A laboratóriumi vizsgálatok szerepe a hypercalcaemiák differenciál-diagnosztikájában és a betegségek nyomonkövetésében Magyar Orvosi Laboratóriumi Szakdolgozók Egyesületének kongresszusa 2007. augusztus 31. Budapest Dr. Tóth Miklós Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Budapest
A kálcium-homeostasis legfontosabb elemei
A parathormon hatásai Renalis: 1. Calcium-reabsorptio fokozódik 2. Phosphat-ürítés fokozódik tubularis phosphat-resorptio vizsgálata 3. 1,25(OH)2D3 vitamin képzıdés stimulálása Ossealis: 1. Csont-resorptio fokozódik 2. Csontképzıdés fokozódik Intestinalis: 1. az 1,25(OH)2D3 vitamin képzıdés regulatióján keresztül
A D-vitamin hatásai Intestinalis: 1. Calcium-absorptio fokozódik Ossealis: 2. Csontképzıdés fokozódik - a jó calcium-ellátottság révén - a csontokon kifejtett direct anabolicus hatás (?)
A calcitonin hatásai a parathormon hatásainak gátlása (a csont-resorptio gátlódik)
Az extracelluláris kálcium-koncentráció érzékelése
A hypercalcaemia okai Primer hyperparathyreosis Malignus betegségek Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia Nem-parathyreoid endocrin betegségek D-vitamin Gyógyszerek Granulomatosus betegségek Immobilizáció Parenteralis táplálás Akut és krónikus vesebetegségek
A primer hyperparathyreosis epidemiológiája incidencia: 25-28/100.000/év Magyországra vetítve: cca. 2500 új eset/év 60 éve feletti nık: 200/100.000/év leggyakoribb a 6. életévtizedben nı/férfi arány: 2-3/1
A primer hyperparathyreosis életkori megoszlása
A primer hyperparathyreosis pathológiai osztályozása Gyakoriság (%) adenoma 80-85 kettıs adenoma 1-2 hyperplasia 10-15 carcinoma <1 parathyreoid cysta 1-3 parathyromatosis <0.1 ectopiás hyperparathyreosis igen ritka
A primer hyperparathyreosis klinikai megjelenési formái aszimptomatikus forma mozgásszervi érintettség renalis érintettség akut primer hyperparathyreosis ritkább manifesztációk -neuromuscularis -gastrointestinalis -központi idegrendszeri
Csontrendszeri érintettség primer hyperparathyreosisban Csontfájdalom Csonttörés Osteitis fibrosa cystica Radiológiai eltérések Osteodensitometria osteopenia/osteoporosis Izületi elváltozások arthralgia köszvény, pszeudo-köszvény
Súlyos hyperparathyreosis radiológiai csontelváltozásai
A renalis érintettség formái primer hyperparathyreosisban Vesekövesség Nephrocalcinosis Nephrogen diabetes insipidus Vesefunkció-csökkenés
Idegrendszeri tünetek primer hyperparathyreosisban proximalis izomgyengeség izom-atrophia viselkedés-zavar, depresszió nyugtalanság, zavartság kóma
Akut hypercalcaemia primer hyperparathyreosisban Okai volumen depletio immobilizáció infekció parathyreoid tumor infarctusa, necrosisa Tünetei súlyos hypercalcaemia neuromuscularis tünetei
A primer hyperparathyreosis klinikai megjelenési formáinak változása Cope Heath MalletteSilverberg SE II. Belklinika 1930-1965 1965-1974 1965-1972 1984-2000 1997-2005 (%) (%) (%) (%) (%) Nephrolithiasis 57 51 37 17 44 Csontrendszeri 23 10 14 1.4 34 Hypercalciuria NA 36 40 39 NA Tünetmentes 0.6 18 22 80 12
A primer hyperparathyreosis laboratóriumi diagnosztikája Perzisztáló magas szérum kálcium ellenére nem-szupprimált PTH Egyéb laboratóriumi eltérések Gyakoriság Vizelet Ca-ürítés fokozott 30% Szérum foszfát normális/alacsony alacsony: 30% 1,25-(OH)2-D-vitamin magas 25% vizelet ciklikus AMP magas se. Mg normális/alacsony alkalikus foszfatáz fokozott/normális
Plasma calcium meghatározása A plasma calcium fractiói: i: -albuminhoz kötöttk tt -anion complex (phosphat, citrat, sulphat, bicarbonat) -ionizált calcium Pseudo-hypercalcaemia - volumen-kontrakci kontrakció - abnormális globulinok (myeloma multiplex, Waldenström m betegség) g) - súlyos thrombocytosis (>700.000 G/l)
A hypercalcaemia differenciál-diagnosztikája Gyógyszerek thiazid diuretikumok lithium anti-ösztrogének aminophyllin tej-alkáli szindróma teljes parenteralis táplálás A- és D-vitamin toxicitás
Familiaris hyperparathyreosis szindrómák Multiplex endokrin neoplázia, 1-es 1 típust -prevalencia: 1:10.000 1:100.000 -az összes PHPT 2%-a Multiplex endokrin neoplázia, 2-es 2 típust -prevalencia: 1:25.000 Hyperparathyreosis-állkapocs llkapocs-tumor szindróma Familiaris izolált lt primer hyperparathyreosis
Mellékpajzsmirigy-scintigraphia Technetium-99m Sestamibi
Mediastinalis mellékpajzsmirigy adenoma, CT
Mellékpajzsmirigy mőtét a, mellékpajzsmirigyek, b pajzsmirigy, c, trachea
Második mőtétnél eltávolított mellékpajzsmirigy adenomák lokalizációja
A tünetmentes primer hyperparathyreosis sebészi kezelésének indikációi * Szérum kálcium > 0.25 mmol/l + normál felsı határa 2.8-2.85 mmol/l * Kifejezett hypercalciuria (>10 mmol/nap) * Jelentısen csökkent kreatinin clearance >30%-kal az életkor és nem szerinti referencia alatt * Bármely regióban a DEXA t-score < -2.5 * 50 év alatti életkor * Nem jól együttmőködı beteg
Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia Szinonimák: familiaris benignus hypercalcaemia Prevalencia: 1/15625-1/31250 Férfi:nı arány: 1:1 Panaszok és s tünetek: t leggyakoribb a panasz- és s tünetmentesst netmentesség Ritkán: fáradf radékonyság, gyengeség, g, gondolkodás-zavar, polydipsia Öröklıdésmenet: autoszom omális domináns ns Penetrancia: az elsı élethéttıl közel 100%
A kálcium-érzékelı receptor szerkezete
Familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia A primer hyperparathyreosistól történı elkülönítés Calcium clearance / creatinin clearance arány calcium vizelet x creatinin szérum / calcium szérum x creatinin vizelet Elvágási határ: 0.01 szenzitivitás: s: 85% specificitás: s: 93% pozitív v prediktív érték: 92% negatív v prediktív érték: 86%