A hipertónia-kezelés irányelve (Guidelines for the management of hypertension) British Hypertension Society Vérnyomásmérés 80 éves kor alatt minden felnôttnél legalább 5 évenként rutinszerûen vérnyomásmérést kell végezni, - azoknál, akiknél korábban bármikor a normál tartomány felsô régiójába tartozó (135 139/85 89 Hgmm) értéket, illetve emelkedett értéket mértünk, a vérnyomásmérést évenként meg kell ismételni. A mérés technikáját illetôen alkalmazzuk a British Hypertension Society ajánlásait: - megfelelôen karbantartott és kalibrált, validált pontosságú mérôeszközt használjunk; - úgy ültessük le a beteget, hogy karja a szív magasságában legyen, és a mandzsettát a felkar méretéhez igazítsuk; - a felfújt mandzsettát 2 mm/s sebességgel engedjük le; - igyekezzünk 2 Hgmm pontossággal meghatározni a vérnyomásértéket; - a diasztolés nyomást akkor határozzuk meg, amikor eltûnik a hang (V. fázis). A vérnyomásértékek meghatározása céljából négy különbözô alkalommal, legalább két-két mérést végezzünk. Az esetlegesen a beteg otthonában végzett, illetve sürgôsségi vérnyomásmérés indikációi közé a következôk tartoznak: - a fehérköpeny-hipertónia (csak a rendelôben mérhetô emelkedett érték) diagnózisa; - feltételezhetô hipotónia; - a vérnyomásértékek nagymértékû szórása; - rezisztencia a gyógyszeres kezelésre. Az átlagos vérnyomásérték a komplikációmentes, enyhe hipertónia esetén fennálló cardiovascularis kockázat meghatározásának csak egy eleme. A vérnyomásérték mellett a CHD/CVD (koszorúér-betegség/cardiovascularis betegség) kockázat meghatározásához a következôket kell figyelembe venni: - életkor; - nem; - dohányzás; - diabétesz; - a szérum-összkoleszterin/hdl-koleszterin aránya; - családi anamnézis. A hipertóniás beteg kivizsgálása Valamennyi hipertóniás betegnél részletes anamnézisfelvételt és fizikális vizsgálatot kell végezni, viszont rutinszerûen csak néhány laboratóriumi vizsgálatra van szükség. A kivizsgálás során a következôk tisztázása, illetve dokumentálása a cél: - a hipertónia okai (pl. vesebetegség, endokrin eltérések); - a hipertónia kialakulásában szerepet játszó tényezôk (pl. elhízás, sófogyasztás, jelentôs mértékû alkoholfogyasztás); - a hipertónia szövôdményei (pl. korábbi stroke, balkamra-hipertrófia); - a cardiovascularis kockázati tényezôk (pl. dohányzás, pozitív családi anamnézis); - egyes gyógyszerek kontraindikációja (pl. asztma [β-blokkolók], köszvény [tiazidok]). 2000. DECEMBER 2. SZÁM 63
A rutin kivizsgálás a következô vizsgálatok elvégzésére korlátozódjon: - tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat fehérje, illetve vér kimutatására; - a szérumkreatinin, illetve elektrolitok meghatározása; - vércukorszintmérés; - a szérum-összkoleszterin/hdl-koleszterin arányának meghatározása; - EKG-vizsgálat. Ha a klinikai vizsgálat, illetve a fenti egyszerû vizsgálatok alapján további kivizsgálás szükséges, általában legcélszerûbb a beteget szakorvoshoz küldeni. Kezelés A kezelés nem gyógyszeres része Minden hipertóniás, a normál tartomány felsô részében levô értékkel rendelkezô, illetve kifejezetten pozitív családi anamnézisû beteg részére világos szóbeli és írásbeli tanácsadást/felvilágosítást kell nyújtani a következôkben felsorolt intézkedéseket illetôen. Teendôk a vérnyomás csökkentése érdekében: - testsúlycsökkentés; - a sóbevitel csökkentése 5g/nap mennyiségre; - a zsírfogyasztás csökkentése; - az alkoholfogyasztás korlátozása: férfiaknál 21 egység/hét, nôknél 14 egység/hét mennyiségre; - rendszeres, dinamikus testmozgás; - a gyümölcs- és zöldségfogyasztás növelése napi 7 adagra. A fenti intézkedések külön-külön, illetve kombináltan csökkenthetik a gyógyszeres kezelés szükségességét, illetve növelhetik az antihipertenzív szerek hatékonyságát. A teljes cardiovascularis kockázat csökkentése érdekében a betegek: - hagyják abba a dohányzást; - csökkentsék a telített zsír fogyasztását; - növeljék a többszörösen, illetve egyszeresen telítetlen zsírok és olajos halak fogyasztását. Az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékei és a kezelés során elérendô célok Lásd a mellékelt ábrát az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékeit illetôen. A gyógyszeres kezelést valamennyi betegnél el kell kezdeni, ha a nem gyógyszeres beavatkozások ellenére a szisztolés vérnyomásérték tartósan 160 Hgmm, vagy ha a diasztolés vérnyomásérték tartósan 100 Hgmm. A gyógyszeres kezelés indikált azoknál a betegeknél is, akiknél a szisztolés vérnyomásérték tartósan 140 159 Hgmm, vagy a diasztolés vérnyomásérték tartósan 90 99 Hgmm, és kimutatható valamely célszervkárosodás, vagy cardiovascularis betegség, illetve diabétesz alakult ki, továbbá ha a 10 éves CHD-kockázat 15%. A betegek többségénél elérendô javasolt szisztolés vérnyomásérték 140 Hgmm, a kívánatos diasztolés érték pedig 85 Hgmm. A diabéteszes betegeknél a javasolt kívánatos érték alacsonyabb: 140/80 Hgmm. Az antihipertenzív gyógyszer kiválasztása Elsôként használjunk kis dózisú tiazidot, kivéve, ha az kontraindikált, vagy egy másik csoportba tartozó szer kifejezetten indikált. 64 2000. DECEMBER 2. SZÁM
Az antihipertenzív gyógyszeres kezelés küszöbértékei Vérnyomásérték a kezelés elôtt (Hgmm) 200/110 160 199 100 109 140 159 90 99 135 139 85 89 <135/85 Ismételt mérések Ismételt mérések Ismételjük a mérést 5 éven belül 160/100 140 159 90 99 <140/90 Kezelendô Ismételjük a mérést évente Célszervkárosodás vagy cardiovascularis szövôdmény vagy diabétesz észlelhetô, vagy a 10 éves CHD-kockázat* >15%-nál Kezelendô Nincs célszervkárosodás, sem cardiovascularis szövôdmény, sem diabétesz, és a 10 éves CHD-kockázat* <15%-nál További megfigyelés Évente vizsgáljuk a CHDkockázatot * A CHD-kockázatot a Joint British Societies Cardiac Risk Assessor elnevezésû számítógépes programjával vagy kockázat-elôrejelzô táblázatokkal (poszter formában beszerezhetô a British Heart Foundationtôl, a 14 Fitzhardinge Street, London W1H 4DH címen) határozzuk meg. 2000. DECEMBER 2. SZÁM 65
Az antihipertenzív gyógyszerek fô csoportjaira jellemzô egyértelmû, illetve lehetséges indikációk, kontraindikációk és figyelmeztetések Egyértelmû indikációk Lehetséges indikációk Lehetséges kontraindikációk Egyértelmû kontraindikációk a-blokkolók Prosztata-hipertrófia Dyslipidaemia Testhelyzetfüggô hipotenzió Vizeletinkontinencia ACE-GÁTLÓK Szívelégtelenség, Krónikus vesebetegség,* Vesebetegség,* Terhesség, kóros balkamra-funkció, II-es típusú diabétesz, perifériás érbetegség renovascularis betegség I-es típusú diabétesz, nephropathia nephropathia ANGIOTENZIN II ANTAGONISTÁK Az ACE-gátlók által Szívelégtelenség, Perifériás érbetegség Terhesség, kiváltott köhögés intolerancia egyéb antihipertenzív renovascularis betegség gyógyszerekre b-blokkolók Myocardialis infarktus, Szívelégtelenség Szívelégtelenség, Asztma/COPD, angina dyslipidaemia, a szív ingerületvezetési perifériás érbetegség zavara KALCIUMANTAGONISTÁK (DIHIDROPIRIDIN) Idôskori izolált szisztolés Idôs kor, angina hipertónia KALCIUMANTAGONISTÁK (A KALCIUMÁRAMLÁS SEBESSÉGÉT GÁTLÓ SZEREK) Angina Myocardialis infarktus Kombináció β-blokkolókkal A szív ingerületvezetési zavara, szívelégtelenség TIAZIDOK Idôs kor Dyslipidaemia Köszvény Megjegyzések * Az ACE-gátlók kedvezô hatásúak lehetnek krónikus veseelégtelenségben, de diagnosztizált és jelentôs vesefunkció-zavar esetén csak fokozott óvatossággal, szoros ellenôrzés mellett, illetve szakorvosi javaslatra szabad alkalmazni ôket. A renovasculáris betegség együttes elôfordulása miatt perifériás érbetegségben óvatosan kell használni az ACE-gátlókat és az angiotenzin II antagonistákat. A β-blokkolók ronthatnak a szívelégtelenségen, de szakorvosi ellenôrzés mellett mégis használhatóak szívelégtelenség kezelésére. Rövidítés: COPD = krónikus obstruktív tüdôbetegség. Idôseknél izolált szisztolés hipertóniában a hosszú hatású dihidropiridin típusú kalciumantagonisták megfelelô alternatívát jelentenek, ha a kis dózisú tiazidot a beteg nem tolerálja, illetve ha az kontraindikált. A gyógyszer kiválasztása az adott betegnél meglévô relatív indikációktól, illetve kontraindikációktól függ (lásd az elôzô oldali táblázatot). Az összes hipertóniás beteg kevesebb mint felénél lehetséges a vérnyomásérték beállítása egyetlen gyógyszerrel (monoterápia), és mintegy harmaduknál van szükség három, illetve több gyógyszerre. Az antihipertenzív gyógyszerek adagolása Ideális esetben a gyógyszer napi egyszeri bevétel mellett hatásos. 66 2000. DECEMBER 2. SZÁM
67
68
A kezelési protokoll megkezdése/megváltoztatása után várjunk 4 hetet a teljes válaszreakció megfigyelése céljából, kivéve, ha sürgôsen szükséges a vérnyomáscsökkentés. A tiazid dózisát ne fokozatos növeléssel (titrálás) állítsuk be, más gyógyszerek adagját viszont ezzel a módszerrel, a gyártó utasításainak megfelelôen végezzük. Ha az elsô gyógyszert jól tolerálja a beteg, de nem csökken megfelelôen a vérnyomás, helyettesítsük az eredeti szert, vagy egészítsük ki a kezelést egy második készítménnyel: - enyhe és komplikációmentes hipertóniában az eredeti gyógyszer helyettesítése a megfelelô megoldás; - súlyosabb, illetve szövôdményekkel járó hipertóniában biztonságosabb további gyógyszerek lépcsôzetes hozzáadása a kezeléshez addig, amíg be nem áll a kívánt vérnyomásérték. A kezelés megszakítható, ha a vérnyomásérték jóval a célérték alá süllyed. Logikus gyógyszer-kombinációk a következôk: - diuretikum + β-blokkoló; - diuretikum + ACE-gátló; - β-blokkoló + kalciumantagonista; - kalciumantagonista + ACE-gátló. A gyakran használt harmadik vonalbeli kombinációk a következôk: - diuretikum + ACE-gátló + kalciumantagonista; - diuretikum + β-blokkoló + kalciumantagonista. Egyes gyógyszereket NE alkalmazzunk együtt a hipertónia kezelésére: - β-blokkoló + verapamil, illetve diltiazem; - ACE-gátló + angiotenzin-ii-antagonista; - K + -kímélô diuretikum + ACE-gátló. A cardiovascularis kockázat csökkentésének egyéb lehetôségei A diagnosztizált cardiovascularis kórképben szenvedô betegek, illetve a Joint British Societies Cardiac Risk Assessor elnevezésû számítógépes program, vagy kockázat-elôrejelzô táblázatok (poszter formában beszerezhetô a British Heart Foundation-tôl a 14 Fitzhardinge Street, London W1H 4DH címen) alapján nagy kockázattal rendelkezôknél mérlegelni kell az aszpirin-, illetve sztatinkezelést az alábbiak szerint: Elsôdleges megelôzés céljából: - 75 mg aszpirin javasolt az 50 éves, illetve idôsebb, megfelelôen beállított vérnyomású hipertóniás, célszervkárosodással vagy diabétesszel rendelkezô betegeknél; - a sztatinkezelés akkor indikált, ha a szérumösszkoleszterin 5,0 mmol/l és a 10 éves CHD-kockázat 30%. Másodlagos megelôzés céljából: - a sztatinkezelés akkor indikált, ha a szérumösszkoleszterin 5,0 mmol/l, és cardiovascularis kórkép (azaz az angina, a myocardialis infarktus stb.) igazolható; - az aszpirinkezelés is indikált, ha bizonyítható a cardiovascularis kórkép. A kezelt betegek monitorozása Ha a kezelés, illetve a vérnyomásérték stabil, a 3 havonta történô ellenôrzés elegendô. A rutinellenôrzések egyszerûek legyenek: - mérjünk vérnyomást és testsúlyt; - kérdezzünk rá az általános egészségi állapotra, a mellékhatásokra és a kezeléssel kapcsolatos problémákra; - ismételjük el a kezelés nem gyógyszeres részeit (a beteg gyógyszerszedés melletti teendôit); - a vizelet fehérjevizsgálata évente esedékes. 2000. DECEMBER 2. SZÁM 69
Kívánatos, hogy rendszeres gondozást mûködtessünk a számítógép segítségével, amellyel emlékeztethetjük azokat a betegeket, akik elfeledkeznek a rendszeres megjelenésrôl. A szakorvoshoz történô beutalás indikációi Ha sürgôs kezelés szükséges, például: - akcelerált (malignus) hipertónia; - súlyos hipertónia (azaz >220/120 Hgmm); - párhuzamosan komplikációk (például tranziens ischaemiás attak, balkamra-elégtelenség). Lehetséges, hogy a hipertónia nem esszenciális. Problémák a kezelést illetôen, például: - terápiarezisztens eset; - a beteg több gyógyszert nem tolerál; - több gyógyszer kontraindikált; - a beteg tartósan nem tartja be a kezelési utasításokat (non-compliance); - a beteg visszutasítja a felajánlott kezelést. Különleges helyzetek, például: - szokatlan vérnyomás-ingadozások; - felmerül az izolált rendelôi hipertónia esete; - hipertónia terhesség mellett. Különleges betegcsoportok Idôs betegek A kezelésbôl származó kedvezô hatások összességükben jelentôsebbek idôseknél (legalábbis 80 éves korig bezárólag), mint a fiatalabbaknál. A kezelés során az elérendô optimális vérnyomásérték hasonló legyen, mint fiataloknál, amennyiben lehetséges. Idôsebb betegek a fiatalabbakhoz hasonló mértékben tolerálják az antihipertenzív terápiát. Idôsebb hipertóniás betegeknél elôször a kis dózisú tiazidokat válasszuk. Ha a tiazidok kontraindikáltak, illetve a betegek rosszul tolerálják azokat, a dihidropiridinek jelentik a megfelelô alternatívát. I-es típusú diabétesz Az antihipertenzív terápiát 140/90 Hgmm vérnyomás esetén kezdjük meg. Ha proteinuria is észlelhetô, <140/80 Hgmmes, illetve annál kisebb érték elérése a cél. A vérnyomáscsökkentés, illetve az ACE-gátlók csökkentik a vesefunkció-romlás sebességét. II-es típusú diabétesz Az antihipertenzív terápiát 140/90 Hgmm vérnyomás esetén kezdjük meg. A <140/80 Hgmm-es érték elérése a cél. Az optimális elsô vonalbeli terápia még nem egyértelmû, de klinikai vizsgálati eredmények a következô gyógyszerek használata mellett szólnak: - ACE-gátlók; - β-blokkolók; - dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók; - α-blokkolók; - kis dózisú tiazid típusú diuretikumok. A teljes irányelv elérhetô: BHS Információs website: http://www.hyp.ac.uk/bhs/ Ha nincs internet-hozzáférése, a nyomtatott forma elérhetô: BHS Information Service, Department of Medicine, St George s Hospital Medical School, London. SW17 0RE (0208 725 2849) Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poultner NR & Russell G. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. Journal of Human Hypertension 1999; 13:569-592 70 2000. DECEMBER 2. SZÁM