MIÉRT ÉPPEN VELEM TÖRTÉNIK? Kognitív terápiás intervenciók PTSD esetén Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék A PTSD pszichológiai tényezői Személyiségjegyek: introverzió neuroticizmus külső kontrollattitűd megküzdésistratégiák hiánya reménytelenség (Yule, 1999)
JELLEGZETES ATTITŰDÖK Vonzoma szerencsétlenséget. Senkire semszámíthatok. Seholsincs biztonság. Tönkrementem. Miért éppenén? A vélt veszélyt jelentő értékelések intenzív affektusokhoz vezetnek: félelemhez ( seholsincs biztonság ), haraghoz ( igazságtalanulkezeltek ), bűntudathoz ( én voltam a hibás ), szégyenhez ( megvetendőttettem ), szomorúsághoz ( tönkrementem )
DISZFUNKCIONÁLIS kognitívstratégiák TÉPELŐDÉS, RÁGÓDÁS: énvagyok a hibás, másképp kellett volna cselekednem. EMOCIONÁLIS DERMEDTSÉG: Kontrollálnomkellaz érzéseimet, különben megőrülök. INTRUZIV GONDOLATOK: Nemszabad, hogy eszembe jusson. VÁLTOZATLANSÁG: Ha elfelejtem őket, rossz ember vagyok. DISZFUNKCIONÁLIS viselkedésistratégiák Későilefekvés - rémálmok elkerülése Helyszín, tevékenység elkerülése -szorongás Fokozott ellenőrzés, óvatosság -félelemmiatt Kellemes dolgok abbahagyása -érzések kontrollja miatt Állandó elfoglaltságemlék elkerülésére Mások elkerülése - sérülések nyomai, szégyen miatt
A PTSD rejtélye MIÉRT sokszor késleltetve, a fenyegető helyzet elmúltával, a traumát átélőkcsak15-40%-nál alakul ki? Eszerint azérintettek nem képesek a traumát időben behatárolt eseménynek tekinteni, hanem az eseményt és következményeit súlyos jelenidejű fenyegetettségként élikmeg. (Ehlers & Clark, 2000)
KIKNÉL alakulki? (folyt.) TRAUMA ÖNKÉP VILÁGKÉP Dalgleish& Power (1998, 1999) Ellentmondásos reprezentációk Trauma reprezentáció: - analóg, - verbális: veszély, -sematikus: elvesztem, a világ kiszámíthatatlan. Önkép, világkép repr.: - analóg, -verbális: biztonság, -sematikus: rátermett vagyok, mindennek megvan a maga helye.
ELLENTMONDÁSOS INFORMÁCIÓK FÉLELMET KELTENEK TÚLAKTIVÁLTSÁG RÉMÁLMOK INTRUZÍV GONDOLATOK MINDEN ÉRZÉKSZERVI MODALITÁSBAN VÉDEKEZÉS ELKERÜLÉS PerzisztálóPTSD (Ehlers& Clark, 2000) A traumaemlék jellege A trauma és/vagy következményeinek negatív értékelése Megfelelő kiváltó faktorok Akut fenyegetettség Intruzívélmények Fokozott éberségi szint Erős érzelmi reakciók A fenyegettség érzés/tünetek kontrollálására alkalmazott stratégiák
A terápiacéljaa traumatikus élményintegrációja. Hogyan? -Emocionális feldolgozás révén, -Szupportív kapcsolatoksegítségével, -Expozícióformájában, -Diszfunkcionálisattitűdökmódosításával. A KEZELÉS MENETE 1. TERÁPIÁS KONTEXTUS ÉS KAPCSOLAT 2. FELMÉRÉS, AZ ESEMÉNY LEÍRÁSA 3. PSZICHOEDUKÁCIÓ 4. VISSZATÉRÉS A MINDENNAPOKHOZ 5. In vivo EXPOZICIÓ 6. KOGNITIV ÁTSTRUKTURÁLÁS -a trauma felidézése és újraélése -házagkitöltés és elkerülés megszüntetése -legkényesebb pont megtalálása, ( égető pontok ) -jelentés előhívása, ha kell, újraátélés -jelentés megkérdőjelezése 7. KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK, TRIGGEREK KEZELÉSE
A KEZELÉS MENETE 1. TERÁPIÁS KONTEXTUS ÉS KAPCSOLAT Biztonságos környezet Kézzelfoghatóempátia A harag/undor érzés megosztása A terapeuta tisztában van a részletekkel ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK PTSD tünetek = abnormális szituációra adott válaszreakció A páciens a traumatikus emlékekkel szembenézhet úgy, hogy értelmet talál benne, de a reakciófennmarad A terápia magában foglalja a fenntartó tényezők módosítását
FELMÉRÉS panaszok az esemény leírása fenntartó viselkedésmódok azonosítása gondolatok elhessegetése emlékeztető jegyek és személyek elkerülése fő kognitív témák: legnyomasztóbb élmény legkényesebb pont (disszociáció) SZOCIALIZÁLÁS 1. Normalizáló szemlélet: a panaszok abnormis eseményre adott gyakori reakciók. 2. Az eddigi hiábavaló megküzdési stratégiák enyhébb stressz esetén hatékonyak lehettek, most inkább fenntartják a tünetet. 3. A terápia lényeges eleme a trauma TELJES feldolgozása (szekrény hasonlat).
Emocionális feldolgozás szupportív kapcsolatoksegítségével empátiás hozzáállással visszatérés a mindennapokhoz 3. PSZICHOEDUKÁCIÓ A reakciók normalizálása Elmagyarázni, hogy a memória, a rendőrség, a mentőszolgálat és a kórház hogyan működik.
4. VISSZATÉRÉS A MINDENNAPOKHOZ Kezdje el mihamarabb Példák: Futócipő Alvásprogram Kapcsolatok felelevenítése 5. AZ IMAGINATIV ÚJRAÁTÉLÉS CÉLJA Az emlékek helyreállítása: az események részleteinek rekonstrukciója, az elfelejtett részletekhez való hozzáférés, az összefüggéstelen részek összekötése, a kontextus feldolgozása, az időperspektíva integrálása: nincs többé betokosodott, időtlen rémület. A problematikus jelentések megközelítése és azok az emléken belüli megváltoztatása (több, mint csak intellektuális betekintés). Viselkedési kísérlet azon páciensek részére, akik úgy hiszik, megbolondulnak, elveszítik a kontrollt stb., ha a traumáról gondolkodnak.
AZ IMAGINATIV ÚJRAÁTÉLÉS: FOLYAMAT Ésszerű magyarázat: túltömött szekrény és más metaforák használata Mint egy videóvisszajátszás, gondolatokkal és érzelmekkel, és lehetőség szerint valósághű Jelenidőben A terapeuta: szupportív kérdések: segítve a pácienst az átélés folyamatában: mit érez, hol, milyen gondolatok futnak át rajta? Az érzelmek és az életszerűség értékelése Általában néhány alkalommal elkezdi az események átélését. Az ismétlésnél egyre részlet- és érzelemgazdagabb lesz. A megtapasztalás és a változások megfigyelése után, új elemek megbeszélése, melyeket a páciens újonnan felfedezett, ill. a legrosszabb pillanatok és azok értelmének megbeszélése ( égető kérdések ) Kezdeti házi feladat: a hangkazetta ismételt meghallgatása. Felvétel és értékelés. Beszámoló írása (a terápiás ülésen vagy házi feladatként).
Összpontosítás az égető kérdésekre, az értelmezések újrastrukturálása és az új értelmezések integrálása A történet írott változatának újraírása, új értelmezésekkel ( Most már tudom, hogy ) A teljes újraátélés diagnosztikája Átlagban 3-4 terápás ülést szükséges az újraátélésre szánni 6. Az égető kérdések átstrukturálása Az égető kérdések azonosítása az újraátélés révén és az asszociált kogníciók/értelmezések kiderítése A test strukturálása Az új értelmezések beillesztése a memóriába, a rákövetkező újraátélésekbe és/vagy a beszámolóba. Ellenőrizni a hatások csökkenését.
1. Esettanulmány (autóbaleset) Égető kérdések (félelem, zavartság: 90-100) Azt hittem, meghalok (100%) Elszúrtam, az én hibám volt (90%) János jobban feltalálta volna magát ebben a helyzetben (100%) Újrastrukturálás A legrosszabb momentum hozzáadása a végső kimenetelhez (nem halt meg) Rajzok és modellek, hogy kiderítsük, mi is történt A TÖRTÉNTEK ÉRTÉKELÉSÉNEK MEGVÁLTOZTATÁSA -BŰNTUDAT A következők értékelésében: hogy az esemény egyáltalán megtörtént hogy az egyén túlélte az eseményt tettek/ sikertelenségek az események során Sikertelenségek a tünetek legyőzésében
Jellegzetes torzítások a bűntudat érzésben: Más magyarázatok ignorálása Utólagos bölcsesség A pozitív tettek ignorálása Emberfeletti elvárások Érzelmi logika / érvelés Segítő kérdések: Milyen más magyarázatok létezhetnek? Ki volt még jelen? Milyen hatalma volt valójában a történések befolyásolása felett? Hogyan jelentek meg a dolgok számára akkor? Milyen okból cselekedett akkor úgy, ahogy? Honnan tudhatta volna, hogy mi fog történni?
Mennyi ideje volt gondolkodni és a legjobb megoldást választani? Milyen volt akkor az Ön érzelmi és fizikai állapota? Mit tett, ami hasznos volt? Ha egy másik egyén is volt a helyszínen, mit várt volna még el tőle? Hogyan írná le az ő magatartásukat? Elvonatkoztatva az érzelmeitől, mit vehet még számba, amikor az akkori magatartását szemléli? 7. AZ INTRUZÍV KÉPEK ÁTSTRUKTURÁLÁSA ÉS MÁS IMAGINATÍV MÓDSZEREK Intruzív emlékek: megdermedt részletek, kontextus nélkül. Az újraátélés során spontán helyükre kerülhetnek Kontextust adhatunk az alábbi módokon: A legrosszabb pillanat lefuttatása a múltban Spirituális nézőpontok integrálása Több információ begyűjtése Új szemszögből közelíteni meg a történteket Belépés a test-elmozdításos disszociációba Azoknak a tetteknek a felkutatása, melyek nem lettek végrehajtva A nem megértett dolgok értelmezése AKKOR vsmost
Expozícióformájában átstrukturálással A trauma újraélésebiztonságos közegben, ezáltal lehetővéválik a korábbi valóságképpel, jelentésvilággal ellentétes traumainformációkintegrálása. Foa, 1993. A HARAGTÓL VALÓ MEGVÁLÁS Ki nyer azzal bármit is, ha dühös? Tudatos elhatározás, hogy nem engedi meg az elkövetőnek /a traumáért felelős személynek, hogy kontrollálja az egyén életét / megbocsátás Olyan feltételezések kialakítása, amelyek megelőzik az egyén dühkitöréseit (pl. ha nem vagyok dühös, az események feledésbe merülnek)
ÉRTÉKELÉSEK MEGVÁLTOZTATÁSA, MELYEK SZERINT A PÁCIENS/ VILÁG MEGVÁLTOZIK A TRAUMA MIATT A veszélyérzet túlgeneralizálása Szituációkat (emlékeztetőket) veszélyesebbnek él meg a traumaemlék révén Ez nem azt jelenti, hogy a kockázat objektíve változott volna meg A kockázat értékelése/ kiszámítása (feltételes valószínűség, pl. autóban utazni)) A veszélyességre irányulószelektív figyelem azonosítása 8. TRIGGEREK, KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK KEZELÉSE Kiváltó tényezők, melyek jelenlegi triggerekkel kapcsolódnak össze, a traumában gyakran intrúziókat váltanak ki. Ezek gyakran alacsonyszintű fizikai élmények, mint pl. a színek, hangok, mozdulatok, belső élmények. Néha visszaemlékezés nélkül is intrúzív emlékek törhetnek elő A kiváltófaktorok azonosítása (az intrúzió kontextusának elemzése, napló) A kiváltófaktor és az emlék közötti kapcsolat megszüntetése (self-instrukciók, viselkedési kísérlet)
Akkor Fémmel bekerített Nehéz légzés Halálfélelem Szabaduláskor nehézkes légzés Nincs kontroll Nincs senki, aki segítene Fizikailag sérült Most Fémmel bekerített Nehéz légzés Nincs halálfélelem Szabaduláskor nyugodt légzés Kontroll gombnyomásra Egy szimpatikus orvos segít Fizikailag nem sérült 9. IN VIVO kipróbálás: a veszély túlgeneralizálásának kezelése Elkerült helyzetek, tettek, belső állapotok Viselkedési kísérlet (a várt katasztrófa kimenetel definiálása, a valószínűség felbecslése, a katasztrófa konkrét ismertetőjelei, a kísérlet definiálása, megtörtént a katasztrófa, új perspektíva, a katasztrófa valószínűségének felbecslése) Milyen volt akkor / most (időperspektiva) Új információk / értelmezések
VÁLTOZÁS ÖSSZEFÜGGŐBB ELBESZÉLÉS HALVÁNYABB SZENZOROS ÉS MOTOROS KOMPONENSEK MÚLT IDŐ HASZNÁLATA ENYHÉBB AFFEKTUSOK ÖSSZEFOGLALÁS 1. TERÁPIÁS KONTEXTUS ÉS KAPCSOLAT 2. FELMÉRÉS, AZ ESEMÉNY LEÍRÁSA 3. PSZICHOEDUKÁCIÓ 4. VISSZATÉRÉS A MINDENNAPOKHOZ 5. In vivo EXPOZICIÓ 6. KOGNITIV ÁTSTRUKTURÁLÁS -a trauma felidézése és újraélése -házagkitöltés és elkerülés megszüntetése -legkényesebb pont megtalálása, ( égető pontok ) -jelentés előhívása, ha kell, újraátélés -jelentés megkérdőjelezése 7. KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK, TRIGGEREK KEZELÉSE
S az élet megy tovább. IRODALOM Ehlers, A. & Clark, D. M. (2001): A PTSD kognitív modellje. Psychiatria Hungarica, 17, 3-23. Yule, W. (1997): Post-traumatic Stress Disorder. Wileyand Sons, London. Perczel Forintos, D. (2000): Megrekedve a pillanatban -esettanulmány PsychiatriaHungarica,17, 58-89. Perczel Forintos, D. (2005): A poszttraumás stressz betegség kognitiv terápiája. In: Mórotz, K. Perczel Forintos, D.: Kognitív Viselkedésterápia 417-441, Medicina, Budapest. Clark, D. M. (2003): CognitiveTherapyfor PTSD. EABCT Conference, Prague.