Prognosztikai tényezők IBD-ben. A táplálékbevitel jelentősége Veres Gábor I.Sz (Bókay) Gyermekklinika 2016. május 5.
Tartalom Deep remission fogalma Étrend jelentősége Kizárólagos enterális táplálás Hosszútávú nyomonkövetés
Crohn betegség oka? Hűtőgépek elterjedése Yersinia fertőzés MAP (Mycobacterium avium paracellulare) Védőfaktor: H. pylori? Colitis ulcerosa: dohányzás és az appendectomia véd!
Antibiotikum és IBD Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between the use of antibiotics in the first year of life and pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2010;105(12):2687-92. Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between the use of antibiotics and new diagnoses of Crohn's disease and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2011;106(12):2133-42 Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between early childhood otitis media and pediatric inflammatory bowel disease: an exploratory population-based analysis. J Pediatr. 2013;162:510-4: 2.8x (95% CI, 1.5-5.2)
APPENDECTOMIA véd UC-ban 212.000 appendectomia, OR: 0.6 20 éves kor alatt történt az appendectomia (N Eng J Med 2001; 344: 808-814) IBD-s családok gyermekeiben legyen preventív colectomia? Bolin TD. Et al. Appendicectomy as a therapy for ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol. 2009;104:2476-82.
Preventív appendectomia? 709 353 svéd (1964-2004) és dán (1977-2004) beteg appendectomia 1192 betegben lett ulcerative colitis (10.8/10 5 ) Appendectomia gyulladás NÉLKÜL OR: 1.04, (CI: 0.95-1.15) Appendectomia gyulladással 0.65 (CI: 0.46-0.90) Frisch M. et al. Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark. BMJ. 2009 Mar 9; 338:b716.
Genetika??? IBD-s családokban egyre fiatalabb életkorban kórismézik a gyermekekben az IBD-t (tumor: genetikai anticipáció) 96 IBD-s család, 137 egyén CD: 17,5 évvel - UC: 16 évvel korábban, mint a szülőkben Lee, Bridget, Gut, 1999 Genetika? Környezet! A gyerek egész életét a megváltozott világban élte, szülője pl. csak a felét
Diéta és mikrobiom Levine A et al. Inflamm Bowel Dis 2013, 19, 1322-1329.
Rossz prognózis Kezdeti magas CRP Kolon mély fekély Extenzív kórkép (L4, L1-3) Növekedési zavar (> -2.5 Z scores), osteoporosis Szűkületes (B2) vagy penetráló (B3) betegség, perianalis lézió
Hagyományos terápiás piramis ( step up ) Severe Moderate Surgery Biologics AZA, 6-MP, MTX Systemic steroids Sebészet: nem terápiás kudarc Szteroid: max. 3hó Mild Local steroids Antibiotics 5 - ASA AZA = azathioprine; 6-MP = 6-mercaptopurine; MTX = methotrexate EEN: elsődleges választás
Kezelés célja Mély remisszió : klinikai gyógyulás (PCDAI < 10) ÉS mukózális gyógyulás (nincs fekély) Ultra-mély remisszió: szövettan is ép Kezelés dilemmái: alulkezelés vagy túlkezelés Calprotectin szerepe (cut-off: 200ug/g)
J Crohn s Colitis, 2014
Kizárólagos enterális táplálás Folyékony tápszer 6-8 hétig Súlyos forma: Imuránnal (2mg/kg, 5 év alatt 3mg/kg) vagy nélküle Szteroiddal egyenértékű hatás Mukózális gyógyulás enterális táplálásban jobb (6 vizsgálat: 19-75%) Egyetlen randomizált : 74% vs. 33% Borrelli et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn's disease: a randomized controlled open-label trial. Clinical Gastroenterology & Hepatology 2006;4(6):744-53.
Terápia Modulen tápszer, napi 2liter, 6-8 hétig Imuran 2mg/kg (kezdetben 1mg/kg) 5-ASA (50-75mg/kg) D vitamin 3000 NE/die PPI? (aftás léziók a gyomorban) Kontrollnál mi lesz, ha nem issza meg a Modulent? Szonda vagy szteroid?
Kizárólagos enterális táplálás Folyékony tápszer 6-8 hétig Szteroiddal egyenértékű hatás Mukózális gyógyulás enterális táplálásban jobb (19-75%) Colon (L2) 50% Ileocolon (L3) 82% Ileum (L1) 92% Remissziós arány Afzal, Dig Dis Sci 2005;50:1471 5.
77 CD beteg (14 év, 57% male), EEN 6 hét 92% AZA Remisszió: 71% (19 nem vitte végig: 9 rosszabbul lett, 10 nem tudta meginni, idősebb lányokban)
de Bie, JCC 2013;7:263-270
Relapsus 1 év után: 59% Azathioprin: 34/37 beteg
52 Crohn beteg (31 fiú, 13,2 év) Azathioprine: már az első hónaptól: 33/52 26/52: második EEN kurzus Remissziós arány 3 hó 1 év 1. EEN 92% 67% 2. EEN 77% 70%
Remissziós arány
> 200ug/g calprotectin: rövidebb remisszió (157 nap vs. 287 nap)
Összefoglalás Cél: steroid mentes mély remisszió (PCDA 10 alatt és ép mukóza) + boldog legyen EEN terápiával kezdeni (lokalizáció, hatás csökken idővel) PEN: biológia terápia mellett: min 600kcal/nap Imuran rögtön: rossz prognózisban
Balassa János 202 éve született (május 5.)