Fájdalomcsillapítás daganatos betegségekben Rezidens Törzstanfolyam 2016 Dr. Tuboly Gábor SZTE ÁOK, Neurológiai Klinika
Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Akut Bevérzés Patológiás törés Obstrukció Perforáció Iatrogén Kemo-, radioterápia, immunterápia, hormonkezelés Oralis mucositis Neuropátia mono-, poly Plexopátia Proctitis, enteritis
Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Krónikus Daganat okozta, szomatikus fájdalom Csont Lágyszövet Viscerális fájdalom (leggyakrabban GI, nőgyógyászati daganatoknál) Diffúz Kisugárzó fájdalom (dermatómák) Testhelyzet függő
Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Krónikus Neuropátiás fájdalom Leptomeningeális metastatis Fejfájás, gerinc fájdalom, kísérhetik convulzív rosszullétek, neurológiai, kognitív tünetek Craniális neuralgiák agytörzsi, agyalapi met. Trigeminus Glosspharyngeus Radiculopátia Plexopátia Perifériás mononeuropátiák Paraneopláziás syndromák
Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Krónikus Terápia okozta fájdalom Kemoterápia okozta neuropátia Csontszerkezeti eltérések glucocorticoidok Sebészeti beavatkozások utáni mastectomia, thoracotómia, fantom fájdalom Irradiáció után (akár hónapok, évek múlva) Plexopátia Myelopátia GI Lymphoedema Osteonecrosis
Terápiás stratégia World Health Organization's (WHO) "analgesic ladder Enyhe fájdalom nem opiát, NSAID-ok Közepes fájdalom opiátok Közepes - súlyos fájdalom opiátok + nem opiát, adjuváns th. Cél: Az életminőség javítása, felesleges szenvedése enyhítése, megszűntetése
NSAID-ok Acetaminophen paracetamol Kombinációkban opioidokkal (Zaldiar, Parcodin) Máj-, veseelégtelenségben dózis/adagolás csökkentés Szalicilátok Propionsav-származékok Naproxen (Apranax) Ibuprofen (Advil) Ketoprofen/dexketoprofen Ecetsav származékok Diclofenac (Voltaren, Cataflam) Indomethacin Oxikámok Meloxicam (Movalis) Piroxicam (Brexin) Szelektív COX-2 gátlók Celecoxib (Celebrex) Egyéb Nimesulid (Xilox) Nabumetone (Relifex)
Adjuváns terápia Steroid Antidepresszánsok SNRI Tricyclikus SSRI, DRI Alpha-2 agonisták Clonidin Tizanidin Cannabinoidok Lokális th. Lidocain Capsaicin Neuropátiában alk. szerek Gabapentin Pregabalin Egyéb antiepileptikumok GABA A inhibitorok/ GABA B agonisták Clonazepam Baclofen
Csontáttéteknél Steroidok Radioth. Osteoclast inhibitorok Biszfoszfonátok Denosumab Adjuváns terápia
Ópiát származékok Mu Delta Kappa Agonista Agonista-antagonista Antagonista
Codeine Hydrocodone nisták Dihydrocodeine Morphine Hydromorphone Fentanyl Oxycodone Oxymorphone Hydrocodin MST Continus, Sevredol Jurnista Durogesic, Dolforin, Matrifen Codoxy, Oxycontin, Reltebon nistagonista Levorphanol Methadone Meperidine (Pethidine) Részleges agonista: - Buprenorphine Kevert agonista-antagonista: - Butorphanol - Dezocine Depridol Dolargan Norspan, Suboxone, Transtec - Nalbuphine Bufimorf, Nalpain gonisták Kevert chanizmusúak - Pentazocine Alvimopan Methylnaltrexone Naloxone Naltrexone Nalmafene Tramadol Tapentadol Nexodal, Suboxone Adepend, Relistor Contramal, Adamon, Ralgen Palexias
Gyakorlat Kombináció Acetaminophen-hydrocodone Mu opioid agonista Morphin 5-10 mg 3-4 óránként Oxycodone 2,5-5 mg Hydromorphone 2-4 mg Fentanyl 12 microgr/72 h *Methadone
Gyakorlat Vese-, májelégtelenség Vese: pethidin -> normeperidin -> KIR-i tünetek morphin -> morphine-6-glucuronide, morphine-3-glucuronide vesén keresztül ürülnek codein, tramadol veseelégtelenségben akkumulálódhat Választandó: Fentanyl (Durogesic), Hydromorphone (Jurnista) Máj: Kezdődózis, gyógyszerbevételek közötti időtartam codein -> a májban (CYP2D6) metabolizálódik morphinná - hatástalanság pethidin -> felezési idő megnő
Gyakorlat Áttöréses fájdalom Krónikus de kezelt fájdalom talaján kialakult, átmeneti, hirtelen epizód Kezelés: rescue adag általában a kapott dózis 5-15%-a Fentanyl készítmények (USA) - szájban oldódó tbl., film, spray, orrspray stb.
Gyakorlat Beadás módja Per os max. hatás 1-1,5 ill. 3-5 óra múlva / mucositis, nyelészavar, bélelzáródás, hányinger esetén nem kivitelezhető Transdermalis 48-72 órás hatás / GI, felszívódási zavarok, nyelészavar, hányinger esetén adható / bőralatti zsírszövet hiánya (cachexia) esetén hatástalan lehet / hypalbuminaemia + gyakori fertőzések esetén toxicitás előfordulhat Rectalis a per os adagot ált. csökkenteni kell Subcutan 5 ml/h Intravénás áttöréses fájdalom esetén is hatásos lehet Intrathecalis
Gyakorlat Adagolás szempontjai Rendszeres ( around the clock ) adagolás Plusz adagok Fokozatos dózis emelés per os szereknél 2-3 naponta, transdermálisnák 3-5 naponta a kapott dózis 30-100 %-ával Mellékhatások, hatástalanság okainak felderítése Akkumuláció ha gyorsabban emelünk, mint kéne Magas alapdózis esetén a rescue dózis is magasabb