Fekvőbeteg ellátásdokumentációja Ajánlott irodalom: Kékes-Surján-Balkányi-Kozmann: Egészségügyi informatika (Medicina) www.oep.hu, www.gyogyinfok.hu www.imeonline.hu www.weborvos.hu, www.mimnet.hu Mócsánné Ambrus Katalin ISH Informatika Kft. Az egészségügyi ellátás szintjei INFORMÁCIÓ-ÁRAMLÁS Fekvőbeteg szakellátás Vertikális adatáraml ramlás Járóbeteg szakellátás Menedzsment tengely Egészségügyi intézmény Alapellátás Tranzakcionális tengely Intézményközi horizontális adatáramlás
INFORMÁCIÓÁRAMLÁS KÖVETÉSE Az egészségügyi intézmények kapcsolatrendszere Tranzakcionális tengely mentén: n: egyes betegekkel kapcsolatos informáci cióáramlás a beteg ellátásában résztvevr sztvevők k közöttk Tulajdonos, fenntartó Önkormányzat, Kormányzati-, egyházi szerv stb Finanszíroz rozó OEP, MEP Ágazati felügyelet Minisztérium KSH ÁNTSZ Menedzsment tengely mentén: n: nem a betegre vonatkozó,, hanem ún. aggregált adatok mozognak. Nem a közvetlen k betegellátást, hanem az intézm zmény működését m t szolgálj lják. Klinika vagy országos intézet Kórház Szakrendelő Háziorvos A kórház információ tere A Kórházi információrendszer (KIR) fő felhasználói területei Bármely, a kórhk rházban törtt rténő esemény kapcsán alapvetően en kétfajta k adat keletkezik a szervezetben: Beteghez kötött k tt adat: a beteg ellátásával kapcsolatos Management támogatás Kórházi működési m adat: a kórházi tevékenységgel összefüggő adatok Orvosszakmai alrendszerek Gazdasági alrendszerek
A KIR fejlődése (nemzetközi) A KIR fejlődése (nemzetközi) 60-as, 70-es évek könnyen gépesíthető, adminisztratív feladatok ellátását szolgálták (pl. számlázás) Main fraime számítógépek 70-es évek: első betegfelvételi programok megjelenése Elsőlaboratóriumi rendszerek megjelenése 80-as évek Management based rendszerek Előtérbe kerül a betegellátás közvetlen segítése Elsőosztályos információ rendszerek megjelenése (radiológia, gyógyszertár, intenzív) integrálás A KIR fejlődése (nemzetközi) A betegrekord története 90-es évek Integrated patient care, computerized health record Informatikai eszközök robbanásszerű fejlődése Klinikai gyógyítómunkát elősegítő alrendszerek megjelenése Nagyfokú integráció Hippokratész sz- betegség g lefolyásának, lehetséges okainak regisztrálása sa Ókor- időorient orientált beteg betegrekordok- betegség történetének nek leírása 1880 William Mayo- beteg adatai kronológiai sorrendben 1907-Plummer adatok rendszerezése önálló szeparált egységként: betegcentrikus orvosi kialakításának kezdete Minima set of data- kórlap kötelező adattartalma keverednek a panaszok, vizsgálatok vizsgálati és terápiás tervek
A betegrekord története Az elektronikus rekord célja 1960 problémaorient maorientált megközel zelítési forma feljegyzések SOAP struktúra ra alapján: S = szubjektív v a beteg elmondása alpján készült feljegyzések O = objektív, az orvos vizsgálati lelete, magyarul a fizikális vizsgálat eredménye A = (assessment( assessment) ) = elemzés, összetett, a tesztek vizsgálatok eredményeit és s a konklúzi ziót t is tartalmazza P = (plan( plan) ) = terv, diagnosztizálási si terv, protokoll, terápi piás s kezelési elvek. Szolgálja lja a közvetlen k betegellátást Kielégítse a minőségi követelmk vetelményrendszer igényeit Szolgálja lja a menedzsment munkáját Biztosítsa tsa az adatokat a kutatás és s az oktatás számára Kórházi ellátás s bázisadatai b 1993 (minimum basic data set) Kórházi ellátás bázisadatai (minimum basic data set) bevezetésének története Kórházi ellátás bázisadatai (minimum basic data set) bevezetésének története Kórházi elbocsátások sok minimális adatainak első alkalmazása 1969 Tolna megye 1974: a kórhk rházi elbocsátások sok 10 %-os% mintáján bevezették, mint országosan kötelezk telező jelentést (adatszolgáltat ltatás s papíralap ralapú,, feldolgozás s a központban) 1987: elkezdődik dik a DRG magyar adaptáci ciója kísérleti körben k mikrogépeken rögzítették 1992: önkéntes ntes bejelentkezés s alapján n minden kórház z számára biztosítva tva volt, központilag k biztosított tott számítógéppel és s ingyenes programmal a rögzr gzítés 1993. júl.1 j : bevezették k az MBDS rendszer informáci cióira ira alapozott HBCS rendszert a kórházak finanszíroz rozására ra
A fekvőbeteg ellátás folyamatai Ábra magyarázat felvétel Kezelési és ápolási helyzetek Szolgáltatás kérése Szolgáltatás adása Beteggel kapcsolatos kiszolgáló tevékenységek Kezelési ápolási ciklus Szolgáltatás kérése Szolgáltatás adása Betegellátó osztály Szolgáltatás adása Diagnosztikus és terápiás helyzetek Elbocsátás, áthelyezés Forrás: Egészségügyi informatika:19.4. ábra A nyíllal jelzett, betegekkel kapcsolatos kórhk rházi folyamatok a dobozokkal jelzett környezetben, k helyzetekben törtt rténnek meg. Egy beteg ellátása során n a jelzett folyamatok ciklikusan ismétl tlődnek. Kezelési ápolási ciklus lépései: l Betegfelvétel Vizsgálati terv Diagnózis Terápia Értékelés Végső álláspont, elbocsátás Esetelemzés Általános feladatmenetrend 1 2 3 4 5 6 7 A finanszírozás szabályait négyszintű jogszabályi rendszerben határozták meg Ellátási folyamat eseményei Beteg-felvétel Vizsgálati terv diagnózis terápia értékelés Végső álláspont, elbocsátás Esetelem-zés Törvényi szint Finanszírozási koncepció, elvek, alapvető elszámolási szabályok meghatározása Szolgáltatáskérés Tevékenységek Minőségellenőrzés felvétel Kórelőzmény fizikális vizsgálatok gyógyszerelés hotelszolg, ápolás Kommunikáció adatcsere vizsgálatok Therápiás procedúrák (pl műtétek) Elemzés elbocsátás számlázás Kormányrendelet Miniszteri rendelet Finanszírozás egysége, finanszírozás részletes elszámolási szanályai, hibás, hiányos adatszolgáltatás következményei, az ellátás és elszámolás elfogadhatóságának kritériumai, szankciók, elszámolás menete, határidők A finanszírozási egység elszámolási paraméterei, elszámolhatóság egyéb paraméterei Kapcsolt adatok Betegazonosít ó adatok státusz anamnézis Vizsgálati terv adatai Irány diagnózis(ok) megnevezése Dekurzus, terápia dokumentálá sa Értékelés: epikrízis Végső álláspont, elbocsátó diagnózis Hasonló esetek adatai Elszámolási kézikönyvek útmutatók Elszámolási rendszer részletes leírásai, finanszírozási egységek részletes definíciói
Rekordképek Szolgáltató és a Társadalombiztosító közötti kommunikáció A beküldési rekordkép az adatszolgáltatás, elektronikus kommunikáció olyan speciális szabályozott formája, amelyben az egészségügyi ellátás szervezetei jogszabályi szinten BETEGELLÁTÁS ADATAI JELENTÉS HIBALISTÁK, VISSZA- IGAZOLÁSOK KORREKCIÓS ÉS S PÓT P JELENTÉS meghatározzák az egészségügyi rendszer résztvevői számára az adatszolgáltatás elektronikus módon történő teljesítésének módját, formáját, tartalmát. A rekordkép a szabványosítás, az egységesítés speciális formája.* Forrás:Egészségügyi informatika, Medicina, 2000 Orvosi dokumentáci ció Finanszíroz rozási dokumentáci ció