Irányelvek / Guidelines ACG Klinikai irányelv A nyelőcső-eozinofilia és az eozinofil oesophagitis (EoE) diagnózisának és kezelésének evidencia alapú megközelítése Novák János dr. Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, III. sz. Belosztály-Gasztroenterológia, Gyula Correspondence: drnovakjanos@gmail.com A nyelőcső-eozinofilia és az eozinofil oesophagitis (EoE) egyre gyakoribb és egyre többször diagnosztizált betegség manapság, de továbbra is komoly kihívást jelent a gasztroenterológusoknak, patológusoknak és az allergológusoknak is. A szerzők a nyelőcső-eozinofilia és az eozinofil oesophagitis tényeken alapuló patológiáját, diagnosztikáját és terápiáját taglalják igen részletesen. A kidolgozott ajánlásokat számos gyerek és felnőtt gasztroenterológus értékelte és ez alapján lettek kialakítva evidenciaszintek és az ajánlások erőssége. Új terminológia lett hangsúlyozva a nyelőcsőeozinofilia és a PPI-reszponzív oesophageális eozinofilia (PPI-REE), mint önálló entitás, amit el kell különíteni a eozinofil oesophagitistől. Ilyen jellegű kidolgozott magyar irányelv nincs, ezért az adoptálása nagyon ajánlott. A rövid és összesített eredmények az 1.,2. táblázatban olvashatóak. 1. táblázat: Összefoglaló és az evidencia és ajánlások szintjei Diagnózis A nyelőcső-eozinofilia meghatározása és okai 1. A nyelőcső-eozinofilia, a nyelőcső squamozus-epitheliumában található eozinofil sejtek jelenléte, ami abnormális és a kiváltó ok identifikálását igényli (erős ajánlás, közepes evidencia) Az eozinofil oesophagitis (EoE) definíciója és a diagnosztikus kritériuma 2. EoE egy klinikopatológiai rendellenesség, a diagnózis felállításához a klinikai tüneteken kívül a patológiai eltéréseket is figyelembe kell venni. A diagnózis a következő kritériumok alapján definiálható: Nyelőcső diszfunkcióra utaló tünetek A nyelőcső-biopszia szövettani feldolgozása során, eozinofil-predominanciájú gyulladásos jelek láthatóak, jellegzetesen nagy nagyítású látóterenként 15 eozinofil sejt figyelhető meg (eos/hpf) Az eozinofilia csak a nyelőcső mucosából izolálható és PPI-kezelést követően is fennáll A nyelőcső-eozinofilia szekunder okainak kizárása (2. táblázat) A megfelelő terápiás válasz (eliminációs diéta, lokális szteroidok) támogatja, de nem támasztja alá a diagnózist (erős ajánlás, alacsony evidencia) 3. Az EoE diagnózisához nyelőcső-biopszia szükséges, 2-4 anyag a nyelőcső proximális és disztális részéből, növelve az eozinofilia kimutatásának esélyét, azon betegek esetében ahol felmerül az EoE lehetősége (erős ajánlás, alacsony evidencia) 4. Az iniciális diagnózis felállítása idején a gyomor antrumából és/vagy a duodenumból is biopsziás anyagot kell venni, gyerekek és felnőttek esetén is, az egyéb okok kizárására, különböző gyomor-bél panaszok és endoszkópos abnormalitások esetén (erős ajánlás, alacsony evidencia) Új diagnosztikai kihívások: PPI-reszponzív oesophageális eozinofilia (PPI-REE) és GERD 5. Protonpumpa-inhibitorokra reagáló nyelőcső eozinofiliára (PPI-REE) akkor gondoljunk, ha a betegnek az oesophageális tünetei mellett hisztológiailag is igazolt nyelőcső-eozinofiliája van és a PPI alkalmazása után, mind tüneti, mind szövettani javulás észlelhető. PPI-reszponzív oesophageális eozinofiliát, mint entitást, el kell különíteni az EoE-től. A GERD-es tünetek nem nyilvánulnak meg feltétlenül (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) 6. A feltételezhetően EoE-ben szenvedő betegek esetén a PPI-reszponzív oesophageális eozinofilia kizárása végett 2 hónapos PPI-kezelés követően endoszkópos vizsgálatot és szöveti mintavételt kel végezni (erős ajánlás, alacsony evidencia) 7. A PPI-kezelés hatására létrejövő klinikai, endoszkópos és szövettani javulás nem támasztja alá azt, hogy a gastrooesophageális reflux okozza az oesophageális eozinofiliát. A reflux szerepének kimutatására a standard klinikai gyakorlatban használt módszerek használata ajánlott. Ami ambuláns ph-metriát is magába foglal válogatott esetekben (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) 275
Irányelvek / Guidelines 1. táblázat: Összefoglaló és az evidencia és ajánlások szintjei Terápia EoE-kezelés végpontjai 8. Az EoE-kezelés elsődleges végpontja a klinikai tünetek és nyelőcső eozinofil gyulladásának javulása. A tünetek és patológiai elváltozások teljes megszüntetése az ideális végpont, de sokkal reálisabb a tünetek és patológiai elváltozások elfogadható csökkenése, ez a valós gyakorlati cél a klinikai gyakorlatban (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) 9. Az EoE terápiás válaszának az egyik fontos paramétere a klinikai tünetek javulása, de önmagában nem használható a betegség aktivitásának és terápiás válaszának megítélésére, mivel az eliminációs diéta és életmód változtatása is elfedhetik a tüneteket (átlagos ajánlás, közepes evidencia) Gyógyszeres kezelés 10. Lokális szteroidok alkalmazása (pl. folyékony uticason vagy budesonid, inkább lenyelve, mint inhalálva, kezdeti 8 hetes kezelésre) az elsődleges gyógyszeres terápia az EoE kezelésében (erős ajánlás, magas evidencia) 11. Prednisolon is használható az EoE kezelésére, ha a lokális szteroidok nem effektívek, vagy azon esetekben ahol a tünetek gyors javulása szükséges (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) 12. Ha a lokális szteroidok alkalmazása után nincs megfelelő klinikai és hisztológiai javulás, akkor a terápiás idő meghosszabbítása, dózisemelés javasolt, másrészt szisztémás szteroidok alkalmazása, eliminációs diéta és szükség esetén nyelőcső-dilatáció javasolt (átlagos ajánlás, alacsony evidencia). Kevés adat áll rendelkezésre az új készítmények, mint mastocyta-stabilizátor, vagy leukotrien-inhibitorok hatékonyságáról, a biológiai terápiás lehetőségek jelenleg kísérleti stádiumban vannak. Diétás terápia 13. Az eliminációs diéta az EoE kezelés egyik legfontosabb terápiája gyerekek és felnőttek esetében is (erős ajánlás, közepes evidencia) 14. A választott diéta (elementális, empirikus, vagy célzott eliminációs diéta) a lehetőségekhez mérten mindig egyénre szabott legyen (átlagos ajánlás, közepes evidencia) 15. A diétás kezelés eredményessége a klinikai tünetek és a szövettani eredmény függvényében dönthető el, az étel antigén eliminálása után vagy újbóli étel antigén terhelést követően (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) 16. Az EoE-hoz társuló extraoesophageális atópiás elváltozások identifikálására és kezelésére, a megfelelő elemi és eliminációs diéta beállításához, a gasztroenterológusnak célszerű allergológussal konzultálni (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) Endoszkópos kezelés 17. A gyógyszeres és diétás kezelések ellenére is perzisztáló nyelőcső-szűkületek kezelésére a nyelőcső-dilatációs beavatkozások kellően hatékonyak (átlagos ajánlás, közepes evidencia) 18. Az endoszkópos nyelőcsőtágítások előtt a betegeket kellően kell tájékoztatni a beavatkozás rizikójáról, mint például a poszt-dilatációs mellkasi fájdalom, ami az esetek 75%-ában előfordulhat, valamint a vérzés és a perforáció veszélyéről (átlagos ajánlás, közepes evidencia) Klinikai lefolyás EoE természetes lefolyása 19. Az EoE természetes lefolyásának ismerete továbbra is limitált, ezért a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a kezelés felfüggesztése vagy befejezése után, a tünetei nagy valószínűséggel újra kiújulhatnak a betegség idült jellege miatt (erős ajánlás, közepes evidencia) Fenntartó terápia 20. A fenntartó terápia legfontosabb célja a tünetek minimalizálása mellett az EoE komplikációk megelőzése, biztosítsa a megfelelő életminőséget és a hosszú távú kezelések mellékhatásainak csökkentése (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) 21. A fenntartó lokális szteroidterápiát és étrendi megszorítást minden esetben célszerű alkalmazni, de különösen azoknál, akiknél súlyos dysphagia, élelmiszer-inpaktáció, vagy nagyfokú nyelőcsőszűkület észlelhető, valamint azon esetekben ahol az iniciális terápiát követően rövid időn belül relapszus jön létre (átlagos ajánlás, alacsony evidencia) Röviditések: EoE eozinofil oesophagitis; eos eozinofil sejtek; GERD gastroesophageal reflux disease; hpf high-power field; PPI protonpumpa-inhibitor; PPI-REE proton pump inhibitor related esophageal eosinophilia 2. táblázat: A nyelőcső-eozinofiliához asszociált betegségek Eozinofil-sejtes gasztrointesztinális betegségek (EGID), PPI-reszponzív oesophageális eozinofilia, Coeliakia, Crohn-betegség, Infekciók, Hipereozinofil szindróma, Achalasia, Gyógyszer hiperszenzitivitás, Vaskulitis, Pemphigus, Kötőszöveti betegségek, Graft vs. host betegség, PPI, protonpumpa-inhibitorok Eredeti közlemény: Evan S. Dellon MD, MPH, Nirmala Gonsalves MD, Ikuo Hirano MD, FACG, Glenn T. Furuta MD, Chris A. Liacouras MD, David A. Katzka MD, FACG. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approachto the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol 2013; 108: 679 692; doi: 10.1038/ajg.2013.71 276
Gasztroenterológiai beavatkozások finanszírozásának kérdései hazánkban Novák János dr., Gurzó Zoltán dr.* Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, III. sz. Belosztály-Gasztroenterológia, *Endoszkópos Labor, Gyula Correspondence: drnovakjanos@gmail.com 1998-ban vezették be hazánkban a teljesítmény alapú tételes finanszírozást. A Gasztroentrológia és ezen belül főleg az endoszkópia megalázóan alul lett finanszírozva. Az eltelt évek küzdelmes munkájának ellenére a gasztroenterológia, azon belül az endoszkópos tevékenység továbbra is méltatlanul alulfinanszírozott. A Szakmai Kollégium Tagozata és a Finanszírozási Munkacsoport az ellátókkal történt tárgyalások során csak részeredményeket tudtak elérni, de számos kérdés megoldása folyamatban van. Kulcsszavak: gasztroenterológia, endoszkópia, finanszírozás Financing issues of gastroenterological interventios in Hungary In 1998 a new financing policies was introduced in Hungarian health care. From that time the gastroenterology including mainly endoscopic procedures are constantly underfunded. During negotiations with suppliers, the Presidency of College of Gastroenterology and Hepatology and President of Financing Working Group could achieve only partial results, but a number of issues are solving in progress. Keywords: gastroenterology, endoscopy, financing 1998-ban vezették be hazánkban a teljesítményalapú tételes finanszírozást, már akkor kiderült, hogy inkább a lobbitevékenység, mint észszerűség és a valós értékek alapján történt a finanszírozás leosztása. Egyes szakmák beavatkozásai a valós értéknél alacsonyabban lettek finanszírozva (pl. traumatológia, ortopédia, sebészet és gasztroenterológia), mások esetében túl vagy reálisan lettek az egészségügyi kasszából támogatva (pl. kardiológia, onkológia). A Gasztroenterológia és ezen belül főleg az endoszkópia alulfinanszírozása, kifejezetten hátráltatja a dinamikusan fejlődő, napról napra újabb beavatkozásokat bevezető szakma hazai fejlődését, ezáltal a gasztroenterológiai betegségben szenvedő betegek korszerű ellátását. Felesleges azon gondolkodni, hogy 1998-ban miért alakult így, de tény, hogy azóta is folyamatos munka, valójában harc folyik a valós érték alapján kiszámított finanszírozás eléréséért. Ez vezetett ahhoz, hogy a Magyar Gasztroenterológiai Társaságon (MGT) belül egy finanszírozási munkacsoportot hozzunk létre. A munkacsoportot szakmailag elismert, a finanszírozásban jártas személyek vezették/vezetik (Papp Ákos, Bene László és Gurzó Zoltán). A jelenlegi jogszabály alapján az ellátókkal érdemben (Egészségügyi Államtitkárság, OEP) csak a Gasztroenterológiai és Hepatológiai Szakmai Kollégium elnöke vagy annak a megbízottja tárgyalhat, ezért a szakmai kollégiumon belül is kialakult egy munkacsoport, akiknek a vezetője a Finanszírozási Munkacsoport elnöke lett. Ezáltal a finanszírozással kapcsolatos tényekről, napra készen tudunk tárgyalni az ellátókkal. Ami ez idáig számos esetben megtörtént. Mi állhat az alulfinanszírozás hátterében? A Finanszírozás Munkacsoport első ténykedése az volt, hogy kiderítse, hogy mi állhat az alulfinanszírozás hátterében. 1. A műszerek beszerzését (endoszkópok, endoszkópos torony elemei, mosógépek) a mindenkori fenntartónak kell biztosítani, ami önmagában limitálta az új modern eszközpark kialakítását. 2. A kezdeteknél az eltartónak nem állt rendelkezésére valódi költségalapú adat a működési költségek kialakításához. 3. Az akkori hazai gazdasági helyzethez viszonyították a működési költségeket, és nem vették figyelembe, hogy az eszközök, tartozékok stb., árai és fenntartási költségei a nyugati országok árszínvonalán vannak. 4. Tényszerű, hogy a finanszírozás csak az alacsonyan beárazott működtetési költségeket (munkabér, egyszer használatos anyagok, rezsi, mosó-fertőtlenítő eljárás költségeit) tartalmazza, de az amortizációt nem. Ezáltal kiszolgáltatott helyzetbe kerülünk. Egyrészt, nem szakmai igény alapján történik a műszerek beszerzése, hanem a fenntartó szándékától, lehetőségeitől függően. Másrészt minél elhasználtabb műszerekkel dolgozunk, annál nagyobbak a karbantartási költségek, amit már az OEP finanszíroz. A felmérések alapján egyértelmű, hogy hazánkban a műszerpark zöme jelentősen amortizált. 5. Az endoszkópos beavatkozások finanszírozása nem tartalmaz karbantartási költséget. 6. Korábban az ellátó költségelemzése, több intézmény- 277
ben elvégzett beavatkozási minták elemzése alapján történt. A mintavétel során, beavatkozást végzők nem voltak tisztában a feladatukkal. Ezáltal a minták adatai nagyon szórtak (pl. több helyen, a gasztroszkópia során a ráfordított munkaidőt a műszer levezetésétől a kihúzásig regisztrálták, nem számítva időt a beleegyező nyilatkozatra, adminisztrációra, műszerfertőtlenítésre stb.). Több beavatkozásnál, túl kevés minta alapján történtek a számítások (pl. manometria 2 vizsgálat alapján) (1). A Finanszírozási Munkacsoport és az ellátó költség elemzései között óriási a diszkrepancia a valós értékű működési költségekről. Számos tárgyalást követően az ellátók elfogadták a tényszerű költségeket és segítőkészek, de a valós korrekció ez eddig nem történt meg. Endoszkópos járóbeteg-ellátás finanszírozása A munkacsoport saját költségszámításaiból kiderült, hogy az endoszkópos beavatkozások finanszírozása a ráfordított valós költségek kevesebb, mint felét fedezi. Összehasonlítva a környező országok endoszkópos finanszírozásával, például a diagnosztikus felső endoszkópiáért, Szlovákiában több mint kétszeres, Lengyelországban több mint két és félszeres, míg a kolonoszkópiáért több mint négyszeres árat térítenek. Nyugati országokban a térítés sokszorosa a miénknek (2). 2003-ban eredményes tárgyalásokat követően, sikerült elérni, hogy a felső endoszkópia árát németpontban 1700-ról 2550-re (elszámolható kiegészítésekkel: 2400-ról 3404-re), a kolonoszkópiát 3000-ről 4500-ra (elszámolható kiegészítésekkel: 3700-ról 5354-re), a polypectomia árát 1200 németpontról 10 000-re emeljék. A polypectomián kívül, így is elmarad a környező országok finanszírozási átlagától. 2006-ban az endoszkópos polypectomiák értékét ismét emelték, eltávolított polyponként 20 655 németpontra (maximálisan 3 db polypectomia finanszírozott, egy ülésben). Az endoszkópos papillotomiát pedig 2800-ról 20 655 németpontra növelték, valamint az epeúti kőextrakció, plasztik-metal stentbeültetés támogatása is 20 655 németpont emelkedett. Ebből is kitűnik, hogy nem alkalmi korrekciókra, hanem teljes kódkarbantartásra lenne szükség. E kérdéskörben is többször történt tárgyalás, egyeztetés az OEP Finanszírozási Főosztályával (1. táblázat). Gasztroenterológiai fekvőbeteg-ellátás finanszírozása Az egyes szakmák finanszírozási arányait összevetve, egyértelművé vált, hogy a fekvőbeteg-ellátásban is a gasztroenterológiára fordított támogatás a betegvolument, és az ellátott esetek súlyosságát figyelembe véve jelentősen alulfinanszírozott (az éves összes HBCS 1,18%-a, míg a kardiológia 13,18%, a klinikai onkológia+sugárterápia 22,82%-ban részesül). Ez annak a következménye, hogy az intézmények inkább a jobban finanszírozott főleg kardiológiai betegségeket írták be az ellátást igénylő fődiagnózisnak, mint az alacsonyan finanszírozott gasztroenterológiai betegségeket (pl. szívelégtelenség súlyszáma: 1,033 addig a gasztrointesztinális vérzés súlyszáma: 0,56, vagy septicaemia 18 év felett súlyszáma: 1,89, míg a sugárterápia súlyszáma: 1,80 kifejezetten aránytalan). Ez pedig tovább rontja a gasztroenterológiai szakma tárgyalási pozícióját, mivel az ellátó szerint a statisztikai adatokra hivatkozva kevés szakirányú beteget láttunk el (3). Saját kezdeményezésünkre, 4 nagy, gasztroenterológiai centrum vérzőbeteg-ellátáshoz szükséges valós értékű finanszírozási igény felmérését követően sikerült bizonyítanunk az ellátók felé a vérzőbeteg-finanszírozás tarthatatlanságát és számos tárgyalást követően a tápcsatornai vérzőbetegek HBCS-értékeit megfelelőre korrigáltatni. Az évtizedes küzdelmek, tárgyalások, egyeztetések, hoztak némi részsikert, de valódi HBCS-revízió, átfogó kódkarbantartás nem történt a valós költségű finanszírozásra, és erre ígéret sincs a közeljövőben (4). Mit értünk el és mit szeretnénk elérni a szakma finanszírozásában A) Mit értünk el? 1. A tápcsatornai vérzéscsillapító megoldások finanszírozásba történő bevezetése 2014. január 21-én hatályba lépő rendelettel (4/2014. EMMI rendelet) a fekvőbetegszakellátás kassza terhére megoldódott, amely szerint a gasztrointesztinális vérzéscsillapítás a következő HBCskben kerül elszámolásra (2. táblázat). A Magyar közlöny 2014. évi 6 sz. alapján az akut gasztrointesztinális vérzések kezelése TVK-mentességet élveznek. Új HBCS-besorolásokban finanszírozási korrekció történt (5). 1. táblázat: OEP Finanszírozási Főosztályon többször történt egyeztetés a következők alapján A szakma műszerigénye az átlagot meghaladja, a tisztítás, fertőtlenítés költségei megnövekedtek, szintúgy a karbantartási költségek is Tápcsatornai vérzések ellátásával kapcsolatos költségek térítése, egyes beavatkozások finanszírozása Azon beavatkozások OENO adatainak újraelemzése, ahol a ráfordítási adatgyűjtésben kevesebb, mint 10 beavatkozás lett felmérve Beavatkozásokra ráfordított idő és ennek bérvonzatainak áttekintése, korrekciója OENO-kódok szabálykönyvi paramétereinek felülvizsgálata (milyen beavatkozást melyikkel lehet együtt elszámolni, vagy kizárás az elszámolhatóságban) Új beavatkozások OENO kalkulációjának elvégzésére 278
2. Az új eljárások közül elfogadható módon finanszírozva lett: az öntáguló fémstentek behelyezése a nyelőcsőbe, az organikus szűkületek áthidalására. Indikációbővítés várható nyelőcső-perforáció ellátására is (3. táblázat). Az öntáguló fémstentek behelyezése az epeúti organikus szűkületek áthidalására. az öntáguló fémstentek behelyezése a nyombél és a vastagbél organikus szűkületeinek áthidalása és a fibroscan beavatkozás, OENO kódjai, költségelemzése megtörtént, az ellátó befogadta (azóta is várunk a finanszírozásra). 3. Az ismeretlen eredetű gasztrointesztinális vérzés fekvőbeteg HBCS-térítéssel, eseti finanszírozással, a kapszula endoszkópia elszámolható. Az ellátás folyamatos, hiány esetén korrekciót ígért az ellátó. Jelenleg indikációbővítés van folyamatban (Crohn-betegség). 4. A gyulladásos bélbetegségek esetén a biológiai készítmények finanszírozása megoldott, de centrumbővítés és keretemelést kértünk a továbbiakban. B) Mit szeretnénk elérni? I. Vérzőbeteg-ellátás: A vérzőbeteg-ellátással kapcsolatos aktuális és fontos kérésünk: a 06M 290E * HBCS csak III progresszivitási szinten számolható el jelenleg, ennek módosítását kérjük, minden 24 órás tápcsatornai vérző ügyeletet ellátó Gasztroenterológiai Egységekben, ahol a jelzett vérző csillapító eljárásokat alkalmazzák. II. Endoszkópos ultrahang és a vizsgálathoz kapcsolt beavatkozások: 1. EUS: (16312,1633D,1636D, 1641D,16431,1643D) kódkarbantartását kérjük a valós költségeknek megfelelően. Az OENO kalkulációs adatlap módosításait a költségeknek megfelelően, az OEP FIFO-nak időben elküldte a formai követelményeknek megfelelően. Kértük továbbá, hogy a mediastinum és hasnyálmirigy EUS-nak is legyen OENO kódja. 2. EUS kapcsolódó beavatkozások: TruCut biopszia, nyelőcső, mediastinum, gyomorfal, hasnyálmirigy, máj, perirectum, nyirokcsomó finomtű (FNA) biopsziák, pancreas pseudocysta drenázs, epeút-drenázs a felsoroltaknak kértük, hogy legyenek elszámolható OENO kódjai. III. A nyombél (GAS03) és a vastagbél (GAS02) organikus szűkületeinek öntáguló fémstenttel történő tágítása, illetve áthidalása. Új eljárásoknak megfelelően az MGT Finanszírozási Munkacsoport elküldte az OEP FIFO-nak az OENO kalkulációs adatlapot, meghatározta az eljárások definícióját, a várható éves esetszámokat és a költségek meghatározásához a szükséges számlákat, anyagkalkulációját. Kértünk a beavatkozások finanszírozását. IV. Életmentő, sürgősségi beavatkozásokkal járó GAEkórképeknél öntáguló fémstentek behelyezése esetén tételesen finanszírozott eljárás mellett, TVK-mentességet kérünk. 2731 (nyelőcső-szűkületek és -elzáródások endoszkópos műtéte öntáguló fémsztenttel) Tételesen finanszírozott. 3475 (epe- és hasnyálmirigy-vezeték-szűkületek és elzáródások endoszkópos és percutan műtéte öntáguló fémstenttel). GAS 03 A nyombél organikus szűkületeinek öntáguló fémstenttel történő tágítás, illetve áthidalás. GAS 02 A vastagbél organikus szűkületeinek öntáguló fémsztenttel történő tágítása illetve áthidalás. V. Endoszkópos beavatkozások díjtételének felülvizsgálata, a korszerű mosó-fertőtlenítő eljárások és szükséges karbantartási költségek számbavétele: a) A kor higiéniás követelményeinek megfelelően a betegek biztonságos ellátása érdekében szükségessé vált újabb mosó-fertőtlenítő eljárások bevezetése. Kérjük a következő endoszkópos beavatkozásokhoz (16300, 16320, 16330, 16360, 16370, 16410, 16420, 16312, 1633D, 1636D, 1641D, 16431, 1643D) a mosó-fertőtlenítő eljárások költségeinek módosítását vizsgálatonként 1400 HUF/ ciklusemeléssel. b) GAE-beavatkozásokhoz szükséges műszerek karbantartása. A jelenlegi finanszírozás nem tartalmaz karbantartási költséget és a vizsgálatok során jelentős amortizációs költségek jönnek létre. Kérjük, hogy a következő endosz- 2. táblázat: Tápcsatornai vérző betegek aktuális finanszírozása Kiem. HBCs Főcsoport HBCs kód HBCs megenevezése Súlyszám 6M 290C Endoszkópiával igazolt gasztrointesztinális vérzés, több mint 2E 0,91300 transzfúzióval endoszkópos vérzéscsillapítás nélkül 6M 290E Endoszkópiával igazolt gasztrointesztinális vérzés, több mint 2E 1,33293 transzfúzióval endoszkópos vérzéscsillapítással (injektálással) * 6M 290D Endoszkópiával igazolt gasztrointesztinális vérzés, több mint 2E transzfúzióval endoszkópos vérzéscsillapítással (kivéve injektálás) 1, 84970 B: Az alábbi gasztrointesztinális vérzéscsillapító eljárások kerültek kalkulálásra és behelyezésre a HBCs besoroló táblákba (10/2012. NEFMI rendelet 2. számú melléklet) 1630F Endoszkópos vérzéscsillapítás injektálással 1630G Endoszkópos vérzéscsillapítás injektálással és termokoagulációval 1630H Endoszkópos vérzéscsillapítás hemoklippel 1630J Endoszkópos vérzéscsillapítás ligációs gyűrűvel 1630K Endoszkópos vérzéscsillapítás argon plazmával vagy lézer koagulációval 1630L Endoszkópos vérzéscsillapítás fibrinragasztóval C: A 290D és a 290E HBCs-k 2014. január elsejétől a 43/1999. Korm. rendeletben a TVK megállapítása alóli kivételek között szerepelnek. 279
3. táblázat: Nyelőcső és epeúti fémstentek finanszírozása Kiem. HBCS Főcsoport HBCS kód HBCS megnevezése Súlyszám * 06P 2731 Nyelőcső-szűkületek és -elzáródások endoszkópos műtéte öntáguló 2,80744 fémsztenttel * 07P 3475 Epe- és hasnyálmirigy-vezeték szűkületek és elzáródások endoszkópos, perkután műtéte öntáguló fémsztenttel 2,36862 kópos beavatkozásoknál (16300, 16320, 16330, 16360, 16370, 16410, 16420, 16312, 1633D, 1636D, 1641D, 16431, 1643D) beavatkozásonként 2800 HUF/vizsgálat költséggel emeljék meg a jelenlegi költséget. VI. Sürgősségi, súlyos gasztroenterológiai kórképek HBCS-korrekciója a szorzó duplájára a valós költségeknek megfelelően: septicaemia 18 év felett, gyulladásos bélbetegségek 18 év felett. VII. A műszeres pályázati lehetőségek közül az endoszkópos műszerek kapjanak prioritást. Következtetések Az eltelt évek küzdelmes munkájának ellenére a gasztroenterológia, azon belül az endoszkópos tevékenység továbbra is méltatlanul alulfinanszírozott. A felmérések alapján egyértelmű, hogy hazánkban a műszerpark zöme jelentősen amortizált. Tényszerű, hogy az egészségügyre fordított GDP százalékos arány, nem növekedett a korábbi évekhez képest és az Európai Uniós átlagnál alacsonyabb (6). Az eszközök, tartozékok, mosó-fertőtlenítő szerek ára az euró/forint árfolyamváltozás következtében is folyamatosan növekedett, ami az évek óta változatlan egészségügyi büdzsé mellett csak deficitet generál. Ez tovább szűkíti az új, modern eszközpark kialakításának lehetőségét és a valós költségalapú elszámolást a szakmában. Az ellátókkal történt tárgyalások során csak részeredményeket sikerült elérnünk. A Szakmai Kollégium Tagozata és a Finanszírozási Munkacsoport több alkalommal egyeztetett az OEP Főigazgatóval, a finanszírozásért felelős helyettes államtitkárral, az Eü. Kabinetfőnökkel. A mielőbbi megoldandó kérdésekben történt megegyezés, és ígéretet kaptunk, hogy prioritásként kezelik kéréseinket. Ez valójában igazolódott is, mivel a beadott kéréseket és a kellően alátámasztott finanszírozási tételeket az OEP és az Egészségügyi Államtitkárság is jóváhagyta (7). Szóbeli információ alapján a Gasztroenterológia finanszírozási korrekciója évi 2,5 milliárd Ft lenne, de mivel több szakma is beadta igényét és összesen 75 milliárd forint lett a végösszeg, ez végül nem lett elfogadva. Itt tartunk most, de nem adjuk fel, a megígért prioritást figyelembe véve, továbbra is a valós számításokra épülő kéréseinket megpróbáljuk minél hamarabb, hatékonyabban érvényesíteni. Amennyiben a gasztroenterológia jelenlegi finanszírozási helyzete nem változik lényegesen Magyarországon, akkor ez a nagy múlttal, jelennel és jövővel bíró és nagy betegszámot ellátó szakma továbbra is másodlagos szerephez jut, a jobban finanszírozott társszakmákhoz képest és lényegegesen lemarad a világ/európai gasztroenterológiai trendekhez képest. Irodalom 1. Gurzó Z, Gyökeres T. Az endoszkópos tevékenység alulfinanszírozása hazánkban. Medical Tribune 2015; 13(5). 2. Gurzó Z, Bene L, Demeter P, Papp Á, G. Kiss Gy, Novák J. Miért nem éri meg ma Magyarországon tápcsatornai endoszkópos vizsgálatokat végezni. Eur J Gatroenterol Hepatol 2005; 9(1): 1 4. 3. Novák J. Gasztroenterológiai fekvőbeteg finanszírozás és a HBCS kérdése. MGT 54. Nagygyűlése, Tihany (2012. 06. 03.) (előadás-kivonat) 4. Szamosi T. Gasztroenterológiai eszközök és gyógyszerek tételes finanszírozása. MGT 56. Nagygyűlése, Tihany (2014. 05. 31.) (előadáskivonat) 5. Magyar Közlöny, 2014 évi, 4. szám 11. melléklet a 4/2014 (I.20) EMMI rendelethez. 553. 6. Statisztikai Tükör, 2014; 7(98): 1 4. 7. Novák J. Szakmai Kollégium tagozatának küzdelmei az elmúlt négy évben. MGT 57. Nagygyűlése, Siófok (2015. 05. 30.) (előadáskivonat) 280