Folyadékterápia és transzfúzió alapjai Dr. Kiss Erika SZTE AITI 2015.
A test vízterei Teljes víztér: 0,6 x tskg (felnőtt!) 0,7 x tskg (csecsemő, gyermek) 0,8 x tskg (újszülött) ICV: intracellularis folyadék (2/3 rész) (testtömeg 40 %-a) ECV: extracellularis folyadék (1/3 rész) (testtömeg 20 %-a) ECV = IVV + ISF IVV: intravascularis folyadék (testtömeg 5 %-a) ISF: intersticialis folyadék (testtömeg 15 %-a)
Folyadékterek és infúziós oldatok ICV ECV ICV ~ 20L ISF~15L IVV~5L 1/1 Koll 3/4 1/4 NaCl 4/8 3/8 1/8 5%D Molnár Zs. 2009.
Napi folyadék forgalom Napi folyadék felvétel Táplálék Evés, ivás: 2100 ml/nap Metabolizmus Összesen: 200 ml/nap 2300 ml/nap Napi folyadék leadás Perspiratio insensibilis Bőr (izzadás nélkül is!) 300-400 ml/nap 300-400 ml/nap Kilégzett levegő Perspiratio sensibilis 100 ml/nap Széklet 100 ml/nap Vizelet 1400 ml/nap Összesen: 2300 ml/nap
A folyadékterek közötti kapcsolatok I. Kapilláris endothel és basalis membrán: IV IS tér 6-7 nm pórusok De: központi idegrendszerben nincs Passzív diffúzióval átjut: O 2, CO 2, víz, kationok, anionok, glükóz, zsíroldékony anyagok, ha mólsúly < 20 000 Da De: glükóz (180 Da) a gastrointestinális rendszerben és a vesében aktív Plazmaproteinek: nem, esetleg csak a májban és a tüdőben Erők: hidrosztatikus ozmotikus erők eredője Nyirok: 2 l/ nap
A folyadékterek közötti kapcsolatok II. Sejt membrán: IS IC tér Passzív diffúzió: O 2, CO 2, víz, zsíroldékony anyagok, ha mólsúly < 100 Da De: Na + mólsúlya 11 Da, a sejtmembrán funkcionálisan mégis átjárhatatlan számára Proteinek: nem Aktív transzport: pl.: glükóz facilitált, karrier fehérjével Erők: csak ozmotikus erők, hidrosztatikus nem
A folyadékterek összetétele Plazma IS IC Na + 142 140 8 K + 4,2 4,2 140# 148,2 147,7 150,5# Ca ++ 1,3# 2# 0 Mg ++ 0,7# 1,5# 2,5# Cl - 103 106 2 HCO - 3 24 26,5 8 HPO - 4 0,8 148,2 0,8 147,7 38,5 150,5# SO -- 4 0,4 0,4 1 Fehérje - 16 10 55 Szerves savak 4 4 46 Elektrolit ozmolaritás 296,4 295,4 301 Urea 4 4 4 Cukor 5,6 5,6 - Teljes ozmolaritás 306 305 305 Korr. teljes ozmolaritás 291 290 290 Ozmotikus nyomás Plazma 19,6 Hgmm > IS IS =IC
Összefüggések I. minden beadott Na+ az ECV-ben marad só nélküli szabadvizet tartalmazó oldat az ECV és az ICV között arányosan oszlik el (pl. 5%-os glucose) izotóniás oldattal végzett volumenpótlás esetén az IVV és az ISF között arányosan oszlik el a beadott folyadék ezért lehet 1 l vér vesztését 4 l krisztalloid oldattal pótolni DE: a valóságban 1,5x annyi krisztalloid kell, mint kolloid
Összefüggések II. Régi felosztás: plazma pótszer - döntően az érpályán belül marad plazma expander - döntően az érpályán belül marad - folyadékot mobilizál az ISF-ből és ICV-ből - krisztalloid nélkül IS és IC dehidrációt okozhat Mai osztályozás: zselatinok (30 kda) hidroxietil-keményitők (130-200 kda) dextránok (70 és 40 kda) albumin (68 kda)
Volumenstátus megítélése ANAMNESIS!!! panaszok bőr és nyh. turgora testsúly változása nyaki vénák teltsége pulzus, vérnyomás (MAP) kapilláris újratelődés vizelet mennyisége (óradiurézis) szérum elektrolit, lactat Hb, Htk CVP, ScvO2, dco2 (a-cv) PCWP, PiCCO (GEDI, ELWI) Pulzus kontúr analízis (SVV, PPV) hőmérséklet-különbség (perifériás - mag) látható veszteségek (drainek, szívóüvegek, törlőkendők, hányás, hasmenés stb.)
Hipovolémia, exsiccosis megítélése Fizikális vizsgálat, klinikai jelek Csökkent bőrturgor Kiszáradt nyálkahártyák Megnyúlt kapilláris újratelődési idő (>3sec) Hideg végtagok Acrocyanosis Tachycardia (>100/min) Hipotenzió (<90/70 Hgmm) Oliguria (>0,5 ml/kg) Mentális státus megváltozása
Élettani alapszükségletek folyadék 30 ml/tskg Na+ 1-1,5 mmol/tskg K+ 0,5-1 mmol/tskg Ca++ 0,05-0,1 mmol/tskg Mg++ 0,1 mg/tskg Cl- 1-2 mmol/tskg HPO4-0,2 mmol/tskg kalória 30 kcal/tskg aminosav 0,7-1 g/tskg
Korrekciós szükségletek kóros deficit pl. hányás, hasmenés, verejtékezés, ileus, törés, lágyrész-sérülés, égés stb. perioperatív deficit pl. szomjazás, műtéti előkészítés, vérvesztés, testnedvek vesztése, testüreg megnyitása miatti veszteség stb. fokozott szükséglet pl. láz, kiterjedt bőrsérülés, égés stb.
Az infúziós terápia célja folyadék és elektrolit alapszükséglet fedezése folyadék és elektrolit veszteség pótlása sav-bázis eltérések korrekciója volumen eltérések korrekciója shock terápia táplálás anyagcserezavarok korrekciója
Infúziós oldatok felosztása elektrolitoldatok szénhidrátoldatok elektrolit+szénhidrátoldatok kolloid oldatok: -természetes -szintetikus aminosavoldatok zsíremulziók puffer oldatok ozmoterápiás oldatok
Infúziós oldatok I. Izotóniás elektrolit oldatok főleg ECV pótlásra gyógyszerek vivőanyagaként véna fenntartásra Készítmények: Salsol A, Ringer, Ringer lactat, Ringer acetat, Ringer lactat Hartmann, Ringerfundin, Isolyte stb.
Infúziós oldatok II. Hipotóniás elektrolit oldatok elektrolittartalmuk a normál plazma elektrolitkoncentrációjánál kisebb főleg vízvesztés következtében fellépő hipertóniás dehidráció esetén ECV pótlására Készítmények: Ringer ½, Rindex 5, Rindex 10
Infúziós oldatok III. Bázis elektrolit oldatok napi normál elektrolit - és folyadékigény fedezésére táplálás alpinfúziója is lehet félizotóniás oldatok Készítmények: Sterofundin G, Sterofundin B, Balansol S 5, Rehydrosol S 5 stb.
A folyadék terápia gyógyszertana Krisztalloid oldatok Olyan anyag van oldatban, mely át tud jutni egy féligáteresztő hártyán KRYSTALLOS (Gr.): ásvány; forma, alak 5 % Glükóz 0,9 % NaCl Ringer oldat Ringer Laktát Ringerfundin Sterofundin Kolloid oldatok Olyan anyag van oldatban, mely nem tud átjutni egy féligáteresztő hártyán KOLLA (Gr.): ragasztó Vérkészítmények: albumin oldatok Szintetikus készítmények: zselatinok, dextránok, keményítők
Krisztalloidok 5 % glükóz oldat 50 g/l glükózzal izozmotikussá tett víz Csak addig van az oldatnak ozmotikus nyomása, amíg cukortartalma Ha a cukor a májban foszforilálódik, a bevitt víz hypozmoláris, szabad víznek tekintendő Összvízteret tölti Plazma 5% D Fiz só RL Na + mmol/l 142-154 131 K + mmol/l 4,2 - - 5,4 Ca ++ mmol/l 1,3 - - 1,8 Cl - mmol/l 103-154 112 Laktát mmol/l <1,6 - - 28 Glükóz mmol/l 5,6 277 - - Energia tartalma: 200 kcal/l Korrigált teljes ozmolaritás mmozmol/l 291 277 286 277
Krisztalloidok 0,9 % konyhasó oldat 9 mg/l konyhasóval izozmotikussá tett víz Féléletideje 15 perc EC teret tölti Leggyakrabban használt infúzió Stoneham MD. Br J Clin Pract 51:82-84, 1997. Különösen perioperatív folyadékterápiában Reid F. Clin Sci 104:17-24, 2003. Pedig sem normál, sem fiziológiás Wakim KG. JAMA 214:1710, 1970. Nagy mennyiség (~5 l) hiperklorémiához vezet, ez renális vazokonstrikcióhoz, és Quilley CP Br J Pharmacol 108:106-110, 1993. Wilcox CS. Am J Physiol 253:F734-F741, 1987. iatrogén, hígulásos, hiperklorémiás, nonaniongap típusú metabolikus acidózishoz Wilkens NJ. Anesth Analg 93:811-816, 2001. Williams EL. Anesth Analg 88:999-1003, 1999. Plazma 5% D Fiz só RL Na + mmol/l 142-154 131 K + mmol/l 4,2 - - 5,4 Ca ++ mmol/l 1,3 - - 1,8 Cl - mmol/l 103-154 112 Laktát mmol/l <1,6 - - 28 Glükóz mmol/l 5,6 277 - - Korrigált teljes ozmolaritás mmozmol/l 291 277 286 277
Krisztalloidok Ringer-laktát Kation és anion összetétele egyaránt közelít a plazmához Balanszírozott: 28 mmol/l laktát Enyhén hiponatrémiás Enyhén hipozmotikus 100 ml szabad víz / l RL Nagyrészt EC-t növeli Plazma 5% D Fiz só RL Na + mmol/l 142-154 131 K + mmol/l 4,2 - - 5,4 Ca ++ mmol/l 1,3 - - 1,8 Cl - mmol/l 103-154 112 Vigyázat: K + -t és Ca ++ -t is tartalmaz Ha sokat adunk és rossz a mikrocirkuláció, és/vagy máj, vese működési zavar: Hiponatrémia, magas laktát, ödéma, hiperkaliémia Laktát mmol/l <1,6 - - 28 Glükóz mmol/l 5,6 277 - - Korrigált teljes ozmolaritás mmozmol/l 291 277 286 277
Kolloidok Előnyei: ipari előállíthatóság szobahőmérsékleten tárolhatók hosszú eltarthatóság placentán nem haladnak át hemodinamikai stabilizálásra alkalmasak mikrocirkulációt javítják trombózis-profilaxis azonnali nagy volumenű pótlás lehetősége (?)
Kolloidok Hátrányai: testidegen anyagok allergiás, anafilaxiás reakció veszélye hemostasisra kedvezőtlenül hatnak (nagy dózis) egyes szervfunkciókat ronthatnak bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményét befolyásolhatják (vércsoport, We, se amiláz, vizelet fajsúly, gépi vvt. számolás, stb.)
Kolloidok Fiziológiás körülmények között (!) nem tudnak átjutni a kapilláris membránon Természetes készítmények Albumin 68 kda, 575 aminosav, szintézis a májban Koncentrációja 35-50 g / l Funkciója: onkotikus nyomás fenntartása, gyógyszertranszport 1 g albumin 18 ml folyadékot tart/szív a kompartmentjébe Szintetikus készítmények 1. Zselatinok 30 kda Szarvasmarha kollagénből gyártják 2. Dextránok 40 és 70 kda Promit
Kolloidok 3. Keményítő oldatok III. Generációs keményítő oldatok: HAES 130 6 % Hidroxi-etil szubsztitúció Aránya: 40 %, C 2 C 6 arány: 9:1 Átlagos molekulatömeg Az oldat koncentrációja Bontás: szérum α amiláz Nem befolyásolja a vér alvadását Maximális dózis 50 ml/kg/nap
Kolloidok I. Human albumin természetes kolloid, monomer felépítés drága előállítás akut hipalbuminémia, sepsis, égés, májbetegség Készítmények: Human albumin 5,15,20,25%, Plazmaprotein 5%
Kolloidok II. Hidroxietil-keményítő módosított kukorica v. burgonya keményítő volumenexpanzió mértékét az oldat koncentrációja, molekulasúlya, moláris szubsztitúció foka határozza meg se amiláz bontja szervezetben raktározódik, kristályok a bőrben (viszketés) max. dózis: 50 ml/tskg/nap Készítmények: Isohes 200 000/0,45, Expahes 10%, HAES Steril 6, 10%, 200 000/0,5, Plasmasteril 6%, 450 000/0,75 EloHAES 200 000/0,6 stb., Voluven, Volulyte, Tetraspan stb.
Kolloidok III. Zselatinok állati keményítőből hidrolízissel készül plazmapótszer (mintegy 100%-os volumenhatás) véralvadást nem befolyásolja nagy dózis is adható anafilaxiás reakciót okozhat rövid idejű volumenhatás vírusátvitel (?), prion(?) Készítmények: Gelifundol, Gelofusin 6%
Kolloidok IV. Dextránok természetes alapú kolloidok teljes mértékben metabolizálódik súlyos anafilaxiát okozhat (Promit! hapténgátlás elvén) Készítmények: Rheomacrodex 10% O,9 % NaCl-ban Rheomacrodex 10% 5 % glucose-ban Macrodex, Promit
Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok I. 7,2 7,7 % NaCl oldat, mely 10 %-os HES-t vagy dextránt tartalmaz Hatásmechanizmus: - extravazális folyadék gyors mobilizálás - vazodilatáció - az arteriolák vazomotor funkciójának helyreállítása - a vér áramlási tulajdonságainak javítása - az aktivált neutrofil granulociták endotélhez kötődését csökkenti
Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok II. adagolás: 4 ml/tskg/nap infúzió sebessége: 3-5 perc alatt a teljes dózist be lehet adni! beadás helye: nagy lumenű perifériás véna párhuzamosan további krisztalloid és kolloid oldatokat kell adni ( a kiürített intersticiális és intracelluláris tér újratöltéséhez) nagy Na- és Cl-terhelés, se ozmolaritás nő (átmeneti!)
Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok III. Javallat: - bármilyen eredetű hipovolémia (az intravazális volumen akut csökkenése) - hypovolémia + emelkedett ICP (emelkedett ICP esetén az ismételt alkalmazás nem javasolt!) Ellenjavallat: - dehidráció (intersticiális és/ vagy intracelluláris folyadékhiány) Készítmények: HYPERHES, OSMOHES,stb.
A volumenpótlás üteme Három fő fázisa: 1. gyors folyadékpótlás - a keringésdinamika durva helyreállítása 2. lassú, 24 órás korrekció - a folyadékhiány finom rendezése, elektrolit korrekció 3. lassú eredmény-megtartás korrekciós szükséglet beállítása, elektrolitérték finom korrekciója
A vérvesztés célzott pótlásának koncepciója veszteség: alkalmazott készítmény: 30 % - krisztalloid+kolloid 40 % - + vvs. 70 % - + FFP 80 % - + thr.
Vérkészítmények felhasználása csökkenő(?) növekvő (?) vérfelhasználás a transzfúzió élő szövet átültetése! nagy kockázat, mellékhatások, nagy költségek jogi vonatkozások volumenpótlás nem ezekkel a készítményekkel kezdődik csak a hiányzó elemet tartalmazó készítményt használjuk!
Transzfúzió indikációja régi A 10/30 -as szabály elavult!!! új! A transzfúzió indikációját a szöveti oxigenizáció mértéke szabja meg! (Hb, vér O2 tartalma, perctérfogat, szervperfúzió, szövetek O2 felvétele, gázcsere, ScvO2)
Transzfúzió indikációja Nemzetközi konszenzus szerint 7 g/dl az a Hb érték (~21% Htk), melynél vvs. transzfúzió indokolt! Kivétel: - fiatal, gestációs korú nő Htk<25% - idős beteg(>65 év) Htk<35% - coronariabetegség (béta-blokkoló!) - Htk<35% - tüdőbetegség Htk<30-35%
Választatlan csoport azonos vér indikációja akut életveszély esetén 0 Rh(D) negatív - ha még ágymelletti vércsoport meghatározásra sincs idő - transzfúzió előtt vérmintát kell venni! sürgősség esetén -- csoportazonos vér - ágymelletti vércsoport alapján, de párhuzamosan a laboratóriumi vizsgálatnak is meg kell történnie!
Választott (keresett) vér indikációja transzplantációra váró beteg mesterséges immunizáció az anamnézisben vérrel végzett ingerterápia az anamnézisben terhesség alatti vagy szülőnő transzfúziója újszülött transzfúziója 3 hónapos korig beteg savója sympexisképző (elfedheti az antitestet) pozitív immunizációs anamnézis (transzfúziós, terhességi) pozitív ellenanyag-szűrési eredmény esetén (azonosítatlan v. azonosított antitest) anamnézisben antitest termelődése (ha negatív az ellenanyag-szűrés, akkor is!) speciális diagnózisok (onkohaematologia) (negatív ellenanyag-szűrési eredmény mellett is!)
Fehérjementes mosott vörösvérsejt készítmény indikációja főcsoport tévesztéses transzfúzió után 2 E-nél több, más csoportú (0-s) vvs transzfúziója után anafilaxiás shock vagy súlyos fehérje-allergia az anamnézisben (IgA hiányos beteg) (FFP kontraindikált ezekben az esetekben!)
Fehérvérsejt mentesített szűrt vörösvérsejt készítmény indikációja transzplantációra (máj, csontvelő) váró beteg CMV átvitel megelőzése nem hemolitikus lázas reakció megelőzése primer HLA immunizáció megelőzése újszülött, koraszülött vércsere és transzfúzió intrauterin transzfúzió
Besugarazott vérkészítmény indikációja Célja: a transzfúzióhoz asszociált GVHD kivédése koraszülött transzplantáció (máj, csontvelő) egyenesági rokontól származó vérkészítmény intrauterin transzfúzió vércsere csontvelő betegség esetén citosztatikus kezelésben részesülő beteg aplázia immunhiányos beteg
Egyéb vérkészítmények Osztott készítmény (vvs.,thr.,ffp) - újszülött - csecsemő Ún. helyreállított vér - vércsere esetén (anya és gyermek AB0 inkompatibilitás) - 0 -s vvs. +AB-s plazma
FFP transzfúzió indikációja izolált faktorhiányok pótlása (laboreredmény!) Syncumar-,Warfarin-hatás felfüggesztése antithrombin III-hiány TTP (thrombotikus thrombocytopenias purpura)kezelése masszív vvs. transzfúzió (kb. 6-8 E után) vérzéses epizódok, hemodilúció immunhiányos állapot kezelése Dózis: 15 ml/tskg Kompatibilitás: ABO szerint
Trombocita transzfúzió indikációja sebészeti beavatkozás esetén (50 ezer) hipersplénia (80 ezer) belgyógyászati eset (5-10 ezer) nyálkahártya vérzés esetén mindig! lázas állapot (20 ezer) Dózis: 1E/10 tskg Készítmények: - trombocita, választott trombocita, HLA identikus trombocita Kompatibilitás elvei megegyeznek a vvs. készítményével.
Fehérvérsejt transzfúzió indikációja Csak speciális indikáció esetén! (pl. csontvelő elégtelenség okozta súlyos neutropenia) Kompatibilitás: ABO szerint