FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK BAKTERIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK BAKTERIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium Bevezetés A mikrobiológiai laboratóriumok egyik leggyakoribb mintacsoportja a felsõ légúti minták. Ez részben a felsõ légúti infekciók gyakori volta miatt, részben az egyszerû mintavétel miatt alakult így. A minta könnyû hozzáférhetõsége azt sugallhatja, hogy a mélyebb légutak infekcióit is megpróbálják felszínesebb mintából kimutatni. Az irányelv célja, hogy tisztázza, melyek azok a kórállapotok és azok a felsõ légúti minták, amelyeknél a bakteriológiai diagnosztikai laboratórium segítséget tud nyújtani. Célcsoport Mikrobiológiai diagnosztikát végzõ diplomás szakember, mikrobiológiai diagnosztikát igénybe vevõ klinikus. 1. A garat betegségeinek 1.1. A TONSILLOPHARYNGITIS KÓROKOZÓJÁNAK KIMUTATÁSA Bevezetés A tonsillopharyngitis (tonsillitis, pharyngitis) az egyik leggyakoribb betegség, amivel a betegek orvoshoz fordulnak. A fertõzéses eredetû tonsillopharyngitisek döntõ részét vírusok okozzák (rhinovirus, coronavírusok, adenovírusok, HSV, parainfluenzavírusok, influenzavírusok, Coxsackie A-vírus, EBV, CMV, HIV-1). Kisebb részben baktériumok, Streptococcus pyogenes (group A Streptococcus [GAS], a C, G csoportú, bétahemolizáló streptococcusok, az Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolitica, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Chlamydophila pneumoniae [régen: Chlamydia pneumoniae], Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum), kevert anaerob baktériumok (fusobacteriumok, spirochaeták) a kórokozók, míg az esetek közel 30%-ában nincs kimutatható etiológiai ágens (19). A bakteriológiai mintavétel indikációja: ha a klinikai kép, környezeti anamnézis (pl. skarlát), laborleletek alapján felmerül akut bakteriális tonsillopharyngitis (lásd: Irányelv a heveny tonsillopharyngitis antimikrobás kezeléséhez [27]); reumás lázon átesett beteg tonsillopharyngitise; gonorrhoeás tonsillopharyngitis gyanúja; egyoldali nekrotizáló folyamat esetén Plaut Vincent-angina diagnosztikájára; diftériagyanú esetén, elsõsorban külföldi betegeknél. Minta: torokváladék. A mintavétel módja tenyésztéshez és antigénkimutatáshoz: A beteg fejének rögzítése (ha nem kooperál), nyelvének lapoccal történõ lenyomása mellett, miközben a beteg maximálisra nyitott szájjal e hangot ad, vattapálcával a tonsillákat, a tonsillacsonkot, a hátsó garatívet letöröljük, elsõsorban a kóros területeken. Az uvula érintését kerülni kell az öklendezés elkerülése érdekében. A szájüreg egyéb területeinek (nyelv, bucca, lágy szájpad) érintése a normál szájüregi flóra túlzott jelenlétét eredményezi, így a kórokozó kimutatásának esélye romlik. A tenyésztés és a gyors, az antigén kimutatására szolgáló teszt érzékenységét nagyban befolyásolja a mintavétel technikája (29). Az antigénkimutatást szolgáló teszt tartalmazza az erre a célra készített vattapálcát. 1

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK A minta tárolása, szállítása: ha N. gonorrhoeae kimutatása nem cél, a vattapálca bármilyen bakteriológiai transzport (Amies, Stuart) közegben 48 óráig szobahõn; ha N. gonorrhoeae kimutatására van igény, a vattapálca aktív szenet tartalmazó transzportközegben vagy gonorrhoea transzporttáptalaján 24 48 óráig szobahõn tartható, a hûtését kerülni kell; Plaut Vincent-angina esetén, ha a minta 12 órán belül nem kerül a laboratóriumba, a vattapálcát 2 tárgylemezre kell kikenni, és azokat szobahõn történõ szárítás után a laboratóriumba juttatni Az egyes entitások külön-külön történõ tárgyalását az indokolja, hogy a tárgyalt kórképek mikrobiológiai eltérõ, nem feltétlenül része a rutin feldolgozásnak. A mikrobiológiai laboratóriumok által igényelt járulékos információk (immunológiai status, utazási anamnézis stb.) segítséget nyújtanak abban is, hogy a mikrobiológus is gondolhasson a ritkább kórokozók oki szerepére, és ennek diagnosztikájára a klinikus figyelmét is felhívhassa. 1.1.1. A Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) okozta tonsillopharyngitis mikrobiológiai igazolása A közönségesen elõforduló bakteriális tonsillopharyngitisek közül az egyetlen a S. pyogenes okozta forma, amelynél az antibakteriális terápia igazoltan indokolt (13). A kezeléstõl a következõ elõnyök várhatóak: 1. megelõzi az akut reumás láz kialakulását; 2. megelõzi a suppurativ szövõdményeket; 3. megszünteti a klinikai tüneteket; 4. csökkenti a baktérium terjedésének lehetõségét a szoros kontaktok között; 5. csökkenti a nem megfelelõ antibiotikumterápia okozta mellékhatásokat (3). Az akut reumás láz a tünetek jelentkezésétõl számított 9 napon belül megelõzhetõ, így a mikrobiológiai diagnózis kivárása nem jelent kockázatot a terápia késlekedése miatt (39). A S. pyogenes a torokfájások 5 40%-ában kórokozó. Leggyakrabban az 5 15 éves korosztályban fordul elõ (25 40%), a 15 35 éves korosztályban 10 20%, 35 év felett 5 6%, 3 éves kor alatt gyakorlatilag nem fordul elõ. Télen és kora tavasszal halmozódik, járványokat okozhat fiatal, zárt közösségekben (katonaság, diákszállók) (11). A S. pyogenes tonsillopharyngitist általában nem kíséri orrfolyás, köhögés, conjunctivitis. Suppurativ szövõdménye a parapharyngealis tályog és a szepszis, autoimmun poststreptococcalis betegségek a reumás láz és a glomerulonephritis. Az egyéb béta-hemolizáló Streptococcusok közül a C és G csoportú Streptococcus esetén bizonyított tonsillopharyngitisben betöltött kóroki szerepe, ill. a béta-hemolizáló Arcanobacterium haemolyticum is okozhat tonsillopharyngitist. A C csoportú Streptococcus idõsebb gyermekeknél, zárt közösségben fordul elõ gyakrabban; járványos, étel közvetítette infekciót is leírtak. A G csoportú Streptococcus-t elsõsorban étel közvetítette járványok kapcsán tartják kórokozónak. Reumás lázat egyik baktérium esetén sem igazoltak szövõdményként, és akut glomerulonephritist is csak a C csoportú Streptococcus okozta pharyngitis kapcsán igazoltak. Ezen kórokozók esetén az antibiotikum-kezelés hasznossága nem egyértelmûen igazolt (17). A S. pyogenes okozta tonsillopharyngitis igazolásához a kórokozót vagy annak alkotórészeit kell kimutatni a torokból nyert mintából. Az etiológiai diagnózis két pillérre épül: a betegágy mellett elvégezhetõ kórokozó specifikus antigén-kimutatására; és a gold standard módszerre, a tenyésztésre; INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. NOVEMBER

a diagnosztikában nem alkalmazzák a direkt kenetvizsgálatot, mert a baktérium csíraszáma a torokban ritkán éri el a kenetben való detektálhatóság határát, a módszer nem elég érzékeny, és az esetlegesen kenetben látható S. pyogenes nem elkülöníthetõ mikroszkópos morfológiai kép alapján egyéb streptococcusoktól, tehát nem specifikus. Az AST (antisztreptolizin) detektálása nem része az akut tonsillopharyngitis diagnosztikájának, mert heveny gyulladás esetén nincs kimutatható ellenanyagtiteremelkedés a vérben. A vizsgálat csak az autoimmun poststreptococcalis betegségek diagnosztikájában használható (13). Direkt kórokozó antigén-kimutatása Számos gyári gyorsteszt áll rendelkezésre a kórokozó antigénjeinek direkt kimutatására. Módszereik: latexagglutináció, enzimimmunoassay-k, immunkromatográfiás tesztek. Érzékenységük függ az alkalmazott módszertõl, 60 95% között mozog; fajlagosságuk 99% körüli. Ezek a rendelõben vagy a betegágy mellett elvégezhetõ vizsgálatok, és általában magas költségük miatt nem ajánlott a mikrobiológiai laboratóriumban az alkalmazásuk. Ezen teszteket kimondottan a betegeket vizsgáló szakemberek részére alakították ki úgy, hogy a gyári kitben az elvégzéshez szükséges összes eszköz rendelkezésre áll, és elvégzésük olyan egyszerû, hogy a korábban laboratóriumi tevékenységet nem végzõk is nagy biztonsággal használhatják. Magyarországon ezen tesztek elterjedését akadályozza, hogy csak laboratóriumok számolhatják el a vizsgálatot az OEP-finanszírozás jelenlegi rendszere szerint. A pozitív gyorsteszt eredménye megfelelõ klinikai kép esetében igazolja a GAS-pharyngitist, a negatív eredmény azonban nem zárja azt ki, a viszonylag alacsony érzékenysége miatt. Egyes vizsgálatok azonban 3 éves kor alatt, ill. felnõttkorban a S. pyogenes okozta tonsillopharyngitis igen alacsony incidenciája és a reumás láz elõfordulásának extrém ritka volta miatt nem ajánlják a negatív gyorsteszt eredményének konfirmálását tenyésztéssel (4). Tenyésztés A mikrobiológiai diagnózis gold standardja a torokváladék tenyésztése 5% véres agaron, 5% CO 2 -atmoszférában 48 óráig. Megfelelõen végezve a vizsgálatot a tenyésztés érzékenysége 90 95%. Az elõzetes antibiotikum-terápia nagymértékben rontja a tenyésztés érzékenységét. Szelektív táptalajok (Na-azid, nalidixsav, oxolinsav, polymyxin-b, kolisztin-szulfát, neomycintartalmú véres agar) alkalmazása, anaerob inkubáció egyes vizsgálatok szerint a tenyésztés érzékenységét növelik (43, 30), míg más, költséghatékonyság irányában végzett vizsgálatok nem tartják ezt indokoltnak (40, 18). A vizsgálat elvégzése indokolt, ha nincs antigén-kimutatási gyorsteszt, negatív (3 éves kor felett) vagy nem értékelhetõ az antigén kimutatás, makrolid/lincosamid antibiotikumot választ a kezelõorvos, mivel ezen szerekkel szemben a GAS érzékenysége csak 86,7%, ill. 86,8% (az OEK surveillance rendszerében jelentett 2006. évi adatok 5664, ill. 5702 törzs vizsgálatával), az éves jelentések alapján ez a rezisztencia szignifikánsan nem változik (24). Rezisztenciavizsgálat A S. pyogenes penicillinérzékenysége 100%- ban megtartott, tesztelése elsõsorban az identifikálásban nyújt segítséget. A makrolid/lincosamid rezisztencia lehetõsége miatt ezen antibiotikumok hatékonyságát vizsgálni kell. A trimethoprim/sulfamethoxazol nem hatékony a S. pyogenes-re, tesztelése csak diagnosztikai célból indokolt. A tetraciklinek használata a Mycoplasma és Chlamydia kóroki szerepének felmerülése miatt nem csökkent. A tetraciklinérzékenység tesztelése indokolt, mert a 2006. évi magyarországi adatok szerint csak 76,6%-a érzékeny a hazai törzseknek. Empirikus terápiára S. pyogenes okozta fertõzés gyanúja esetén csak a penicillin jön szóba (24). 3

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK béta-hemolizáló Streptococcus nem tenyészett ki (48 óra múlva); Streptococcus pyogenes tenyészett ki; a kitenyészett mennyiség közlése; a rezisztenciavizsgálat eredményei közül a penicillin, erythromycin és clindamycin érzékenységét indokolt közölni elsõdlegesen (min. 48 óra); C vagy G csoportú béta-hemolizáló Streptococcus vagy A. haemolyticum tenyészett ki; a kitenyészett baktérium mennyiségének közlése; a rezisztenciavizsgálat eredményének közlése (min. 48 óra). Eredmény értékelése A GAS-hordozás egészségeseknél 10% alatt van. Leggyakrabban a 6 14 éves korosztályt érinti, ritkább a tonsillectomián átesettek S. pyogenes hordozása (2). Hordozóknál a kitenyészett baktérium csíraszáma alacsonyabb, mint akut infekció esetén, ezért a baktérium mennyisége segít a kórokozószerep eldöntésében is. A hordozás mikrobiológiai diagnosztikát és kezelést nem igényel, mert hordozóknál az akut reumás láz valószínûsége elenyészõ (44). A béta-hemolizáló Streptococcus agalactiae (GBS) kóroki szerepét a tonsillopharyngitisben nem sikerült eddig igazolni, a hordozásának közlése félrevezetõ eredmény, kiadása csak 3 hónapos kor alatt az invazív GBS-fertõzések miatt indokolt. 1.1.2. A N. gonorrhoeae okozta tonsillopharyngitis mikrobiológiai igazolása A gonorrhoeás tonsillopharyngitis ritka kórkép, szexuálisan aktív, fiatal felnõtteknél kell elsõsorban gondolni rá, a vizsgálatot indikáló orvosnak külön kell kérnie a Neisseria gonorrhoeae irányában történõ tenyésztést, mert speciális táp- ás atmoszféraigényû a baktérium. A baktérium béta-laktám-, tetraciklin- és fluorokinolonérzékenysége nem megjósolható, minden esetben tesztelni kell. A N. gonorrhoeae okozta tonsillopharyngitis STD-kórkép, ennek megfelelõen kell járványügyileg eljárni. A baktérium tenyésztése speciális táptalajt igényel (GC csokoládé agar). Szelektív táptalaj (Thayer Martin-agar, módosított Thayer Martin-agar, Martin Lewis-agar, New York City-táptalaj) alkalmazása nélkül a kísérõflóra miatt a tenyésztés nem elég érzékeny módszer. A tenyésztési idõ a lassan növõ tápigényesebb típusok miatt 72 óra (45). A kórokozó tenyésztése mellett a molekuláris vizsgálatok szerepe nõtt. Mind nukleinsavhibridizációs, mind nukleinsav-amplifikációs próbák forgalomban vannak N. gonorrhoeae kimutatására genitális mintákból. Az amplifikációs próbák érzékenysége és fajlagossága 90% felett van a genitális minták esetén, ezért a rutindiagnosztika részét képezik. Az extragenitalis mintákból, különösen a torokváladékból, a CDC nem javasolja a molekuláris vizsgálatot, mert a normálflóra tagjait képezõ apatogén neisseriák gyakran álpozitív eredményt adnak. A molekuláris vizsgálatok nem adnak információt a baktérium érzékenységérõl sem, ezért a gold standard tenyésztést nem helyettesíthetik. N. gonorrhoeae nem tenyészett ki; ez az eredmény akkor közölhetõ, ha egyéb baktériumok túlszaporodásával nem kell számolni (72 óra múlva); a tenyésztés sikertelen volt normál torokflóra vagy sarjadzó gomba túlnövése miatt; a vizsgálat ismétlése javasolt (72 óra); N. gonorrhoeae tenyészett ki; a rezisztenciaeredményben a penicillin, a cefixim (vagy cefpodofim), ceftriaxon (vagy cefotaxim), a cefuroxim (vagy cefoxitin), a ciprofloxacin (vagy ofloxacin) és a tetraciklin szerepeljen (min. 48 óra). INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. NOVEMBER

1.1.3. A Plaut Vincent-angina mikrobiológiai A Plaut Vincent-anginát (nekrotizáló ulcerativ gingivostomatitis) vegyes anaerob, mikroaerofil baktériumflóra, spirochaeták, fusobacteriumok okozzák. Hirtelen kezdõdõ egyoldali, nekrotizáló folyamat. Tenyésztéssel való izolálásuk nem célravezetõ, miután ezek lassan növõ, nehezen tenyészthetõ mikrobák, melyeket a normál torokflóra tagjai könnyen túlnõnek. A kórkép igazolására a kóros torokképletbõl vett minta festett kenetének mikroszkópos vizsgálata elegendõ. Torokváladék, szájüregi váladék feldolgozása ez irányban csak kezelõorvos kérése esetén történik meg, nem a rutin laboratóriumi feldolgozás része a vizsgálat, ezért a kezelõorvosnak tájékoztatni kell a laboratóriumot ez irányú kérés esetén. A bakteriális fertõzéstõl el kell különíteni az allergiás, autoimmun, virális és a kemoterápia okozta akut szájüregi ulceratiót (42). : két kenet készítése, szárítás, hõfixálás, festés karbolfukszin 10x-es hígításával 5 percig. mikroszkópos vizsgálattal Plaut Vincentangina nem valószínûsíthetõ (aznapi eredmény); mikroszkópos vizsgálattal Plaut Vincentangina valószínûsíthetõ (aznapi eredmény); a pozitív eredményrõl a kezelõorvost célszerû szóban is tájékoztatni. 1.1.4. A torokdiftéria mikrobiológiai Diftériát Magyarországon nagyon ritkán diagnosztizálnak. Az elmúlt 4 évben egyetlenegy esetet sem jelentettek be (25). Elsõsorban a behurcolt esetek bármikor elõfordulhatnak. A klasszikus álhártya hiányozhat, klinikai megjelenése utánozhatja a streptococcuspharyngitist. A kórkép elkülönítendõ a mononucleosisos toroktól, a Plaut Vincent-anginától és a soortól is. A diftéria toxin által okozott betegség. A Corynebacterium diphtheriae izolálása önmagában nem bizonyító erejû a kórképet illetõen, a törzs toxintermelését is igazolni kell. Akut szakban a natív vérbõl kimutatott ellenanyag inkább védettséget, mint a kórkép igazolását jelenti. A rekonvaleszcens savó titeremelkedése igazolhatja a kórképet. Raritás, de egyéb Corynebacterium-fajok (C. ulcerans, C. pseudotuberculosis) termelhetnek diftéria toxint, és a klasszikus betegség tüneteit kialakíthatják (37). A C. diphtheriae kimutatása nem rutin mikrobiológiai feladat, a kezelõorvosnak tájékozódnia kell, hogy a laboratórium felkészült-e a diagnosztikára, és azt külön kérnie kell. Minta: álhártya a torokból vagy nasopharyngealis váladék; 3 mintavétel ajánlott a kórkép kizárására. Mintavétel: lásd 1.1. mintavétel; vagy Nasopharyngealis minta: Csak a flexibilis, kifejezetten nasopharyngealis váladék vételére fejlesztett mintavevõ alkalmas a nasopharynx megmintázására. A beteg a mintát vevõvel szembe leül egyenes fejtartással. A beteg orrának hegyét hátrafelé nyomjuk, bevezetjük az egyik orrnyílásba a mintavevõt a beteg orrának kb. 1,5x-es hosszában. Akkor járunk biztosan kellõ magasságban, ha a betegnél tüsszentési ingert váltunk ki. A visszahúzott pálcát transzportközegbe tesszük. A gyapotalapú vattapálca gátolja a baktérium szaporodását, tenyésztéshez nem ajánlott. PCR-hez Dacron tampon ajánlott, mivel a Caalginát PCR-t gátló anyagokat tartalmaz. A minta tárolása, szállítása: a transzport közegben tárolt vattapálca 24 48 óráig szobahõn tartható. 5

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK Tenyésztés: A C. diphtheriae tenyésztéséhez szelektív, differenciáló táptalajok (Clauberg, Loeffler) használata szükséges. Identifikálásához speciális festést alkalmazunk (Neisser-festés). Végleges mikrobiológiai eredményt csak toxint kimutató laboratórium adhat. Toxin kimutatására a gold standard módszer az Elek-próba (agargél-precipitáció). A toxin kimutatható ELISA-n vagy immunkromatográfián alapuló módszerrel is. PCR: A C. diphtheriae toxinjának génje egy bakteriofágon található. Tekintve, hogy más coryneform baktériumok is hordozhatják azt, a vizsgálati mintából történt közvetlen toxinkimutatás álhártya nélkül nem bizonyítja, csak valószínûsíti az infekciót. A PCR-vizsgálattal az izolált C. diphtheriaeból is kimutatható a toxin gén (tox) vagy a termelés regulációjáért felelõs génszakasz (dtxr) (37, 38). Rezisztenciavizsgálat: Az antibiotikumterápia a kezelés része, de nem elsõdleges eleme. Tesztelni kell a baktérium penicillin-, erythromycin- és clindamycinérzékenységét (34). Ellenanyag-kimutatás: Magyarországon a populáció átoltott diftéria ellen, ezért toxin elleni antitest nem igazolja az akut fertõzést. ELISA-alapú IgG-kvantitatív vizsgálattal az akut fázis és a rekonvaleszcens szak közötti 4x-es titeremelkedés valószínûsítheti, de nem bizonyítja az infekciót. Vero-sejten antitestneutralizációs módszerrel funkcionális diftériaellenanyag-vizsgálat végezhetõ. Corynebacterium diphtheriae nem tenyészett ki (48 óra); Corynebacterium diphtheriae tenyészett ki; érzékenységi vizsgálat eredménye; toxinkimutatás folyamatban (min. 48 óra) pozitív eredményközlés szóban is; toxintermelõ C. diphtheriae tenyészett ki (min. 72 óra) pozitív eredményközlés szóban is. 1.1.5. A pertussis mikrobiológiai A pertussis rendkívül fertõzõ, elhúzódó légúti betegség, melyet a Bordetella pertussis mellett a B. parapertussis is okozhat. A kórkép világszerte, minden életkorban elõfordulhat. Csecsemõkben súlyos, magas letalitású a betegség. Magyarországon a kötelezõ védõoltás miatt a betegség incidenciája alacsony, évente 20 50, klinikailag igazolt esetet jelentenek. Megjelenésére elsõsorban a fiatal felnõttek között kell számítani (25). A pertussishoz hasonló lefolyású légúti megbetegedést okoznak egyes adenovírusok is. A betegség típusosan 3 szakaszban zajlik: a kezdeti hurutos szakaszt a paroxizmális köhögési szak, majd a lassú rekonvaleszcens szakasz követi. Oltott felnõtteknél a betegség atípusosan zajlik. A pertussisra elhúzódó, különösen a hányással befejezõdõ köhögési rohamok esetén fiatal felnõtteknél is gondolni kell. Minta: 1. hurutos szakban: a) nasopharyngealis váladék tenyésztésre és PCR-vizsgálatra; torokváladékból a baktérium kimutatási esélye rosszabb; b) vérsavó, antitest kimutatására; 2. paroxizmális szakban: a) nasopharyngealis minta PCR vizsgálatra; b) vérsavó, antitest kimutatásra. Mintavétel: lásd 1.1.4. Nasopharyngealis minta vétele. Mintaszállítás, tárolás: csak transzportközegen (legjobb a Rogen Lowe-agar) vagy Bordet Gengoutáptalajon szállítva van esélye az izolálásnak; a vérsavót 48 óráig +4 o C-on, azon túl 20 oc-on szállítandó, tárolandó. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. NOVEMBER

Tenyésztés: Csak a kezdeti, catarrhalis fázisban van értelme. A tenyésztés Bordet Gengou-táptalajon történik 35 o C-on. A táptalajt cefalexinnel (0,04 g/l) kiegészítve a kísérõ flóra visszaszorítása eredményes. Az inkubációs idõ min. 1 hét. Molekuláris vizsgálat: a PCR-rel történõ kimutatás a rutindiagnosztika része. Elõnye: - érzékenyebb a tenyésztésnél; - torokváladék is jó minta; - a minta szállítása történhet szárazon vagy fiziológiás sóoldatban is; - a paroxizmális fázisban is van esélye a kórokozó kimutatásának; - antibiotikum-terápia megkezdését követõen is lehet sikeres a baktérium kimutatása. Szerológiai vizsgálat: A diagnosztika legegyszerûbb és legelterjedtebb módja a kórokozó-specifikus antitestek kimutatása. A pertussis toxin (PT) elleni antitestválasz fajspecifikus, míg a filamentosus hemagglutinin (FHA), a pertactin (PRN) és a fimbrialis adhezinek (FIM) elleni antitestválasz vagy nem kielégítõ, vagy nem fajspecifikus. Savópár vizsgálatával az anti-pt 4x-es titeremelkedése vagy a másik három antigén közül legalább kettõvel szembeni 4xes titeremelkedés igazolja a pertussist. Egyszeri emelkedett IgG-válasz csak valószínûsíti a kórképet, az IgA-emelkedés ilyenkor megerõsítheti a diagnózist. Pertussisfertõzés igazolt, ha a nasopharyngealis váladékból a B. pertussis kitenyészett; a minta PCR-pozitív; az akut és rekonvaleszcens savók között a titeremelkedés 4x-es az anti-pt antitestben, vagy a többi antigén közül legalább kettõvel szemben. Pertussisfertõzés valószínû, ha egyszeri savóvizsgálattal magas IgA- és IgG-ellenanyag mutatható ki a vizsgált antigénekkel szemben a paroxizmális szakban. (6) 1.2. A HORDOZÓ ÁLLAPOTOK VIZSGÁLATA Kizárólag epidemiológiai jelentõségû a Staphylococcus aureus (S. aureus), a légúti patogén baktériumok, a N. meningitidis hordozásának vizsgálata. A S. aureus-t az elülsõ orrjáratból, torokból, axillaris, perianalis tájékról lehet leggyakrabban izolálni. A rezisztenciavizsgálatnak elsõsorban a meticillinrezisztens törzsek kiszûrésében van szerepe. A légúti patogének és a N. meningitidis leggyakrabban a nasopharynxból izolálhatók. A sarjadzó gombák torokhordozásának vizsgálata immunkompromittáltaknál része a késõbbi invazív gombafertõzés megjóslására végzett surveillance vizsgálatoknak. Immunkompetenseknél a sarjadzó gomba a normál torokflóra tagja, vizsgálata csak soor esetén indokolt. 1.2.1. A S. aureus orr-, torokhordozásának kimutatása Minta: Orrváladék tenyésztésére kizárólag a S. aureus-hordozás kimutatása céljából indokolt. Mintavétel: elõzetesen benedvesített vattapálcával az orrüreg elsõ harmadát (mindkettõt) át kell törölni; torokváladék: lásd 1.1.1. Mintaszállítás, tárolás (orr/torok): a vattapálca transzportközegben 72 óráig tárolható szobahõmérsékleten. Tenyésztés: A mintát direkt leoltás mellett szelektív, dúsító közegbe is ajánlott leoltani, amit 24 óra múlva, bedúsulás után ki kell oltani. A felhasznált táptalaj, ill. dúsító közeg kiválasztása attól is függ, hogy a S. aureus- vagy az MRSA-hordozást kívánjuk vizsgálni. Dúsító közegnek 6,5% NaCltartalmú Müller Hinton-bouillont javasolnak, MRSA-szûrés esetén kiegészítve 7

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK oxacillinnel. A dúsítás a tenyésztés érzékenységét 12 24%-kal javítja az egyes irodalmi közlemények alapján. Agarlemeznek sós agart, sós-véres agart, oxacillinnel vagy a nélkül, lipovitellin Chapman sós agart vagy kereskedelmi forgalomban beszerezhetõ Staphylococcus vagy MRSA chromagart lehet használni. A kereskedelmi forgalomban kapható MRSA chromagarokban az antimikrobás szerek gyorsan bomlanak, esetenként lejárati idõn belül MRSA-nak bizonyul az MSSA, ezért az MRSA-eredményt mindig konfirmálni kell a PBP 2 protein kimutatásával latexagglutinációval, ennek kétséges eredménye esetén meca gén detektálásával. A meticillinrezisztencia szûrésére korongdiffúziós módszerrel a 30 ug-os cefoxitinkorong javasolt 35 o C-on, Müller Hinton-agaron (33, 31, 5, 10). Molekuláris vizsgálat: Az MRSA kórházi terjedésének megelõzésére a javasolt a beteg kórházi felvétele, elhelyezése elõtti MRSAszûrése azokban az országokban, olyan területeken, ahol gyakori az MRSA elõfordulása. Erre a célra a molekuláris vizsgálatok tûnnek alkalmasnak, melyekkel 2 3 órán belül kizárható a beteg MRSA hordozása. A kereskedelmi forgalomban kapható, valós idejû PCR-vizsgálatokon alapuló módszerek zárt rendszerûek, a DNS-tisztítástól az amplifikáción át a detekciós lépésig automatában zajlanak, nem igényelnek különösebb molekuláris módszer ismeretet, kevésbé érzékenyek a kontaminációra, magas specificitású és szenzitivitású vizsgálatok. Alkalmazásuknak leginkább áruk szab határt (34, 21, 41). S. aureus nem tenyészett ki (48 óra múlva); S. aureus tenyészett ki + érzékenységi adatok (min. 48 óra); MRSA nem tenyészett ki (24 óra múlva); MRSA tenyészett ki (min. 48 óra) szóbeli közlés is indokolt. 1.2.2. A N. meningitidis (nasopharyngealis) hordozásának kimutatása Minta: nasopharyngealis váladék. Mintavétel: lásd 1.1.4. Minta szállítása, tárolása Transzportközegben (szenes Amies vagy Stuart) vagy transzporttáptalajon (Neisseriaszelektív agar, lásd 1.1.2.) szobahõn vagy termosztátban 24 óráig. Hûtést kerülni kell! Tenyésztés: a N. meningitidis tápigényes, érzékeny baktérium. 5 7%-os szén-dioxidatmoszférát igényel. Nasopharyngealis minta esetén számolni kell a kísérõ baktériumflóra túlnövésével, ezért célszerû szelektív táptalajt használni (módosított Thayer Martintrimethoprimmel, vancomycinnel, kolisztinnal, amphotericinnel kiegészítve). A baktérium szerotípusának meghatározása a diagnosztika részét kell képezze. Ha a laboratórium nem rendelkezik szerotipizálási lehetõséggel, a törzset tovább kell küldeni ezen vizsgálat céljából. N. meningitidis nem tenyészett ki (48 óra múlva); N. meningitidis tenyészett ki; szerotípus eredménye; a rezisztenciaeredményben a ceftriaxon, cefixim, rifampicin és ciprofloxacin is szerepeljen (min. 48 óra). Eredmény értékelése A N. meningitidis nasopharyngealis hordozása nem igazolja, hogy a páciens esetleges invazív fertõzését a baktérium okozza. Nincs egységes álláspont arra vonatkozóan, hogy mi a teendõ a N. meningitidist hordozó paciensekkel járványmentes idõben. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 8 2009. NOVEMBER

1.3. A SZÁJÜREGI CANDIDIASIS MIKROBIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁJA Gyakori kora- és újszülötteknél, csökkent védekezõképességû betegeknél, idõseknél (elsõsorban mûfogsort viselõknél). A lepedékes elváltozásban sok gombaelem található, ezért direkt mikroszkópos vizsgálattal meggyorsítható a diagnosztika. Ép immunitású betegeknél szájüregi gombavizsgálat típusos klinikai kép hiányában nem indokolt. Csökkent védekezõképességû betegek gomba surveillance vizsgálatának részét képezi a torokváladék szûrése. Minta: szájüregi lepedék vagy immunkompromittáltaknál torokváladék. Mintavétel: vattapálcával a lepedékes területrõl törlést venni, lehetõleg nem érintve ép szájnyálkahártyát. Torokváladék: lásd 1.1. Minta tárolása, szállítása: transzportközegben, szobahõmérsékleten 72 óráig tárolható a vattapálca. Szájüregi candidiasisnál, ha a beteg nem csökkent védekezõképességû, elegendõ a gomba jelenlétének igazolása. Ilyen esetben bár a kenet érzékenysége kisebb, mint a tenyésztésé a kenet metilénkék festéssel történt vizsgálata elegendõ. Csökkent védekezõképességû betegeknél a vizsgálati mintát Sabouraud-táptalajon tenyészteni kell, és a kitenyészett sarjadzó gombát species szintig identifikálni kell. Az izolátumból rezisztenciavizsgálatot nem kell végezni. mikroszkópos vizsgálattal sarjadzógombaelemek nem láthatók (aznapi eredmény); mikroszkópos vizsgálattal sarjadzógombaelemek és/vagy pszeudohifák láthatók (aznapi eredmény); sarjadzó gomba nem tenyészett ki (7 nap múlva); species szintû gombaidentifikálás eredményének közlése. A species szintû identifikálásnak elsõsorban csökkent védekezõképességû betegeknél van jelentõsége. Rezisztenciavizsgálat csak speciális esetekben, a kezelõorvossal konzultálva indokolt (min. 72 óra). 2. A para-retropharyngealis tályog mikrobiológiai A garat körüli tályog felsõ légúti vagy fogászati fertõzések szövõdményeként, nyaki osteomyelitis vagy trauma következményeként alakulhat ki. Leggyakoribb kórokozók a Streptococcus pyogenes és a Staphylococcus aureus. Bármely normál szájflóra tag részese lehet egy kevert aerob-anaerob fertõzésnek (Haemophilus parainfluenzae, Eikenella corrodens, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus sp., nem hemolizáló Streptococcusok stb.). Actinomycosis és tuberkulózis is lehet egy mikrobiológiailag negatív tályog hátterében. A konzervatív kezelés mellett nem javuló kórkép (tályog) sebészi feltárást igényel, mikrobiológiai mintát a mûtét alatt kell venni. A garat körüli tályogok döntõen gyermekkorban fordulnak elõ, de felnõttkorban is számítani kell rá. Retropharyngealis tályog 6 éves kor elõtt alakul ki, utána a virtuális tér, ill. a nyirokcsomók megszûnnek (22, 28, 12, 46). Minta: sebészeti feltárásból származó punktátum vagy törlés. Mintavétel: mûtéti feltárásban, sebészeti úton vett minta. 9

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK Minta szállítása és tárolása: anaerob transzportközegben szobahõn vagy 2 8 o C-on tárolt minta max. 48 óráig tárolható. Tenyésztés: Az anaerob baktériumok is lehetnek kórokozók, ezért a megfelelõen (anaerob diagnosztikára is alkalmasan: zárt fecskendõben vagy transzportközegben) szállított mintát anaerob tenyésztésre is fel kell dolgozni. A normál nasopharyngealis flóra kontamináló szerepére számítani kell, ugyanakkor az alfa-hemolizáló streptococcusok kóroki szerepe sem zárható ki ebben a kórképben. A mûtéti mintából gyors tájékozódás érdekében direkt kenetet is kell készíteni Gram szerint festve. direkt kenetben látott baktérium (aznap); aerob baktérium nem tenyészett ki (48 óra múlva); kórokozó baktérium nem tenyészett ki (48 óra múlva); anaerob baktérium nem tenyészett ki (5 nap múlva); kórokozó és antibiotikum érzékenysége (legkorábban 48 óra múlva). 3. Az otitis externa mikrobiológiai Az otitis externa a külsõ hallójárat és/vagy a fül gyulladása, illetõleg fertõzése. Vizes sportokat ûzõk között gyakran fordul elõ. A kórkép kialakulását elõsegíti a cerumen hiánya, a magas páratartalom, magas hõmérséklet, lokális trauma (fültisztító pálca használata, fülhallgató, hallókészülék használata). Nyári hónapokban gyakrabban fordul elõ, trópusokon is gyakrabban kell a kórképre számítani. A leggyakrabban izolált kórokozó a Pseudomonas aeruginosa (~50%) és a Staphylococcus aureus (~25%), Gramnegatív baktériumok, Streptococcus pyogenes és gombák (Aspergillus- és Candida-fajok) is elõfordulnak. Gombatenyésztés immunkompromittáltak krónikus, malignus folyamatainál indokolt. Anaerob baktériumok nem játszanak kóroki szerepet, ezért anaerob feldolgozás nem jön szóba. Az Amerikai Egyesült Államokban az elõfordulás 4/1000 ember, a nekrotizáló forma nagyon ritka, azonban a mortalitás ebben a kórformában 20%. A következõ klinikai entitásokat különítjük el: Az akut diffúz otitis externa, mely a leggyakoribb kórforma, uszodába járók betegsége. Általában bakteriális eredetû, ritkán gombás fertõzés következménye. A 7 12 éves korosztályban fordul elõ leggyakrabban. Az akut lokalizált otitis externa, más néven furunculosis a hallójárati szõrtüszõgyulladást jelenti. A krónikus otitis externa a 6 héten túl sem gyógyuló akut diffúz formának felel meg. Krónikus folyamat, gyermekeknél gyakran másodlagos, gennyes, perforált otitis media szövõdménye, ez esetben a baktériumok köre megegyezik az otitis media kórokozóival. Az ekzematosus otitis externa nem infekciós eredetû, számos bõrgyógyászati kórkép (atópiás dermatitis, psoriasis, lupus erythematosus, ekcéma) lokalizálódhat a külsõ hallójáratra, és okozhat differenciáldiagnosztikai problémát. A nekrotizáló, malignus otitis externa infekciós kórkép, amely a hallójárat körüli mély szöveteket is involválja. Elsõsorban immunkompromittált felnõttek betegsége (régóta fennálló 2-es típusú diabetes mellitus, AIDS). Gyakran Pseudomonas aeruginosa vagy penészgombák okozzák. Az Aspergillusfajok mellett a Mucor- vagy Rhizopus-fajokkal is számolnunk kell. Cellulitis és osteomyelitis eredményeként is kialakulhat a malignus otitis externa (23, 26, 36, 9). INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 10 2009. NOVEMBER

Minta: vattapálcával vett külsõfül váladék. Mintavétel: vattapálcával a külsõ hallójáratból kell mintát venni, vagy a nekrotikus masszát a laboratóriumba beküldeni. Minta tárolása, szállítása: transzportközegben, szobahõmérsékleten a vattapálca 72 óráig tárolható. : tenyésztés aerob baktériumok és penészgombák irányában. aerob baktérium nem tenyészett ki (24 óra); kórokozó baktérium nem tenyészett ki (24 óra); sarjadzó gomba nem tenyészett ki (7 nap); penészgomba nem tenyészett ki (21 nap); kitenyésztett kórokozó + antibiotikumérzékenység (min. 48 óra). 4. Az otitis media mikrobiológiai Az akut otitis media leggyakoribb kórokozói a vírusokon (8 25%) túl a S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, Enterobacteriaceae. Krónikus folyamatoknál az anaerob baktériumokkal is számolni kell. A nasopharynxból, orr-, torokváladékból az otitis media kórokozói kortól, etnikumtól, szocioökonómiai helyzettõl, kórállapottól, földrajzi elhelyezkedéstõl, éghajlati, idõjárási viszonyoktól függõen változó arányban (1 88%) kitenyészthetõek, ezért ezek a minták nem alkalmasak az otitis media kórokozójának igazolására (7, 16). Az otitis media etiológiai diagnózisához csak a középfülváladék a megfelelõ minta. A középfülgyulladás szövõdménye lehet mastoiditis, meningitis, fokális vagy diffúz intracranialis gyulladás. Bakteriológiai mintavétel indikációja Minden olyan esetben, amikor a pontos bakteriológiai diagnózis és az antimikrobás érzékenység ismerete szükséges, az empirikus antibakteriális kezelés nem elégséges: csökkent védekezõképességû betegek középfülfertõzése; mastoiditis, meningitis vagy egyéb intracranialis szövõdmények; 2 vagy 3 sikertelen antibiotikum-kúra után fennálló otitis media (32). Minta: középfülváladék. Mintavétel Tympanocentesis után a lándzsa leoltása vagy vattapálcával a kicsurgó váladékot felfogni; legjobb eredményt a vakuténeres mintavétel ad (46%-os pozitivitás, szemben a tympanocentesis 6%-os pozitivitásával) (1). A spontán perforációt követõ váladékozásból nyert minta esetén gyakran kell kontamináns baktériumflórával számolni. Vakuténeres mintavétel A hallójáratot szívóval meg kell tisztítani a cerumentõl, majd Bonain-oldattal dezinficiálni és érzésteleníteni kell a dobhártyát. A sárga színkódú vakuténeres tût be kell csavarni a csõtartó harangba, majd a védõhüvely segítségével 45 o -os szögben meg kell hajlítani. A natív vérvételi vákuumos csövet a helyére kell illeszteni, de nem szabad rányomni. Ezzel a szerelékkel, lehetõleg vizsgáló mikroszkóp alatt kell átszúrni a dobhártyát, a tû lumenét a dobüregben tartva a vakuténeres csövet a csõtartóba kell nyomni. A szerelék eltávolítása és szétszedése után a vakuténeres csövet be kell küldeni mikrobiológiai feldolgozásra (1). Ez a minta anaerob tenyésztésre is alkalmas transzportközeg nélkül. Minta tárolása, szállítása: transzportközegben tartott minta 48 óráig szobahõmérsékleten tárolható, vakuténeres minta 2 8 o C-on 24 óráig tartható; 11

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK anaerob tenyésztés igénye esetén anaerob transzportközegben 48 óráig szobahõmérsékleten tárolható. Középfülváladék-tenyésztés aerob, megfelelõ minta esetén anaerob módon is. A direkt kenetvizsgálat indokolt, habár ritkán informatív a kórokozó sokszor alacsony csíraszáma miatt, ellenben a kenetvizsgálat pozitív prediktív érteke magas. direkt Gram-szerint festett kenet eredménye (aznap); aerob baktérium nem tenyészett ki (48 óra); kórokozó baktérium nem tenyészett ki (kontamináns bõrflóra esetén) (48 óra); anaerob baktérium nem tenyészett ki (5 nap); kitenyészett kórokozó(k) megnevezése, rezisztenciaeredménnyel (min. 48 óra). 5. A sinusitis maxillaris mikrobiológiai Az akut sinusitis egyike a leggyakrabban kezelést igénylõ felsõ légúti betegségeknek. Nazális intubálás, immunkompromittált állapotok, cisztikus fibrosis hajlamosítanak a betegségre. Mintavételre a sinusaspiratiót tartják legalkalmasabbnak, az endoszkópos beavatkozások közül a merev eszközzel végzett mintavételnél találtak jobb eredményeket. A sinusaspiratumból akut sinusitisben az esetek 76%-ában mutatható ki kórokozó. A szignifikáns baktérium-csíraszám 10 3 /ml, az 1000x-es nagyításban látóterenkénti 20 vagy több granulocyta jellemzi a bakteriális akut sinusitist (8). Az orrváladék nem releváns minta, a sinusváladékkal 64%-os egyezést mutat csak (7). A leggyakoribb kórokozók megegyeznek az akut otitis media kórokozóival. Intubáltaknál, nasogastricus szondát viselõknél kórházi Gram-negatív pálcákra kell számítani. Odontogén eredetû sinusitisben polimikrobás anaerob dominanciájú baktériumflóra valószínûsíthetõ. Gombák okozta invazív sinusitis esetén szükséges mikrobiológiai diagnózis, elsõsorban fonalas gombák a kórokozók. A nasopharynx normálflórájának tagjai gyakran kontaminánsok, ezért a csíraszámmeghatározás segíthet a patogenitás eldöntésében. A krónikus sinusitiseknél gyakran nem mutatható ki kórokozó. A krónikus sinusitisek diagnosztikáját újabban flexibilis endoszkópos beavatkozással (FESS: functional endoscopic sinus surgery) kívánják eredményesebbé tenni. A gombás sinusitis kórismézése döntõen hisztológiára épül a fonalas gombák gyakran sikertelen tenyésztése miatt. Ha felmerül a gomba szerepe (immunkompromittált, diabetes mellitus ketoacidosissal), a tenyésztést minden esetben meg kell kísérelni. Aspergillus, Rhizopus-fajok, C. albicans-, Fusarium- és Alternaria-fajok izolálhatók gyakrabban. Az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedõknél Mucor- és Rhizopus-fajok okoznak ún. rhinocerebralis mucormycosist, elsõsorban ketoacidosisra hajlamos betegeknél. Sinusitist intracranialis, szemüregi és légúti szövõdmények követhetnek. Bakteriológiai mintavétel indikációja: korrekt, kellõ ideig alkalmazott antibiotikum-terápia kudarca esetén; pansinusitisben; bármilyen szövõdmény esetén; csökkent védekezõképességû betegeknél; recidiváló sinusitisben; kórházban akvirált sinusitisben; súlyos tünetek és toxikus állapotok; suppurativ szövõdmények (15, 8). Minta: sinusaspiratum. Nem alkalmas minta az arcüreggyulladás kórokozójának a tisztázására az orr-, nasopharyngealis és INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 12 2009. NOVEMBER

torokváladék, mert ott nemcsak a sinusitis kórokozói, hanem hordozott ún. légúti patogén baktériumok is elõfordulnak. A mintavétel során nem elkerülhetõ az orrváladékkal történõ kontamináció, melyben lehetnek hordozott ún. légúti patogén baktériumok, ezért a kitenyészett baktérium relevanciáját a csíraszámmal jellemzik. Mintavétel Az elülsõ orr és az alsó orrkagyló alatti terület dezinficiálása után lokális anesztetikummal érzésteleníteni az alsó orrkagyló alatti területet (punkció helye). Az antrum középsõ falát átszúrni 12-es tûvel, a sinus tartalmát fecskendõbe kiszívni (ha szükséges, 1 2 ml steril fiziológiás sóoldattal átmosható a sinus). A fecskendõt lezárva kell juttatni a laboratóriumba (20). Transzportálható a minta vakuténeres csõben, anaerob transzportközegben. Fonalasgomba-infekció gyanúja esetén biopsziával nyert szövetmintát kell vizsgálni. Minta tárolása, szállítása: transzportközegben, szobahõmérsékleten 48 óráig tárolható; anaerob tenyésztés igénye esetén anaerob transzportközeg használható. A tenyésztési irányt a kért vizsgálat határozza meg, Amennyiben a vizsgálatkérõ adatlapon a tenyésztés iránya és a diagnózis nincs feltüntetve, a tenyésztést aerob, anaerob, fonalas gomba irányában indítjuk el, ha a beküldött minta tárolása ezt lehetõvé teszi. Direkt kenetvizsgálat Gram szerint, melynek eredményközlésében a domináló baktérium jelenlétén kívül a granulocyták mennyiségét is közölni kell. A tenyésztést lehetõleg kvantitatívan kell végezni, és a csíraszámot az eredményben a klinikussal közölni kell. Akut sinusitisnél a szignifikáns csíraszám: 10 3 /ml (20). Krónikus infekcióknál a direkt kenetpozitivitás és a direkt leoltás pozitivitási aránya nagyon alacsony a kórokozó kis csíraszáma miatt. Fonalasgomba-infekcióknál sokszor csak szövettani mintából lehet a kórokozót kimutatni, ezért forszírozni kell ennek a minta mikrobiológiai vizsgálatát. direkt kenetben látható granulocyták jelenlétének és a látható baktériumnak közlése (aznap); aerob baktérium nem tenyészett ki (48 óra); kórokozó baktérium nem tenyészett ki (48 óra); kitenyésztett kórokozó, csíraszáma + antibiotikum-érzékenység (min. 48 óra); anaerob baktérium nem tenyészett ki (5 nap); gomba nem tenyészett ki (21 nap). 6. Az epiglottitis mikrobiológiai Az epiglottitis leggyakrabban 2 6 év közötti gyermekek fulladással kísért súlyos, szisztémás infekciója. Szinte kizárólagos kórokozó a H. influenzae b, de okozhatja H. influenzae non b szerotípus, S. pneumoniae, S. pyogenes és S. aureus is. Vírusok is lehetnek kórokozók. A kötelezõ HiB-védõoltás óta a betegség elõfordulása drámaian lecsökkent. A légúti mintavétel a garatepiglottis nagyfokú érzékenysége miatt fulladáshoz vezethet, ezért még intenzív terápiás háttér mellett sem célszerû a beavatkozást elvégezni. Az epiglottitis esetén a bacteriaemia gyakori, ezért releváns mikrobiológiai minta a hemokultúra. A hemokultúra vételérõl az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium által kiadott Véráram-infekciók mikrobiológiai irányelv tájékoztat (14). 13

FELSÕ LÉGÚTI INFEKCIÓK Minta visszautasítása A felsõ légúti fertõzések diagnosztikájára beküldött bakteriológiai minták akkor utasíthatóak vissza, ha a minta nem azonosítható, ha nem megfelelõ módon, ideig lett tárolva, szállítva. Egyéb esetekben a mintát feldolgozzák, és az eredményközlésben jeleznie kell a mikrobiológusnak, hogy az adott mintából kitenyészett baktérium kóroki szerepérõl mit tart a klinikai adatok, a minta típusa és a kitenyészett baktérium figyelembevételével. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE: AST CMV EBV GAS Hib HIV-1 HSV MH MRSA MSSA OEK PCR STD IRODALOM antisztreptolizin-titer cytomegalovirus Epstein Barr-vírus group A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) Haemophilus influenzae b humán immundeficiencia vírus-1 herpes simplex vírus Müller Hinton-agar meticillinrezisztens Staphylococcus aureus meticillinérzékeny Staphylococcus aureus Országos Epidemiológiai Központ polimeráz-láncreakció sexually transmitted diseases (szexuális úton átvihetõ betegségek) 1. Balogh L, Rásonyi-Kovács P, Bán É. Akut otitis media bakteriológiai. Fül-, Orr-, Gégegyógyászat. 2005;51(1):5 7. 2. Begovac J, Bobinac E, Benic B et al. Asymptomatic pharyngeal carriage of beta-haemolytic streptococci and streptococcal pharyngitis among patients at an urban hospital in Croatia. Eur J Epidemiol. 1993;9(4):405 10. 3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Disease Society of America. CID. 2002;15:113 125. 4. Bisno J AL, et al. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: A Practice Guideline. CID. 1997;25:574 83. 5. Blanc DS, Wenger A, Bille J. Evaluation of a novel medium for screening specimens from hospitalized patients to detect methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2003;41(8):3499 502. 6. Budai J. Pertussis. Infekt és Klin Mikrobiol. 2004. december, 119 122. 7. Carroll K, Reimer L. Microbiology and laboratory diagnosis of upper respiratory tract infections. CID. 1996;23:442 8. 8. Chow AW. Infection of the Sinuses and Parameningeal Structures. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious Diseases. 1992, WB Saunders Company, 517 530. 9. Clark WB, Brook I, Bianki D, Thompson DH. Microbiology of otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116(1):23 5. 10. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteenth Informational Supplement. 2008;28:M100 S18. 11. Crump J. Pharyngitis. Guideline for clinical care. Univ. Michigan Health System. 1996. update 2000. 12. Coticchia JM, Getnick GS, Yun RD, et al. Age-, site-, and timespecific differences in pediatric deep neck abscesses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):201 7. 13. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A heveny tonsillopharyngitis antimikrobás kezelésérõl. www.eum.hu. 14. Egészségügyi Minisztériumi iránylevei: Véráram-infekciók. http://www.euagazat.hu/portal/server.pt/gateway/ptargs_ 0_270_3491_0_0_18/MIKRO_Veraram_infekciok_P.pdf. 15. Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium. Az akut rhinosinusitisek kezelése. Infektológiai útmutató. Medition Kiadó, 2005, 45 51. 16. García-Rodríguez JÁ, Martínez MJF. Dynamics of nasopharyngeal colonization by potential respiratory pathogens. JAC. 2002;50(S2):59 73. 17. Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Reviews. 2004;17:571 580. 18. Gerber MA. Diagnosis of pharyngitis: methodology of throat cultures. In: ST Shulman ed. Pharyngitis: management in an era of declining rheumatic fever. New York: Praeger, 1984; 61 72. 19. Gwaltney M, Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell, 2000. 20. Gwaltney JM Jr. Sinusitis. In: Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 2000, 676 686. 21. van Hal SJ, Jennings Z, Stark D, et al. MRSA detection: comparison of two molecular methods (BD GeneOhm((R)) PCR assay and Easy-Plex) with two selective MRSA agars (MRSA-ID and Oxoid MRSA) for nasal swabs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Jul 29. [Epub ahead of print] 22. Hasegawa J, Tateda M, Hidaka H et al. Retropharyngeal abscess complicated with torticollis: case report and review of the literature. Tohoku J Exp Med. 2007;213(1):99 104. 23. Holter KB, Gick J. Management of the patient with otitis externa. J Fam Pract. 2001;50(4):353 60. 24. http://www.oek.hu/oek.web?nid=666&pid=1 25. http://www.oek.hu/oek.web?to=1529&nid=509&pid=1&lang=hun 26. Hughes E, Lee JH. Otitis externa. Pediatr Rev. 2001;22(6):191 7. 27. Infektológiai Szakmai Kollégium, Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium. Irányelv heveny tonsillopharyngitis antimikrobás kezeléséhez. Infektológiai útmutató. Medition Kiadó, 2005, 53 56. 28. Kamath MP, Bhojwani KM, Kamath SU, et al. Tuberculous retropharyngeal abscess. Ear Nose Throat J. 2007;86(4):236 7. 29. Kurtz B, et al. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis. CID. 2000;38:279 281. 30. Lauer BA, et al. Effect of atmosphere and duration of incubation on primary isolation of group A streptococci from throat cultures. J Clin Microbiol. 1983;17:338 40. INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 14 2009. NOVEMBER

31. van Loo IH, van Dijk S, Verbakel-Schelle I, et al. Evaluation of a chromogenic agar (MRSASelect) for the detection of meticillinresistant Staphylococcus aureus with clinical samples in The Netherlands. J Med Microbiol. 2007;56(Pt 4):491 4. 32. Marcy M. New guidelines on acute otitis media: an overview of their key principles for practice. Clev Clin J Med. 2004;71 (suppl 4) :S3 S9. 33. Nahimana I, Francioli P, Blanc DS. Evaluation of three chromogenic media (MRSA-ID, MRSA-Select and CHROMagar MRSA) and ORSAB for surveillance cultures of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2006;12(12):1168 74. 34. Nguyen Van JC, Kitzis MD, Ly A, et al. Detection of nasal colonization methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a prospective study comparing real-time genic amplification assay vs selective chromogenic media. Pathol Biol (Paris). 2006;54(5):285 292. 35. Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: Review and Clinical Update. Am Family physician. 2006;74(9):1510 1516. 36. Osguthorpe JD, Nielsen DR. Otitis externa: review and clinical update. Am Fam Physician. 2006;74(9):1510 6. 37. Ohuabunwo CJ, Bisgard KM, Popovic T et al. Diphtheria. In: VPV Surveillance Manual, 3th ed. 2002. Ch1. CDC. 38. Protocol for the laboratory diagnosis of C. diphtheriae, Canada: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdrrmtc/98vol24/24s3/24s3h_e.html. 39. Rammelkamp CH. Rheumatic heart disease a challenge. Circulation. 1958;17:842 851. 40. Roddey OF, et al. Comparison of throat culture methods for the recovery of group A streptococci in a pediatric office setting. JAMA. 1995;274:1863 5. 41. Rossney AS, Herra CM, Brennan GI, et al. Evaluation of the XpertTM MRSA Assay on the GeneXpert Real-Time PCR Platform for Rapid Detection of MRSA from Screening Specimens. J Clin Microbiol. 2008 Aug 6. [Epub ahead of print] 42. Schneider LC, Schneider AE. Diagnosis of oral ulcer. Mt Sinai J Med. 1998;65(5 6):383 7. 43. Schwartz RH, et al. Effect of atmosphere of incubation on the isolation of group A streptococci from throat cultures. J Lab Clin Med. 1985;106:88 92. 44. Schwartz B, et al. Pharyngitis. Pediatrics. 1998;101:171 174. 45. Széll A. Neisseria gonorrhoeae. In: Klinikai és járványügyi bakteriológiai kézikönyv. Szerk. Czirók É. Melánia Kiadó, 1999, 334 6. 46. Tan PT, Chang LY, Huang YC, et al. Deep neck infections in children. J Microbiol Immunol Infect. 2001;34(4):287 92. 47. Whiley DM, Tapsall JW, Sloots TP. Nucleid Acid Amplification Testing for Neisseria gonorrhoeae. J Mol Diagn. 2006;8(1):3 15. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Pásztor Mónika Carden/Korányi Nemzeti Mykobakteriológiai Referencia Laboratórium 1529 Budapest, Pihenõ út 1. Tel.: 06-30-635-0634; e-mail: mopasztor@gmail.com A munkacsoport tagjai: dr. Pásztor Mónika, dr. Hajdú Edit, dr. Szalka András, dr. Trethon András 2008. szeptember 30. 15