SEMMELWEIS EGYETEM FOGORVOSTUDOMÁNYI KAR FOGPÓTLÁSTANI KLINIKA OSZTEOPORÓZIS (rövid áttekintés) Dr. Körmendi Szandra egyetemi tanársegéd, Fogpótlástani Klinika Lutz Bernadett V. éves fogorvostanhallgató A szakmai anyagot lektorálta: Prof. Dr. Hermann Péter egyetemi tanár, igazgató, Fogpótlástani Klinika. Dr. Németh Zsolt egyetemi docens, igazgató helyettes, Arc- Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika Dr. Szücs Nikolette egyetemi adjunktus, II.sz. Belgyógyászati Klinika Magyarországon körülbelül 900 ezer embert érint a csontritkulás. A csontritkulást a csontképződés és csontbontás egyensúlyának megbomlása okozza, tehát eredhet a felgyorsult csontbontásból, a csökkent csontképződésből vagy mindkét folyamat együttes zavarából. Gyakrabban használt felosztása a betegségnek a primer és szekunder oszteoporózis. Szekunder csontritkulás lehet például az androgénhiányos, hepatogén, kálciumhiányos, hyperthyreosishoz társuló, idült vesebetegséghez kapcsolódó és glukokortikoid túladag olás vagy fokozott termelődés miatt kialakult oszteoporózis. Legjelentősebb mégis a női betegeken előforduló, életkor előrehaladtával megjelenő ún. posztmenopauzás oszteoporózis, illetve a szenilis oszteoporózis, az oszteoporózisban szenvedő betegek körében ez adja a betegek 80%-át. A betegség kezelése : A betegek kezelésére több típusú gyógyszert, illetve azok kombinációját alkalmazzák. 1 O l d a l
D-vitamin és kálcium készítmények: A kálciumnak a csontok szilárdságának biztosításán kívül meghatározó szerepe van az idegek és izmok ingerelhet őségében, az izom összehúzódásában, illetve a véralvadásban. Amennyiben a vér kálcium szintje csökken, vagy tartósan alacsony (például a nem megfelelő étrend, felszívódási zavar vagy kálcium felgyorsult kiürítése miatt), a szerv ezet a legnagyobb raktár, a csontok kálcium tartalékait mobilizálja a normál plazma kálciumszint fenntartásához, és ez, akár évekkel később, csontritkuláshoz vezethet. A kálcium háztartásra és csontanyagcserére ható parathormon a mellékpajzsmirigyben termelődik. A csontok fokozott bontásával, a vesében a vizelet kálcium visszaszívásával és az aktív D -vitamin képzésének elősegítésével növeli a kálcium szintet. A D-vitamin elősegíti a kálcium beépülését a csontokba és lehetővé teszi a csontok úgynevezett remodellingjét, azaz átépülését. A D- vitamin továbbá a kálcium bélből való felszívódását és a vizelettel való kiválasztás csökkenését is segíti. Hiányában éppen ezért csontvesztés alakulhat ki, akár mineralizációs zavarral társulva. A javasolt napi kálcium bevitel 1000-1200 mg, gyermekkorban, terhesség és szoptatás idején és posztmenopauzában 1500 mg. A javasolt napi D- vitamin-bevitel 800-1200 NE, míg D-vitamin hiányban az adag átmenetileg ennél lényegesen magasabb is lehet. Kálcium és D -vitamin pótlás néhány kivételtől eltekintve, szinte minden antiporotikus kezelés mellé ajánlott. A szervezetben mintegy 25-30 gramm magnézium található, melynek csaknem fele a csontokban koncentrálódik. A kiegyensúlyozott működéshez szükséges magnézium-mennyiség egy felnőtt esetében általában napi 250-375 mg között ingadozik, terhesség alatt a szükséglet azonban növekszik, ilyenkor a javasolt dózis 350-375 mg. Leggyakrabban alkalmazott szerek: Calcium carbonat (pl. Béres Calcium, Calcicarb, Calcium Sandoz) Calcium citrate (Citrokalcium) Colekalciferol (Vitamin D3 Fresenius 1000 NE, Vigantol, Vitamin D3 Bioextra 3000 NE) Calcitriol (Rocaltrol) 2 O l d a l
Alfacalcidol (Alpha D3) Colecalciferol és Calcium carbonate (pl. Calcivid, Calcichew) Biszfoszfonát készítmények: A biszfoszfonátok vízlágyítóként illetve fogkrém alkotójaként mutatkoztak be több mint egy évszázaddal ezelőtt, de napjainkban a legerőteljesebb csontreszorpció gátlók, melyet indokolt esetben, leggyakrabban orális készítmények formájában, antiporotikumként is adhatunk. Manapság oszteoporózisban a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a kálcium és D -vitamin pótlás mellett, de malignus daganatok csontáttétei, myeloma multiplex illetve fokozott csontbontással járó megbetegedésekben (mint pl. a Paget-kór) vagy osteogenesis imperfectában is javasoljuk a betegeknek. Magyarországon napjainkban, különböző indikációk alapján megközelítően 70.000 ember részesül tablettás vagy intravénás biszfoszfonát kezelésben. A biszfoszfonátok felezési ideje, valamint szervezetből (csontokból) való kiürülése rendkívül hosszú idő, akár 10-25 év is lehet. A biszfoszfonáttal kezelt betegek egy kis részénél, egyértelműen a kezeléssel összefüggésben, állcsont oszteonekrózis alakul ki. Ezt a kórképet nevezzük biszfoszfonátok által indukált állcsont oszteonekrózisnak (további elnevezések: Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ); vagy 2014 óta az AAOMS által javasolt elnevezés, a Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ); a Bisphosphonate Induced Osteonecrosis of the Jaws (BIONJ); vagy a Bisphosphonate Osteonecrosis of the Jaws (BON)). Az intravénás biszfoszfonát kezelésben részesülő betegek között lényegesen több esetben diagnosztizálnak BRONJ-t, mint az orális biszfoszfonát szedők között. Míg az előbbi esetben 0,8-12 % közé tehető a biszfoszfonát okozta állcsontnekrózis, addig az utóbbi esetben ez a szám lényegesen alacsonyabb, tanulmánytól függően, akár 0,01% is lehet. Az állcsontok ilyen súlyos kórképének kiváltó okaként legtöbbször foghúzás, szájsebészeti beavatkozás illetve nyálkahártya sérülés szerepel. Fogorvosként feladatunk lehet a biszfoszfonát kezelés megkezdése előtti szanálás, vagy a terápia alatt fellépő fogászati problémák megoldása. A beavatkozásoknál törekedni kell a konzervatív megoldásokra és minimalizálni kell a sebészeti beavatkozásokat. Az ilyen beavatkozások mindig gyógyszeres védel em 3 O l d a l
(antibiotikum) mellett zajlanak a fertőzési kockázat csökkentése érdekében. A későbbiekben kiemelten fontos e betegcsoport rendszeres fogorvosi kontrollja, gondozása. A biszfoszfonát kezelés alatt álló beteg foghúzás, szájsebészeti beavatkozás előtt a gyógyszer szedését ne hagyja abba. Foghúzás, szájsebészeti beavatkozás antibiotikumos védelemben (pl. amoxicillin + klavulánsav 2 x 1.0 g/nap, penicillin allergia esetén clindamycin 4x300 mg/nap), már a beavatkozás előtt 3-4 nappal megkezdve történjék, amennyiben a beteg per os kapja a készítményt, és 5-7 nappal a beavatkozás előtt, amennyiben intravénás a biszfoszfonát alkalmazási módja. Aledronsav (pl. Sedron, Epolar, Fortimax, Massidron) Risedronat sodium (pl. Boneact, Risebone) Ibandronsav (pl. Bondronat, Bonessa, Ibadronsav Teva) Parenterális biszfoszfonátok- zoledronsav és ibadronsav (pl. Aclasta, Bonessa, Zometa) D vitamin+kalcium+ biszfoszfonát kombinációk (pl. CalciSedron D trio, Norifaz trio, Fosavance, Epolar Trio) Hormonpótló készítmények: A meno pauza során megváltozó (csökkenő) ösztrogén -progeszteron hormontermelés és arány a beteg számára jelent ős panaszokat okozhat. Az ösztrogénhiány hosszú távú következményei például a posztmenopauzális oszteoporózis, melyre a trabekuláris csontok ritkulása a jellemző (szemben a szenilis oszteoporózissal, ahol a kompakt csontállomány érintett főképp). A korábban széles körben alkalmazott hormonpótló kezelést, manapság csak gondos mérlegelés után, elsősorban más menopauzális tünet együttes előfordulása mellett alkalmazzuk. Mellékhatásuk a hormonpótló készítményeknek, hogy növelik az emlőrák kockázatát, fokozzák a thromboembóliás betegségek kockázatát. Norethisterone és estrogen (pl.trisequens, Triaklim, Activelle) SERM (szelektív ösztrogén receptor modulátorok): Nagy előnyük abban rejlik, hogy szelektív módon hatnak a célszervekben található 4 O l d a l
receptorokon, potencirozó hatással rendelkeznek a csontokon, viszont antiösztrogénként viselkednek az emlőben és az endometriumban. Emiatt posztmenopauzában lévő nőknél alkalmazhatjuk az oszteoporózis megelőzésére. Raloxifen (pl. Evista 60 mg, Raloxa 60 mg, Optruma 60 mg ) Teriparatid: A parathormon egyik analógja, mely napjainkban alkalmazott legerőteljesebb csontformációt emelő injekciós készítmény. Mind a csigolya, mind a combnyak BMD-jét növeli, így a törési rizikót egyértelműen csökkenti, alkalmazása Magyarországon a súlyos oszteoporózisban szenvedő betegeknél lehetséges egy másfél éves időtartamban. Teriparatid (Forsteo 20 mcg/80 mcl oldatos injekció) Stroncium: A stroncium-ranelát a kálciumhoz hasonló, ám nagyobb tömegsúlyú elem, mely helyettesítheti a kálciumot. Az oszteoblasztok érésén keresztül fokozza a csontképzést és az oszteoklasztok proliferációjának és túlélésének gátlásán keresztül csökkenti a csontbontást. Ez a szer a RANKL/osteoprotegerin egyensúlyt, amely a turnover szempontjából alapvető, a csontképződés irányába tolja. Ez a hatás különösen jelentős a kortikális csont területén. Strontium ranelate (Protelos 2 g granulátum) Denosumab A denosumab az IgG2 alosztályba tartozó monoklonális, humán ellenanyag, mely célzottan gátolja a RANK-ligand aktivitását. Míg a biszfoszfonátok a mineralizált csontfelszínen rakódnak le és onnan az érett oszteoklasztok veszik fel őket, ezekre a sejtekre közvetlen toxikus hatást és közvetett anyagcsere -hatást gyakorolva, addig a denosumab keringő ellenanyagként fejti ki hatását, gátolva az oszteoklasztok proliferációját, differenciálódását és funkcióját. A denosumab gyorsabban fejti ki hatását, erősebb hatást gyakorol a kortikális csontra és gyorsabban ürül a szervezetből, mint a biszfoszfonátok. Elhagyását követően gyors rebound reakció tapasztalható, így folyamatos kezelésre van szükség, ami általában félévenkénti kezelést jelent. Denosumab (Prolia injectio) 5 O l d a l
Sok tanulmány foglalkozik az oszteoporózis és a parodontális betegségek esetleges összefüggéseivel. Etiológiájukat tekintve sok tekintetben különböznek, viszont mindkettő betegségre igaz, hogy gyakoribbak idősebb korban és mindkettő fogvesztéssel járhat. Lehetségesnek tartják, hogy az oszteoporózis a parodontitis egyik rizikófaktora.{1} Sok kutatás tárgya továbbá a csontelváltozások vizsgálata a temporomandibuláris ízületben. Megfigyelték, hogy a degeneratív csontelváltozások az ízületben gyakoribbak idősebb hölgyekben, illetve az ízület condylusában. {2} Az Osteodent Projecten kívül, mely megkísérelte az állkapocs csontsűrűségét meghatározni panoráma röntgenfelvétel segítségével fogorvosi rendelőkben, számos index is rendelkezésre áll (CMI, AI, GI), melyek segítségével következtethetünk a szervezet többi csontjának mikroszerkezetének állapotára is. Ezzel a fogorvos is elősegítheti az oszteoporózis gyanújának felállítását, mely fontos a kezelés mielőbbi elkezdésében, illetve sokat segít például egy esetleges implantátum behelyezésénél. {3} Budapest, 2015. szeptember 19. 6 O l d a l
Irodalomjegyzék 1. Passos JS,Vianna MI, Cruz SS, Barreto ML, Adan L., Rösing CK, Cerqueira EM,Trindade SC, Coelho JM Department of Health, Feira de Santana State University, Feira de Santana, Bahia, Brazil, Osteoporosis/osteopenia as an independent factor associated with periodontitis in postmenopausal women: a case -control study. Lohana M, Suragimath G, Abbayya K, Varma S, Zope S, Kale V A Study to Assess and Correlate Osteoporosis and Periodontitis in Selected Population of Maharashtra. 2. Jagur O, Kull M, Leibur E, Kallikorm R, Loorits D, Lember M, Voog-Oras U Department of Stomatology, University of Tartu, Estonia. Relationship between radiographic changes in the temporomandibular joint and bone mineral density: a population based study. 3. Aspalli SS,Shetty VS, Nagappa G, Devnoorkar A, Devarathnamma MV Department of Periodontics and Oral Implantology, A.M.E's Dental College, Hospital and Research Centre, Raichur, Karnataka, India. Osteoporosis and periodontitis: is there a possible link? 7 O l d a l