A GYÓGYSZERÉSZETI ÉS EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉG- ÉS SZERVEZETFEJLESZTÉSI INTÉZET ORSZÁGOS GYÓGYSZERÉSZETI INTÉZETÉNEK KIADVÁNYA A FŐSZERKESZTŐ ROVATA Dr. Kőszeginé dr. Szalai Hilda Kedves Kollégák! Az Európai Uniós szabályozással harmonizáló, teljesen új, kizárólag a farmakovigilancia rendszerrel foglalkozó önálló jogszabály, nevezetesen az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek farmakovigilanciájáról szóló 15/2012 (VIII.22) EMMI rendeletet, 2012. augusztusában került kihirdetésre. Indokolt tehát, hogy jelen számunk kiemelten foglalkozzon a farmakovigilancia kérdéskörével. Minden fórumot igyekszünk megragadni, hogy felhívjuk a szakemberek figyelmét a téma fontosságára: az észlelt mellékhatások bejelentése jogszabály adta lehetőség, de egyben kötelesség is annak érdekében, hogy a növeljük a gyógyszeres terápia biztonságosságát, és a lehető legkisebbre csökkentsük a gyógyszerszedéssel járó kockázatokat. Hatóságunk munkatársai az új jogszabály adta keretek között szorosan együttműködve a többi tagállam gyógyszerhatóságával, az EMA-val, a forgalomba hozatali engedély jogosultakkal a szakemberekkel és a betegekkel mindent elkövetnek, hogy ez a cél megvalósulhasson. Sajnos Magyarországon a szakemberek mellékhatás-bejelentési készsége még mindig alacsony, eredmény azonban, hogy tagállami szinten az elsők között voltunk a jogszabály implementálásában, s egyetemeink is komoly erőfeszítéseket tettek és tesznek annak érdekében, hogy a gyógyszerbiztonsági kérdések az orvos- és gyógyszerészképzés részévé, alapelemévé váljanak. Minderről részletesebben olvashatnak tanulmányunkban. Szólnék néhány szót jelen lapszámunk további tartalmáról is. A Mi újság az EMA-ban rovatot bővítettük: a COMP beszámolók mellett olvashatnak egy rövid összehasonlítást az EMA, az FDA és a Health Canada gyógyszerengedélyezési eljárásainak hosszáról, illetve mostantól az EMA-ban ülésező, de szervezetileg nem az EMA irányítása alá tartozó, hanem a tagállamok képviseletét végző CMD(h) munkacsoport tevékenységéről is tudósítunk. Aktualitás rovatunk az erecept valóban aktuális kérdését tárgyalja, a Hirdetési rovatban pedig egy, a közelmúltban lezajlott gyógyszer-kommunikációs konferenciáról olvashatnak beszámolót. Jó olvasást kívánok! Dr. Kőszeginé dr. Szalai Hilda főszerkesztő GYEMSZI-OGYI főigazgató-helyettes 87
FARMAKOVIGILANCIA 2012, MAGYARORSZÁG Dr. Stankovics Lívia 1, Prof. dr. Gyires Klára 2 Komoly elvárásokkal vártuk az új európai uniós farmakovigilancia-szabályozás beépülését a magyar jogrendbe. Nem szabad azonban elfelednünk, hogy egy jogszabály önmagában kevés, minden közreműködőnek: egészségügyi szakembernek, betegnek, forgalmazónak és a hatóságnak is minden tekintetben magáévá kell tennie azt a szemléletet, hogy a biztonságos gyógyszeralkalmazás közös ügy és felelősség. Fel kell ismernünk, ha bármelyik ponton nem működik megfelelően a rendszer, a beteg biztonságát veszélyeztetjük. Ennek felismeréséhez és a napi gyakorlatba történő beépítéséhez nagyon sok képzésre és kommunikációra van szükség. Ezt a célt szolgálja ez az összefoglaló is. Különös jelentősége van, hogy a farmakovigilancia helyzetével ismét foglalkozunk e lap hasábjain, hiszen a 2008-ban közzétett európai uniós felmérés riasztó eredményeit követően megszigorított európai uniós szabályozást implementáló 15/2012. (VIII. 22.) EMMI rendeletet 2012 augusztusában tették közzé. A teljesen új, önálló jogszabály kizárólag a farmakovigilancia tevékenységgel foglalkozik, legfőbb célja a gyógyszerek biztonságos alkalmazásának fokozása, a gyógyszerszedéssel járó kockázatok minimalizálása. A jogalkotók két fő eszközzel kívánják a legfőbb célt a betegek biztonságát elérni: egyrészt minél hamarabb, minél több kockázattal kapcsolatos adat, ismeret birtokába kell jusson az egészségügyi hatóság, hogy azután a megfelelő intézkedések segítségével idejekorán lehessen azokat mérsékelni, megszüntetni. Ennek érdekében ezentúl már nemcsak az egészségügyi szakemberek joga és kötelessége lesz a gyógyszermellékhatások bejelentése, de maguk a betegek is élhetnek ezzel a jogukkal. Emellett az egészségügyi szakembereknek ezután nemcsak az ún. súlyos vagy nem várt eseteket, hanem valamennyi mellékhatást vagy annak gyanúját törvény által előírt kötelességük lesz jelenteni. A cél, hogy minél gyorsabban, minél több adathoz, információhoz juthasson az egészségügyi hatóság, és ezek ismeretében a forgalomba hozatalt követően előírt, célzott, kiegészítő, a biztonságossággal vagy hatásossággal kapcsolatos vizsgálatok segítségével az adott gyógyszer előny-kockázati profilját még pontosabban jellemezhetővé tegye. Ezeket az adatokat a jövőben már a nemzeti hatóságok nemcsak maguk értékelik, hanem egy közös európai adatbázisban (EudraVigilance) gyűjtik. Közösségi szinten zajlik majd az értékelés, és ennek eredményeként a szükséges döntéseket is uniós szinten hozzák majd meg minden esetben, amikor a biztonsági kérdés egynél több tagállamot érint. Létrehoztak egy önálló bizottságot is az Európai Gyógyszerügynökségen belül (Farmakovigilancia Kockázatértékelési Bizottság), melybe minden tagállam delegálja a képviselőjét. (Magyarországot dr. Pallós Júlia és dr. Pálfi Melinda képviseli.) A Bizottságban közösségi szinten, a közösségi tudás birtokában fogják az egyes gyógyszerekkel kapcsolatos kockázatelemzéseket elvégezni. Ennek nemcsak a közös tudás lehet az ereje, hanem a harmonizált, az egész Unióra érvényes döntések meghozatala. Azt is fontos megjegyezni, hogy a biztonságos gyógyszeralkalmazáshoz nagyon fontos ismeret adódhat a túladagolásból, helytelen alkalmazásból származó vagy gyógyszerfüggőséggel kapcsolatos adatok révén, ezért a gyógyszermellékhatás fogalmát kibővítették ezzel a körrel. Az új szabályozás megnövekedett felelősséget is ró a gyógyszeripari cégekre: minden egyes gyógyszerforgalmazónak kötelezően alkalmaznia kell a cég farmakovigilancia-rendszeréért felelős személyt, és a hatóság, Magyarországon a GYEMSZI-OGYI, ahogyan azt 2006 óta rendszeresen teszi is, ellenőrzi majd a cégek farmakovigilancia-rendszerének megfelelő működését. Az Európai Unió más módon is javítani kívánja a betegbiztonságot, mégpedig a transzparencia fokozásával. Valamennyi bejelentett mellékhatás hozzáférhetővé válik mindenki, így az egészségügyi szakemberek és a betegek számára is. A korábban említett, újonnan felállított Farmakovigilancia Kockázatértékelési Bizottság üléseinek jegyzőkönyvei már olvashatók az Ügynökség 1 Sanofi-aventis Zrt. 2 Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Kar, Farmakológiai és Farmakoterápiás Intézet, 88
Tanulmány honlapján. Rendszeresen tartanak majd nyílt meghallgatásokat is, amelyeken bárki részt vehet. Ezenkívül a Bizottságnak a tagországok hatóságain kívül beteg- és orvosszakmai szervezetek képviselői is tagjai lesznek. A különböző értékelő jelentések és kockázatkezelési tervek összefoglalói is elérhetők lesznek az Ügynökség, valamint a nemzeti hatóság honlapjain. Azokat a gyógyszereket, amelyekkel kapcsolatosan kiegészítő biztonsági vagy hatékonysági vizsgálatok folynak, speciális jelzéssel fogják ellátni, hogy mind az egészségügyi szakemberek, mind a betegek figyelmét felhívják: ezekkel a készítményekkel kapcsolatban még fokozottabban figyeljenek a feltételezhető mellékhatásokra, és feltétlenül jelentsék azokat. Ilyen jelzést kapnak majd a frissen engedélyezett originális, azaz új hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek is, hiszen ezekkel kapcsolatosan kiemelten fontos minden új adat, tapasztalat begyűjtése. Az eddig leírtak alapján joggal merülhet fel az olvasóban: vajon ezekkel az intézkedésekkel sikerül-e a célunkat elérni? Ma még nem tudjuk a választ. Feltételezhető, hogy az elkövetkező 2-3 évben többször módosulhat a szabályozás a tapasztalatok alapján. Egy azonban biztos: minden elképzelés, szabályozás, rendelet akkor ér valamit, ha azt felelősséggel alkalmazzák, követik. A felelősség azonban közös, nemcsak a hatóságokra vagy a gyógyszercégekre terjed ki, hanem legalább annyira fontos, hogy az egészségügyi szakemberek és maguk a betegek is megértsék, hogy a saját egészségük érdekében meg kell tenniük, amit az új rendelet elvár. A betegnek követnie kell az orvos/ gyógyszerész utasításait és a betegtájékoztatóban foglalt előírásokat, és jeleznie kell az orvosának minden rendellenes jelenséget, amit a terápia során tapasztalt. Az egészségügyi szakembereknek pedig a beteg kezeléssel kapcsolatos minden visszajelzését értékelniük és jelenteniük kell. Ezen a ponton viszont meg kell állnunk. 2009. májusában e lap hasábjain közzétettünk egy cikket A gyógyszermellékhatás-bejelentések szemlélete és gyakorlata címmel, mely egy 2008-ban szakorvosok és háziorvosok körében lefolytatott reprezentatív kutatás eredményeiről számolt be. Az eredmény nem volt túl reményt keltő, hiszen a megkérdezett orvosok nagy többsége észlelt ugyan már gyógyszermellékhatást betegénél, azonban jelentési hajlandóságuk igen csekélynek volt mondható. Azok az orvosok, akik a megkérdezettek közül esetleg tettek már valaha mellékhatás-bejelentést, ezt ritka, különleges eseménynek tekintették, mely szerintük nem része a gyógyítási folyamatnak, a napi rutinnak. 1. ábra: Farmakovigilancia-felmérés 2012 1 89
Tanulmány 2012 tavaszán egy szűkebb körben, közel 200 belgyógyász részvételével megismételtük a kutatást. Ugyanazokat a kérdéseket tettük fel, mint 2008-ban, és az 1. és 2. ábrán láthatjuk az adott állítással egyetértők arányát. Összevetve a 2012-es eredményeket a 2008-ban kapott válaszokkal, azt láthatjuk, hogy az orvosok szemlélete és gyakorlata nem változott, sőt a kép bizonyos vonatkozásokban romlott, hiszen 2012- ben mindössze a megkérdezettek 15%-a értett egyet azzal, hogy a mellékhatás-bejelentés tudományos tevékenység, szemben a 2008-as 57%-kal! Ugyanígy 2012-ben a megkérdezettek mindössze fele gondolja úgy, hogy a mellékhatás-bejelentés növeli a gyógyszer használatának biztonságát, és a válaszoló orvosoknak kevesebb, mint a fele értett egyet azzal, hogy minden orvos érdekelt a gyógyszermellékhatás-bejelentésben, mert az így összegyűjtött adatok segíthetik a munkájukat. A válaszok alapján nem kell csodálkoznunk azon, hogy ha a GYEMSZI-OGYI-ba beérkezett mellékhatás-bejelentések számát összevetjük a nemzetközi adatokkal, újfent megállapíthatjuk, hogy az egészségügyi szakemberek jelentési hajlandósága messze nem éri el a nyugat-európai orvosok, gyógyszerészek farmakovigilancia-tudatosságát. 2008-ban és 2012-ben is reménykeltő volt azonban, hogy a válaszadók nagy többsége tisztában van azzal, hogy a gyógyszerek mellékhatásaira fel kell hívni a beteg figyelmét, mert a megfigyelt és bejelentett mellékhatás egyaránt segíti a felírót, a felhasználót, a hatóságokat és a forgalmazókat a gyógyszer jobb megismerésében, ezáltal növelve a gyógyszer használatának biztonságosságát. A helyzetből a kivezető utat a gyógyszermellékhatásokkal foglalkozó szakmai továbbképzésben láttuk 2008-ban, hiszen ha sikerül az érdeklődést felébreszteni a tevékenység iránt, akkor és csak akkor remélhető elsöprő változás. Sikerült-e előrelépnünk 2008 óta a továbbképzés területén? Azt gondolom, sok szempontból jelentős előrehaladást értünk el, hiszen 2010 óta idén már harmadszor hirdeti meg a Debreceni Tudományegyetemen a Gyógyszerügyi Szervezés és Management Tanszék, prof. dr. Blaskó György tanszékvezető egyetemi tanár kezdeményezésére a Farmakovigilancia szabadon választható tantárgyat gyógyszerészhallgatók számára. Meg kell jegyeznünk, hogy míg az első alkalommal 12 lelkes gyógyszerészhallgató vett részt a képzésben, idén több mint 70 hallgató, jószerivel a teljes harmad- és negyedévfolyam vette fel ezt a szabadon választható tantárgyat, ami hatalmas sikernek tekinthető. Idén első alkalommal októberben a klinikai farmakológus szakorvosok számára szervezett kötelező, 1. ábra: Farmakovigilancia-felmérés 2012 2 90
Tanulmány szinten tartó tanfolyam részeként Gyógyszerfejlesztés és biztonság címmel egy egész napot a farmakovigilanciával kapcsolatos ismereteknek szánt a tanfolyam szervezője, prof. dr. Kerpel-Frónius Sándor. Végül ki kell emelnünk, hogy a 2011 12-es tanévben, az orvosképzés keretein belül először az országban, a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen sikerült akkreditáltatni és meghirdetni önálló tantárgyként a Farmakovigilancia oktatását. Álljon itt a tantárgy felelősének, prof. dr Gyires Klárának az összefoglalója a képzésről: A Farmakológia és farmakoterápia tárgyat a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán a IV. évben 2 szemeszteren keresztül oktatjuk. A tárgy feladata a gyógyszertani alapismeretek (pl. gyógyszerek hatásmechanizmusa, terápiás és mellékhatásai, kinetikája, interakciói, indikációi, kontraindikációi) mellett klinikai farmakológiai fogalmak, terápiás stratégiák, kezelési elvek oktatása. Ebben a feszített oktatási programban sajnos nincs elegendő idő arra, hogy a farmakovigilanciát annak megfelelő súlya szerint oktassuk. A dr. Stankovics Líviával folytatott megbeszélések eredményeként A biztonságos gyógyszeralkalmazásról (farmakovigilancia) leendő orvosoknak címmel egy önálló kurzustervezetet készítettünk. A tervezetet a Kari Tanács jóváhagyta, és így választható tárgyként 2012 februárjától a farmakovigilancia oktatását megkezdtük egyetemünkön. A kurzus célkitűzése, hogy megismertessük a leendő orvosakkal a farmakovigilancia fogalmát, céljait, helyét a napi orvosi gyakorlatban, és legfőképp, hogy adjunk egy szemléletet, mely vezérli az orvosokat napi gyógyító/megelőző tevékenységükben. Néhány téma a kurzus programjából: A gyógyszermellékhatások felosztása, csoportosítása, háttere; Gyógyszerinnováció és gyógyszerfejlesztés; A klinikai gyógyszerfejlesztés (fázis I IV klinikai vizsgálatok) során felmerülő kérdések; Hogyan készülünk fel a gyógyszerek okozta kockázatokra?; Mire jó a kockázatkezelési terv?; Mikor és hogyan kell krízist kezelni?; A hasonló biológiai gyógyszerek és a farmakovigilancia. Fontos kiemelni, hogy előadóként köszönthettük a kurzus során dr. Pallós Júliát, a GYEMSZI-OGYI ezen területért felelős vezetőjét továbbá a Semmelweis Egyetem professzorait, így pl. Dr. Mátyus Péter és Dr. Kerpel-Fronius-Sándor professzorokat is. Végül a programot egy nagy sikerű kerekasztal-beszélgetés zárta Az orvos, a gyógyszerész, a beteg, a hatóság és a forgalmazó felelőssége címmel, olyan neves gyakorló szakemberek részvételével, mint dr. Boér Katalin klinikai onkológus, belgyógyász szakorvos, a Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak Budai Egyesített Kórházai osztályvezető főorvosa, dr. Higyisán Ilona, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház főgyógyszerésze, a Kórházi Gyógyszerészek Szövetségének elnöke és dr. Pallós Júlia, a GYEMSZI-OGYI főosztályvezetője, az Európai Gyógyszerügynökség Farmakovigilancia Kockázatértékelési Bizottságának magyar képviselője. A jövőben újabb témákkal tervezzük bővíteni a kurzus tematikáját, mint pl. Speciális betegpopulációk: farmakovigilancia gyermekkorban és időskorban, vagy pl. A bőrgyógyászat jelentősége a gyógyszermellékhatások felismerésében. A félév végén a hallgatók vizsgát tettek, amely igen jó eredménnyel (az átlag 4,7 volt) zárult. A vizsgát követően a hallgatók között egy felmérést is végeztünk arról, hogyan értékelték a feldolgozott téma helyét orvosi tanulmányaikban. A visszajelzések igen pozitívak voltak, a tantárgy hasznosságát az 1 5-ös skálán 4,6 ponttal értékelték. A 2012/13-as tanévben a farmakovigilancia tárgyú előadást beiktattuk a doktori képzésünkbe is, a Gyógyszertudományok doktori iskola kötelezően válaszható kurzusa keretében, így a farmakovigilanciai ismeretek oktatása a posztgraduális szinten is megvalósult. Továbbá tervezzük, hogy a farmakovigilancia választható tárgyként a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Gyógyszerész Karán is az oktatás része legyen. A fenti, részben már megvalósult, részben még előkészületben lévő tervek eredményeként a farmakovigilancia a leendő orvosok (gyógyszerészek) szakmai szemléletének és tevékenységének részévé válik, és így fokozottan érvényesülhet a biztonságos gyógyszeralkalmazás tudatos és komplex gyakorlata. Hogyan áll a Farmakovigilancia helyzete ma Magyarországon? Az európai uniós országok közül az elsők között implementáltuk a magyar jogrendbe az új uniós jogszabályokat. Több egyetemen megkezdődött az egészségügyi szakemberek képzése ezen a területen, 91
Tanulmány mely hatalmas előrelépést jelent. Teljes áttörésről azonban majd akkor beszélhetünk, ha a Farmakovigilancia kötelező tantárgyként minden orvos- és gyógyszerészképzésért felelős egyetem curriculumába beépül. utasításait, akkor, azt és úgy szed, ahogyan azt előírták neki, és tájékoztatja az egészségügyi személyzetet minden nem kívánatos vagy rendkívüli hatásról, jelenségről teheti a legtöbbet saját biztonságáért. Végezetül nem szabad elfeledkeznünk a betegek, laikusok felé történő megfelelő kommunikációról, edukációról sem, hiszen a képzett beteg aki követi az egészségügyi szakember és a gyógyszert forgalmazó Irodalom Dr. Sín Aranka, dr. Stankovics Lívia: A gyógyszermellékhatás-bejelentések szemlélete és gyakorlata. Gyógyszereink, (2009), 59. szám, 115-119. old. Summary We were awaiting for the implementation of the new European Union pharmacovigilance regulation into the Hungarian legislation with high expectations. However we should not forget that a legislation by itself is not enough, all stakeholders: healthcare professionals, patients, marketing authorisation holders and regulatory bodies should bear the view that safe drug administration is a common issue and responsibility. We should realise if the system at any point does not work well, we risk the safety of the patients. A huge amount of education and communication is needed to recognise this and to implement it into the daily practice. This is the objective of this article as well. Örömmel értesítjük, hogy a SpringMed Kiadó gondozásában rövidesen megjelenik Gyurcsáné Kondrát Ilona Dr.Hidvégi Edit Borbás Judit Tejcukorérzékenyek nagy diétáskönyve Laktózmentes receptekkel és tanácsokkal fruktózérzékenyeknek című kötete a SpringMed DIÉTÁS KÖNYVEK sorozat részeként A tejcukorérzékenység (laktózintolerancia) jellemzője a tejtartalmú ételek elfogyasztása után jelentkező haspuffadás és hasmenés. A tünetek nem mindenkinél egyformák, valakinél enyhébbek, másnál súlyosabbak. Ennek oka, hogy a tejcukrot bontó enzim (laktáz) mely a tejcukor felszívódásához szükséges- vagy elégtelen mennyiségben van jelen, vagy valamilyen betegség következtében fogyatkozik meg a szervezetünkben. Az enzimhiány miatt a tejcukor nem bomlik le, ezért nem tud felszívódni és a vastagbélben gázképződéssel járó erjedési folyamat révén hasmenéssel távozik a szervezetünkből. Hogyan mutatható ki a laktózérzékenység? Milyen formái és milyen kezelési módjai vannak? Mit jelent a laktózmentes diéta és milyen ételeknél gondoljunk arra, hogy laktózt is tartalmazhat? Milyen lehetőségek vannak manapság az enzimpótlásra és miért fontos a kalciumpótlás? A könyv szerzői ezekre és sok más felmerülő kérdésre adnak közérthető válaszokat. A könyv függelékében más cukorfelszívódási zavarokról (fruktóz felszívódási zavar és fruktózintolerancia) is olvashat az érdeklődő olvasó. A diétás tanácsok mellett számos recept elkészítési módjával, színes fotókkal szemléltetve ismertetik meg az olvasókat azzal, hogyan éljünk laktózmentesen. A tartalomból: hiány) étrendi kezelése 92