University of Debrecen Research University A DALI KEZELÉS HATÁSA A LIPIDSZINTEKRE, VALAMINT A HDL ÉS LDL SZUBFRAKCIÓKRA Harangi Mariann, Lőrincz Hajnalka, Paragh György, Soltész Pál, Balla József Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet The project is co-financed by the European Union and the European Social Fund. The programme is supported by the TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0031 project
ApoA1 tartalmú lipoprotein részecske ACD-A pumpa ACD-A oldat vérpumpa ApoB100 tartalmú lipoprotein részecske + + _ + _ + _ + + DALI adszorber oszlop + poliakrilamid gyöngy
A szelektív LDL-aferezis (DALI) hatása a lipidszintekre az elvégzett kezelések átlaga alapján (4 beteg, 17 kezelés) 0-10 koleszterin LDL-C HDL-C Lp(a) -6,09-20 % -30-40 -50-60 -42,58-52,02-42,84
A szelektív LDL-aferezis (DALI) hatása a lipidszintekre az elvégzett kezelések átlaga alapján (4 beteg, 17 kezelés) kezelés előtt kezelés után % koleszterin (mmol/l) 7,97 ± 2,01 4,55 ±1,08-42,58 ± 5,2 LDL-C (mmol/l) 5,50 ± 1,59 2,62 ± 0,85-52,02 ± 10,3 HDL-C (mmol/l) 1,23 ± 0,18 1,14 ± 0,15-6,9 ± 4,55 Lp(a) (mg/l) 591 ± 301 286 ± 132-42,84 ± 30,16 LDL-C/HDL-C 4,46 ± 1,01 2,31 ± 0,72-48,34 ± 11,01
Szakmai irányelv
Az LDL aferezis indikációi Magyarországon Jelenleg a nemzetközi ajánlásokkal megegyezően (USA-ban: Food and Drug Administration, FDA) a következő betegcsoportokban javasolt az LDL-aferezis: 1. Funkcionális FH homozygota, LDL-C>13 mmol/l 2. Funkcionális FH heterozygota, LDL-C>7,8 mmol/l 3. Funkcionális FH heterozygota dokumentált ISZB-vel és LDL-C>5,2 mmol/l Minden esetben az LDL-C szintnek 6 hónapon keresztül meg kell haladnia meghatározott küszöbérteket, az ajánlások szerint alkalmazott diéta es maximális tolerálható lipidcsökkentő gyógyszeres terápia mellett. Alternatív indikációt jelent, amennyiben heterozygota FH betegekben a maximális tolerálható gyógyszeres lipidcsökkentő terápia mellett nem érhető el legalább 40%-os LDL-C csökkenés. További indikációt jelent a dokumentált ISZB mellett 60 mg/dl-t meghaladó Lp(a) szint, az alkalmazott gyógyszeres terápia ellenére is fennálló 4 mmol/l fölötti LDL- C szinttel.
Az LDL-receptor útvonal ApoB3500 defektus (binding ligand). 3-10%. Kevésbé súlyos fenotípus LDL receptor defektus az esetek 80-95%-a Autosomalis recesszív hypercholesterinaemia -ritka PCSK9 defektus. 2% PCSK9: Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 Soutar, A Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 4:214
A Dutch Lipid Network Kritérium rendszer Családi anamnézis: A. első fokú rokonnál fiatal korban CAD vagy PAD 1 A. első fokú rokonokban ín xanthomák, vagy arcus corneae jelenléte Anamnézis: A. nőknél 60 év alatt, férfiaknál 55 év alatt CAD 2 A. nőknél 60 év alatt, férfiaknál 55 év alatt stroke, vagy PAD Fizikális vizsgálat: A. ín xanthomák jelenléte bármely életkorban 6 A. arcus corneae jelenléte 45 év alatt 4 Laborvizsgálatok: A. LDL > 8,5 mmol/l 8 A. LDL 6,5-8,4 mmol/l 5 A. LDL 5,0-6,4 mmol/l 3 A. LDL 4,0-4,9 mmol/l 1 + HDL és TG szint normális DNS analízis A. Kimutatható mutáció az LDL receptor génjében 8 pont 2 1 ÉRTÉKELÉS Biztos a diagnózis, amennyiben az elért pontszám >8 magasabb, mint 8 pont Valószínű: 6-8 pont 6-8 Lehetséges: 3-5 pont 3-5 Am J Epidemiol. 2004 Sep 1;160(5):407-20.
A primer hypercholesterinaemiák prevalenciája Hypercholesterinaemia Polygénes (gyakori, 1 :50) Heterozygota FH (HeFH) (kb. 1 :500) Magyarországon: 20.000 heterozigóta Homozygota FH (HoFH) (kb. 1 :1,000,000) Magyarországon: 9-10 homozigóta Kombinált Hyperlipidaemia Familiáris kombinált hyperlipidaemia (kb. 1 :100) Familiáris III-as típusú hyperlipidaemia (kb. 1 :5,000)
Milyen gyakori a FH? Gyakori- ~1/500 Aluldiagnosztizált Survey UK Lipid Clinics 140000 120000 Number FH known 100000 80000 60000 40000 20000 Missing >85% of predicted 0 2000 2004 2008 2012 2016 2020 Marks, et al 2004 HEARTUK 2008 Neil, et al BMJ 2000
T.L.K. (52 éves nő) 1987. óta (27 éves kora óta) ismert familiáris hypercholesterinaemiája. Számos statinkészítmény, végül 80 mg Sortis (atorvastatin) szedése mellett sem csökkent chol. szintje 11 mmol/l alá. max. dózisú Crestor (rosuvastatin) monoterápia mellett sem javultak értékei emiatt kb. 1.5 éve Crestor+Ezetrol kombinációs terápián van. 2012.03.27-i carotis UH-n jo-i carotis oszlásban 10%-os stenosis, bo-n intimasclerosis. Gyógyszerei: Xeter 40 mg, Ezetrol 10 mg, Lipidil 267 mg Gyógyszerallergia: nem ismert. Családban hypertonia: nagyszülők, diab. mell.: neg., AMI: neg., tüdőembolia: éapja., hyperlipidaemia: fia Dohányzás: neg. Alkohol: neg. 2012.04.11. LDL receptor gén mutáció analízis A detektált eltérés: c.1865 A>G csere a 13-as exonban, heterozigóta formában. Xanthelasma palpebrae
% DALI1 DALI2 DALI3 DALI4 DALI5 koleszterin -45,5-44,8-46,2-30,9-49,4 LDL-C -49,3-54,3-50,5-34,0-58,3 Lp(a) -58,9-72,6-70,2-41,4-69,1 mmol/l 14 12 10 8 1 2 lipidértékek 3 4 5 6 4 2 0 Koleszterin LDL-C HDL-C Lp(a)
drbganimalpharm.blogspot.com
Lipoprint Lipoprotein Subfractions Testing System
LDL szubfrakciós vizsgálat 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Egészséges kontroll 2. TLK 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés előtt 3. TLK 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés után 4. TLK 2013.04.26-i LDL-aferezis kezelés előtt 5. TLK 2013.04.26-i LDL-aferezis kezelés után 6. TLK 2013.05.24-i LDL-aferezis kezelés előtt 7. TLK 2013.05.24-i LDL-aferezis kezelés után
LDL szubfrakciós vizsgálat 1. kezelés 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés után
LDL szubfrakciós vizsgálat 2. kezelés 2013.04.26-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.04.26-i LDL-aferezis kezelés után
LDL szubfrakciós vizsgálat 3. kezelés 2013.05.24-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.05.24-i LDL-aferezis kezelés után
HDL szubfrakciós vizsgálat NEM diagnosztikai értékű!!! HDL szubfrakciós mintázat egy egészséges kontrollnál, ill. egy elhízottnál Szeretném hangsúlyozni, hogy nem feltétlenül rossz, ha valakinek ilyen mintázata van Lehet valaki ilyen kromatogrammal is egészséges! Fontosabbnak tartom az egyes HDL szubfrakciók arányának vizsgálatát!
HDL szubfrakciós vizsgálat 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.03.29-i LDL-aferezis kezelés után
HDL szubfrakciós vizsgálat 2013.04.26-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.04.26-i LDL-aferezis kezelés után
HDL szubfrakciós vizsgálat 2013.05.24-i LDL-aferezis kezelés előtt 2013.05.24-i LDL-aferezis kezelés után
Influence of LDL apheresis on LDL subtypes in patients with coronary heart disease and severe hyperlipoproteinemia. Schamberger BM, Geiss HC, Ritter MM Schwandt P, Parhofer KG J Lipid Res.2000;41(5):727-33. isopycnic density gradient ultracentrifugation immunoadsorption (column with polyclonal anti-human apob antibodies coupled to Sepharose, HELP apheresis (n5 8; LDL precipitation by acetic acid buffer and heparin, dextran sulfate adsorption (columns with cellulose-bound dextran sulfate, cascade-filtration (LDL removal by a filter with a pore size of 15 nm Alterations in the HDL system after rapid plasma cholesterol reduction by LDL-apheresis. Franceschini G, Apebe P, Calabresi L, Busnach G, Minetti L, Vaccarino V, Sirtori CR. Metabolism. 1988 Aug;37(8):752-7. Plasma HDL2 and HDL3 levels were reduced by 30% and 19.7%, on average. Twenty-four hours after apheresis, the levels of HDL,2 and HDL3 were 12.5% and 1.9% lower, compared with base.
Direct Adsorption of Lipoproteins (DALI) A DALI rendszer (DALI = Direct Adsorption of Lipoproteins) a veleszületett lipidanyagcsere zavarban szenvedő betegek számára készült. Ez az első olyan rendszer, amelyben előzetes plazmaszeparációs lépés nélkül lehetséges az LDL eltávolítása a vérből. A DALI rendszerben a teljes vért egy adszorberen keresztül áramoltatják, mely poliakriláttal bevont, negatív töltésű polikarilamid gyöngyöket tartalmaz, amely képes megkötni az LDL és a Lp(a) partikulumok apob tartalmának kationos csoportjait. Így jelentős LDL és Lp(a) csökkenés érhető el, míg a HDL szintje gyakorlatilag változatlan marad.
A DALI kezelés hatékonysága