A reumatológia alapjai háziorvosoknak Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék Háziorvosi tanfolyam, 2012. november 11.
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
REUMATOLÓGIAI TERÁPIA Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó bázisterápia (DMARD) Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Rheumatoid arthritis
Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek sarcoidosis, tumor
Tartós ízületi aktivitás Destrukció Funkcióvesztés Kimenetel, mortalitás Költségek
Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
RA MRI és UH
RF IgM Korai RA Laboratóriumi diagnosztika Szenzitiv, de nem specifikus RF IgA? Korai esetek ACPA Anti-CCP1 CCP2 CCP3 Anti-MCV (anti-sa) Egyéb (anti-citr. Fibrinogén, RA33, stb.)
Az anti-ccp pozitivitás szerepe Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényezők Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/ 5/wk) CCP+ RA negativ! (-2) Obesitas CCP neg RA! OR 3.45
RA ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség Pontszám 1 kp. nagy ízület 0 2-10 kp.-nagy ízület 1 1-3 kisízület 2 4-10 kisízület 3 > 10 kisízület 5 Szerológia RF és anti-ccp neg 0 RF+/anti anti-ccp+ (felső határ-3x) 2 RF+/anti anti-ccp CCP+ (magas titer, >3x) 3 Synovitis fennállása < 6 hét 0 6 hét 1 Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We 0 emelkedett CRP/emelkedett We 1 < 6 pont nem RA >8 pont RA
Klasszikus prognosztika Rossz prognózist jelentő tényezők női nem rapid kezdet, eleinte is sulyos tartós aktivitás >1 éve magas titerű RF, CRP, CCP korai erosiok multiplex izületi, gerinc érintettség sulyos általános tünetek HLA-DR4 allélek ( shared epitóp ) extraarticularis jelek (neuropathia, vasculitis, scleritis, pericarditis, stb.)
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis
ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei
0-I. stádium II-III. stádium IV. stádium
Axiális spondylarthropathia ASAS- kritériumai Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4% vagy HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok).uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint -jó terápiás válasz NSAID-ra
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%
Arthritisek terápiája RA ablak Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006
Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa? Pre-radiologiai állapot (axialis nem diff. SpA) Radiologiai állapot Mód. New York-i Kitériumok 1984 Hátfájás Hátfájás Radiológiai sacroileitis Hátfájás Syndesmophyták Idő (évek) Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4):1000-8.
Window of opportunity : a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Max. 3-6 hónap!!!
A terápia célja A fájdalom és a gyulladás csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése A co -morbiditás csökkentése Az életminőség javitása
RA terápia Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó bázisterápia (DMARD) Biológiai terápia Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)
Gyógyszeres kezelés Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia ( betegségmódositó, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. Biológiai terápia (Centrumok!!!) Kisérletes terápia
NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs, vvt) Idegrendszeri (ritka)
NSAID gyulladásos kórképekben
A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis Kortizol Rövid + 20 mg Prednizolon Rövid + 5 mg Metilprednizolon Rövid - 4 mg Triamcinolon Közepes - 4 mg Dexametazon Hosszú - 0.75 mg Betametazon Hosszú - 0.6 mg
Alkalmazási szempontok A betegség jellege, súlyossága A kezelés várható időtartama Az optimális dózis Az optimális készitményforma Az optimális alkalmazási mód Ellenjavallatot képező kisérőbetegségek Szteroidspórolás lehetőségei Alternáló kezelés lehetősége
Dozirozás Alacsony dózis (< 15 mg/d) arthritis, inaktiv SLE, polymyalgia Magas dózis (20-60 mg/d) aktiv SLE, vasculitis Igen magas dózis (pulzuskezelés: 250-1000 mg) acut nephritises, vasculitises krizis
Bázisterápiás szerek Enyhébb chloroquin (CHL) sulfasalazin (SSZ) Potensebb methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ!!! leflunomid (LEF) cyclosporin A (CSA) Második vonalbeli szerek cyclophosphamid (CPH) azathioprin (AZA) D-penicillamin (DPA) Biológiai terápia
Célzott terápia MOLEKULÁRIS TERÁPIA SEJTTERÁPIA KÉMIAI BIOLÓGIAI GÉNTERÁPIA FEHÉRJE ELLENANYAG CITOKIN CÉLPONT SEJT - FOLYAMAT
Hazai helyzet - készítmények Célpont Gyógyszer Indikáció TNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA CD TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal) IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA
Biológiai terápia - indikációk Ma elérhető, felirható RA SPA APs, psoriasis JIA IBD (Crohn, CU) Off-label, Klinikai vizsgálatok SLE Sjögren Poly-dermatomyositis Scleroderma? Vasculitisek (Wegener)
Gyakorlati kérdések
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét Centrumok
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex)! Vakcináció terhesség műtét!!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus lupus-like), lymphoma- tumor?
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2. MTX-tal együtt Kötelező: Remicade, MabThera Jobb: Enbrel, Humira Válasz felmérése Remisszió (DAS28 <3.1): marad Részleges hatás (3.2-5.1): marad vagy váltás Nincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltás Váltás Másik TNF szerre Második vonalbeli szerre (rituximab)
Összegzés Az arthritises beteg optimális kezelése Korai szteroidkezelés, 3-6 hónapig Hatása bizonyított Effectiv bázisterápia minél korábban A A MTX, és a LEF a leghatékonyabb CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelben Gyors terápiamódositás, dózisemelés A A heti 15mg feletti MTX hatékonyabb Amint szükséges, biológiai terápia Akár 6 hónapon belül is bevezethető Biológiai terápia korai RA-ban ban?
Az EULAR ajánlásai a rheumatoid arthritis kezelésére szintetikus és biológiai betegség módosító antirheumás gyógyszerekkel JS Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:964 975.
EULAR ajánlás RA - 2010 1. RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!) 2. Cél: remisszió/alacsony aktivitás 1-3 havonta monitorozás 3. Aktív RA : első kezelés MTX 4. MTX ellenjavallt/intolerancia egyéb DMARD: LEF, SSZ 5. DMARD-naív beteg: GC-tól függetlenül inkább szintetikus DMARD-monoterápia a kombinációval szemben 6. DMARD-mono/DMARD-kombináció mellett GC előnyös, de kezdeti, rövidtávú legyen 7. Első DMARD startégia nem elég biol. th. megfontolása 8. Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/- GC) biol. th. (TNF-gátló)
EULAR ajánlás RA - 2010 9. Első TNF-gátló sikertelen második TNF- gátló/abatacept/rituximab/tocilizumabtocilizumab 10.Súlyos, refrakter RA/szint. DMARD ellenjavallat: AZA, CycA, CYC (mono/kombináció) 11. Intenzív gyógyszeres kezelés 12.Tartós remisszió + GC ex. biol. th. Leállítás megfontolandó (DMARD marad) 13. Hosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítése 14.Rossz prognosztikai markerű, DMARD-naív beteg: MTX + biol. th. 15. Monitorozás betegségaktivitás + strukturális károsodás + komorbiditás
ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok. Axiális betegség NSAID-k Perifériás betegség Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg TNF gátlók A n a l g e t i k u m S e b é s z e t Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)
Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz
Epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2% 2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1-9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
A köszvény rizikófaktorai Nem befolyásolható Életkor Férfi nem Rassz Genetikai tényezők Krónikus vesebetegség Befolyásolható tényezők Magas húgysavszint Magas purintartalmú étrend Alkohol bevitel Túlsúly Bizonyos gyógyszerek Vízhajtók Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.
Klinikai kép (II) Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is) Cél: 360 umol/l!!!
Szív-érrendszeri betegség arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
Arthrosis felosztás PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) enyhe gyulladásos szövettan 15% kimeriti a RA kritériumait SZEKUNDER
Lokalizáció GYAKORI kéz DIP és első CMC (PRIMER) láb első MTP (PRIMER) csipő (SZEKUNDER) térd (SZEKUNDER) C és L gerinc (SZEKUNDER) RITKA MCP, csukló könyök váll
Lényeges pontok Alapbetegség? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t! Fiziotherapia! Torna! Komplex therapia! Segédeszközök! Időben sebészet! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa!
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb
A postmenopausalis osteoporosis rizikótényezői Nem befolyásolható rassz családi halmozódás vékony testalkat korai menopauza Befolyásolható alacsony calcium fogyasztás dohányzás alkoholizmus alacsony fizikai aktivitás nullipara
Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar endocrin kórképek Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció
Kompressziós csigolyatörés
DEXA - T score A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén beszélhetünk
Calcipenias osteopathiák differenciáldiagnosztikája Betegségek Se Ca Se P U Ca AP osteoporosis N N N N hyperparathyreosis osteomalacia N v.
Osteoporosisok differenciáldiagnosztikája klinikai kép, We, TSH, sze egyéb laboratóriumi vizsgálatok primaer OP secundaer OP
Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani!
Kalcium Gyógyszeres lehetőség... a természetes bevitel pótlása nutritív substitutio (kalcium dús ételek formájában) D-vitamin 65 év felettiek minimum 1/3-a D-vitamin hiányos állapotban van napi 800-1000 NE pótlása szükségeltetik Osteoporosis ellenes gyógyszerek
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző
OP ajánlás 2011
Betegutak fontossága Családorvos Első jelentkezés itt diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködésa háziorvossal, területi reumatológussal Fontos a biol. alkalmas betegek centrumba küldése!
Kitekintés hazai helyzet 100.000 fõre számolva 38.93-40.82 40.82-55.51 55.51-62.4 62.4-84.05 84.05-118.86
Gondozás (M05-M06) M06) 7000 6000 5000 4000 Családorvos Reumatológus 3000 2000 1000 0 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
RA betegek biológiai terápián % - 2008 EU átlag 9-10% Nyugat-Európa 11-12% Közép-Kelet Európa 2-3%
RA kezelése 2005-20092009 Zala Vas 7,6% 11,7% Biolter DMARD Győr-Moson-Sopron Budapest 6,4% 15,9% Pest megye Veszprém 23,6% 4,5% Komárom-Esztergom 5,6% Fejér 5,0% Nógrád 4,5% Heves Borsod-Abaúj-Zemplén Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg 5,9% 6,6% 8,8% 11,6% Országos átlag: 11,3% Hajdú-Bihar 23,8% Tolna 8,1% Somogy 8,7% Baranya 12,1% Csongrád 15,0% Békés 23,8% Bács-Kiskun 5,5% 0 500 1000 1500 2000 2500
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás? I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás
Együttműködési lehetőségek Beteggondozás Követés, labor, stb Betegküldés Arthritises beteget egyből a centrumba! (viszonylag) rövid határidő E-mail előjegyzés preferencia (telefon is) Klinikai vizsgálatba kerülés Név, szül dátum/taj, mobilszám, e-mail cim Háziorvosi továbbképző esték Évente 3-4x, van-e rá igény? Tudományos kutatás?
A tanszéken megvásárolhatók!
Arthritis Alapitvány és Betegklub Barta Sylvia Az arthritis nagykövete
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu Titkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.humed.unideb.hu 52/255-091, 52/411-717/54945 mellék Fax: 52/414-489489 Szakrendelések: 52/411-717/56811 és 54370 mellékek Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék