Mester Lajos, Barabás s Katalin,

súlyos nemkívánatos esemény Nem várt v Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD verbális kommunikáció dokumentáció oki vizsgálat akcióterv készítés jelentés feed back

To err is human, to forgive divine (Alexander Pope)

NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN I. Kis hiba: nem okoz a páciensnek p fájdalmat f vagy károsodk rosodást, st, csak kisebb kényelmetlenséget eredményez

NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN II. Közepes hiba: a páciensnek p fájdalmat, f komoly kényelmetlensk nyelmetlenséget tartós s ill. maradandó károsodást, st, de életveszélyt lyt nem okoz

NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK AZ ORVOSI GYAKORLATBAN III. Súlyos hiba: a páciens p halálát t okozza vagy életét t veszélyezteti

súlyos nemkívánatos esemény Nem várt v Események Kommuniációjára vonatkozó Ajánl nlás kommunikáció kulcselemei azonnali kommunikáció felkészülés a kommunikációra kommunikáció a beteggel belső kommunikáció külső kommunikáció

KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN I. Aklinikai gyakorlatban a nemkívánatos natos események előfordul fordulása törvt rvényszerű A nemkívánatos natos esemény általában rendszer okok és s humán n okok kombináci ciójának eredménye

KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN II. Valakit bűnbaknak b kinevezni illetve blamálni lni emiatt rendszerint hatástalan, eredménytelen. A cél c l egy blame free culture kialakítása ahol elfogadjuk a tényt t hogy nemkívánatos natos esemény előfordul és s tanulunk belőle le

KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN III. Amennyiben a nemkívánatos natos esemény bekövetkezik érzékeny, hatékony kommunikáci ció szüks kségeltetik az érintettekkel.(pendletoni szabályok) Minden érintettet vonjunk be a probléma megbeszélésébe, be, megoldásába (orvos, beteg, hozzátartoz tartozó,, személyzet stb.)

KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN IV. A beteggel illetve hozzátartoz tartozójával törtt rténő kommunikáci ció,, befolyásolja azon döntd ntésüket, hogy a nemkívánatos natos eseményt és s az arra tett intézked zkedést elfogadják, panaszt tesznek, vagy éppen jogi útra terelik az ügyet.

KULCS ELEMEK A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK KOMMUNIKÁCI CIÓJÁBAN V. 24 órán n belül l első tájékoztatás a beteg és/vagy család részére. az első tájékoztatás az általános informáci ciókra szorítkozik tényszerű és s egy ígéretet tartalmaz: az esemény kivizsgálásra sra kerül megjelöli li a kapcsolattartó személyt az ellátásért felelős s orvos értesítése se (minden( döntésbe/kommunikációba be kell vonni)

NEMKÍVÁNATOSESEM NATOSESEMÉNY NY PÁCIENS - ORVOS EMOCIONÁLIS HATÁSAI tudat beszűkülése, se, regresszió tagadás düh alkudozás depresszió belenyugvás

NEMKÍVÁNATOSESEM NATOSESEMÉNY NY KÖZLK ZLÉSÉNEK MODELLJE (Pilling János J enyhítő modell alapján) Előkész szítés Nyitó kérdések Hozzájárul rulás s kérések Informáci ciók k az eseményr nyről Támogató magatartás Összefoglalás

súlyos nemkívánatos esemény Nem várt v Események Kommuniációjára vonatkozó Ajánl nlás kommunikáció kulcselemei azonnali kommunikáció felkészülés a kommunikációra kommunikáció utólagos kommunikáció feed back

MIT TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK MEGTÖRT RTÉNTÉT ÉSZLELTED? I. 1. Légy őszinte (beismerés) s) 2. Kérj elnézést, 3. Légy tényszert nyszerű 4. Figyelj a páciensre p és s a hozzátartoz tartozójára ra és ezt demonstráld is (betegtört rténet)

MIT TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK MEGTÖRT RTÉNTÉT ÉSZLELTED? II. 5. Adj biztonsági hálót, h feltárjuk a tényeket, t tartjuk a kapcsolatot 6. A páciens p dokumentáci ciójában rögzr gzíts minden történést 7. Kérj segíts tséget egy tapasztaltabb, idős s kollégától 8. Mások segíts tségével elemezd, hogy miért is törtt rtént a hiba 9. Kérj segíts tséget, ha úgy érzed sérülsz s a törtt rténtek miatt

MIT NE TEGYÉL, HA NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK MEGLÉTÉT ÉSZLELTED? 1. Ne légy l támadt madó 2. Ne szégyen gyenítsd meg magad vagy másokat 3. Ne kritizálj másokatm 4. Ne gondold, hogy egyedül l kell megoldanod a helyzetet

FELKÉSZ SZÜLÉS S A KOMMUNIKÁCI CIÓRA I. Jelölj ljük k ki az elsődleges kommunikáci ciós s teamet: - a hibát észlelő személy, - szakmai felettes -egy főf a kezelésben részt r vevők k közül, k -menedzsment képviselete k Az első tájékoztatást lehetőleg leg olyan ellátó mondja el a betegnek (vagy legyen jelen) akiben az megbízik.

FELKÉSZ SZÜLÉS S A KOMMUNIKÁCI CIÓRA II. A segítő csoport legalább egyik tagja ismerje a beteg helyzetét, t, személyis lyiségét, és s körülmk lményeit Azonosítsuk azokat a tényeket t amelyek a kommunikáci ció idejében (már) elérhet rhető (valós) informáci ciókon alapulnak. Jelölj ljük k ki a beszélget lgetés s helyét és s időpontj pontját, t, számításba sba véve ve a beteg vagy családja körülmk lményeit. A közlk zlés helyszínének nek biztosítása sa során n nyugodt, bizalmat keltő légkör, megszakítás s mentesség és s elvonultság g ( privacy( privacy ) biztosítására kell törekedni. t

FELKÉSZ SZÜLÉS S A KOMMUNIKÁCI CIÓRA III. Azonosítsuk, kik lesznek jelen a beteg részr széről A betegek és s családtagjaik maguk dönthessd nthessék k el, hogy részükről l ki legyen jelen. Ha erről l van írásos dokumentum, akkor az abban megjelölt lt személyek. Ha a beteggel nem lehetséges a közvetlen k kommunikáci ció,, a kezdeti tájékoztatt koztatást a családtagok vagy a gondviselő felé kell megadni attól l függf ggően, hogy a beteg a kórhk rházi felvételkor kit jelölt lt meg.

KOMMUNIKÁCI CIÓ A PÁCIENSSEL P I. 1. Ismertessük k az eredményeket: mondjuk el a betegnek/családj djának, hogy mi törtt rtént. Az alábbi kérdk rdésekre próbáljunk meg tárgyszerűen en válaszolni: v MI TÖRTT RTÉNT? tárgyszerűen! en! MIKOR TÖRTT RTÉNT? MIKOR KERÜLT FELFEDEZÉSRE A NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNY? MILYEN VIZSGÁLATOK TÖRTT RTÉNTEK (FOGNAK TÖRTÉNNI), MELYEK A KEZELÉS ÉS S ANNAK A VÁRHATV RHATÓHATÁSAI

KOMMUNIKÁCI CIÓ A PÁCIENSSEL P II. 2. Az adott időben rendelkezésre álló informáci ciókra támaszkodva adjon teljes magyarázatot. Legyünk tényszert nyszerűek, ek, kerülj ljük k a találgat lgatásokat, vádakat, v véleményeket Legyünk őszinték és s együtt érzőek, empatikusak Legyünk felkész szültek: az elmondott informáci ciólegyen előre jól j átgondolt. A megbeszélés s legyen egyénre szabott (a beteg vagy a hozzátartoz tartozószemélyis lyiségének megfelelő) Közérthető (szakkifejezések sek kerülése jav.) Győződj djünk meg arról, hogy a beteg megértette rtette-e, e, amit elmondtunk; (javasolt visszakérdez rdezéssel ellenőrizni) Ígérjük k meg, hogy lesz további vizsgálat és s tájékoztatt koztatás, amint több t tény t napvilágra kerül.

KOMMUNIKÁCI CIÓ A PÁCIENSSEL P III. 3. KérjK rjünk bocsánatot Kerülje az ujjal mutogatást st,, sejtetést st és vádaskodástst Fejezzünk ki empáti tiát, t, őszinteséget és s sajnálatot az esemény bekövetkezte miatt A bocsánatk natkérésnek egyértelm rtelműnek kell lennie, és világos állításokat kell tartalmaznia. (Pl. Nagyon sajnáljuk, hogy ez törtt rtént Önnel/szerettével. vel. )

KOMMUNIKÁCI CIÓ A PÁCIENSSEL P IV. 4. Biztosítsuk tsuk az ellátás s folyamatosságát Vegyük k számításba sba a beteg esetleges aggodalmait azzal kapcsolatban, hogy elmondják-e e neki az igazságot, got, vagy azzal, hogy elhanyagolják Biztosítsuk tsuk a beteget/ családj dját t a kórhk rház z folyamatos elkötelezetts telezettségéről és s arról, hogy hogy szüks kség esetén n bármikor b elérhet rhető(k) lesz(nek), akár r ellátásr sról, akár r támogatt mogatásról l legyen szó Jelölj ljük k ki, hogy ki fogja folytatni az ellátást, és s erről tájékoztassuk a beteget is Ajánljuk fel segíts tséget, amennyiben a beteg szeretné kikérni más m s szakemberek vélemv leményét, vagy ha szeretné,, ha másik m intézm zménybe száll llítanák.

KOMMUNIKÁCI CIÓ A PÁCIENSSEL P V. 5. Legyünk elkötelezettek a folyamatos kommunikáci cióés támogatás s irány nyában 6. Jelölj ljünk ki egy személyt a kórhk rház z részr széről, aki a továbbiakban tartja a kapcsolatot a beteggel/családdal Ha a beteg az adott intézm zményben kap ellátást, közölje k a kijelölt lt kapcsolattartó,, hogy kik az ellátók, és s bátorb torítsa tsa a dolgozókat, hogy segíts tsék k a beteg/család és s a kijelölt lt személy közti k kommunikáci ciót. 7. Állítsunk fel kommunikáci ciós s rendet, mondjuk el a betegnek, hogy előrel reláthatólag mikor várhatv rhatók k további informáci ciók k annak mentén, n, ahogy a tényfeltt nyfeltárás s halad előre.

UTÓLAGOS KOMMUNIKÁCI CIÓ ÉS S FOLYAMATOS BETEG ÉS S CSALÁDT DTÁMOGATÁS I. 1. Amennyiben szüks kséges, utólagos tájékoztatt koztató találkoz lkozókat kat akkor kell megejteni, amikor további jelentős s informáci ciók k kerülnek felszínre, de ekkor amilyen hamar csak lehet 2. A találkoz lkozó(k)on biztosítsuk tsuk a beteget arról, hogy további intézked zkedéseket fogunk tenni, hogy a hasonló események a jövőben j elkerülhet lhetők legyenek, mihelyt van ezekről l konkrét t döntd ntés, tájékoztassuk róla r a beteget. 3. Az utólagos tájékoztatt koztatók k is előre tervezettek legyenek, és ésszerű mértékben tartalmazzák k a fontos adatokat.

UTÓLAGOS KOMMUNIKÁCI CIÓ ÉS FOLYAMATOS BETEG ÉS CSALÁDT DTÁMOGATÁS S II. 4. Utókövet vetés, későbbi k folyamatos kommunikáci ció felelős s a kijelölt lt kapcsolattartó személy 5. Minden új j informáci cióról l a beteg/hozzátartoz tartozó tájékoztatása: állapotváltozás, kilátások, kezelés, szüks kséges lélektani/pszicholl lektani/pszichológiai és s szociális támogatásról

UTÓLAGOS KOMMUNIKÁCI CIÓ ÉS S FOLYAMATOS BETEG ÉS S CSALÁDT DTÁMOGATÁS S III. 6. Ha több t megbeszélés s is szüks kséges, az a beteg számára a legkisebb kényelmetlensk nyelmetlenséggel, megterheléssel járjon j (pl. száll llítás s az otthona és s az intézm zmény között, k áthelyezés s másik m osztályra) 7. Amennyiben felvetődik peres eljárás s indítása a beteg/hozzátartoz tartozó részéről, akkor tájékoztatt koztatás s a peren kívüli k egyezség g lehetőségéről, l, menetéről

UTÓLAGOS KOMMUNIKÁCI CIÓ ÉS FOLYAMATOS BETEG ÉS CSALÁDT DTÁMOGATÁS S IV. 8. A leggyakrabban előfordul fordulókommunikáci ciós hibák: Tagadás Vádaskodás és/vagy sejtetés Együtt ttérzés, sajnálkoz lkozás s hiánya Felkész születlenség Spontán n kommunikáci ció tervezett helyett Rossz időzítés, nem megfelelő környezet Fél l informáci ciók k kiadása Magyarázkod zkodás s objektív v közlk zlés s vagy dialógus helyett Időhi hiány Nincs felelős s informátor: többen t nyilatkoznak, gyakran ellentmondó informáci ciókat adnak a betegnek

BELSŐ (INTÉZM ZMÉNYEN BELÜLI) LI) KOMMUNIKÁCI CIÓ Fontos megértetni a dolgozókkal, hogy az ellátási hiba feltárása közös k érdek. Célja C nem a bűnbakb nbak-keresés, s, hanem a záloga z annak, hogy korrekt oki kutatás s után n effektív intézked zkedéseket lehessen foganatosítani, tani, hogy a jövőben j ne fordulhasson elő ilyen esemény

BELSŐ (INTÉZM ZMÉNYEN BELÜLI) LI) KOMMUNIKÁCI CIÓ 1. A nem kívánt k eseménykor jelenlévők k közül k rangban eggyel feljebblévő felelős s szakmai vezető vezesse 2. Az érintett dolgozók k felé kommunikálni tudatosítani, tani, hogy törtt rtént valami aminek nem kellett volna ezzel szervezeti szinten kell foglalkozni azért, hogy legközelebb, ne törtt rténhessen meg

BELSŐ (INTÉZM ZMÉNYEN BELÜLI) LI) KOMMUNIKÁCI CIÓ AZ ÉRINTETT DOLGOZÓ(K) (K)- VAL I. 3. Kommunikáci ció körülményei hatszemköztis ztiség alkalmas helyiség kellő idő Pendletoni szabályok betegbiztonsági gi koordinátor 4. Érintett dolgozó haladéktalan értesítése se és bevonása

BELSŐ (INTÉZM ZMÉNYEN BELÜLI) LI) KOMMUNIKÁCI CIÓ AZ ÉRINTETT DOLGOZÓ(K) (K)- VAL II. 5. TájékoztatT koztatás: mi törtt rtént az észlelés óta a páciensselp kivizsgálási si eljárásrend menetéről képviseleti lehetőségekr gekről

BELSŐ (INTÉZM ZMÉNYEN BELÜLI) LI) KOMMUNIKÁCI CIÓ AZ ÉRINTETT RÉSZLEG R FELÉ I. 1. megfelelő időben, helyen és s módonm 2. tények t ismertetése se 3. elmondani mi törtt rtént azóta és s melyek a további lehetőségek 4. tájékoztatt koztatás s az oki vizsgálat céljc ljáról, l, menetéről, abban betölt ltött tt szerepükr kről 5 segíts tségkérés 6. megakadályozni a klikkesedést, st, kimosakodást st

KÜLSŐ (MÉDIA MEGJELENÉS) KOMMUNIKÁCI CIÓ betegbiztonsági gi koordinátor állítsa össze az anyagot média megjelenés s alapelvei ki beszéljen, mit mondjon és s mit ne

ÖSSZEFOGLALÁS A nemkívánatos natos esemény megtört rténtének nek okainak elemzése A rendszerrel összefüggő okok Az egyénnel összefüggő okok Multifaktoriális lis okok Rizikó menedzsment Tanulás s a nem kívánatos k eseményb nyből

Köszönöm a figyelmet!