TÁRSÁLLAT 2011. december 20. A Vasotop (ramipril) alkalmazási területének bemutatása a kisállatpraxisban esetismertetéseken keresztül A Vasotop hatóanyaga a ramipril, amely az ACE gát lók csoportjába tartozik. A hatóanyag csoportra jellemzô, hogy gátolják az angiotenzinogén konvertáló enzimet, melynek következtében a vesében termelôdô renin hatására angiotenzinogénbôl keletkezô angiotenzin I nem alakul angiotenzin II-vé. Ezáltal az angiotenzin II álatal kiváltott válaszreakció gyors válasz: érszûkület elsôsorban a vesében, fokozott katekolamin elválasztás, lassú válasz: fokozott aldoszteron szekréció és ennek következtében kialakuló fokozott nátriumés víz visszatartás elmarad, illetve csökken. Az enzimgátlás eredménye a vérnyomás csökkené se,melyhez hozzájárul az ACE gátlókra jellemzô hatásként a bradikinin (értágító hatás) lebomlásának gátlása és a prosztaglandin szintézis támogatása is. Alkalmazási területe kutya fajban elsôsorban a krónikus degeneratív szívbillentyû elégtelenség és a dila tációs cardiomyopathia következtében létrejövô pangásos szívelégtelenség kezelése, macska fajban elsôsorban a hypertonia és ahhoz kapcsolódó klinikai tünetek gyógykezelése. Adagja 0,125 mg/ttkg napi egyszer, mely 2 hét múlva szükség szerint 0,25 mg/ttkg-ra emelhetô szintén napi egyszeri alkalmazás mellett. Kiszerelések: 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg ízesített tabletta formájában. Ellenjavallt a készítmény a hatóanyagra és bármely segédanyagra való érzékenység esetén, valamint kutya fajban kimeneti pálya szûkület (aorta stenosis) és hypertrophiás cardiomyopathia megállapításakor. Mellékhatások tekintetében az alkalmazás kezdetén ritkán hypotonia kialakulhat,mely azonban általában átmeneti. Tartós illetve súlyos esetben az adagok csökkentése, gyógyszer-kombinációk esetén annak módosítása szükséges. A humán esetekben mellékhatásként gyakran tapasztalható intenzív köhögés panaszként a kisállatpraxisban ritkán kerül említésre. Vesebetegségben a vesefunkció folyamatos nyomon követése javasolt (veseparaméterek vizsgálata, vizelet fehérjetartalmának vizsgálata). Vesefunkció romlása esetén az adagok csökkentése illetve egyéb kezelés szükségessé válhat. Az ACE gátlókra jellem zô, hogy a kálium szintet enyhén növelik, ezért káliummal és kálium megtakarító diuretikummal (spironolakton) való kombinációjuk a hyperkalaemia veszélye miatt nem javallt (pl. ACE gátló-spironokalton kombináció ne, de ACE gátló-spironolaktonfurosemid kombináció igen, figyelembe véve azt a tényt, hogy a kombinációban felsorolt gyógyszerek egymás hatásának potencírozása miatt az egyes gyógyszerek adagjának csökkentése javasolt). A következôkben a Vasotop leggyakoribb felhasználási területeit mutatjuk be a kisállatpraxisban esetismertetések segítségével. MITRALIS ENDOCARDOSIS 7 éves kan drótszôrû tacskó enyhe fáradékonysággal és ritka, elsôsorban éjszakai köhögéses panasszal érkezett vizsgálatra. A normál kondícióban lévô állat fizikai vizsgálata során a nyálkahártyák és a kapilláris telôdés negatív lelete mellett a mellkas hallgatózása során bal oldalon a mitralis szájadék felett III/VI erôsségû holosystolés zörej hallható 140/perc frekvencia mellet. A hallgatózás által megítélhetôen a szívmûködés ritmusos, a szívhangok normál erôsségûek, a többi szájadék felett zörej nem igazolható. A femoralis artériát tapintva normál erôsségû pulzus mellet deficit nincs. A tüdô felett hallgatózva felerôsödött alaplégzés detektálható, a kopogtatási lelet negatív. Ugyancsak negatív a légcsô-illetve a gégetájék hallgatózási lelete is. A mellkasról készített kétirányú RTG felvétel alapján enyhe cardiomegalia mellett (elsôsorban a bal szívfelet érintôen) minimális perihilaris ödéma 1
látható, szabad mellûri folyadék nincs, a légcsô lefutása szabályos. EKG vizsgálattal synus ritmus mellett a frekvencia 145/perc. ECHO vizsgálattal enyhe bal pitvar tágulat és enyhe fokú koncentrikus bal kamra hypertrophia igazolható, normál bal kamrai systolés és diastolés funkció mellett. A mitralis billentyû szeptális és szabad fali vitorlája is megvastagodott, színes Doppler-vizsgálattal enyhe jet vizualizálható. A jobb szívfél UH lelete negatív. A hasüreg tapintása során kóros elváltozás nem igazolható, undulatio illetve szabad hasûri folyadék nincs. Laboratóriumi vizsgálatok: vérképben, GPT, glükóz, karbamid, kreatinin értékekben kóros eltérés nincs. Diagnózis: mitrális endocardosis kapcsán enyhe-közepes fokú mitrális insuffitientia, következményes enyhe fokú tüdôödéma. Gyógykezelésként a következô terápiás javaslatot tettük (a vizsgálat idôpontjában az állat testtömege 10 kg): ramipril 1 1,25 mg (Vasotop 1,25 mg tabl., 1 1), furosemid 2 10 mg (Furon tabl. 40 mg, 2 1/4), spironolakton 2 6,25 mg (Verospiron tabl. 25 mg, 2 1/4). Az elvégzett kontroll vizsgálatok során (gyógykezelés megkezdését követô 10., 30., 90., 180. nap) az állat panaszmentes, a mellkas RTG vizsgálatával tüdôvizenyô nem mutatható ki. A tulajdonossal történt egyeztetés alapján panaszmentes esetben 6 havonta elvégzendô, panasz esetén azonnali kontroll vizsgálatot javasoltunk. A mitralis endocardosis leggyakrabban középkorúidôs, kistestû, kan kutyák megbetegedése. Az elváltozás oktanilag a billentyût felépítô szövetelsôsorban elasztikus rostok-elfajulása kapcsán fejlôdik ki (ritkábban hasonló oktannal a tricuspidalis billentyû megbetegedése is elôfordulhat, illetve a talált billentyûelváltozás(ok) mellett ezen betegek esetében szintén hasonló oktannal légcsôcollapsus is gyakori, elsôsorban a nyaki szakaszon ill. a mellkas bejáratában). 2 A kórelôzményben tünetmentesség illetve különbözô fokú fáradékonyság és köhögés szerepel. A fizikális vizsgálat során bal oldalon a szív felett hallgatózva, a mitralis szájadék felett hallható holosystolés zörej (I/VI VI/VI erôsség) felkelti a megbetegedés gyanúját, diagnosztikai értékkel az elvégzett ECHO vizsgálat bír. A hallgatózással detektálható zörej nem jelent biztosan megbetegedést (kivétel szívtájéki rezgés megléte esetén, IV/VI VI/VI erôsségû zörejek), illetve a hallható zörej erôssége nincs összhangban a diagnosztizált elváltozás súlyosságával. A talált elváltozás keringésre gyakorolt hatásának megítélésében fontos az EKG és a mellkas RTG vizsgálata. Gyógykezelést a kezdeti, panaszmentes, ECHO-val rendellenes áramlást nem mutató esetek nem igényelnek (6 havonta elvégzett kontroll vizsgálat javasolt). Enyhe jet esetén negatív mellkas RTG lelet mellet (nincs tüdôödéma) a szív terhelésének mérséklése céljából javasolt az önálló ACE gátlóval megkezdett kezelés (a ritkán és általában csak átmenetileg kialakult hypotonián kívül egyéb mellékhatással nem kell számolnunk, ennek okán több szerzô részletes kardiológiai kivizsgálás nélkül is bátran ajánlja az ACE gátlóval történô kezelés megkezdését a fizikális vizsgálattal gyanús esetek kapcsán). Tüdôödéma megléte esetén az ACE gátlós kezelést diuretikum(ok) használatával egészítjük ki (kombinációban a gyógyszeradagok a potencirozó hatás miatt csökkenthetôk). A megbetegedés elôrehaladtával a gyógyszeradagok emelése szükségessé válhat illetve egyéb készítmények adása (pimobendan) szóba jön. DILATÁCIÓS CARDIOMYOPATHIA 7 éves kan német juhászkutya kb. 1 hónapja fennálló fáradékonyság, rendszeres köhögés és enyhe hasterime növekedés kórelôzményével került vizsgálatra. A gerincvonalban enyhén lesoványodott állat a klinikai összbenyomás alapján kielégítô általános állapotú. A fizikális vizsgálat során a nyálkahártyák enyhén cyanotikusak normál kapilláris telôdés mellet. A szív hallgatózásos vizsgálatával tachycardia igazolható (kb. 160/perc),kóros zörej a szájadékok felett nem hallható. A szívhangok normál erôsségûek, hallgatózással megítélhetôen a szívmûködés ritmusosnak imponál. A femorális pulzus szimultán vizsgálatával pulzusdeficit nem igazolható. A tüdô felett hallgatózva minkét oldalon enyhe sercegés, pattogás hallható. A mellkas kopogtatása során bal oldalon megnagyobbodott szívtompulat igazolható. A mellkasról készített kétirányú RTG felvételen cardiomegalia és perihilaris tüdôödéma látható, a szívbázis magasságában a légcsô enyhén dorsalis irányban eltolódott, szabad mellkasi folyadék nincs. EKG vizsgálattal tachycardia mellett (165/perc) pitvarfibrilláció diagnosztizálható. ECHO vizsgálattal a szívüregek kitágultak (jobb és bal oldali pitvar és kamra egyaránt), a kamraizomzat elvékonyodott, a normál vastagságú cuspidalis billentyûk vonalában színes Doppler-vizsgálattal enyhe jet igazolható. A bal kamrára vonatkoztatott kontraktilitás alacsony (18%), pericardialis folyadékgyülem nincs. A hasüreg tapintásakor enyhe undulatio érezhetô. Az elvégzett hasi UH során
szabad hasûri folyadék mellett enyhe hepato- és splenomegalia vizualizálható, a májban látható vérerek kitágultak. A hasûri próbacsapolás alkalmával nyert minta vizsgálata módosult transsudatumot igazolt. Laboratóriumi vizgálatok: a vérképben enyhe leukocytosis (WBC: 15 G/l), GPT, glükóz, karbamid, kreatinin értékekben kóros eltérés nincs. Diagnózis: dilatációs cardiomyopathia, következményes tüdôödéma és ascites. Gyógykezelésként a következô terápiát javasoltuk (a vizsgálat idôpontjában az állat testtömege 40 kg): digoxin 2 0,125 mg heti 2 nap szünettel (Digoxin tabl. 0,25 mg 2 1/2), ramipril 1 5 mg (Vasotop tabl. 5 mg, 1 ), furosemid 2 80 mg (Furon tabl. 40 mg, 2 2), spironolakton 2 50 mg (Verospiron kapsz. 50 mg, 2 1). Az elvégzett kontroll vizsgálatok során (a gyógykezelés megkezdését követô 5., 14., 30., 60., 90. nap) az állat általános állapota jelentôs javulást mutatott: a cyanosis megszûnt,a szívfrekvencia a pitvar fibrilláció megléte mellett csökkent (125-140/perc, ritmuszavar a digitalizálás mellékhatásaként nem lépett fel), a bal kamrára vonatkoztatott kontraktilitási érték javult (átlagosan 22%), a tüdôödéma csökkent, az ascites megszûnt. A tulajdonossal történt egyeztetés alapján panaszmentes esetben havi rendszerességgel elvégzett, panasz esetén azonnali kontrollvizsgálat javasolt. Elsôsorban nagytestû, középkorú kutyák megbete gedése,mely bizonyos fajták (dobermann, boxer, dog, német juhász, nápolyi masztiff) hím egyedeiben fokozott elôfordulást mutat (a kisebb testû fajták közül cocker spánielben és dobermann pincserben gyakoribb). A betegség oktanilag a szívizomzat elsôdleges megbetegedéseinek csoportjába tartozik, melynek pontos háttere nem teljesen tisztázott (genetikai prediszpozició, táplálkozási tényezôk karnitin ill. taurin hiány, a szívizomzat anyagcserezavara). A betegség lefolyására jellemzô a jobb és bal szívfél elégtelenség, mely a mögöttes területe(ke)n pangásban, elôrefelé irányulóan szisztolés diszfunkcióban jelentkezik. A kórelôzményben az elváltozás kialakulásának idejétôl függôen gyakori panasz a különbözô mértékben (általában lassan) kialakuló hasterime növekedés, fáradékonyság, köhögés, elôrehaladott esetekben étvágytalanság és elsôsorban a gerincvonalban megjelenôen fogyás. A fizikális vizsgálatkor gyakran cyanotikus nyálkahártyák mellett a szív hallgatózásos vizsgálatával tachycardia észlelhetô (szívzörej lehet megjelenése a dilatáció mértékétôl függôen meglévô billentyû diszfunkció következménye). A tüdô felett hallgatózva ödéma esetén sercegés-pattogás hallható. A mellkas kopogtatásakor a meglévô cardiomegalia miatt bal oldalon megnagyobbodott szívtompulat igazolható. Az ascites mértékétôl függôen undulatio ballotálható. A kiegészítô vizsgálatok során a mellkas RTG vizsgálatával cardiomegalia mellett általában tüdôödéma igazolható, EKG vizsgálattal gyakori a tachycardia mellett a pitvarfibrilláció (az esetek egy részéban kamrai arrhytmiák kialakulhatnak), ECHO vizsgálattal kitágult szívüregek, elvékonyodott kamraizomzat, csökkent kontraktilitás és a dilatáció mértékétôl függôen esetlegesen másodlagosan kialakult cuspidális billentyû(k) diszfunkció diagnosztizálható. A hasüreg UH vizsgálatakor különbözô fokú ascites mellett máj- és lépbeli pangás vizualizálható, próbacsapolással a lassú kialakulás miatt a folyadék jellege módosult transsudatum. A szisztolés funkció fokozott romlása esetén vérvizsgálattal magasabb veseparaméteres értékek mérhetôk, prerenalis jelleggel (emelkedett karbamid/kreatinin arány). A betegség gyógykezelése során fontos a szív kontraktilitásának növelése (pozitív inotrop szerek), a szív elô-és utóterhelésének csökkentése (ACE gátlók, vizelethajtók) és az esetleges tachyarrhytmiák kezelése. A szív kontraktilitásának fokozására alkalmas a digitalizálás (digoxin), mely pozitív inotrop hatása mellett negatív chronotop hatással is rendelkezik, valamint alkalmas a dilatációs cardiomyopathiában leggyakrabban elôforduló tachyarrhytmia, a pitvar fibrilláció kezelésére (a digitalizálás pontos beállítást igényel, rendszeres EKG kontroll ill. vérszintmérés javasolt az esetleges toxikózis kiszûrésére). Digitalizálás helyett a kontraktilitás fokozására alkalmas a pimobendan, mely pozitív inotrop hatása mellett megnövekedett oxigénigény nélkül alkalmas a szív munkájának növelésére. A praeload és afterload csökkentésére kiválóan alkamas a ramipril (ACE gátló), furosemid (kacsdiuretikum), spironolakton (aldoszteron antagonista vizelethajtó) kombináció, melyben az egyes hatóanyagcsoportok alkalmasak egymás hatásának potencírozására, mely által a monoterá pia esetén használt gyógyszeradagok csökkenthetôk. Az esetleges kamrai arrhytmiák elôfordulása esetén egyéb készítmények alkalmazása szóba jön (béta-blokkolók, kálciumcsatorna-blokkolók). Vesefunkció romlása esetén a gyógyszeradagok mérsék lése illetve új gyógyszer-kombinációk alkalmazása javasolható. 3
HYPERTONIA 13 éves kasztrált fehér perzsa macska kórelôzményében fogyás, romló étvágy, PU/PD és látásromlás szerepel. A klinikai összbenyomás során kielégítô általános állapotú, enyhén cachexiás beteg fizikális vizsgálatakor normál hômérséklet, nyálkahártya, kapilláris telôdés és nyirokcsomók igazolhatók,a pajzsmirigy tájékon kóros eltérés nem tapintható. A mellkas hallgatózásos vizsgálatával tachycardia tapasztalható (kb. 200/perc), a szívszájadékok felett zörej nincs. A hallgatózással párhuzamosan elvégzett femorális pulzus vizsgálatakor deficit nincs. A tüdô felett felerôsödött alaplégzés hallható, a mell kas kopogtatásos vizsgálata negatív. Az elvég zett mellkas RTG negatív, EKG vizsgálattal synus tachycardia (210/perc), ECHO vizsgálattal koncentrikus bal kamra hypertrophia igazolható (a bal pitvar mérete fiziológiás ellentétében a macskában gyakori HCM kapcsán tapasztaltakkal, a kontraktilitás normális, a billentyûkön kóros eltérés nincs). A hasüreg tapintása során enyhén megkisebbedett, dudorzatos tapintatú vesék igazolhatók,mely elváltozást a hasi UH vizsgálat is megerôsít (enyhén megkisebbedett, fokozott echigenitású vesék, normál tágasságú vesemedence). A laboratóriumi vizsgálatokból normál vérkép és májparaméterek mellett 9 mmol/l glükózérték és emelkedett veseparaméterek emelhetôk ki (karbamid: 17 mmol/l, kreatinin: 260 mmol/l). Tesztcsíkkal illetve SSA próbával elvégzett percutan cystocentesissel nyert vizeletvizsgálat ++ fehérjeürítést igazolt (glükózt illetve ketonanyagot a vizelet nem tartalmazott), melyet a küldött vizeletmintából elvégzett fehéreje/kreatinin arány megerôsített. Oszcillometriás módszerrel a humerus felett, az a.brachialis magasságában mért artériás középnyomás értékének átlaga (5 mérés, melyet 1 perces idôközökkel végeztünk) 185 Hgmm. A szemvizsgálat során kitágult, fényre alig reagáló pupillák igazolhatók, melynek hátterében részletes szemészeti vizsgálat során kétoldali retinaleválás diagnosztizálható. A differenciál diagnosztikailag felmerülô diabetes mellitust (enyhén emelkedett vércukorérték mellettstressz hyperglikémia! a vizelet sem glükózt, sem ketonanyagot nem tartalmazott, így valószínûsége csekély) fruktózamin vizsgálattal, a hyperthyreosist (cachexia, PU/PD, hypertonia, koncentrikus bal kamra hypertrophia, retinaleválás megléte, de polyphagia nincs illetve a pajzsmirigy tapintási lelete negatív) total T4 vizsgálattal kizártuk. Diagnózis: IRC, hypertonia,következményes bal kamra hypertrophia és kétoldali retinaleválás. Gyógykezelésként a következô terápiát javasoltuk (a vizsgálat idôpontjában az állat testtömege 2,5 kg): ramipril 1 0,3125 mg (Vasotop tabl. 1,25 mg 1 1/4) és kizárólagos vesediéta (RC renal száraz táp és konzerv). A 7., 14. és 21. napon elvégzett kontrollvizsgálatok során a veseparaméterek folyamatos javulást mutattak (karbamid 15, 12 és 11 mmol/l, kreatinin 220, 188, 180 mmol/l), a vizelet fehérjetartalma tesztcsíkkal illetve SSA próbával vizsgálva csökkent. A 21. napi kontrollnál percutan cystocentesissel vett vizeletminta fehérje/kreatinin arány vizsgálata negatív. A kontrollok alkalmával elvégzett oszcillometriás vérnyomásmérés a hypertonia csökkenését igazolta: átlagos artériás középnyomás értékek 165, 160, 150 Hgmm-nek bizonyultak. Fontos a terápia és a kizárólagos vesediéta folytatása, a rendszeres kontrollvizsgálat (otthoni rendszeres testtömeg kontroll mellett panaszmentes esetben 2 havonta elvégzett, panasz esetén azonnali vér- és vizeletvizsgálat, vérnyomásmérés). A fenti kezelés mellet a késôbiek folyamán megjelenô hypertonia estén amlodipin monoterápia, amlodipin + ramipril terápia, esetleg béta blokkolók használata szóba jön. Kisállatokban a hypertonia ellentétében a humán esetekkel mindig másodlagos elváltozás, esszenciálisan nem jelentkezik. Oktana kutyában heveny és idült vesebetegség, mellékvese daganat, Cushing-kór, esetleg cukorbetegség, macskában heveny és idült vesebetegség és hyperthyreosis. A hypertoniának kitett célszervek elsôsorban a szem, az agyvelô, a vese és a szív, ezért a hypertonia következtében létrejövô elváltozások elsôsorban ezen szervek mûködésében okoznak elváltozást. A szemben hypertenziós retinopathia jelenkezhet, mely macskában különösen jellemzô (macskában a fundus különösen érzékeny a hypertoniára, ezért szinte mindig van szemelváltozás: pangásos retina erek, bevérzések, retina leválás, hirtelen vakság). Egyes szakirodalmak a szemelváltozásokat nem csak mint következményt, hanem okot is felsorolják a hypertoniával kapcsolatban. Az agyvelô elváltozása kapcsán idegrendszeri tünetek elôfordulhatnak: viselkedés megváltozása, ájulás. Idegrendszeri elváltozásokkal kapcsolatban szintén megemlítendô, hogy szakirodalmi adatok alapján okként is szerepelhetnek a hypertonia kialakulásában. A vesebetegségek következtében fellépô hypertonia glomeruluskárosodást okoz, amely elsôsorban 4
fehérjevizelésben jelentkezik (kisállatokban egészséges vesében bizonyítottan a hypertonia önmagában nem okoz veseelégtelenséget). A szívben következményként létrejövô elváltozás jellemzôen a bal kamra hypertrophiája (kisállatokban a szívbetegségek önmagukban nem okoznak hypertensiót). Kutyában és macskában a hypertonia kapcsán fellépô orrvérzés ritka. A vérnyomás mérésére direkt és indirekt módszerek állnak rendelkezésre. A gyakorlatban indirekt módszert használunk, mely lehet oszcillometriás- és Doppler-vérnyomásmérés. Fontos a nyugodt környezet biztosítása, az állat a mé rendô végtagon ne viseljen súlyt, a mérés helye a szív magasságában történjen és a mandzsetta felhelyezésének magasságában javasolt a szôrzet átnedvesítése annak megcsúszásának megakadályozására. Minden alkalommal 5 mérést végezzünk kb. 1 perces idôközzel, az átlagszámításból a nagy szórást mutató értékeket vegyük ki. Oszcillometriás mérés során a mandzsetta felhelyez hetô az alkarra (macskában a felkarra is), a faroktôre, hátulsó végtagon a metatarsalis tájékra. A mandzsetta nyomásérzékelôjének artéria felett kell lennie a pulzus érzékeléséhez, mely artériás középnyomást mér. A mandzsetta mérete meghatározó a mérés pontossága szempontjából (a kiterített mandzsetta rövidebb szélessége a láb vagy farok körméretének kb. 40%-a). Doppler-vérnyomásmérés során a mandzsettát a radius, a metatarsalis tájék vagy a faroktô köré helyezhetjük. A véráramlást Doppler-készülékkel mérjük, végtagra helyezett mandzsetta esetén a legnagyobb talppárna mögötti területen, faroktôre helyezett mandzsetta esetén a farok ventralis oldalán. Ezeken a területeken szükséges lehet a szôrnyírás és az ultrahang gél használata. Az ér felett keletkezô Doppler-jelet javasolt fejhallgatón keresztül hallgatni. 150 Hgmm-nél magasabb értékek mérése esetén javasolt a kontrollvizsgálat elvégzése. Ha ekkor is hypertenzióra utaló értékek mérhetôk javasolt az állat részletes kivizsgálása és a hypertonia okának feltárása (vérlabor macskában total T4 vizsgálat is, kutyá ban a mellékvesék vizsgálata). Az ok(ok) feltárását követôen az esetleges másodlagos szervkárosodások vizsgálatát kell elvégezni (vizeletvizsgálat-fehérje/kreatinin arány vizsgálata-, szemfenékvizsgá lat, echokardiographia). Másodlagos szervi elváltozás kapcsán mért 180 Hgmm feletti értékek esetén a gyógykezelést célszerû azonnal elkezdeni. Ezek hiányában, de hypertoniára hajlamosító megbetegedés és ehhez kapcsoltan mért 160 Hgmm feletti értékek esetén szintén javasolt a terápia megkezdése. A célszervek károsodásának jelei és a hypertoniát okozó betegségek hiányában csak a rendszeresen mért 180 Hgmm feletti értékek estén célszerû a terápia megkezdésének mérlegelése (fehér köpeny effektus kizárása). Minden felsorolt esetben javasolt a kéthavi kontroll elvégzése. Gyógykezelés kapcsán elsôdlegesen fontos az alapbetegség kezelése. Ezen túlmenôen az elsôdlegesen választandó vérnyomáscsökkentôk az ACE gátlók (pl. ramipril). Kezdeti ill. szükség esetén emelt adagban általában önmagukban megfelelôek a hypertonia kezelésére. Maximális adagban történô alkalmazás során 160 Hgmm feletti értékek esetén amlodipin (kálciumcsatorna blokkoló) adása megfontolandó önmagában vagy ACE gátlóval kombinációban. Nem kielégítô válasz esetén béta blokkolók használata jöhet számításba. A rendszeres vérnyomásmérés mellett nagyon fontos a veseparaméterek és a fehérjeürítés vizsgálata. Ezen értékek romlása estén javasolt az ACE gátló adagjának csökkentése. 5