracyl adásával. Szűrés stsh vizsgálat nőkben 35 éves kor fölött, férfiakban 65 éves kor fölött 5 évente indokolt, elsősorban a hypothyreosis szűrésére, egyidejűleg azonban a subclinicus és manifeszt hyperthyreosis is felismerhető. A hyperthyreosisok kezelésének regionális feltételei Hyperthyreosis gyanúja esetén a családorvos a beteget beutalóval szakrendelésre (időpontért a diszpécserhez, 52/432-280) irányítja. Az endokrinológiai vizsgálatot segíti, ha az alap hormonszintek (stsh, FT4, FT3) a családorvos által levett mintából a vizsgálatkor már rendelkezésre állnak. Az euthyreoid állapot eléréséig a kezelés és gondozás endokrinológus szakorvos feladata. Gyógyult (egy éve euthyreoid) hyperthyreosis beteg gondozását-követését a családorvos is végezheti. Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 9/10

A hyperthyreosis felismerése, illetve recidíva gyanú esetén a családorvos irányítja a beteget az endokrinológiai szakrendelésre. A társszakmák konzíliumai (sebészet, szemészet, nukleáris medicina, neurológia, hematológia, kardiológia, intenzív therápia) az endokrinológus javaslata alapján vagy közvetítésével történnek. Kiadás dátuma: 2003. 11.22. Oldalszám: 10/10