BEVEZETÉS Fognyaki lézió Fognyaki érzékenység Leginkább a zománc-cement határán fordul elő. Gyakori fájdalmas állapotok közé tartozik Legújabb tanulmányok 50 %-os elterjedtségről számolnak be a vizsgált betegek körében, de fogágybetegségben szenvedőknél ez az érték magasabb Jellemzője a rövid, éles fájdalom, melyet különféle ingerek váltanak ki (hő-, ozmotikus-, kémiai-, taktilis ingerek) Hátterében az exponálódott dentintubulusok állnak
FOGNYAKI ÉRZÉKENYSÉG A fognyaki érzékenységet a dentin tubulusok exponálódása okozza. Hangsúlyozandó, hogy nem minden esetben okoz panaszt ez a jelenség. Ha a dentin sclerotizálódik ill. a dentintubulusokat smear-layer vagy egyéb anyag lezárja, az érzékenység kisebb fokú, vagy nem alakul ki. Az érzékenység a megnyílt tubulusok számának növekedésével fokozódik.
FOGNYAKI ÉRZÉKENYSÉG OKAI I. Abrázió olyan fogkopás, melyet nem funkcionális szokások, nem a fogak egymás közti érintkezése okoz Abrasiot okozhatnak: helytelen fogmosási technika (leggyakoribb) abrasiv fogkrémek pipázás dohány rendszeres rágása erőteljes fogpiszkáló használat, stb.
FOGNYAKI ÉRZÉKENYSÉG OKAI II. Szuvasság általában plakk akkumulációhoz közeli helyen alakul ki, mint például a fogíny vagy a proximalis kontakpontoknál
SZUVAS FOGNYAKI LÉZIÓK RIZIKÓ FAKTORAI Rossz szájhigiéne Magas cukortartalmú étrend Serdülők akik orthodontiai kezelést kapnak Xerostomia ínyrecesszióval kombinálva és szabadon vált gyökérfelszínnel
FOGNYAKI ÉRZÉKENYSÉG OKAI III. Erózió olyan foganyagveszteség, amely bakteriális behatás nélkül, savak okozta kémiai folyamat eredményeképpen jön létre
AZ ERÓZIÓ RIZIKÓ FAKTORAI Táplálkozási zavarok (bulimia) Stressz (reflux)
PATOMECHANIZMUS Három teória létezik a dentinérzékenység magyarázatára hidrodinamikus teória (leginkább elfogadott):inger hatására a dentintubulusokban lévő folyadék elmozdul, ez ozmotikus nyomáskülönbséget okoz a pulpában, melyet a pulpa érzőidegei fájdalomként érzékelnek odontoblast receptor teória: a dentintubulusokban lévő odontoblast nyúlvány közvetíti az ingert a pulpa felé direkt idegsejtvégződés teória: tubulusokban myelinhüvely nélküli idegelemek közvetítik az ingert
ANATÓMIA A fogat 3 féle kemény szövet alkotja: zománc cement dentin Normális esetben az íny a zománcon tapad. A zománc-cement kapcsolat többféle lehet: zománc-cement a fognyaknál vonalszerűen érintkezik cement kissé fedi a zománcot zománc ill. cement nem érintkezik, így szabad dentinfelület marad (fokozott esendőség érzékenységre)
ZOMÁNC Összetétel: erősen mineralizált szövet 95-98 % anorganikus anyag (zömében hydroxyapatit kristályok) maradék 1-2 % organikus anyagot, ill. kb. 2 % vizet tartalmaz Szerkezet: zománcprizmák interprizmatikus állomány (szerves anyagban gazdagabb)
DENTIN Összetétel: Szerkezet: kevésbé mineralizált a zománcnál, de mineralizáltabb a cementnél ill. csontnál 75 % anorganikus anyag alkotja (hydroxyapatit) 20 % organikus mátrix (főként I. típusú kollagén) 5 % víz és egyéb anyag dentintubulusok (bennük az odontoblastok nyúlványaival-tomesrostok), melyek enyhe S-alakú lefutással a pulpától a dentin-zománc, ill. dentin-cement határig futnak peritubuláris dentin intertubuláris dentin (kevésbé mineralizált)
CEMENT fog anatómiai gyökerét borító kemény szövet, melyet a cementoblastok termelnek acellularis és cellularis részből áll 45-50 % anorganikus anyag alkotja (főként hydroxyapatit) 50-55 %-ban organikus mátrixból tevődik össze (főleg kollagén és protein) Sharpey rostok futnak benne, melyek a cementet ill. alveolaris csontot kötik össze
PREDISZPONÁLÓ TÉNYEZŐ: ÍNYRECESSZIÓ parodontális betegségben szenvedőknél a fognyaki érzékenység kialakulására nagyobb az esély irodalmi adatok akár 80-, sőt 100 %-ról is beszámolnak ok: az ínyrecesszió miatt a gyökérfelszínt borító cementréteg szabaddá válik. a helytelen fogmosási technika is ínyrecesszióhoz, így fognyaki érzékenységhez vezethet (ék alakú nyaki kopás)
TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK elsődleges szempont a fájdalom megszüntetése fontos, hogy meghatározzuk és elimináljuk az okot többféle terápiás lehetőség létezik a fájdalom erősségétől, ill. a kezelés sikerességétől függően enyhe esetekben otthon használható készítmények állnak rendelkezésre (fluorid tartalmú szájöblögetők, stroncium-klorid ill. kálium-nitrát tartalmú fogkrémek)
PROFESSZIONÁLIS KEZELÉS Cél: a fogfelszín különféle anyagokkal történő bevonása, megnyílt dentintubulusok lezárása. Kémiai anyagok: (számos közülük napjainkban nem használatos) Gyulladáscsökkentő szerek kortikoszteroidok Fehérjekicsapó szerek ezüst-nitrát (fogat elszínezi, gingivát károsítja) cink-klorid stroncium-klorid (fogkrémek alkotója) Dentincsatornát elzáró anyagok kálcium-hidroxid kálium-nitrát (csökkenti az idegsejtek ingerelhetőségét) fluoridok, fuorid-elektroforézis
SEMI-INVASIV, INVASIV ELJÁRÁSOK súlyos érzékenység, ill. az előző terápiás lehetőségek kisfokú hatékonysága esetén alkalmazzuk általában a fogak valamilyen előkészítését igénylik Alkalmazható anyagok: kompozitok műgyanták lakkok dentin bondok glassionomer-cementek fluoridlakkok borítókoronák (ritka súlyos esetben)
ZOMÁNCOT ÉRINTŐ ELVÁLTOZÁSOK Adhezív technika: szükség esetén localanaesthesia fog megtisztítása, polírozása (tiszta zománcfelszín elérése) fontos az alapos izolálás (cofferdam, vattarolni) esetleges carieses laesiok megszűntetése zománc ferdére preparálása pulpa védelme különösen a mélyebb elváltozások esetén
Savazás: ált.37 %-os ortofoszforsavat alkalmazunk konvencionális eljárás szerint a preparált zománcfelszínt 1 percig savazzuk, majd 1 perc mosás ill. szárítás következik manapság a dentin savazását is ajánlják az erősebb kötés érdekében (30 s savazás a zománcon, 15 s a dentinen) legújabb készítmények önsavazó rendszerek (30 s után világítani), melyeknél a savazás és bondozás 1 lépéssé olvadt össze ADHEZÍV TECHNIKA
Bondozás: a bondok a kompozitok töltőanyagmentes vagy kevés töltőanyaggal rendelkező módosult változatai kis viszkozitásuk miatt jobban képesek penetrálni az előkészített zománcállományba (erősebb kötés, jobb széli zárás) Lépések: zománcbonddal bevonjuk a savazott zománcfelszínt levegővel enyhén ráfújunk, mert a vastag bondréteg rontja a tömés mechanikai tulajdonságait 20 s-ig megvilágítjuk Újabban dentinbondok alkalmazásával tovább növelhetjük a kötés erősségét. ADHEZÍV TECHNIKA
Tömés kémiai, kétkomponensű anyaggal: kémiai úton köt paszta-paszta rendszer a két pasztát műanyag keverőlapoccal homogénre keverjük (kb 30 s) tömés behelyezése az üregbe, és végső kialakítása (nyaki matrica alkalmazása előnyös) kötés után (1-2 perc) finírozás, polírozás ADHEZÍV TECHNIKA
Tömés fotopolimerizációs tömőanyaggal: fény hatására köt (480 nm-es kék fény) rétegesen töltjük fel az üreget, egyszerre max. 2 mm rétegvastagságot tudunk jól átvilágítani megvilágítás 40 s (opac) ill. 20 s (szín) időtartamig törekedjünk a fog felől történő megvilágításra, mert a tömőanyag a fény irányába zsugorodik a tömés felületét ne érintsük a teljes kötés előtt finírozás, polírozás ADHEZÍV TECHNIKA
ZOMÁNCOT ÉS CEMENTET EGYARÁNT ÉRINTŐ ELVÁLTOZÁSOK KEZELÉSE Nehézségek: gyökér felszínén nincs savazható zománcréteg, így csak a gyengébb dentinragasztók alkalmazásával érhetünk el megfelelő kötést a fog és a tömőanyag között nehéz a preparált felszín szárazon tartása a gingiva közelsége miatt A gyökeret is érintő elváltozások ellátásánál fontos szerep jut a dentinbondoknak ill. üvegionomer cementeknek.
ÜVEGIONOMER CEMENTEK (GIC) pulpakárosító hatásuk minimális nedvességre, kiszáradásra érzékenyek fogszövetekhez kémiai úton is kötődnek (dentinhez is) zsugorodásuk kicsi, széli záródásuk igen jó fluortartalmuknak köszönhetően cariostaticusak felületük savazható fontos indikációs területük a fogak ék alakú nyaki kopásainak ill. a gyökércaries ellátása
SZENDVICS TECHNIKA Indikációja: ha az occlusalis üregfalat zománc, gingivalis üregfalat cement határolja Probléma: ha a dentint dentinragasztóval fedjük, míg a zománcot zománcbonddal, a kötés közben a tömés a gingivalis üregrész felől zsugorodás miatt elhúzódik, mivel a zománcon kialakuló kötés erőssége lényegesen nagyobb gingiválisan széli rés alakul ki, mely kedvezőtlenül befolyásolja a tömés sikerességét
NYITOTT SZENDVICS TECHNIKA Az a technika, amely során GIC-et helyezünk az üreg gingivalis falára úgy, hogy az az üreg széléig kiér, majd kompozittal fedjük Open Sandwich Technique Composite resin Glass-ionomer (No enamel at gingival margin)
ZÁRT SZENDVICS TECHNIKA Alábélelést készítünk a GIC ből a gingivalis falon, amely nem ér ki az üreg széléig, majd kompozittal fedjük Closed Sandwich Technique Composite resin Glass-ionomer (Enamel remaning at gingival margin)
FOGSZÍN VÁLASZTÁS Még töméskészítés előtt kell kiválasztani a megfelelő árnyalatot Ne a fogak középső részének vizsgálatával állapítsuk meg a kompozit színét, mert a nyaki harmad mindig kissé sötétebb A színválasztás a következőképpen is történhet; egy kis mennyiségű kompozitot helyezzünk a szomszédos fogra és világítsuk meg. Fontos, csak előzőleg nem savazott fogfelszínen kivitelezhető
ÜREGALAKÍTÁS 1. Mikroretentív üregalakítás (zománccal borított felszínen) 2. Zománc szélek ferdére faragása megfelelő izolálásban
ÜVEGIONOMER CEMENT BEHELYEZÉSE GIC gingivalis falra való helyezése nyitott szendvics-technika: amikor a GIC kiér az üreg széléig és erre helyezzük a kompozitot, zárt szendvics-technika: alábélelést készítünk a GIC ből a gingivalis falon, de ez nem ér ki az üreg széléig és kompozittal fedjük
SAVAZÁS ÉS BONDOZÁS A cement kötése után savazzuk (37% orthofoszforsav 15sec) a ferdére preparált zománcot és a GIC et is Mosás (15 sec) szárítás (15 sec), Bond alkalmazása, gyenge szárítás után fotopolimerizáció
A KOMPOZIT BEHELYZÉSE ÉS MEGVILÁGÍTÁSA V. osztálynál a következő technikák alkalmazásával csökkenthetők a belső stresszek. horizontális rétegzési technika rézsútos rétegzési technika Soft-start polimerizáció
HORIZONTÁLIS RÉTEGZÉSI TECHNIKA Az egyes rétegek vastagsága ne haladja meg az 1-2 mm-t. Mindegyik réteget külön-külön polimerizáljuk mielőtt továbbhaladnánk
RÉZSÚTOS RÉTEGZÉSI TECHNIKA Az első réteg a gingivalis, distalis és axialis falakat érinti. Második réteget az occlusalis, axialis és mesialis falakra helyezzük miután polimerizáltuk az első réteget. Az utolsó réteg fedi a többit és lezárja a cavitás széleit.
SOFT-START POLIMERIZÁCIÓ Lényege, hogy az alacsony intenzitású megvilágítás időtartamát emelve hosszabb időtartamú pregél fázist biztosít A megvilágítás végén a nagyobb intenzitás komplett polimerizációt és optimális mechanikai tulajdonságok elérését eredményezi
KOMPOZITTÖMÉSEK KIDOLGOZÁSA Láng-alakú fúró Abrazív korongok
CSAK A CEMENTET ÉRINTŐ ELVÁLTOZÁSOK TERÁPIÁJA Nehézség: nincs savazható zománc, mely az erős kötődést biztosítaná, így csak a dentint használhatjuk fel erre a célra Terápia: kisebb mértékű kopások esetén dentinbondok alkalmazásával érhetünk el sikert nagyobb mértékű kopások esetén GIC-el való tömés segítségével biztosíthatjuk a végleges ellátást a kedvezőbb esztétikai hatás elérésére kompozitot használhatunk a műgyantával megerősített GIC-ek mind mechanikailag, mind esztétikailag kedvezőbbek a hagyományos GIC-eknél
RITKA ESETEK extrém mértékű abrasio, erosio esetén, mikor az elváltozás a nyaki részen kívül a fog egyéb területeit is súlyosan érinti, koronák készítése jön szóba más esetekben, mikor a túlzott ínyrecesszió okozza a panaszokat, megfontolandó a parodontális műtét elvégzése, mely által lebenyképzéssel ill. a lebeny coronalis irányba történő eltolásával a szabaddá vált gyökérfelszínt az ínnyel befedjük
ÖSSZEFOGLALÁS a fognyaki érzékenység fogorvosi gyakorlatban gyakran előforduló probléma a Cél: az elváltozás okainak kiderítése a beteg felvilágosítása, instruálása, motiválása (pl: helyes fogmosási technika) a fájdalom ill. egyéb panaszok hosszú távú megszüntetése megfelelően megválasztott fogorvosi kezelési móddal