KLINIKAI TANULMÁNYOK. Háziorvosi tapasztalatok az elsô hazai közfinanszírozott lakosságszûrési programmal

KLINIKAI TANULMÁNYOK Háziorvosi tapasztalatok az elsô hazai közfinanszírozott lakosságszûrési programmal Rurik Imre dr. 1, 2, Killik Mária dr. 1 és Székely Alice dr. 1 Háziorvosi Központ, Budapest 1 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Családorvosi Tanszék (igazgató: Kalabay László dr.) 2 Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2005-ben pályázatot írt ki háziorvosok számára lakossági szûrôvizsgálati (prevenciós) tevékenységre, alapvetôen a cardiovascularis kockázati állapotok felmérésére. A rövid jelentkezési határidôben az ország 6500 háziorvosi szolgáltatójából 350 pályázott eredményesen. Betegek és módszer: A szerzôk 3 budapesti háziorvosi praxisban, a háziorvosi rendelésre ritkán járó, fôleg 35-50 év közötti személyek körében elvégzett szûrôvizsgálataik eredményeirôl számolnak be. Az elvégzett laboratóriumi és antropometriai vizsgálatok eredményeit az erre a programra kifejlesztett szoftverrel elemezték. Eredmények: Az 1076 személynél elvégzett szûrôvizsgálat során (átfedésekkel) 60 esetben észleltek szénhidrátanyagcsere-zavart, 270 fônél lipidanyagcsere-zavart (181 hypertriglyceridaemia, 79 hypercholesterinaemia) és 50 betegnél hypertoniát. A dohányzók aránya 23%, míg a túlsúlyosaké (BMI> 25 kg/m2) 49% volt. A cardiovascularis kockázat szempontjából 42% a kicsi, 1% a közepes és 44% a nagy kockázatú csoportba volt besorolható a szoftver szerint. A kezelésbe vétel és a célértékek elérése diabetesben 87 fônél (56%), hypertoniában 95 fônél (57%), lipidanyagcsere-zavar esetén 56 fônél (16). Következtetések: A betegek a hypertonia és a diabetes gyógyszeres kezelését inkább elfogadták, mint a lipidanyagcsere-zavarokét. A kezelésre javasolt alacsony lipidértékszintek miatt az orvosok is kisebb arányban indikáltak gyógyszeres kezelést. A pályázat bemutatása után szerzôk értékelik a szûrôprogram szervezésével és lebonyolításával kapcsolatos tanulságokat gazdasági, szervezési, szakmai, informatikai, epidemiológiai, valamint a betegek és a háziorvosok szempontjából. Kulcsszavak: alapellátás, háziorvos, cardiovascularis kockázat, célértékek, prevenció, szûrés, közfinanszírozott Experiences of family physicians participating in the first governmental financed health screening program in Hungary. In 2005 the Hungarian National Health Insurance Fund offered a screening program for family physicians among their patients, focusing mainly on cardiovascular risks. Within the close deadline the applications of 350 from the 6500 family physicians in practice were accepted. Patients and methods: Three general practitioners from a suburb of Budapest are presenting their experiences obtained from the cohort of patients aged 35-50 years who are rarely visiting the surgery. Results: The data of laboratory tests and anthropometric measurements were analyzed with special software, developed for this screening program. Among their 1076 patients 60 patients with (pre)diabetes, 270 with lipid disorders (181 with hypertrigliceridemia and 79 with hypercholesterolemia) and 50 with hypertension were found, including overlaps. Twenty three percent of the study population smoked and 49% of them were overweight (BMI> 25 kg/m2). According to the calculations of the software 42% of them had low, 1% had medium and 44% had high global cardiovascular risk. Comparing the ratio of patients who accepted the prescribed therapy and reached the recommended target levels, the following ratio (in percents) were registered: diabetes (87/56), hypertension (95/57), dyslipidemia (56/16). Conclusions: It seems that recommendations for treatment of diabetes and hypertension are more frequently accepted by patients, than that of dyslipidemia. The doctors offered treatment less frequently for their patients with dyslipidemia, perhaps because the low recommended lipid target levels. After a short overview of the program, the experiences were analyzed in the following points of view: economical, organizational, professional, informatics, epidemiological and that of patients and family physicians. Keywords: primary care, family physician, cardiovascular risk, target levels, prevention, screening, governmental financed Rövidítések: BMI = testtömegindex; HbA1c = glikált hemoglobin; HDL = nagy sûrûségû lipoprotein (high denstiy lipiprotein); IBR = irányított betegellátási rendszer; IFG = emelkedett éhomi vércukorérték; IGT = csökkent glukóztolerancia; LDL = kis sûrûségû lipoprotein (low density lipoprotein); OALI = Országos Alapellátási Intézet; OEP = Országos Egészségbiztosítási Pénztár; Ö- chol = összes koleszterin; PSA = prostataspecifikus antigén; RR = artériás vérnyomás Szûrni vagy nem szûrni? Kit, miért, mire, milyen gyakran? Állandó téma ez az orvosok, az egészségpolitikusok és a lakosság körében. Bár a kérdésben még szó sincs teljes interdiszciplináris konszenzusról, sok országban és így hazánkban is legalább a cardiovascularis kockázatbecsléssel, illetve a szûrésekkel kapcsolatban több orvosszakmai társaság kö- 2006 147. évfolyam, 52. szám 17

zös állásfoglalást alakított ki, és ezt az orvosok legszélesebb körében publikálta (3, 20). Más betegségek primer és szekunder prevenciójában nincs ilyen széles szakmai konszenzus, az egyes orvosi szakmák külön ajánlásokat fogalmaztak meg. Hazánkban korábban jogszabályi elôírás is megjelent a háziorvosok számára, így volt lehetôség külön díjazásért a kötelezô egészségbiztosítás keretében igénybe vehetô, betegségek megelôzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokra és a szûrôvizsgálatok igazolására (7, 22). Azonban ezzel a munkával, és fôleg annak adminisztratív teendôivel nem állt arányban inkább csak jelképes díjazása (kb. 100-150 Ft/fô/alkalom), így ez ebben a formában gyakorlatilag nem mûködött. Az utóbbi években egyes gyógyszergyárak is (nem feltétlenül önzetlenül) finanszíroztak bizonyos betegségekre vagy mérhetô paramétereikre fókuszáló szûréseket. Magyarországon állami, közfinanszírozott széleskörû program még nem volt, és az európai, több-biztosítós, kötelezô egészségbiztosítási rendszerekben sem egységesek a széleskörû szûrôvizsgálatok feltételei a biztosítottak számára. A biztosítók többnyire ajánlják, fôleg a fiatal-középkorú korosztálynak, jelentôs arányban szûrve ki a kezelésre szoruló betegeket (24). A háziorvos mindennapos munkájának része a szûrés, bár nem mindig nevezi így szokásos és részben prevenciós célzatú ténykedését. A betegek hozzáállása sem egyforma a szûrôvizsgálatokhoz. Ugyanaz a beteg, aki az utcán díjért, vagy egyes patikákban megnézeti a koleszterinjét, nem megy el ugyanezért a háziorvoshoz. A mindennapi gyakorlatból azt is tudjuk, hogy a betegek egy része szívesen jön, és örül a tanácsnak, esetleg be is tartja azt, más részét viszont még rábeszéléssel, érveléssel sem tudjuk rávenni semmilyen, mégoly indokoltnak tûnô vizsgálatra sem. Számonkérhetô-e az orvostól a beteg életmódja? Talán nem, háziorvosainkat mégsem finanszírozzák azért a betegért (pontosabban bejelentett biztosítottért), aki 2 évig nem megy el hozzá. A magyar háziorvoslás szakmai színvonalában lényeges javulást eredményezett az 1998-ban lezárult szakvizsgaszerzési kötelezettség. A családorvos munkaidejének jelentôs részét sajnos ma a túlhalmozott adminisztratív kötelmeknek való megfelelés, a számára gyakran nem érthetô okból kért jelentések elkészítése veszi igénybe, kevesebb idôt hagyva a valóban kuratív, és még kevesebbet a preventív orvosi ténykedésre. A prevenció lényegében a következôket jelenti a beteg szintjén: egyes betegségek és kockázati tényezôk szûrése; ha már ismert, akkor rendszeres ellenôrzése, kockázati tényezôt jelzô paraméterek célértékhez közelítése, az egészséges életmód kialakítását segítô tanácsok, gyógyszeres (primer vagy szekunder) prevenciós stratégia (8, 10,13, 20, 23). Egyértelmû és népegészségügyi szempontból fontos, hogy legkönnyebben a cardiovascularis betegségek, illetve veszélyeztetô anyagcsere-állapotok (vérnyomás-, vércukor- és lipidértékek) szûrhetôek, és az is kézenfekvô, hogy a szélesebb körû lakosságszûrési programokat alapellátási szinten kell végezni (8, 10). A cardiovascularis halálozásban a magyar férfiak a második, a nôk a negyedik helyen állnak Európában. A két nemben a keringési rendszer betegségei miatt bekövetkezô korai halálozás az EU-átlag 1970- es 1,27/1,51-szeresérôl 1995-re 3,04/3,15-szeresére nôtt (28). A hypertonia prevalenciája (100 ezer lakosra számítva) a 19 34 év közötti nôknél 360; 35 44 év között 1084; 45 64 év között 4980 volt, míg férfiaknál 290, 1019, 2617, ugyanezen korcsoportokban. Ischaemiás szívbetegséget a 45-64 év közötti férfiaknál 975, míg nôknél 897 esetben jelentettek (15). Az utóbbi évek epidemiológiai adatai szerint kedvezô változások érezhetôk (11). A keringési rendszer betegségei miatti halálozás 8%-kal csökkent, ennek oka a magasabb szintû kardiológiai ellátás a betegek és orvosok nagyobb figyelme mellett (28). A prevenciós program 2005 márciusában jelent meg az Egészségügyi Közlönyben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felhívása háziorvosi prevenciós tevékenység végzésére. A felhívást a háziorvosoknak postázta az Országos Alapellátási Intézet (OALI) is. A pályázat kiírására korábban hozott jogszabályok teremtettek alapot (14, 19). Az elnyerhetô finanszírozási összeg országosan 885 millió forint volt. A kiírás meghatározta a pályázat szakmai tartalmát: cardiovascularis és onkológiai kockázati tényezôk szûrése, egészséges táplálkozást és testmozgást népszerûsítô programok, dohányzásról való leszoktatás, szenvedélybetegségek megelôzése, a szájhigiénével való törôdés népszerûsítése, a nagy kockázatú betegcsoportok számára életviteli tanácsadás. A pályázat tartalmi követelménye volt a saját szakmai program, az ellátott körzet lakosainak legalább 25%-ának bevonása a vizsgálatokba, teljesülési mutatók megállapítása, az önkormányzatokkal való kapcsolattartás, a program széleskörû kommunikálása a lakosság felé, a helyi egészségtervben való részvétel, amennyiben van ilyen. A programról az elôírt tájékoztató kifüggesztésével a rendelôben is informálni kellett az ott megjelenôket. Formai követelmény volt a pénzügyi terv elkészítése, a bér és eszközigények meghatározása, a kiszûrtek írásos tájékoztatásának kötelezettsége állapotukról, veszélyeztetettségükrôl és orvosi javaslatainkról, valamint ennek nyomon követhetôsége a praxis számítástechnikai rendszerében. A pályázathoz a többnyire vállalkozási formában mûködô háziorvosi szolgáltatóknak csatolni kellett az ún. nullás igazolást arról, hogy nincs köztartozásuk adó, vagy járulék formájában. Nyilatkozniuk kellett annak tudomásulvételérôl, hogy amennyiben 18 2006 147. évfolyam, 52. szám

a programot nem teljesítik, az OEP jogosult a pályázat összegét visszavonni háziorvosi alapfinanszírozásukból. A pályázati kiírás 2005. március elsô napjaiban jelent meg, és ugyanabban a hónapban 20-áig lehetett benyújtani. Ezt a határidôt késôbb az OEP a közbeesô négynapos ünnep miatt április 1-ig kiterjesztette. A pályázatot az OEP, az OALI, a Pénz- és Egészségügyi Minisztérium, valamint a népegészségügyi kormánybiztos delegáltjaiból álló bizottság bírálta el. Az ország hat és fél ezer háziorvosi szolgáltatójából alig több mint 350 jelentkezett a 2005 végére lezárandó programra. A pályázat elfogadása esetén a háziorvosi szolgáltató bejelentkezett betegei után 600 Ft/fô/év idôarányos díjazást kapott. Mivel a szerzôdéskötések már május elejére estek, ez kb. 400 Ft-ot jelentett mindösszesen; praxisonként összesen kb. 500-700 000 forintot két részletben, ami éves szinten közel egyhavi átlagos praxis-finanszírozási többletet jelent. A lakossági szûrés regisztrálandó követelményei voltak a törzsadatok (a beteg neme, életkora), a családi anamnézis (cukorbetegség, érszûkület, fiatalkori infarktus vagy stroke), antropometriás adatok (derékkörfogat, testsúly, magasság és a program által ezekbôl számított testtömegindex), vérnyomásértékek, a lipid- (összes, az LDL-, ill. HDL-koleszterin, triglicerid), valamint az éhomi vércukorérték, amit indokolt esetekben kiegészítettünk a HbA 1C meghatározásával is. Ezen kívül a fizikális státus lényegesebb eltérései, továbbá, hogy onkológiai betegség vagy kockázati állapot fennáll-e? A pályázat során elvégzett vizsgálatok adatait az OALI közremûködésével kifejlesztett CardioNET szoftverben kellett rögzíteni, amit díjmentesen bocsátottak a résztvevô háziorvosok rendelkezésére (3). A programban regisztrált adatoknak a sokféle, és egyébként is drága hazai háziorvosi szoftverekhez való illesztéséhez azonban külön díjat kértek a számítástechnikai partnerek. Ezeket, valamint az OEP által az irányított betegellátási rendszerben (IBR) már használt forgalmi jelentési programban (B300) rögzített adatokat havonta kellett jelenteni az OALI, illetve a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár felé. A program 2005 végi lezárása után egy összefoglaló szakmai és pénzügyi beszámolót is kért a pályázat kiírója. Ehhez a résztvevôk felhasználhatták a saját körzetükre vonatkoztatott adataik feldolgozott eredményeit, amelyeket az OALI a vizsgálatok lezárta után, 2006 elején részükre megküldött. Célkitûzés Közleményünkben a prevenciós programmal kapcsolatos általános tapasztalatainkon túlmenôen saját körzeteinkben végzett konkrét vizsgálatainkról és azok eredményeirôl kívánunk számot adni. Vizsgálatunkba elsôsorban a háziorvosi rendelésre rendszeresen nem járó személyeket szerettük volna bevonni, különös tekintettel a 35 50 év közötti korosztályra. Azokat, akiket nem láttunk már régen, akik ritkán keresik fel a háziorvosi rendelést, ezen kívül azokat, akik egyéb (többnyire interkurrens vagy valamilyen más krónikus) betegségük miatt ugyan rendszeresen járnak háziorvosukhoz, mégis a cardiovascularis kockázatszûrésbôl eddig kimaradtak. A már kiszûrt és kezelésbe vett betegek körében a kezelést igénylô paraméterek szakmai ajánlások szerinti beállítását, az egyén számára kívánatos célérték elérését és annak hosszú távú szinten tartását tûztük ki szakmai célként, hiszen ez a legfontosabb feltétele nemcsak az elsôdleges, de a másodlagos prevenciónak is (3, 17, 18). Módszer A praxisregiszterben szereplô és a feltételeknek megfelelô személyeket telefonon, családtag vagy a szomszédok útján értesítettük. A helyi önkormányzati lapban (Pesterzsébet) több tájékoztató felhívás és egy riport jelent meg a programmal kapcsolatban. A prevenciós vizsgálatokban résztvevôknél reggeli, éhomi vérvétel és vizeletvizsgálat történt. A szérumból nemcsak a lipidparaméterek és a vércukor, hanem az elektrolit, máj- és vesefunkciós értékek is meghatározásra kerültek a teljes vérkép mellett; az egyik praxisban PSAszint is az 50 év feletti férfiaknál. A diabetesre gyanús személyeknél HbA 1C -vizsgálat, a gyûjtött vizeletbôl cukorürítés; náluk, valamint hypertoniásoknál ebbôl microalbuminuria-vizsgálat is történt. A vérvétel idejében vagy a leletért való jelentkezéskor végeztük az antropometriai méréseket, a módszertani ajánlások szerinti vérnyomásmérést (18), a családi, valamint saját anamnesztikus adatok rögzítését egy általunk szerkesztett adatlapon, amely alapján késôbb az adatokat a számítógépben rögzítettük. Az adatokat mágneses adathordozón postán, illetve az utolsó hónapokban az OALI felé már e-mailban küldtük meg. Ezek ún. deperszonalizált formában kerültek feldolgozásra, vagyis a személyes adatokat nem tartalmazták. A kapott leletek alapján történt a kezelésbe vétel, vagy a nem egyértelmû esetekben a kontrollvizsgálat(ok) indikálása és a terápiás célok elérését célzó gyógyszeres beállítás. Az így kezelésbe vett, és a már korábban is kezelt betegeknél, lehetôség szerint még a program ideje alatt ellenôriztük a célértékek elérését. Ez a terápia beállításától számított legkevesebb 1 hónapos kezelési idôt jelentett. A szûrésnél elsôsorban a kóros értékekre koncentráltunk. A kiemelésnél és majd késôbb eredményeink ismertetésénél sem tettünk éles különbséget a betegség súlyossági fokában. Az ajánlott terápiás algoritmusokat egyénileg alkalmaztuk minden betegnél, figyelembe véve a teljes cardiovascularis kockázatot és minden egyéb, a kezelés szempontjából lényeges körülményt. A beállításnál nem voltak gyógyszer-preferenciák, semmilyen termék iránti elkötelezettség nem játszott szerepet. Jelen közleményünkben 3 szakmailag szorosan együttmûködô budapesti háziorvosi praxis szûrôvizsgálati tapasztalatairól számolunk be a 2005. május december 31. közötti idôszakban. 2006 147. évfolyam, 52. szám 19

Eredmények A vizsgáltak között a legfiatalabb 18, a legidôsebb 83 éves volt. A vizsgált férfiak átlagéletkora 42,9, a nôké 45,7 év volt. A megkeresésünkre jelentkezô fiatalabb betegek életmódjuk vagy családi anamnézisük miatt kerültek a vizsgálatba, az idôsek között is voltak nagy számban olyanok, akik évek óta nem jártak a családorvosi rendelésen. Tekintettel arra, hogy a háziorvosi körzetek ugyanazon földrajzi területen, részleges lakossági átfedésekkel helyezkednek el, az adatokat többnyire egységesen mutatjuk be. A szûrésben részt vevôk, ezen belül a 30-50 év közötti és a 30 év alatti korosztályba tartozók számát az 1. táblázat szemlélteti. A három praxisban regisztrált és az OALI szoftvere szerint kóros értékû betegek számát (átfedésekkel) a 2. táblázat mutatja, ezen belül a teljesen újonnan kiszûrt eseteket is. A dohányzók számát nem összegeztük az újonnan felismertek között. A visszakapott adatfeldolgozás nem tartalmazta az elhízottak (BMI >30 kg/m 2 ) számát, csak a túlsúlyosakét [BMI 25 30 kg/m 2 ]. A CardioNET program alapján meghatározott cardiovascularis kockázatbesorolás a 3. táblázatban látható. A program meglepôen kevés esetben, csak 50 évnél idôsebb férfiak körében számította közepesnek a cardiovascularis kockázatot. Erre magyarázatot nem kaptunk. Vizsgálataink során más, nem cardiovascularis kórképeket is találtunk: 1 hypo- és 2 hyperthyreosisban, 1 idült veseelégtelenségben és 4 prostatatumorban szenvedô betegünk került további kezelésre. 3. táblázat: A cardiovascularis kockázati csoportokba soroltak száma Kor Kis Közepes Nagy kockázat kockázat kockázat (év) ffi nô ffi nô ffi nô <30 46 66 0 0 4 5 30 50 88 167 0 0 77 42 Összes 140 315 14 0 251 225 4. táblázat: A célértékek elérése a kezelésbe vett betegek körében, a különbözô kórképekben Szénhidrát- Lipid- Hypertonia anyagcsere anyagcsere zavara zavara igen nem igen nem igen Nem Kezelésbe véve (%) 95 87 56 Célértéket elérte (n) 190 141 131 102 73 380 (%) 57 56 16 1. táblázat: A háziorvosi praxisokban regisztráltak átlagos száma és ezen belül a kiemelt életkori csoportokból a szûrésben részt vevôk száma Microalbuminuriát (>30 mg/24 h) 16 férfi és 19 nôbetegünknél észleltünk, valamennyit az 50 év fölötti korosztályban. A vizsgálat során a frissen felfedezett és kezelésbe vett, illetve a már korábban ismert és kezelt esetekben az ajánlott célértéket elérôk számát a 4. táblázat szemlélteti. Kezelés és klinikai megítélés alapján természetesen nem, de a szûrési eredmények szempontjából közösen értékeltük a szénhidrátanyagcsere eltéréseit; csökkent glukóztolerancia (IGT), megnövekedett éhomi vércukorérték (IFG) és diabetes mellitus (17). A lipidanyagcsere különbözô zavarai (kórosan emelkedett szérumtriglicerid, illetve összes, és LDL- Praxis- Összes 30 50 év között 30 év alatt létszám ffi nô össz ffi nô össz ffi nô össz átlagos * 1. 1550 164 240 404 39 61 100 20 30 50 2. 1400 198 192 390 81 76 157 14 5 19 3. 1350 99 183 282 58 49 107 20 24 24 Összesen 461 615 1076 178 186 364 54 59 93 *Az átlaglétszám a vizsgálati idôszakra vonatkoztatva, 10-es kerekítéssel 2. táblázat: Az Országos Alapellátási Intézet által feldolgozott adatokon belül a kóros értékeket mutató személyek száma és aránya a kiemelt életkori szakaszokban, ezen belül az újonnan kiszûrtek Kor Dohányzik Vércukor Ö-chol Triglicerid RR BMI (év) >6 mmol/l >5 mmol/l >1,7 mmol/l >140/90 Hgmm >25 kg/m2 ffi nô ffi nô ffi nô ffi nô ffi nô ffi nô <30 25 19 1 13 17 16 18 3 2 10 19 30 50 36 37 16 16 79 68 80 54 32 20 86 86 Összes 112 127 87 76 242 249 225 319 157 138 201 323 Új 29 31 41 38 89 92 32 18 Ö-chol. = összes koleszterin; RR = vérnyomás; BMI = testtömegindex 20 2006 147. évfolyam, 52. szám

koleszterin-szint) esetében is ugyanígy jártunk el. A koleszterinfrakciókról nem kaptunk vissza értékelhetô feldolgozott adatokat, így csak saját nyilvántartásainkra támaszkodhattunk. Az emelkedett vérnyomásértékeknél is külön is megadtuk a még kezeletlen, frissen felismert, illetve a célértéket el nem érô kezelt betegeink számát. Míg a szûrésnél csak a kiemelésre, a már megkezdett kezelésnél a célértékek elérésére törekedtünk. Az adatokban átfedések vannak, hiszen sok betegnél, akinek egyik (alap) betegségét ismertük, a szûrôvizsgálati program során derült fény másik, a szûrési protokollban szintén szereplô megbetegedésére. Megbeszélés A különbözô populációkon, eltérô szempontok alapján végzett szûrôvizsgálatok eredményeit nem lehet megbízhatóan összehasonlítani. A lakossági részvétel aránya függ a motivációtól, a biztosítók által teremtett feltételektôl és a betegek igényességétôl. Korábbi hazai felmérések szerint a cardiovascularis kockázat általában nagyobb, mint más országokban (2, 4, 13), és ez már fiataloknál is kimutatható (25), a metabolikus szindróma elemei közül nôknél az obesitas, férfiaknál a hypertonia fordul elô nagyobb arányban (4). Fontos tehát, hogy a beteg(jelölt) rendszeresen találkozzék orvosával. Szûrôvizsgálatok során Németországban több mint 60%-os, Hollandiában 91%-os megjelenésrôl számoltak be (24, 27). Nálunk ez különösen a veszélyeztetett csoportban lényegesen alacsonyabb volt, praxisonként csak 50-60%-ban értük el ôket, vagy ôk nem jöttek többen a hívás, értesítés ellenére sem. Mások viszont örültek, hogy az orvos keresi meg ôket, és szívesen jöttek. Számunkra is meglepô volt, hogy néhány 80 év fölötti betegünk is bekerült a szûrôvizsgálatba, mert ennek kapcsán derült ki, hogy már év(tized)ek óta nem történt laboratóriumi vizsgálat, mert nem jártak háziorvosuknál. A cardiovascularis betegségek prevenciójában széles szakadék tátong az ajánlott és a valójában elért kezelési értékek között (21). Vizsgálati adataink szerint az összes kezelt hypertoniás betegünk 57%-a, diabeteseseink 56%-a, míg megnövekedett lipidparamétereket mutató betegeinknek csupán 16%-a érte el a célértékeket. Ezek egy részében magyarázat lehet a rövid beállítási és utánkövetési idô, de nagyon sok, magát teljesen egészségesnek érzô ember nem tudta elfogadni az emelkedett lipidértékek csökkentésre ajánlott tartós gyógyszerszedést, különösen a határértéket alig meghaladók esetében. Ezt az orvosok is sokszor hasonlóan gondolják, hiszen a beteggel való konzultációt követôen hypertoniánál 95%, diabetesnél 87%, míg lipidzavarnál mindössze 56%-volt a gyógyszeres kezelésbe vétel aránya. Hazai vizsgálat bizonyította, hogy a háziorvosok szervezett szûréssel, regisztrált adatokkal és következetes betegkövetéssel eredményesen tudják elôsegíteni a célértékek elérését vagy legalábbis megközelítését. E vizsgálat elôtt a kóros lipidértékekkel rendelkezôk 54%-a nem kapott kezelést, és a végére a célértéket elérôk aránya 19-rôl 33%-ra nôtt. A vizsgálat követési szakaszában a betegek és orvosok compliance-e is rosszabb volt (23). Ez nyilvánvaló gyengéje minden kampánynak, hiszen utána a panaszmentes betegek elhanyagolják a kontrollvizsgálatokat. Egy másik hazai vizsgálatban a lipidek esetén csak 24%-os célértékelérést találtak (21). Az európai háziorvosi rendszerek eltérôen szervezettek. Dániában még szûrôvizsgálattal is alig 3 háziorvos-beteg találkozás történik évente átlagosan és utána ez tovább csökken (26). Nálunk a rendszeresen (házi)orvoshoz járóknál ez a szám sokkal több. Hollandiában elvégzett felmérések szerint a lipideltéréseket a fiataloknál kezelték jobban, a hypertoniát az idôsebbeknél és a nôknél. Amelyik családorvosnál volt kockázatfelmérés, ott a kezelésbe vettek aránya is nagyobb volt. Hypertoniában 41%-ban érték el a célértékeket, míg lipidrendellenességben csak 22%-ot kezeltek és közülük is csak 54%-ban eredményesen (27). Az ajánlott célérték elérésére törekvô terápiában egyformán megfigyelhetô az alul- és túlkezelés (24). Úgy tûnik, hogy a hypertonia, de még a diabetes kezelésének szükségességét is könnyebb elfogadtatni a betegekkel, mint a dyslipidaemiákét. Diabetes esetén csak korrekt glykaemiás beállítástól várható el a cardiovascularis halálozás csökkenése (6). Többnyire a fiatalok és a kevésbé motiváltak nem érik el a célértékeket (9). Nálunk a frissen felismert és a régebben kezelt betegek nagyobb része megfelelôen volt beállítva, a regisztrált HbA 1C -értékeket is figyelembe véve. Diabeteseseknél a microalbuminuria a generalizált vascularis diszfunkció évente ellenôrizni javasolt markere. Prevalenciája az USA-ban és Európában 6-10% között van (12). Az albuminuria 50%-os csökkenése 18%-kal csökkenti a cardiovascularis kockázatot és 27%-kal a szívelégtelenségét (5). Adataink szerint kb. 4%-ban fordult elô az összes szûrésre került között és kb. 6%-ban az 50 év fölötti korosztályban. Elôfordulását mindig a konkrét beteg értékelése kapcsán vettük figyelembe. A lezárult lakossági szûrôvizsgálat fôbb tanulságai Pénzügyi és szervezési szempontból Bár a pályázatra az állami költségvetésbôl tervezett 880 millió Ft-ból talán csak 200 millióra akadt pályázó, ez nem a háziorvosok mulasztása. A megnövekedett számú laboratóriumi vizsgálatok díja nyilván jelentôs kiadás lehetett. A laboratóriumi hálózatot is váratlanul érte a kampány, hiszen 2005-tôl finanszírozásuk teljesítménykorlátja miatt már nem minden vizsgálat volt számukra kifizetôdô, elutasítani viszont nem tudták, hiszen erre semmilyen alapjuk nem lehetett. Gyakran reagensük sem volt, így néha elmaradt a koleszterin egyes frakcióinak meghatározása. Esetenként csak késve érkezett meg a lelet, bár területünkön, a dél-pesti Jahn Fe- 2006 147. évfolyam, 52. szám 21

renc Kórházban az odafigyelô laboratóriumi munkatársak eltették a vérmintát a késôbbi vizsgálathoz is, amit a reagens beszerzése után pótoltak. A pályázat kiírójának többet kellett volna tenni azért, hogy többen pályázzanak, nagyobb publicitást, betartható jelentkezési határidôt biztosítva a pályázóknak. Az alapvetôen pénzügyi szemléletû biztosítótól nem lehet népegészségügyi feladatok önzetlen finanszírozását elvárni, ez politikai döntés kérdése. Szakmai és informatikai szempontból A körzetlétszám 25%-os arányának meghatározásánál célszerûbb lett volna meghatározni a bevonandók körét. Pontosítani kellett volna az onkológiai kockázati tényezôk szûrésére ajánlott módszereket, mert a nem teljesen egységes szûrési ajánlások közötti ellentmondás feloldása nem várható el a háziorvostól. Az alaposabb szakmai elôkészítésre a számítástechnikai program orvosi elvárásainak megfogalmazására és az adatfeldolgozás és kezelés feltételeinek megteremtésére több idôt kellett volna biztosítani az OALI számára is. Gyakran észleltünk eltérést az OA- LI-tól feldolgozva visszakapott és a saját adataink között, mert ott csak azoknak az adatait elemezték, akiknek mindegyik laboratóriumi vizsgálati eredménye megérkezett. Rendszerükben és/vagy a saját szoftverbôl való adatkonvertálásunk során keletkezhetett a tapasztalt adatvesztés. Talán ez is magyarázza a kockázati csoportok egyenlôtlen eloszlását. A CardioNET program által kiadott, a vizsgáltakkal kapcsolatos tanácsok, amelyek megfeleltek a pályázati kiírásban szereplô, a betegnek átadandó tájékoztató formai feltételeinek, alapvetôen a cardiovascularis kockázati csoport meghatározását tartalmazták; (kis, közepes, nagy), ezen kívül a dohányzás elhagyását (amennyiben a beteg dohányzott), a testsúly csökkentését ajánlották (25 kg/m 2 fölötti testtömegindex esetén). Az állapotlap átadásán túlmenôen a leírt és kinyomtatott sablonnál sokkal többet kell mondanunk betegeinknek személyre, környezetre szabottan. A program által az adatbeküldô háziorvosnak visszaküldött statisztika informatívabb lett volna, ha a laboratóriumi értékek adatait többsávos csoportban adják meg, nem csak a meghúzott cut-off értéknél, bár ez a probléma az egyéni kezelési terv kialakításánál nem jelentett gondot. Ugyancsak segített volna a többszörösen kóros értékkel rendelkezôk adatainak megjelenítése, legalább a metabolikus szindróma komponensei esetében. A betegek szempontjából A vizsgálat során kiszûrteknél az egyén haszna az egészségnyereségben jelentkezik, többnyire nem forintosíthatóan. Bizonyára jobb egy olyan biztosítási rendszer, ahol a biztosított anyagilag is érdekelt az egészségtudatos életmódban és magatartásban. A cardiovascularis kockázat meghatározása az utóbbi idôben elôtérbe került, ezt a beteggel közölni kell, érezze, hogy elsôsorban ô felelôs az életmódjáért, különösen, ha az egészségére kockázatot jelent. A mindennapi gyakorlatból tudjuk, hogy az egészségtudatos magatartás és életmód irányába fordulás csak az alaposan tájékoztatott betegtôl várható el. Ezért szívesebben ijesztetünk rá a coronariaesemény %-os valószínûségét becslô Framingham-táblázatból hozzárendelt értékkel vagy a SCORE-táblázat fatális cardiovascularis elôrejelzésével, függetlenül attól, hogy a Framingham-módszer valószínûleg túlbecsüli a kockázatot (3). A háziorvosi szolgálatok szempontjából Nem vitatott, hogy a háziorvosi rendszer a mai magyar egészségügy legkevésbé problematikus része, fôleg a betegek számára. Ez persze nem jelenti azt, hogy a rendszer ideálisan mûködne. A 15 éve lényeges elemeiben változatlanul finanszírozott rendszer fejkvótaalapú, és nem teremt érdekeltséget az orvos többlettevékenységére. Többletfeladatért elvárható a többletdíjazás, és ez a program jelentôs többletmunkát rótt az ellátókra. Preventív folyamatok megfigyelésére a háziorvosi közeg biztosítja a legjobb lehetôséget. A háziorvosi teamen belül az ápolónô fontos, gyakran nem eléggé megbecsült szerepet játszik (8). Epidemiológiai szempontból A háziorvos pályázók nagyobb száma és a lakosság lényegesen nagyobb hányadának bevonása esetén minden eddigit meghaladó esetszámú epidemiológiai adathoz jutottak volna az egészségügy döntéshozói, mert az esetenként csak becslésre alapozott háziorvosi bejelentésekbôl származtatott KSH-adatok megbízhatósága kétséges, inkább csak a jéghegy csúcsát jelzik. Azokban az országokban, ahol aktívan szorgalmazzák a prevenciós programok bevezetését, drámai módon csökkent az ischaemiás szívbetegség és agyvérzés következtében elhunytak száma és aránya (1, 8, 16). A prevenció az orvosképzésben nem kap megfelelô hangsúlyt, inkább a betegségek gyógyítására koncentrálnak. Az egészségmegôrzés és egészségfejlesztés ismert fogalmai nem eléggé honosodtak meg a magyar orvosi gondoskodásban. A szûrés nemcsak kormányrendeletre, hanem jól megfogalmazott szakmai irányelvekre és megfelelô pénzügyi lehetôségekre támaszkodó, tartósan mûködô érdekeltségi rendszerben hatékonyabb lehetett volna, fôleg folyamatosan és nem kampányokban végezve. Az egészségügyi személyzet többletmunkájának eredménye azoknál jelentkezik, akiknek frissen felismert betegségük kezelésbe vétele hosszabb életet, egészségnyereséget jelenthet. Köszönetnyilvánítás: A program technikai lebonyolításához pótolhatatlan segítséget kaptunk közvetlen munkatársainktól: Borzákné Eszenyi Orsolya, Kiszovné Vally, Sebôk Zsuzsanna körzeti ápolóktól. Köszönjük a dél-pesti Jahn Ferenc Kórház laboratóriumának gondosságát, valamint dr. Papp Renáta és Bátori József (OALI) segítségét a körzeteinkre vonatkoztatott adatfeldolgozásban. IRODALOM: 1. ASCOT investigators: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who ha- 22 2006 147. évfolyam, 52. szám

ve average or lower than average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid lowering arm. A multicoated randomized controlled trial. Lancet, 2003, 361, 1149-1158. 2. Balogh S., Kékes E., Császár A.: A cardiovascularis rizikófaktorok felmérése háziorvosi praxisokban. Medicus Universalis Plussz, 2004, 3, 1-8. 3. CardioNET program konszenzus értekezlet: A kardiovaszkuláris betegségek prevenciója. MOTESZ Magazin, 2005, 56-60. 4. Császár A., Balogh S., Kékes E.: A metabolikus szindróma hazai prevalenciája az új IDF kritériumok alapján. Orvostovábbképzô Szemle, 2005, 12, S67-72. 5. De Zeuw, I.: Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation, 2004, 110, 921-927. 6. Eastman, R. C., Keen, H.: The impact of cardiovascular disease on people with diabetes: the potential for prevention. Lancet, 1997, 350, 29-32. 7. Egészségügyi miniszter 67/2005 (XII. 27.) rendelete. Egészségügyi Közlöny, 2006, 430-433. 8. Fraser, R. C.: Az alapellátás módszertana. Melánia Kiadó. Budapest, 1995, 25-33. old. 9. Hansen, L. J., de Fine Olivarius, N., Siersma, V.: General practitioners need to pay more attention to their poorly controlled type 2 diabetic patients. Eur. J. Gen. Pract, 2005, 11, 81-83. 10. Jones, R., Grol, R., Britten, N. és mtsai: Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford University Press, Oxford, 2004, 169-193. és 611-662. old. 11. Józan P.: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv. Hetil., 2003, 144, 451-460. 12. Karalliedde, J., Viberti, G.: Microalbuminuria and cardiovascular risk. Am. J. Hypertension, 2004, 17, 986-993. 13. Kékes E.: Cardiovascularis rizikófaktorok essentiális hypertoniában. Orv. Hetil., 2001, 142, 819-825. 14. Kormányrendeletek: 43/1999. (III. 3.) Magyar Közlöny. 1999, 1153-1194. és 329/2005. (XII. 29) Magyar Közlöny, 2005, 12357-12374. 15. Központi Statisztikai Hivatal: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv. Budapest. 2002. 16. Kunnamo, I. (szerk.): E. B. M. G. Tényeken alapuló orvostudomány. Módszertani ajánlások. (Magyar kiadás). Melánia Kiadó, Budapest, 2005. 17. Magyar Belgyógyász Szakmai Kollégium Diabetes Munkacsoportja: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnôttkorban. Diabetologia Hungarica, 2002, 10, 49-72. 18. Magyar Hypertonia Társaság: A hypertoniabetegség kezelésének szakmai irányelvei. Hypertonia és Nephrologia, 2005, 9 (S5.), 185-256. 19. Magyar Köztársaság 2004. CXXXV. sz. Törvénye (a 2005. évi költségvetésrôl). Magyar Közlöny, 2004, 15822-16101. 20. Magyar terápiás konszenzus (II) a kardiovaszkuláris betegségek megelôzésérôl és preventív kezelésérôl. Metabolizmus, 2006, IV SA 1-74. 21. Márk L., Zámolyi K., Pados Gy. és mtsai: Célértékek elérése lipidcsökkentô kezelések során Magyarországon 2004. Orv. Hetil., 2005, 146, 147-152. 22. Népjóléti Miniszter 51/1997. (XII. 18.) rendelete. Magyar Közlöny, 1997, 114, 8639-8641. 23. Pados Gy., Szollár L., Romics L. és mtsai: Ajánlás a háziorvosoknak a célérték elérésére: a Magyar terápiás konszenzus és a cél program. Medicus Universalis Plusz, 2005, IV, 3-6. 24. Sönnichsen, A. C., Rambeck M.: Early detection of diabetes mellitus and cardiovascular risk in patients participating in the Check-up 35 Program of Public Health Insurance in Germany: Evaluation of risk adjusted treatment. European General Practice Research Network Conference. Tartu. 2005. Oct. Abstract Book. 12. old. 25. Tamás F., Hubert J.: A Tapolca prevenciós vizsgálat (TAPREV) elsô eredményei II. Hypertonia és Nephrologia, 2005, 9 (S5), 180. 26. Thomsen, J. L., Parner, E. T., Karlsmose, B. és mtsai: Effect of preventive health screening on long term primary health care utilization. A randomized controlled trial. Family Practice, 2005, 22, 242-248. 27. Ubink-Veltmant, L. J., Bilo, H. J. G., Gronier, K. és mtsai: Challenges in preventing cardiovascular complications in type2 diabetes in primary care. Eur. J. Gen. Pract. 2005, 11, 11-16. 28. Zámolyi K.: A Magyar lakosság kardiovaszkuláris rizikóstátusza az Európai Unióban. Medicus Universalis Plusz, 2005, IV, 1-2. (Rurik Imre dr., Budapest, Vörösmarty u. 5., 1201 e-mail: rurik.dr@axelero.hu; dr.rurik.imre@euint.hu) 2006 147. évfolyam, 52. szám 23