Dr. Szabados Eszter: Depresszió vizsgálata ambuláns kardiológiai rehabilitációs tréning során, különös tekintettel változó korban lévő női betegeinkre Dr. Mezey Béla, Dr. Vass Erika, Prof. Dr. Tóth Kálmán, Dr. Szabados Eszter PTE, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Osztály
Összefoglalás Az elmúlt évek során evidenciák halmozódtak fel a kardiológiai kórképek és a depresszió között fennálló negatív kapcsolatról. Egyrészt a depressziós betegek körében gyakoribb a szívinfarctus, másrészt szívinfarktust, CABG műtétet követően gyakori a depressziós hangulat kialakulása, ami kedvezőtlenül alakíthatja ezen betegségek morbiditását és mortalitását. A nőknél kétszer nagyobb gyakorisággal számolhatunk depresszióval, mint férfiak esetében. Betegek, módszerek: Járóbeteg kardiológiai rehabilitációs tréning során 114 koronária szívbeteget vizsgáltunk, akik közül 78 nő volt. Az esetek zömében CABG műtét vagy PCI történt a vizsgálatot megelőzően. Felmérő ergometria, laboratóriumi vizsgálatok mellett hangulati elemzést végeztünk a Zung féle önkitöltős depressziós teszt segítségével. A vizsgálatokat a 3 hónapos tréningperiódust követően megismételtük. Eredmények: A betegek közel felénél az SDS (self-rating depression scale) index abnormális volt, 19%-nál kóros értéket kaptunk. 3 hónapos tréninget követően az értékek jelentős javulást mutattak: az átlagos SDS score 51,5-ről 46,9-re (p<0,0005), a kóros esetek aránya 5% alá csökkent. Az edzések során szövődményt nem észleltünk. Konklúziók: Az irodalmi adatokkal összhangban jelentős arányban találtunk hangulati zavarokat és depressziós állapotot jelentős koronária betegségben szenvedő pácienseink körében. A heti 3 alkalommal végzett vezetett tréning nyomán, az itt nem részletezett fizikai teljesítőképesség javulás mellett, szignifikánsan javultak a depresszióra utaló eltérések.
Bevezetés A kardiológiai rehabilitáció összehangolt sok felszínen zajló tevékenység, amelynek legfőbb célja a szívbetegek fizikai, lelki és szociális funkcióinak optimalizálása, a háttérben zajló érelmeszesedési folyamat stabilizálása, kifejlődésének lassítása, vagy esetenként annak visszafordítása, amely tevékenységek révén csökken a megbetegedések száma és a halálozás. (1). Számos vizsgálat igazolta az ambuláns kardiológiai rehabilitáció fontosságát (2,3,4,5). A múlt század első felében Malzberg (6) hívta fel először a figyelmet a depressziós betegek körében észlelhető fokozott kardiális morbiditás és mortalitás tényére. Vizsgálatai szerint a New York-i depressziós betegek szíveredetű halálozása 6-szor magasabb volt a kor és nem szerint illesztett normál egyénekhez viszonyítva. Különösen az elmúlt évtizedekben számos vizsgálat igazolta, hogy mind major, mind minor depressziós esetekben a kardiovascularis betegségek súlyosabbak (7), az ismételt szívinfarktus gyakorisága és a szív eredetű halálozás szignifikánsan magasabb (8,9,10). Ismert tény, hogy a depresszió nőknél kétszer olyan gyakran alakul ki, mint férfiaknál. A depresszió tünetei igen változatosak. A betegek legtöbbször fáradtak, fásultak, reménytelenséget, tehetetlenséget éreznek, önbecsülésük alacsony, életüket kilátástalannak, üresnek látják. Gyakoriak az alvászavarok, a chronicus fájdalmak, a halállal kapcsolatos gondolatok. Pécsett 2005 óta végzünk járóbeteg formában kardiológiai rehabilitációt. 114, köztük 78 nőnél, egy tréningkurzus során vizsgáltuk a depresszióra utaló jelenségeket.
Betegek, módszerek: A PTE I. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Osztálya járóbeteg kardiológiai rehabilitációs tevékenysége során elemeztük betegeink lelki statusát, elsősorban a depressziós hajlamot. A vizsgálathoz a Zung féle depresszió önértékelési tesztet használtuk (11). A 20 tételt tartalmazó kérdőívet 114 beteg töltötte ki a tréning program kezdetekor és 3 hónap múlva, annak végén. A válaszok alapján nyert nyers pontszámokból a Zung által szerkesztett táblázat segítségével az SDS score-t (Self-Rating Depression Scale) határoztuk meg. Az eredeti közlemény a normál érték felső határát 50-es értékben határozta meg. A betegek ismerték a vizsgálat célját, a tesztlapokat név nélkül töltötték ki, így személy szerinti azonosításuk nem volt lehetséges. Valamennyien bizonyított koronária szívbetegségben szenvedtek, amihez néhány esetben vitium is társult. Túlnyomó többségüknél a PTE KK Szívgyógyászati Klinikán szívsebészeti (CABG) vagy katéteres intervenciós beavatkozás történt. Korai aktív rehabilitációjuk osztályunkon történt. A betegek kisebb része intervención nem esett át, ők nagyon magas kardiovascularis kockázattal bíró ischaemiás szívbetegek voltak. Valamennyien Pécsett, vagy az agglomerációban éltek. A fentieken túlmenően beválogatási kritérium volt, hogy járószalagon Bruce protokoll szerint legalább 5 METs-nek megfelelő teljesítményt mutassanak. A tréningcsoportok létszáma a 25 főt nem haladta meg. A csoportok 60 perces vezetett edzéseken vettek részt. Naponta délelőttönként 3-3 kiscsoportban végeztük az edzéseket az egyetem tornacsarnokában. Egy-egy alkalmat 1 napos szünet választott el. Az edzések szerkezete a hagyományos bemelegítés, aerob szak és levezetés volt. A teljes időszakot lefedő, nagyon részletes edzésprogramot
gyógytornász munkatársunk állította össze. A tréningprogramot 3 hónapra terveztük. Szerkesztésekor edzéselméleti és kardiológiai rehabilitációs álláspontokat egyaránt figyelembe vettünk (12,13,14,15,16,). A program kezdése előtt konferenciát tartottunk, ahol a betegekkel megismertettük a célokat és a módszereket. Tájékoztatásukra írásos anyagot is készítettünk. Az edzésbe vont betegek néhány belépéskor mért jellegzetes adatát mutatjuk be az 1. táblázatban: 1. táblázat. A betegek néhány jellemző adata. (N=114, adatok: átlag±szórás) Életkor (év) 61,7±6,62 Testtömeg (kg) 82,4±16,9 szívfrekvencia (1/min) 75,1±11,74 Szisztolés vérnyomás (Hgmm) 143,3±19,94 Diasztolés vérnyomás (Hgmm) 78,9±17,94 Becsült VO 2 max (ml/kg/perc) 24,4±8,42 Relatív aerob kapacitás (%) 105±37,4 Az adatokat Excel (Office XP) táblázatkezelő programcsomaggal adatbázisban tároltuk, a statisztikai számításokat is az Excel függvényekkel végeztük. Az adatokat átlag±szórás formájában közöljük.
Eredmények Az SDS score átlagértéke a tréning kezdetekor 51,5±10,97 (szélső értékek: 81 és 32) volt, ami 3 hónap múlva 46,9±9,45 értékre (szélső értékek: 75 és 28) változott. A változás jelentős és erősen szignifikáns (p<0,0005). Eredményeinket az 1. ábrán mutatjuk be. 1. ábra. Az SDS pontok átlaga kontroll idején és 3 hónap tréning után. (N= 114, adatközlés: átlag±szórás)
Az SDS értékek részletesebb elemzését mutatjuk be a 2. táblázatban: 2. táblázat. Az SDS score értékek súlyossági fokok szerinti bontásban. Első szám az esetszámot mutatja, zárójelben a százalékos megoszlás látható. SDS pont induló értékek 3 hónap múlva < 50 (normál) 57 (50%) 82 (73%) 50-59 pont (disthymia, enyhe depresszió) 28 (25%) 24(21%) 60 69 (közepes depresszió) 22 (19%) 6 (5%) >70 (súlyos depresszió) 7 (5%) 2 (1,5%) Jól látható, hogy nemcsak a csoportátlagokban, hanem azok rétegeződésében is igen jelentős javulás következett be a tréning hatására. Néhány magas SDS pontot produkáló beteg ellenére a vizsgált populációban veszélyes (súlyos) depresszió nem volt jelen. Megbeszélés A depresszió korunk népbetegsége.,az átlagnépesség körében 5-20% körülre becsülhető (17), gyakorisága az elmúlt években jelentős növekedést mutat. Ma a 4. leggyakoribb megbetegedés, mely 20 éven belül előreláthatólag a 2. helyre fog kerülni. Szívinfarktust, CABG műtétet követően a depresszió előfordulása megnő, az akut eseményt követő néhány hónap során a depressziós állapot 40-65%-ra növekedhet (18). A nők körében észlelt magasabb depresszió arány régóta ismert tény. Hátterében több tényezőt feltételeznek, mint pl. genetikai hajlamot, hormonalis
okokat, a férfiak és nők között meglévő lelki alkati különbségeket. Mindezek mellett nagyon jelentős oki tényezőnek tűnik a stressz. A munkahelyen valamint a családban is jelentős terhelésnek kitett nők között magasabb a depresszió aránya, így legmagasabb az arány a gyermeküket egyedül nevelő nők esetében. A depresszió szűrővizsgálat céljaira számos eszközt fejlesztettek ki az elmúlt évtizedek során. Ezek szenzitivitása, specificitása és hatékonysága egyaránt megfelelőnek bizonyult (18). Gyakran használtak a Beck Depression Inventory (30), a Zung Self-Rating Depression Scale (11). Magunk az utóbbit választottuk. Tapasztalataink szerint a betegek könnyen képesek kezelni a kérdőívet és jól kooperáltak a vizsgálattal. Az értékelés során azt tapasztaltuk, hogy egyaránt alkalmas eszköz a statikus és dinamikus vizsgálatok céljaira. Amint az 1. ábrán és a 2. táblázatban látható, a globális jelzőszám (SDS score) alapján jól megítélhető volt a betegek hangulati állapota és jól értelmezhető változásokat mutattak a tréning intervenció során. Tanulmányok sorozata bizonyította a depresszió és a coronaria szívbetegség szoros kapcsolatát. (19,20,21). Igazolták, hogy a depresszió teljes, vagy részleges tünetei jelentősen megelőzhetik az akut koronária elégtelenség kialakulását (22). A közelmúlt statisztikai elemzésekkel is megerősített vizsgálatai nemcsak a szoros kapcsolatot bizonyították, hanem igazolták azt is, hogy a pozitív angiográfia idején a depresszió az eljövendő szívinfarktus legjobb non-cardiális prediktora (23), továbbá azt is, hogy zajló szívinfarktus során a depresszió a klinikai halálozás independens rizikófaktora (24). Bart és munkatársai 1980 és 2003 akut koronária elégtelenség és depressziós állapot kapcsán kialakuló mortalitási viszonyokat vizsgáló 62 közleményből, készített meta-analitikus vizsgálatai egyértelműen bizonyították, hogy a depresszióban is szenvedő betegek mortalitása két évvel az eseményt követően
duplája volt a depresszió jeleit nem mutatókkal összehasonlítva (26). A fentiekben ismertetett szoros kapcsolat (és a klinikai tapasztalat is) felvetette, hogy a másik irányban is működő összefüggésről van szó. Valóban vizsgálatok sorában igazolták, hogy a koronária betegségek ill. stroke nyomán a depressziós állapot a populációs standardnál jóval gyakrabban alakul ki (27,29). A hagyományos rizikófaktorok (hypertonia, dohányzás, 2-es típusú diabetes mellitus, hyperlipdaemia, alacsony HDL koleszterin) nagymértékben fokozzák a depresszió kialakulásának valószínűségét, annak rizikófaktorainak tekinthetők (28). Jogosnak tűnő következtetés, hogy a kardiovascularis betegségek, ill. a depressziós kórformák kezelése kölcsönösen egymás prevencióját is jelenti. Ezen kapcsolat felismerésének és a psychofarmakonok terén elért óriási fejlődésnek köszönhetően nemcsak a depressziós betegek kezelésében történt forradalminak nevezhető változás, hanem igazolták azt is, hogy a heveny kardiovaszkuláris események kapcsán észlehető depresszió kezelése javítja a szívbetegek morbiditási és a mortalitási mutatóit (31). Igazolták azt is, hogy az adekvátan kezelt depressziós betegek körében az akut koronária esemény szignifikánsan ritkábban jelentkezett, mint a kontroll csoportban (32). A fizikai tréning rendkívüli jó hatásai a kardiovaszkuláris betegségek rehabilitációjában és prevenciójában egyaránt évtizedek óta evidenssé vált (12,13,14). Tapasztalati tények, majd egyre növekvő számban kontrollált vizsgálatok bizonyították az aerob tréning kedvező hatásait depressziós betegek kezelésében is (33,34,35). Blumenthal és mtsai 4 hónapos intervallum során antidepressans kezelés és vezetett aerobik tréning hatásait vizsgálták depressziós betegek körében és a 16 hetes periódus végén egyformán hatásosnak találták a kétféle intervenciót (36). Fél évig követve a betegeket azok körében, akik folytatták a tréninget 50%-al kevesebb
relapsus következett be. Milani és mtsai 338 szívinfarktus utáni beteget vizsgált, akik 20%-a jelentős depresszióra utaló tüneteket is mutatott (37). 3 hónapos rehabilitációs tréninget követően az iniciálisan depressziós betegek 2/3-ának pszichés zavarai megszűntek. Szintén nagyon tanulságos Stern és mtsai közleménye, akik 106 friss infarktusos beteget vizsgáltak, akiket tréningezőkre, oktatással, felvilágosítással támogatottakra és hagyományosan kezeltekre osztottak (38). 1 évvel később mindkét csoportban jelentősen javultak a depressziós tünetek a kontrollal összevetve. Saját tevékenységünk során messzemenően hasonló eredményeket láttunk. A fizikai teljesítőképesség és az életminőség igen jelentős javulása mellett jelen vizsgálatunkkal bizonyítottnak látjuk, hogy a hangulati zavarok is szignifikáns javulást mutattak koronária szívbetegek körében végzett 3 hónapos vezetett tréning hatására. A fentiek alapján mind a vezetett fizikai tréninget, mind a kellően aktív szabadidős tevékenységeket a gyógyszeres kezelések rendkívül hasznos nonfarmakológiai kiegészítőjének tartjuk és az eddigieknél sokkal szélesebb körben történő alkalmazását javasoljuk a kardiológiai és a depressziós betegek körében egyaránt. Az anonym kitöltött tesztek végső soron nem tették lehetővé a női betegek külön értékelését, de a vizsgálatban résztvevők jelentős hányada (68 %) nő volt, így a kapott eredményeket nyugodt szívvel ajánljuk mindenki figyelmébe női betegeik gyógyítása során is.
Irodalom 1. Leon, A.S., Franklin, B.A., Costa, F. et al. (Council on Clinical Cardiology): A Scientific Statement. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Ciculation 2005;111:369-376. 2. Dalala, H.M., Evans, P.H., Campbell, J.L., et al. Home-based versus hospitalbased rehabilitation after myocardial infarction: A randomized trial with preference arms Cornwall Heart Attack Rehabilitation Management Study (CHARMS). International Journal. Cardiology 2007;119:202-211. 3. Franklin, B.A., Bonzheim, K., Gordon, S.,Timmis, G.C.: Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy. Chest, 1998;114:902-906. 4. Pavy, B., Iliou, M.Ch., Meurin Ph., és mtsai.: Safety of exercise training for cardiac patients. Results of the French Registry of Complications during cardiac rehabilitation. Arch. Inern Med. 2006;166:2329-2334. 5. Mezey B., Kullmann L., K. Smith és mtsai.: Járóbeteg formában végzett kardiológiai rehabilitáció: az első hazai kontrollált multicentrikus tanulmány néhány eredménye. Orv. Hetil,. 2008;149:353-359. 6. Malzberg, B.: Mortality among patients with involution melancholia Am J Psychiatry 1937;93:1231-1238. 7. Carney RM, Rich MW, Freedland KE, Saini J, tevelda A, Simeone C, Clark K. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with CAD. Psychosom Med 1988;50:627 33. 8. Ladwig K, Konig J, Breithardt G, Borggrefe M. Affective disorders and survival after acute MI. Eur Heart J 1991;12:959 64.
9. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995;91:999 1005. 10. Barefoot, J.C., Helms, M.J., Mark, D.B., et al.: Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;78:613 7. 11. Zung, W.W.K.: A self-rating depression scale. Arch. Gen. Psychiatry 1965;12:53-70. 12. American College of Sports Medicine. Position Stand.: The Recommended Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory and Muscular Fitness, and Flexibility in Healthy Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, 1998;30:265-274. 13..Fardy, P.S., Franklin, B.A., Porcari, J.P., Verril, D.E. Eds.(1998): Training Techniques in Cardiac rehabilitation, Human Kinetics, Champaign, USA. 14. Frontera, W.A., Dawson, D.M., Slovik, D. M. Eds.(1999): Exercise in Rehabilitation Medicine, Human Kinetic, Champaign, USA. 15. Harsányi L. (2000): Edzéstudomány I. kötet, Dialog Campus Budapest Pécs. 16. Mezey B., Kiss S., Alexy T. és mtsai: Modellvizsgálat koszorúsér szívbetegek ambuláns rehabilitációjára. Magyar Sporttudományi Szemle, 2003, 2, 10-14. 17. Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., et al.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders int he United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychiatry 1994;51:8-19. 18. Taylor, C.B., Cameron, R.P..: Psychosocial Risk Factors: Assessment and Intervention for Depression. In: Wenger, N.K., Snith, L.K., Froelicher E.S., McCall Comoss, P.: Cardiac Rehabiltation. A guide to practice int he 21st century. Marcel Dekker Inc. 1999, New York pp. 263-277.
19. Barefoot, J.C., Brummett, B.H., Helms, M.J. et al.: Depressive Symptoms and Survival of Patients With Coronary Artery Disease. Psychosomatic Medicine 2000;62:790-795. 20. Borowicz, L.Jr., Royall, R., Grega, M., et al.: Depression and Cardiac Morbidity 5 Years After Coronary Artery Bypass Surgery. Psychosomatics 2002; 43:464 471. 21. Zellweger, M.J., Osterwalder, R.H., Wolf Langewitz, W, Pfisterer, M.: Coronary artery disease and depression. Review. European Heart Journal 2004; 25: 3 9. 22. Pratt, L.A., Ford, D.E., Crum, R.M., et al.: Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Ciculation 1996; 94:3123-3129. 23. Carney, R.M., Rich, M.W., Freedland, K.E. et al.: Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosomatic Medicine 1988;50627-633. 24. Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Talajic, M.: Depression an 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995;91:999-1005. Mindezek mellett több szövődmény, hosszabb hospitális fázis magasabb ápolási költségek mellett jelentősen megnyúlt a munkába való visszatérés ideje (18). 25. Kopp M. Szedmák S., Lőke J., Skrabski Á. A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentősége a magyar lakosság körében. LAM, 1997;7:136-144. 26. Barth, J., Schumacher, M., Herrmann-Lingen, Ch.: Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis Psychosomatic Medicine 2004;66:802 813.
27. Frasure-Smith, N., Leparance, F., Gravel, G., et al.: Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919-1924. 28. Rihmer Zoltán, Harmati Lidia: Major depresszió és kardiovaszkuláris betegségek: terápiás konzekvenciák. In Őry Klára: A szív és érrendszeri megbetegedések idegi-lelki tényezői és ezek terápiája. Spring Med Kiadó Budapest, 2007, pp:152-176. 29. Niedermaier, N., Bohrer, E., Schulte, K., et al.: Prevention and treatment of poststroke depression with mirtazepine in patients with acte stroke. J. Clin. Psychiatry 2004;65:1619-1623. 30. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., et al.: An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry 1961;4:53-63. 31. Agency for Health Care Policy and Research, NHLBI. Cardiac rehabilitation as Secondary Prevention. Rockvile, MD: USDHHS 1995. 32. Avery, D., Winokur, G. Mortality in depressed patients treated with electrocunvulsive therapy and antidepressants. Arch.Gen. Psychiatry 1976;33:1029-1037. 33. Eggera, E., Schmid, J.P., Schmid, R.W. et al.:depression and anxiety symptoms affect change in exercise capacity during cardiac rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:704 708. 34. Lett, H.S., Davidson, J., Blumenthal, J.A.: Nonpharmacologic Treatments for Depression in Patients With Coronary Heart Disease. Psychosomatic Medicine 2005;67, Supplement 1:S58 S62. 35. Puetzl, T.W., Beasman, K.M., O Connor, P.J.: The effect of cardiac rehabilitation exercise programs on feelings of energy and fatigue: a metaanalysis of research from 1945 to 2005. Arch Intern Med 2010;170:321-331. 36. Blumenthal, J.A., Babyak, M.A., Moore, K.A., et al.: Effects of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med 1999;159:2349 2356.
37. Milani, R.V., Lavie, C.J., Cassidy, M.M.: Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on depression in patients after major coronary events. Am Heart J 1996;132:726 732. 38. Stern, M.J., Gorman, P.A., Kaslow, L.: The group counseling v exercise therapy study: a controlled intervention with subjects following myocardial infarction. Arch Intern Med 1983;143:1719 25.