Betegbiztonság a sürgősségi ellátásban Dr. Korcsmáros Ferenc (Gróf Tisza István Kórház, Berettyóújfalu) A betegbiztonság (patient safety) kiemelkedő jelentőségű területté vált napjaink átalakuló egészségügyi rendszerében. Nemcsak véletlenszerű sérülés nélküli tevékenységet jelent, hanem beleértjük mindazokat a tevékenységeket is, melyek a hibalehetőségek csökkentésére, illetve azok időben történő megakadályozására irányulnak. A kutatások szerint minden tizedik kórházba felvett beteg ellátása során bekövetkezik az ellátással összefüggő nemkívánatos esemény (adverse event), mely az ellátás nyújtásához köthető, az elvégzett, vagy kihagyott tevékenység következtében fellépő károsodás, nem pedig a betegségből eredő komplikáció. Így nap, mint nap a világ valamennyi országában betegek sérülnek az egészségügyi ellátás következtében. Ezen felül számos esetben kerül a beteg kockázatos helyzetbe az ellátás során, ami magában rejti a beteg károsodásának veszélyét. Az egészségügyi ellátással összefüggő károsodás a beteg ideiglenes, vagy tartós egészségi állapot romlásához, életminőség csökkenéséhez, lelki sérüléséhez vezet, valamint a javulásában bekövetkező késlekedés okán az ellátó rendszernek extra költséget is jelent. Az Institute of Medicine által kiadott Tévedni emberi dolog című közlemény az Egyesült Államokban a közegészségügy központi problémájának állította be az ellátás kapcsán fellépő különböző hibákat, melyek jelentős költségnövekedést jelentenek, mely elérheti a 9-19 milliárd dollárt, és több mint százezer emberéletet követel évente. A betegbiztonság számos nemzetközi programban egyre hangsúlyosabb szerepet kap, sőt egyes országokban finanszírozási szempontként is figyelembe veszik. Az Európai Unió által megfogalmazódott, hogy akár hazájában, akár más tagállamban gyógyíttatja magát a beteg, ellátása csak úgy javítható, ha a 307
betegbiztonság terén európai szintű együttműködés jön létre és hosszú távú koncepciókat és programokat kell kidolgozni egész Európában. Ez a feladat előkelő helyet foglal el az EU politikai napirendjén. A tagállamok 2005-ben létrehozták azt a mechanizmust, amely a betegbiztonsági kérdésekkel kapcsolatos egyeztetések keretéül szolgál. Az egészségügyi szolgáltatásokkal és orvosi ellátással foglalkozó magas szintű csoport égisze alatt munkacsoport alakult a tagállami tevékenységek támogatására. A testület munkájában részt vesz az Egészségügyi Világszervezet (mindenekelőtt a Betegbiztonsági Világszövetségen keresztül), az Európa Tanács, az OECD valamint a betegek, orvosok, ápolók, gyógyszerészek, fogorvosok és kórházak számos európai szervezete. Az Európai Bizottságnál jelenleg folyik annak a javaslatnak a kidolgozása, amely a betegbiztonság legfontosabb általános és rendszerszintű problémáinak kezelésére irányul. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2005-ben nemzetközi ajánlást dolgozott ki, melyben rögzíti, hogy milyen szempontokat célszerű figyelembe venni az ún. nemkívánatos események jelentési rendszereinek kialakítása során. A WHO irányelveknek megfelelő jelentési rendszer kialakítása Magyarországon is folyamatban van, az ún. NEVES program keretében. A NEVES (NEm Várt ESemények) elnevezésű program célja a betegbiztonság javítása. A projekt vezetésére 2006-ban az Egészségügyi Minisztérium és a WHO Magyarországi Irodája az Egészségügyi Menedzserképző Központot kérte fel mely a Magyar Kórházszövetséggel szoros együttműködésben végzi a szakmai fejlesztő munkát. A projekt első, kísérleti fázisában hét egészségügyi intézmény aktív részvételével kezdődött meg a jelentési rendszer magyarországi bevezetése, négy témakörben (decubitus kialakulás, beteg elesés, elmaradt műtétek, újraélesztés, gyógyszereléssel összefüggő nem kívánatos események, tűszúrásos balesetek). A Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) munkatársai az Egészségügyi Menedzserképző Központ NEVES 308
Betegbiztonsági program szakértőivel együttműködve ajánlást dolgoztak ki a nemkívánatos események kezelésére vonatkozóan az egészségügyi szolgáltatók számára. Az átfogó Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD ajánlás (NEKED ajánlás) kidolgozásának célja egy olyan, a napi gyakorlatban jól használható eljárás kialakításának támogatása, amely egyrészt segíti az ellátókat a nem kívánatos eseményeket követő helyzetek kezelésében, másrészt jól követhető módszertant ad a kiváltó okok felkutatásához, és támogatja a megfelelő intézkedések meghozatalát, valamint támogatja a beteget és hozzátartozóját a helyzet elfogadásában és kezelésében. A hazánkban elinduló programok a betegbiztonság kultúrájának fejlesztésére, kutatási módszertan kidolgozására, az egészségügyi intézmények jelentési hajlandóságának javítására, egy olyan szemléletváltás elindítására irányulnak, melyek biztosítják a betegbiztonságot elősegítő szabályozók kidolgozását. Európai Uniós támogatással rövidesen elindul az egészségügyi szolgáltatókra vonatkozó, standardokon alapuló egységes külső felülvizsgálati rendszer kialakítása, Átláthatóbban, biztonságosabban, hatékonyabban Akkreditációs rendszer a kórházaknak, a betegekért - ez a célkitűzése a TÁMOP-6.2.5.A- 12/1-2012-0001 számú kiemelt projektnek. A program egyik kiemelt célja a betegbiztonság javítása. Ennek egyik alapköve az incidensekből, nemkívánatos eseményekből valótanulás rendjének kialakítása és működtetése. Mind ehhez a téma iránt elkötelezett humán erőforrásra is szükség van, melyet elő kíván segíteni a TÁMOP-6.2.2/B-09/2-2010-0006 program, melynek egyik elemeként biztosítja a betegbiztonsági szakember oktatását segítő kompetenciafejlesztő komplex képzés fejlesztését szakorvosi területen. Az egészségügy tehát magas kockázatú iparágként definiálható és ezen belül is a sürgősségi ellátás a tévedések szempontjából igen esendő ágazat. Kevés adat áll rendelkezésre a sürgősségi ellátás során elkövetett tévedések gyakoriságáról, bár egyes nagy betegszámú in-hospitalis vizsgálatok némi betekintést nyújtanak erre vonatkozóan. Egy nemrégiben megjelent, oktató kórházban gyűjtött adatok 309
extrapolálása alapján, a sürgősségi egységen évente 18 millió tévedés, és 360 ezer kedvezőtlen esemény következik be. Ha mindehhez figyelembe vesszük, hogy a sürgősségi ellátást igénybevevők száma folyamatosan növekvő tendenciát mutat ezért kiemelkedő jelentőségű a betegek biztonságának növelésére irányuló minden törekvés. A sürgősségi ellátás az egészségügyi ellátó rendszer utóbbi években talán a legdinamikusabban fejlődő és változó területe. Prehospitalis része a szervezett mentés hazai képviselője az Országos Mentőszolgálat, melynek struktúrája, működése szintén jelentős átalakuláson ment keresztül, megváltozott a szervezeti struktúra, új mentőegységek szolgálatba állítását figyelhettük meg. A hospitalis sürgősségi ellátó rendszer az elmúlt néhány évben alakult ki és jelent egykapus belépést a rendszerbe, valamint összekötő hídként jelenik meg a prehospitalis és kórházi ellátás között. Maga az oxyologia-sürgősségi orvostan szakvizsga illetve a sürgősségi szakápoló képzés is az elmúlt évek termése. Ebben a változékony és folyamatosan fejlődő szakterültben speciális körülményrendszerben kell a megfelelni a jelen kihívásainak. Körülmény rendszerére jellemző hogy első vonalbeli ellátóként magas kockázatú folyamatok menedzselésével kell magas kockázatú, időnként kritikus állapotú betegeket oly módon ellátni, hogy azt a rendelkezésre álló erőforrások legoptimálisabb allokációjával tegyük meg. Mindeközben ezen szakterületre is kiemelkedően jellemező a szakemberhiány, túlhajszoltság, a nem mindig optimális munkakörülmények, a társszakmákkal való konfliktushelyzetek, hiszen mint újonnan kialakuló szakterület még nem minden esetben sikerült a beilleszkedés az egészségügyi ellátórendszer struktúrájába. Az ellátás során magas kockázatú gyógyszereket alkalmazunk, magas kockázatú tevékenységeket végzünk idő dependens módon és ez mind-mind hozzájárulhat a betegbiztonság bizonyos elemeinek sérüléséhez. Azt hogy a sürgősségi ellátás a kórházi struktúra speciális területes sokan megfogalmazták, és az American College of Emergency Physicians felmérése 310
szerint 14 alapvető körülményt azonosíthatunk a sürgősségi osztályon előforduló nem várt események és bekövetkezett hibák hátterében. 1. Túlzsúfoltság 2. Egy beteg ellátása team munkában (több személy bevonásával) zajlik 3. Kritikus, súlyos állapotban lévő betegek 4. Idődependens, magas időfaktorú folyamatok, gyors döntések igénye 5. Kiszámíthatatlan betegbeáramlás (feltűnő aránytalanság az ellátók és az ellátást igénybe vevők között) 6. Kommunikáció nehézségei (beteggel, hozzátartozókkal, társosztályokkal, társszervekkel) 7. Magas diagnosztikai igény, speciális ellátási technológia 8. Képzett egészségügyi dolgozók hiánya (szakorvos, sürgősségi szakápoló, triage nővér) 9. A betegek és hozzátartozók fokozott elvárása 10. Orvos beteg kapcsolat nem szokványos, kiszámíthatatlan, rövid ideig tart 11. Biztosítási jogviszonnyal nem rendelkezők generálta probléma 12. Gyorsan fejlődő szakterület, melyben több szakterület szakorvosi szintű megközelítése is szükséges 13. Munkafolyamatok sérülékenysége (feszült légkör, gyakori látogatók, váratlan riasztások stb) 14. Fokozott igénybevétel, társadalmi elöregedés, polimorbid betegek A betegbiztonság mérésének számos módszerét ismerjük retrospektív betegdokumentáció, incidens jelentési rendszerek alkalmazása, automatikus surveillance, adminisztratív adatok feldolgozása, közvetlen megfigyelés, indikátorok alkalmazása stb. A különböző módszerekkel más- és más szegmensét mérhetjük a betegbiztonságnak (látens hibák, aktív hibák, nemkívánatos események), és ezek mindegyike előnyökkel és hátrányokkal is bír. Donabedian osztályozása szerint végezhetünk strukturális méréseket 311
(kórházi konstrukció, személyzet ellátottsága, személyzet képzettsége, döntéstámogató rendszerek alkalmazása, biztonsági kultúra), folyamatméréseket (gyógyszerelési hibák, ellátási hibák, potenciális nemkívánatos események), valamint kimeneti méréseket a nemkívánatos események vonatkozásában. Számos szervezet fogalmazott meg minőségi indikátorokat a betegbiztonság tekintetében (Agency for Healthcare Research and Quality, OECD, Simpatie Program) az egészségügyi ellátás több szegmensében (sebészet, anesztézia, gyermekgyógyászat, szülészet- nőgyógyászat, infekció kontroll stb.) de specifikusan a sürgősségi ellátásra vonatkozó betegbiztonsági indikátorok jelenleg is fejlesztés alatt állnak. Irodalomjegyzék: Atack L, Maher J. Emergency medical and health providers perceptions of key issues in prehospital patient safety. Prehosp Emerg Care 2010;14:95-102. Bizovi KE, Beckley BE, McDade MC, Adams AL, Lowe RA, Zechnich AD,Hedges JR. The effect of computer-assisted prescription writing on emergencydepartment prescription errors. Acad Emerg Med 2002;9(11):1168 1175. Fordyce J, Blank FS, Pekow P, Smithline HA, Ritter G, Gehlbach S, Benjamin E,Henneman PL. Errors in a busy emergency department. Ann Emerg Med 2003;42(3):324 333. Forster AJ, Rose NG, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit. Qual Saf Health Care 2007;16(1):17 22. Hobgood C, Vice C.: Betegbiztonság és minőségbiztosítás a sürgősségi ellátásban in:richard V. Aghababian (szerk): A sürgősségi orvoslás alapjai. Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2011,1041-1047 (ISBN:978-963-226-336-6) International Classification for Patient Safety. 2009. (Accessed December 2, 2009, at http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/.) Jenkins G, Johnston PE, Patel NR, Jones I, Aronsky D. The epidemiology of medication prescribing errors in the emergency department. AMIA Annu Symp Proc 2006:968. Society for Academic Emergency Medicine. Patient safety in emergency medical services: roundtable report and recommendations. 2002. (Accessed September 12, 2009, at http://saem.org/newsltr/2002/mar-apr/nhtsa.pdf.) 312