A légzőszervek betegségei. Pneumoniák. COPD. Bronchiectasia. Tbc. Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2014.02.23.
Pneumonia Definíció -a bronchiolus terminalisoktól distalisan lévő tüdőparenchyma heveny, fertőzéses gyulladása -alveolaris tér +/- interstitialis szöveteket és érintő heveny fertőzéses eredetű gyulladás
kialakulásának mechanizmusa cseppfertőzés - környező levegőből belégzés haematogen terjedés (bacteriaemia) naso-oropharyngealis szekrétum aspiratiója - leggyakoribb közvetlen ráterjedés a környez szervekről (hasi szervek, pleura)
kórokozók baktériumok (G+, G- areobok, anaerobok, Streptococcus pn.: 40-60%, nem tisztázott: 20-30%) vírusok (influenza A, B, parainfluenza) gombák (Aspergillus, candida) ritkán paraziták (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii) nem fertőzéses eredet: fizikai, kémiai, allergiás, gyógyszerek, immunológiai folyamatok
hajlamosító tényezők krónikus tüdőbetegség, szívbetegség (H. influenzae, S. pneumoniae, G - bélbaktériumok) bronchiectasia, cysticus fibrosis (S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, kevert aerob+anaerob flóra) alkoholizmus (K. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, G-, Mycobact.tub.) idült vesebetegség (E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae) immunkárosodott betegek-bármely kórokozó (leukaemia, myeloma, splenectomia, transzplantáltak, HIV)
felosztás otthon (területen szerzett) kórházban szerzett (nosocomialis, kórházba kerülés után 72 h-val) halálozása 20-25% leggyakoribb halálhoz vezető kórházi fertőzés
Területen szerzett pneumonia Streptococcus pneumoniae 40-60% Haemophylus influenzae 6-10% Mycoplasma pneumoniae 5-10% Chlamydia spp. 2-10% Legionella pneumophila 8-13% Coxiella burnetii 0-1% Staphylococcus aureus 3-5% Moraxella catarrhalis 1-2% G- baktériumok 3-6% Anaerob baktériumok 1-2% Nem tisztázott 20-30% Vírusok Influenza A 5-8% Egyéb (parainfluenza, adeno, 2-3% herpes, varicella-zoster, morbilli)
Nosocomialis tüdőgyulladás Pseudomonas aeruginosa 10-18% Klebsiella pneumoniae 10-15% Escherichia coli 8-10% Staphylococcus aureus 10-15% Streptococcus pneumoniae 5-10% Serratia spp. 2-4% Proteus spp. 2-6% Haemophylus influenzae 3-5% Acinetobacter baumanii 5-10% Anaerob 8-10% Nem tisztázott 25-35% Vírusok (CMV, herpes, varicella zoster) 5-10% Protozoon (Pneumocystis jiroveci)? Gombák (Aspergillus spp., Candida spp.)?
Kórokozót valószínűsítő tényezők területen szerzett nosocomialis család, vagy közösség M. pneumoniae, C. pneumoniae korábbi utazás Legionella pneumophila, parazita kapcsolat madarakkal és egyéb állatokkal Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella HIV-fertőzés kockázata? opportunista fertőzések egyes foglalkozások klimatizáció, párás környezet: Legionella krónikus parodontalis betegségek, oropharyngealis folyamat kevert anaerob fertőzések
tünetek láz, köhögés, köpet, mellkasi fájdalom, nehézlégzés, gyengeség
Diagnózis fizikális vizsgálat (infiltratum szindróma) mellkas rtg-felvétel laboratórium vizsgálatok (gyulladásos markerek, vese-, májműködés, ionok) hemokultúra köpettenyésztés és Gram-festés (Ziel-Nielsenfestés, Koch-Mycobact.tenyésztés) szerológia (Mycoplasma, Chlamydia spp.) vérgázvizsgálat (HIV szerológia) (pleuralis folyadékgyülem vizsgálata)
Lobaris pneumonia S. pneumoniae, K. pneumoniae
Bronchopneumonia M. pneumoniae, C. pneumoniae
Tüdőabscessus anaerob fertőzés,, P. aeruginosa, S. aureus
Általános kezelési elvek területen szerzett - nosocomialis pneumonia alapbetegség? egyéb anamnesztikus adatok életkor (<65 év, > 65 év) beteg általános állapota
kezelés alapbetegség nincs, <65 év: amoxycillin v. bétalaktám+inhibitor atípusos pneumoniára utaló kép: makrolidok társbetegség van, >65 év: 2. generációs cephalosporinok, b-laktám+inhibitor, +/- makrolid, vagy 3-4. generációs légúti fluorokinolonok aspirációs pneumonia: b-laktám+inhibitor v. clindamycin v. 4. generációs fluorokinolon időtartam: 5-7 nap 2-3 hét
Kórjóslatot befolyásoló tényezők Társbetegségek diabetes mellitus, veseelégtelenség, szívelégtelenség, idült tüdőbetegség, idült alkoholizmus, immunszuppresszió, daganatos megbetegedések, splenectomia Klinikai kép légzésszám>30, láz>38,3c, systolés RR <90 Hgmm, diastolés RR <60 Hgmm, megváltozott tudatállapot, aspiráció gyanúja, fvt<4 g/l, >30 g/l, PO2<60 Hgmm Laboratóriumi leletek csökkent veseműködés, mellkas rtg-n több lebenyt érintő folyamat, gyors terjedés, pleuralis folyadékgyülem, hct<30, szérumalbumin <30 g/l Kórokozó S. pneumoniae, L. pneumophila, S. aureus, P. aeruginosa
S. pneumoniae pneumonia közösségben szerzett pneumoniák leggyakoribb oka tél, kora tavasz oropharyngealis flóra aspirációja, cseppfertőzés típusos tünetek: magas láz, hidegrázás, betegek harmadánál herpes labialis, köhögés, köpet mellkas rtg: lobaris pneumonia amoxycillin, 2. gen. cephalosporin, 3.-4. gen. fluorokinolon szövődmény, 10-20%: pleuritis, ritkán empyema, extrapulmonalis szövődmények: endocarditis, meningitis, pericarditis, arthritis, osteomyelitis, peritonitis
S. aureus pneumonia influenzajárványt követően, egyébként egészséges egyénekben oropharyngealis flóra aspirációja, cseppfertőzés, haematogen terjedés magas láz, hidegrázás bronchopneumonia tályogképződés (gennyes, vércsíkos köpetürítés) 25% pleuralis folyadék 3-10 % empyema egyéb szövődmény: endocarditis, vese, ízület, bőr halálozás: 30-40% béta-laktám, oxacillin+/- aminoglikozid, 1.-2. gen. cephalosporin,mrsa: vanomycin, teicoplanin
M. pneumoniae pneumonia közösségben szerzett (család, iskola, tábor) pneumoniák 25-75%-áért felelős leggyakrabban ősszel, de bármikor cseppfertőzés lappangási idő: 2-3 hét atípusos pneumonia felső légúti panaszok, hidegrázás nélkül láz, fejfájás, izom-ízületi fájdalom, retrosternalis fájdalom, improduktív köhögés gócos, reticulonodularis beszűrődés, pleuralis folyadék: 20% szerológiai vizsgálatok: IgA, IgM, IgG emelkedés kezelés: makrolid, légúti fluorokinolonok 3 hét
Legionella pneumonia légkondicionálók, 1976-1977 (legionárius nagygyűlés) meleg, nedves környezet (melegvízrendszer, szőkőkutak, közösségi zuhanyzók, párásítók, permetezők) nyáron cseppfertőzés, aspiráció Pontiac-láz : 2-3 napos lappangás, influenzaszerű tünetek, pneumonia nélkül, 2-5 napon belül szűnik pneumonia: 2-10 napos inkubáció, influenzaszerű panaszok (láz, fejfájás, izomfájdalom), vizes hasmenés, hasi fájdalom, száraz köhögés, nehézlégzés, mellkasi fájdalom
Legionella pneumonia laboratóriumi paraméterek: gyorsult We, leukocytosis, lymphopeniával, balratoltság, májenzim-emelkedés, hyponatraemia, haematuria, veseműködés romlása mellkas rtg: egyoldali beszűrődés, több lebeny, mko, pleuralis folyadék Diagnózis: kórokozó kimutatása: Tenyésztés PCR DNS-hibridizáció antigén-kimutatás: DIF (direkt immunfluoreszcencia) ELISA, immunkromatográfia ellenanyag-kimutatás: IF ELISA kezeletlen esetek halálozása 80% clarythromycin, légúti fluorokinolonok - 3 hét
H. influenzae pneumonia COPD, alkoholizmus, DM, daganat oropharyngealis flóra spirációja, cseppfertőzés klasszikus v. elhúzódó pneumonia tünetegyüttese bronchopneumonia (ritkán: lobaris) 30%-ban bacteriaemia: halálozás 30% ampicillin+b-laktamáz gátló, 2. gen.cephalosporinok
K. pneumoniae pneumonia leggyakoribb G- pneumonia kórokozó oropharyngealis flóra aspirációja alkoholisták, COPD, DM, idősek otthonába élők klinikum: pneumococcus pneumonia, köpet: ribizlizselé színű mellkas rtg: felső lebeny lobaris pneumonia (bronchopneumonia) tenyésztés kezelés: 2., 3. gen.cephalosporin +/- aminoglikozid, fluorokinolonok halálozás 5%, még megfelelő kezelés esetén is
P. aeruginosa pneumonia nem bacteriaemiás forma oropharyngealis váladék aspirációja (cseppfertőzés) krónikus tüdő- és szívbetegségben szenvedők, lélegeztettek hidegrázás, láz, purulens köpet, relatív bradycardia mko. gócos beszűrődés, tályogképződés, empyema bacteriaemiás forma: malignus betegségben szenvedők, neutropenia, AIDS, komplementhiány, hypogammaglobulinaemia (súlyos égési sérültek, fertőződés: égett bőrfelület felől) magas láz, tachypnoe, nehézlégzés, zavartság, köhögés, kevés köpet, súlyos, toxikus állapot mellkas rtg: kezdetben szegényes lelet, később bronchopneumonia, tályogképződések kezelés: piperacillin+tazobaktam, +/-aminglikozid v. 3. gen. cephalosporin +/- aminoglikoid halálozás: 36-80%
Chronicus obstructive tüdőbetegség/copd definíció nem teljesen reverzíbilis légúti áramláskorlátozottság progresszív áramláskorlátozottság gyulladásos válaszreakcióval
http://images.slideplayer.hu/8/2155996/slides/slide_33.jpg
krónikus bronchitis produktív köhögés 3 hónapon át egymást követő 2 évben, más a tüneteket magyarázóeltérés nem áll fenn (cystás fibrosis, bronchiectasia) emphysema bronchiolus terminalisoktól distalisan lévő légutak kóros, állandó kitágulása, amely falkárosodással jár, lényegi fibrosis nélkül
pink puffer blue bloater
epidemiológia felnőtt lakosság 4-7%-a a fejlett országokban a prevalencia nő nők hazánkban 4-500 000 (becslés alapján) 65-69 éves korcsoport kóreredet endogén (gének-a1at-hiány, bronchialis hyperreaktivitás, kis születési súly, A vércsoport) exogén tényezők (dohányfüst (aktív, passzív), munkahelyi füst/kemikáliák, légszennyeződés, gyakori vírusfertőzések gyermekkorban, rossz szocioökonómiai helyzet)
dohányzók 15-20%-ában alakul ki COPD COPD-s esetek 85-90%- ában játszik szerepet ~ dohányzás ideje, mennyiség
szöveti károsodás köpetmennyiség kapilláris permeabilitás bronchospasmus ödémaképződés
nyákmirigy-hypertrophia kehelysejt-hyperplasia simaizom-hypertrophia mononukleáris sejtek beszűrődése pulmonalis erek falának megvastagodása
klinikai megjelenés köhögés, köpetürítés, effort dyspnoe produktív köhögés emphysemánál hiányozhat kórisme fizikális vizsgálat légzésfunkció (légúti ellenállás részlegesen rev., statikus tüdőtérfogatok ) vérgázvizsgálat mellkas rtg
Obstructiv légzés megnyúlt kilégzés okok: asthma bronchiale COPD
-inspekció -percussio: dobozos -auscultatio: csökkent légzési hang, megnyúlt kilégzés, sípolás-búgás
Obstructiv minta kilégzési áramlás (FEV1: forced expiratory volume in 1 s) FEV1(forced expiratory volume in 1s)/FVC (forced vital capacity) (Tiffneau-index) TLC (total lung capacity) RV (residual volume)
Mellkas rtg:
kezelés betegoktatás: dohányzás elhagyása bronchodilatatorok antikolinerg szerek (ipratropium-tiotropium bromid) b2-agonisták (salbutamol, fenoterol, terbutalin) metilxantinok glükokortikoidok inhalatios, p os, iv.
antibiotikus kezelés -4 feltétel között 2 fennáll fokozódó purulens köpet légzési panaszok súlyosbodása lázas állapot leukocytosis H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae: ampicillin/klavulánsav, II.-III. generációs cephalosporinok, respirációs kinolonok, ciprofloxacin (Pseudomonas aerug.)
Bronchiectasia definíció a bronchusok kóros mértékű, visszafordíthatatlan kalibernövekedése és fali károsodása, fertőzéses szövődmények kialakulása
veleszületett (bronchusfal fejlődési zavara) szerzett (idült, visszatérő fertőzések, tüdőfibrosis, atelectasia)
cylindricus (hengeres) sacciformis (zsákszerű)
kialakulásának háttere fertőzés (szamárköhögés, M. pneumoniae, M. tuberculosis, AIDS: M. avium intracellulare) rossz légúti váladékürülés, elzáródás, szűkület (idegentest-aspiráció, megnagyobbodott nycs. compr.) szervezet csökkent védekezőképessége Young-szindróma: sinusitis+azoospermia+bronchiectasia, kp. férfiak nemzőképtelensége klinikai tünetek nagymennyiségű mukopurulens köpet, haemoptysis, pleuralis fájdalom, dyspnoe, nem gyógyuló tüdőgyulladás fáradékonyság, hőemelkedés
diagnózis mellkas rtg HRCT (bronchoscopia-idegentest-apricáció?) (légzésfunkció: obstructiv légzési zavar)
kezelés hidrálás mukolitikum mellkas vibratiója, percissiója tünetmentes: kezelés 0 felülfertőződés: antibiotikum (P. aeruginosa, M. avium-intracellulare, Aspergillus fumigatus) bronchodilatator hatás? műtét (lokalizált esetek, kiváltó ok megszűntetése, vérzés) transzplantáció (súlyos, kétoldali esetek)
TBC Mycobacterium tuberculosis komplex (1882, Koch), (M. tuberculosis: 1/3, M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. canetti, M. pinnipedli) 2006: 9,2 millió új betegség 2 millió haláleset/év elkerülhető felnőttkori halálokok 25%-áért felelős 38%: Dél-Kelet-Ázsia 22%: csendes-óceáni térség 20%: Afrika 10%: Európa 6%: Amerika
TBC Mo.: 1950-s évek: 490/100 000 lakos 1990: 34/100 000 lakos 2003: 27,06/100 000 lakos előfordulása : elszegényedés, hajléktalanság, alultápláltság, migráció, HIV-TBC szinergizmus, alkoholizmus, kábítószer-fogyasztás multidrog rezisztens tuberculosis (MDR) XDR: gyógyszerre fokozottan ellenálló forma (nemcsak az első, hanem a második vonalbeli szerekkel szemben is ellenálló)
Magyarországi incidencia változása
TBC 1-5 um aerosolcseppek köhögés, tüsszentés (boncolás, műtétek) köpettel kontaminált porszemcse, étel, ital, ruházat, nem megfelelően pasztörizált tejtermékek fogyasztása (emésztőrendszeri tbc) egyéb fogékonyságot növelő tényezők: HIV, IVD, DM, silicosis, szervtranszplantáltak, immunszuppressív kezelés, glükokortikoidok, hematológiai betegségek, zsugorvese, intestinalis bypass, gastrectomia, malabszorpció, ideálisnál 10%-kal kisebb testsúly
TBC-szakaszai 1. elsődleges fertőzés alveolaris macrophagok-regionális nyirokcsomók (hilusi, mediastinalis) 2. második fázis, 7-21. nap kórokozó osztódása-aktivált macrophagok közötti egyensúly 3. sejtközvetítette immunválasz macrophagok, kemokinek, citokinek, Th1 lymphocyták granuloma, vagy tuberculomaképződés 4. posztprimer/reaktivációs fázis, évek, évtizedek elsődleges fertőzésből visszamaradt alvó tuberculosisbaktériumokból az immunrendszer állapotától függő fellángolás
TBC-kórisme Tünetek: produktív, elhúzódó (>3 hét) köhögés, haemoptoe mellkasi fájdalom izzadás hőemelkedés, láz étvágytalanság, fogyás Kórelőzmény: korábbi tbc korábbi antituberkuloticus kezelés hozzátartozók tbc-je
TBC-kórisme Mantoux-próba (tuberculin bőrteszt), 0,1 ml tuberkulin sc. alkar, 48-72 h álpozitivitás: BCG-oltás, nem tuberculosist okozó mycobacterium-fertőzések álnegativitás, anergia: HIV, súlyos, magas lázzal járó megbetegedések, vírusvakcinációk, immunszuppresszív kezelés negatív: 10-25%-ban rendszeres szűrés: egészségügyi dolgozók, vagy egyéb (hajléktalanszálló, börtön) dolgozó, aki munkája során tbc-ben szenvedő betegekkel kapcsolatba kerül, AIDS betegek ha pozitív: mellkas rtg mellkas rtg: pozitív: antituberkulotikus kezelés mellkas rtg: negatív: látens fertőzött preventív antituberkulotikus kezelés mellkas rtg mikobakteriológiai vizsgálatok
Mantoux-próba korrekt pozitív: 5 mm: HIV, korábbi tbc kontakt, szervtranszplantáltak, immunszupprimáltak 10 mm: IVD, nagyprevalenciájú országban élő, mikobakteriol. lab. személyzet, >4 év gyermek, 15 mm: minden eset
Gamma-interferon teszt látens tuberculosis-fertőzés kimutatásának legújabb lehetőségei érzékenyebb, fajlagosabb, mint a bőrpróba kisebb az álpozitivitás esélye nincs kellő tapasztalat HIV-fertőzöttek vagy immunszupprimáltak esetén, gyermekek esetén nem tudjuk, hogy biztonságosak-e a kezelés hatásosságának ellenőrzésére
TBC-kórisme Mellkas radiológiai vizsgálata: rtg, CT változatos eltérések egy v mko infitrátum kerekárnyék üregképződés miliáris, elszórt beszűrődések
Mellkas rtg
Mellkas rtg
Laboratóriumi diagnosztika Laboratóriumi diagnosztika=kórokozó baktérium kimutatása nyál, köpet, garat, sebváladékok bronchusmosó folyadék, bronchoalveolaris lavage, pericardialis, pleuralis folyadék, ascites, széklet, likvor, seb-tályogváladék, menstruációs folyadék, biopszia mikroszkópos vizsgálat Ziehl-Nielsen-szerinti karbolfukszin festés auramin alapú fluoreszcein festés mikroszkópia érzékenysége: 50-75% élő és élettelen mycobact nem elkülöníthető tbc-t okozó és tbc-t nem okozó mycobact. nem elkülöníthető tenyésztés jobb érzékenység, 70-80% 1-3 hét élő és élettelen mycobact elkülöníthető tbc-t okozó és tbc-t nem okozó mycobact. elkülöníthető rezisztenciavizsgálat végezhető legalább 2 szilárd és egy folyékony táptalaj alkalmazásával
Rezisztenciavizsgálat primorezisztens másodlagos rezisztens multidrog-rezisztencia (isoniacid, rifampycin) Nukleinsav-megsokszorozó technikák gyors, <24 h eredmény
TBC-kezelés tenyésztéssel pozitív beteg, antituberkulotikumra érzékeny törzs ÖSSZETETT ANTIBIOTIKUS KEZELÉS 1. iniciális fázis első 2 hónap metabolizáló kórokozók elölése isoniacid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol 2. kontinuációs fázis 4 hónap (7 hónap, ha a kezelés második hónapjaiban vett minta tenyésztéssel pozitív és mellkas rtg-n cavitatio volt) szövetek sterilizálása, semi-dormáns kórokozók elölése isoniacid, rifampicin az inaktív dormáns kórokozók ellen hatékony szer nincs bármikor kiújulhat ELLENŐRZÖTT GYÓGYSZERBEVITEL!
TBC-kezelés kezelés ellenőrzése mikobakteriológiai vizsgálatokkal (mikroszkópia, tenyésztés-havonta, 2 egymás után negatív mintáig, rezisztenciameghatározás), szakaszos baktériumürítés miatt három egymás utáni napon nyert köpet vizsgálata szükséges isoniacid, rifampycin: havonkéni májfunkciókontroll ethambutol: szemészeti vizsgálat, színlátás vizsgálata streptomycin: veseműködés vizsgálata, hallásvizsgálata
TBC-extrapulmonalis
vékonytű, vagy sebészi biopszia: szövettani vizsgálat, tenyésztés 6 hónapig tartó gátlószeres terápia TBC-extrapulmonalisnyirokcsomó tbc fej-nyak régió: 63,3% (scrofulosis) mediastinalis: 26,7% axillaris: 8,3% hasi régió HIV-fertőzöttekben, gyermekek, fiatal felnőttekben gyakoribb Indiában és a fejlődő országokban a tbc leggyakoribb extrapulmonalis megjelenése a nyirokcsomó-tbc haematogen, lymphogen szóródás, közvetlen ráterjedés többszörös, kicsi, tömött, rugalmas, fájdalmatlan, mobilis nycs-k nyaki ny-cs tbc 60-75%-ban féloldali
TBC-extrapulmonalis-fej-nyak fej-nyak régió tbc előfordulása nő nyirokcsomó, gége, garat, orr, melléküregek
Köszönöm!