Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Rosszindulatú nyelőcsődaganatok ellátása Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások Cél: A rosszindulatú nyelőcsődaganatok korszerű, racionális vizsgálati és kezelési algoritmusának ismertetése. 1. Definíció A nyelőcső rosszindulatú daganatainak többsége laphámrák (carcinoma planocellulare), de egyre nagyobb gyakorisággal fordul elő adenocarcinoma is. Sebészeti szempontból fontos, hogy korai carcinomáról akkor beszélhetünk, ha az a mucosára és a submucosára korlátozódik, nyirokcsomó áttétel nélkül. 2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A tünetek kezdetben a teljesen jellegtelen retrosternalis dyscomfort érzés képében jelentkezhetnek. A legjellemzőbb és leggyakoribb tünet, a betegek több mint 80 %-ában a dysphagia. A tumor növekedésével az időnként jelentkező dysphaia állandósul és progrediál, amihez nyelési fájdalom társul. A hátba sugárzó fájdalom már arra utalhat, hogy a daganat a nyelőcső falát áttörve, a környezetével összekapaszkodott. A testsúlycsökkenés ugyancsak a gyakori tünetek közé tartozik. A légzőszervi tüneteket a daganatos elváltozás okozta aspiráció magyarázhatja. A folyadékfogyasztással összefüggő köhögés a daganatos áttörés következtében kialakult sipolyra utalhat. A haematemesis ritka tünet, de a lassú vérvesztés a tumoros szövetből gyakori jelenség. 3. A betegség leírása A nyelőcső rosszindulatú daganataira jellemző a multifocalis megjelenés és az intramuralis terjedés. Gyakran terjed tovább a nyirokutakon. A nyelőcső felső szakaszán kialakuló carcinomák áttétet adhatnak az art. coeliaca környékére és az alsó szakaszon megjelenő rákok a nyaki nyirokcsomókba is. A daganat, áttörve a nyelőcső falát, hamar infiltrálja környezetét, a trachea (broncusok) pars membranaceáját, a praevertebrális fasciát. Az adenocarcinoma arányát megállapítani nehéz, mert sok közlemény nem tesz különbséget a nyelőcsőben kialakuló adenocarcinoma és a gyomorból ide terjedő folyamat között. Siewert javaslatára a cardiatájékon előforduló carcinomákat három csoportba lehet osztani. Az I. csoport a nyelőcső alsó részén többnyire Barrett metaplasia talaján kialakuló elváltozás, a II. csoport a gastro-oesophageális iunctioban jelenik meg, és a III. csoport valójában (a cardiáranyelőcsőre is ráterjedő) gyomor daganat. A rosszindulatú nyelőcsődaganatok gyakorisága az utóbbi években nőtt. Ez valószínűleg a jobb diagnosztikai módszereknek is tulajdonítható. Az összes carcinómák 2 %-át és a tápcsatorna daganatainak 4 %-át adják. 30 éves kor alatt ritka, többségében a 6-7. dekádban fordul elő. A nemek szerinti megoszlást tekintve egyértelműen gyakrabban fordul elő férfiaknál. 1
A nyelőcsődaganatok stádium-beosztása: Stádiumok T N M St. I. T1 N0 M0 St. II/A T2 N0 M0 T3 N0 M0 St. II/B T1 N1 M0 T2 N1 M0 St. III. T3 N1 M0 T4 N1 M0 St. IV/A T1-4 N1 M1a St. IV/B T1-4 N1 M1b M1a A felső nyelőcsőszakasz daganatainak nyakon megjelenő nyirokcsomó metastasisai Az alsó nyelőcsőszaksz daganatainak áttétei a tr.coeliacus környéki nyirokcsomókhoz M1b A felső nyelőcsőszakaszról induló áttétek más, nem regionális, távoli nyirokcsomókba A középső nyelőcsőszakaszról induló metastasisok nem regionális, távoli nyirokcsomók felé Az alsó nyelőcsőszakasz daganataiból induló más, nem regionális, távolabbi nyirokcsomók felé 3.1. Kiváltó tényezők A pontos kóroki tényezőket nem ismerjük. A táplálkozási faktorok közül az erős, rendszeres alkoholfogyasztás, különféle hiányállapotok (fehérje, vitamin, mikroelemek) és a nitrózaminok érdemelnek említést. Több szerző szerint a dohányosok körében relatíve nagyobb számban fordul elő nyelőcsőrák, és az alkohol fokozza a dohányzás ilyen irányú káros hatását. 3.2. Kockázati tényezők Bizonyítottnak tekinthető, hogy több, a nyelőcsőben kialakult elváltozás hajlamosító tényezőként szerepel. Úgy tűnik, hogy a hosszú ideig fennálló achalasia, műtét után is, prediszponáló tényező lehet a nyelőcsődaganat kialakulásában. A gastro-oesophageális reflux egymagában nem jelent praecancerosus állapotot, azonban súlyos oesophagitisnél az emelkedett sejt turnover folytán fokozottan érvényesülhetnek mutagén hatások és nagyobb az esély neoplasticus sejt-clonok keletkezésére. A Barrett-oesophagus-t ma egyértelműen praecancerózus állapotnak tartják. Régi megfigyelés, hogy korrozív nyelőcsősérülés után carcinoma alakulhat ki. A mérsékelt, de sokszor ismétlődő károsító hatás a nyelőcsőben krónikus irritációt okoz. II. Diagnózis 1. Anamnézis (lásd: I./2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők) 2. Fizikális vizsgálatok 2
A fizikális vizsgálat elsősorban a metastasisok észlelése, a pulmonális szövődmények felismerése, az esetleges társbetegségek felfedezése, a műtéti teherbírás megítélése miatt nélkülözhetetlen. 3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok Röntgenvizsgálat.. Dysphagia esetén első vizsgálat a nyelésvizsgálat, amihez hozzátartozik a mellkas-átvilágítás és felvétel A gyomorröntgen feltétlenül része a nyelőcsőrákos beteg kivizsgálásának. Felfedi a tumor helyzetét, tájékoztat annak kiterjedéséről, a daganat okozta szövődményekről (pl. fistula, aspirációs pneumónia), a környező szervek érintettségéről, állapotáról. Az oesophagoscopos vizsgálat kötelező minden betegnél, akinél a nyelőcsőrák lehetősége, gyanúja felmerül. Az endoscopiára nemcsak szövettani mintavétel céljából van szükség. Meg kell határozni a tumor terjedésének felső határát, felfedni (vagy kizárni) a daganat multicentricitásának lehetőségét, az intramurális metastázisok meglétét. Az endoscopos vizsgálat hatásfokát határozottan javítja a vitális festés (Toluidine Blue vagy Lugol oldat) alkalmazása. Az endoscopos ultrasonographia (EUS) a jelenleg használatos metodikák közül a legjobb hatásfokú képalkotó módszer a daganat rétegterjedésének megítélésére. Jó hatásfokkal mutatja a szomszédos szervek (aorta, pericardium, trachea, stb.) daganatos infiltrációját. Segítségével lehetőség nyílik az elváltozás környezetében és az attól kissé távolabb eső nyirokcsomók megítélésére. Előfordulhat, hogy a(z előrehaladottabb állapotban lévő) szűkítő daganatok nehezítik, vagy lehetetlenné teszik az elváltozás teljes vizsgálatát és csak az orális végén lévő státus megítélésére van lehetőség. Jól felszerelt laboratóriumokban vékony, un. szonda-eszköz alkalmazásával az endoscopos ultrasonographia hatásfoka jelentősen javítható. A computertomografia (CT) a T4-es stádiumú daganatok pontosabb megítélését teszi lehetővé. Segítségével az előrehaladottabb állapotban lévő elváltozások kiterjedése, a környezetükhöz való kapcsolata vizsgálható. Jelentős szerepe lehet a regionális nyirokcsomók megítélésében és a távoli metastasisok felderítésében. Ez a metodika nem alkalmas a T1 - T3 stádiumú tumorok elkülönítésére. A bronchoszkópos vizsgálat a felső-középső nyelőcsőszakaszra terjedő daganatoknál a trachea és főbronchusok érintettségének megítélésére ad lehetőséget. 4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok PET (neoadjuváns kezelés hatásosságának lemérésére) Staging laparoscopia 5. Differenciál diagnosztika Achalasia, corrosiv és pepticus strictura 6. Diagnosztikai algoritmusok Minden 14 napnál tovább tartó dysphagias panasz esetén az életkortól függetlenül részletes kivizsgálás javasolt. Daganat esetén a dysphagia klinikailag későn, akkor manifesztálódik, amikor már a nyelőcső lumen körfogatának 2/3 része elzáródott, vagy tumorosan infiltrált. 3
4
III. Kezelés A) Nem gyógyszeres kezelés B) Gyógyszeres kezelés 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A kemoterápia gyógyításra, palliacióra egyedül nem alkalmas és nem hosszabbítja meg a beteg életét sem. 2. Kiegészítő / Alternatív gyógyszeres kezelés Annak ellenére, hogy a nyelőcső laphámrákja radiosenzitív, egyedül alkalmazva ritkán hatékony. Használják palliatív, terápiás és adjuváns kezelés részeként. Onkológiailag előrehaladott állapotban lévő daganatoknál, technikai inoperabilitás esetében javasolt kemo-, kemo-radiotherapias kezelés. Az onkológiai kezelési formák hatásfokának javulásával egyre nagyobb számban látható downstaging, számottevő állapot-javulás. Neoadjuváns kezelés indokolt minden olyan esetben amikor a kivizsgálás alapján kétséges az R0 resectio. Ezen stádiumok T3,T4, N1, M1a. C) Sebészi kezelés 1. Műtéti indikáció A nyelőcsőresectio a legjobb kezelési forma a nyelőcsőrák gyógyításában, de csak akkor, ha a műtétet biztonságosan és kellő hatásfokkal végzik. A kiválasztott kezelési program hatásossága függ a daganatos elváltozás biológiai tulajdonságától, kiterjedésétől, a beteg általános állapotától, az alkalmazott kezelési formával szerzett gyakorlattól. 2. Műtéti előkészítés A beteg állapotának, műtéti teherbíró képességének megítélése. Radikális nyelőcsőműtéteknél, anaesthesiologiai szempontból is, az általános kockázati tényezők (idősebb kor, alultápláltság, a malignus betegség és az esetleges kezelésével kapcsolatos aktuális állapot, a műtét várható időtartama, a nagyobb műtéttel járó szöveti trauma, vérzés és adott esetben több testüreg megnyitásával járó fokozott terhelés) kiemelkedő kockázatot jelentenek. Különös figyelmet kell fordítani a légzőszervi kisérőbetegségek kezelésére. A kis dózisú heparinnal végzett thrombosisprophylaxis számottevően csökkenti a tüdőszövődmények számát és súlyosságát. Nyelőcsősebészetnél alkalmazott antibioticus prophylaxis: a műtét előtti 1-2 napon 2x 2 tbl. Klion + Neomycin / Normix, parenterálisan: 3. Műtéti érzéstelenítés Általános anaesthesia 5
4. Műtét A tumor eltávolítható, nincs metastasis kuratív resectio (R0) A tumor, nyirokcsomó áttét nagyrészt eltávolítható palliatív resectio (R1, R2) A tumor nem távolítható el és súlyos dysphagia van: Mikor mit? Endoprothesis Műtéti (pull through) Endoscopos (push through) Ismételt tágítás Endoscopos lézerkezelés Percutan cervicalis pharyngostomia Gastrostomia Mellkasi nyelőcsőszakasz daganata jó állapotú betegnél: Kuratív v. palliatív resectio: Subtotalisoesophagectomia, lymphadenectomia Gyenge állapotú beteg, előrehaladott betegség: Resectio(?) Endoprothesis Oesophago-tracheo(bronchialis) fistula: Jó állapotú betegnél: bypass Rossz állapotú betegnél: Endoprothesis Gastrostoma Nyaki nyelőcsőszakasz daganata jó állapoú betegnél: Pharyngo-laryngo-oesophagectomia (pótlás gyomorral v. vastagbéllel) Resectio oesoph. cervicalis (pótlás szabad jejunalis interpositummal) rossz állapotú beteg, előrehaladott betegség: Percutan cervicalis pharyngostomia Gastrostomia 6
A korai nyelőcsőrák sebészi kezelése: EP epithelialis, MM muscularis mucosaet is érintő, SM submucosaba terjedő 5. Postoperatív teendők Az életfontosságú functiok monitorozása és támogatása. Fájdalomcsillapítás, gerinc közeli anaeshtesia. A szokásos mellkasi és sz.e. hasi drainek mellett belső tehermentesítő és jejunalis tápláló drainek figyelemmel-kísérése Parenteralis és enteralis (jejunalis) táplálás Thromboemboliás prophylaxis Resectiot követő 8 10 napos peroralis carrentia Varratelégtelenségek legnagyobb arányban a nyaki anastomosisban fordulnak elő. IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. Rendszeres ellenőrzés Képalkotó vizsgálatok: Nyelési röntgenvizsgálat: 12 havonta. Endosonographia: fekély vagy recidíva gyanújakor. Mellkas-röntgenvizsgálat: évente. Hasi UH: a mellkasröntgenvizsgálattal megegyező ütemben. Szövettani vizsgálat: a recidíva kizárására, ill. igazolására. 7
2. Lehetséges szövődmények Pulmonalis (ARDS, pneumonis, ptx, htx, chylothorax) Cardialis Anastomosis elégtelenség (5-10%) Anastomosis szűkület 3. Kezelés várható időtartama Ha neoadjuvans kezelést választunk: 4 hét, utána 4-5 hét szünet, majd műtét. A postoperatív tartozkodás 12-21 nap Prognózis: stádiumfüggő Korai rákok 5 éves túlélése 80-95% R0 resectio után az 5 éves túlélés 25-35% Palliativ (R1, R2) beavatkozások után a túlélés ritkán hosszabb 1 évnél 4. Az ellátás megfelelőségének indikátorai 1. Outcome indikátorok: operabilitás, resecabilitás 5 éves túlélés, R0 resectiok aránya 2. Minőségi indikátorok: eltávolított nyirokcsomók száma kórházi tartozkodás ideje intenzív osztályon töltött idő tracheostoma szükségessége gépi lélegeztetés szükségessége és hossza egyéb szövődmények kórházi mortalitás 5. Érintett társszakmák Belgyógyászat, gastroenterologia, pathológia, radiológia, fül-orr-gége-gyógyászat, anaesthesia, onkológia, sugártherapia. VI. Irodalomjegyzék 1. Kiss János: A nyelőcső sebészete. In: Gastroenterologiai Sebészet. Szerk.: Kiss János, Medicina 2002. 2. Zwischenberger, JB: Esophagus. In: Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th Edition. Ed. by.:towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. ELSEVIER SAUNDERS 2004. 3. Giuli R, Collard JM: Cancer of the esophagus In: Gastroenterology and Hepatology Ed. by : Porro GB. McGraw-Hill International (UK) Ltd. 1999. 4. Kiss J.: A nyelőcső daganatai. In: Sebészeti Onkológia Szerk.: Besznyák I. Medicina 1997. 5. Peracchia A, Bonavina L: Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction. Current Concepts and Management. EDRA 2000. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. 8