A Misszió Egészségügyi Központ Nonprofit Kft., Veresegyház közleménye A szonográfiás csípőszűrő vizsgálat újabb tapasztalatai DR. ANDRÁSSY ILONA Érkezett: 2011. december 7. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző által 1999. március és 2010. január között a csecsemő csípőszűrés során 7835 csecsemő 15670 csípőjénél szonográfiás szűrővizsgálat is történt függetlenül az anamnézis, illetve a fizikális vizsgálat eredményétől. Graf csoportbeosztását használva e válogatás nélküli anyagban 159 csípőnél (1,0%) megfigyelést igénylő (II.a+/, II.b) elváltozást észlelt. Kontrollvizsgálatok során 4 (Graf II.a ) csípőnél volt szükség a stagnáló/nem megfelelő ütemben fejlődő csípő dysplasia miatt Pavlik kengyel kezelésre, a többi esetben elegendőnek bizonyult a terpeszkezelés a szoros megfigyelés, csípőtorna alkalmazása mellett. 16 esetben (0,1%) kellett az első szonográfiás vizsgálat alapján azonnal (kezelendő: II.g, III. típusú) Pavlik kengyel kezelést alkalmazni, közülük öt úgynevezett valódi néma csípő volt (a kezelendő csípők 31,25%-a), sem az anamnézis, sem a fizikális vizsgálat nem utalt kezelést igénylő eltérésre. Kulcsszavak: Csecsemő szűrővizsgálat; Csípő Abnormalitás; Csípőficam, születési rendellenesség Ultrahang; Újszülöttek; Ultrahang; I. Andrássy: Recent experiences with ultrasonic screening of hip disorders Irrespective of patient s history and result of the physical examination, author performed ultrasonic screening in addition to 7735 infants 15670 hips screening in the period from March 1999. to January 2010. Using Graf s classification, he observed in this miscellaneous patient population structural changes requiring observation (II.a+/, II.b) in case of 159 hips (1.0%). During the course of follow up, application of a Pavlik harness was necessary in 4 cases of Graf II.a hips for stagnant/insufficiently developing dysplastic hips; in the other cases straddle legs treatment was satisfactory in combination with rigorous observation and hip gymnastics. Based on the results of the first ultrasonic examination, immediate application of a Pavlik harness was necessary in cases requiring treatment (type II.g III.); there were 5 cases of real mute hips (31.25% of hips requiring treatment) among them. Neither patient history, nor physical examination proved an alteration to be treated. Key words: Hip dislocation, congenital Ultrasonography; Hip Joint Abnormalities; Infant, newborn; Neonatal screening; Ultrasonography; BEVEZETÉS A csípő dysplasia anatómiai manifesztációja röntgenfelvétellel csak a csípőízület csontos alkotóinak bizonyos fokú érettségekor, azaz 3 4 hónapos korban észlelhető (18.). Graf által 1980-ban (5 7), azóta a világon csaknem mindenütt (2, 3), hazánkban Szepesi János által 1987 óta bevezetett szonográfiás csípő-szűrővizsgálat (12 16) lehetővé teszi a világra hozott csípőízületi elváltozások kimutatását, akár a születés után közvetlenül is. Ezzel lehetőség nyílt a csípők fejlődésének objektív megítélésére. A módszer veszélytelensége és megismételhetősége miatt szűrővizsgálatként is végezhető, ezért az ortopéd és radiológus szakorvosok egyre szélesebb körben alkalmazzák (10, 17). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 3. 213
Ortopéd szakrendelésen 1990 óta végzem a csecsemőcsípők szonográfiás szűrését. Az első időben csak rizikófaktor (családi pozitivitás, ikerterhesség, farfekvés, császármetszés, koraszülöttség), illetve a fizikális vizsgálat során észlelt valamely gyanújel, eltérés alapján (1). 1999 márciusától a Fővárosi Önkormányzat XIX. ker. Kispesti Egészségügyi Intézetének gyermekortopédiai szakrendelőjében lehetőség nyílt arra, hogy a szakrendelésen megjelent csecsemők mozgásszervi szűrése során, valamennyiüknél csípő szonográfiás vizsgálat is történjen. Ennek kapcsán gondoltunk arra, hogy ezt, a válogatatlan anyagot áttekintve, felmérjük ellátási területünkre vonatkozóan a különböző fokú csípőízületi fejlődési zavar előfordulási gyakoriságát. ANYAG ÉS MÓDSZER A Fővárosi Önkormányzat XIX. ker. Kispesti Egészségügyi Intézetének gyermekortopédiai szakrendelőjében 1999. márciustól 2010. januárig háziorvosi beutalás alapján 10637 csecsemő mozgásszervi szűrővizsgálata történt. A közleményben 7835 csecsemőnél (15670 csípőn) végzett ultrahangvizsgálat eredményeit értékeljük. 2802 csecsemő adatai a szonográfiás vizsgálat elmaradása, más intézetben végzett ultrahangvizsgálat, illetve 6 hónapnál idősebb életkor miatt nem kerültek feldolgozásra. Az első 3 évben főleg 3 hónapos kor körül kerültek szűrővizsgálatra, és csak ez után szonográfiás vizsgálatra a csecsemők. A háziorvosokkal tartott folyamatos egyeztetések után későbbiekben a szűrővizsgálat már 2 hét és 3 hónap közötti korban történt. 2008 2010. között a szonográfiás vizsgálatot a csecsemők fizikális vizsgálatával egy időben végeztük. A szonográfiás vizsgálat Graf módszere szerint (7), HITACHI EUB 515A készülékkel, 7,5 MHz lineáris fejjel, a dokumentáció MITSUBI- SHI videó printerrel készült. EREDMÉNYEK 1999. március 2010. január között 7835 csecsemő 15670 csípőjén végeztünk ultrahang vizsgálatot. A szonográfiás vizsgálat idején 5764 csecsemő 3 hónapnál fiatalabb (2908 fiú, 2856 lány); 2071 csecsemő 3 hónapnál idősebb volt (1041 fiú, 1030 lány) (I II. táblázat). A feldolgozott esetek anamnézisében 3 hónaposnál fiatalabb korban 715 csecsemőnél szerepelt pozitív családi előfordulás, 951 csecsemőnél császármetszés, 177 farfekvés, 211 ikerszülés (I. táblázat). A fizikális vizsgálat alapján 274 csecsemőnek volt kötött (Lorenz abductio egyik, vagy mindkét oldalon 70 foknál kisebb), 36-nak császármetszés mellett kötött a csípője. 31 csecsemőnél családi pozitív anamnézist és kötött csípőt, 17 csecsemőnél születéskor/vizsgálatkor laza/instabil csípőt, 5 csecsemőnél luxatiós jelet (Ortolani/Barlow pozitivitás) találtunk. 25 csecsemőnél társult deformitást (pes adductus, torticollis) detektáltunk. 12 csecsemőnél más intézetben találtak követést igénylő enyhébb elváltozást. 3310 csecsemőnek sem az anamnézisében, sem fizikális vizsgálata során nem észleltünk eltérést (I. táblázat). A 3 hónaposnál idősebb csecsemők anamnézisében 216 csecsemőnél pozitív családi előfordulást, 297 csecsemőnél császármetszést, 50 farfekvést, 118 ikerszülést találtunk (II. táblázat). 83 csecsemőnek volt kötött csípője (Lorenz abductio elmaradása megegyezik ez előzővel). Kilenc csecsemőnek császármetszés mellett kötött, 11-nek családi pozitív anamnézis és kötött csípő, 5 csecsemőnek születéskor, illetve vizsgálatkor laza/instabil csípő szerepelt a dokumentációban. Négy csecsemőnél találtunk társult deformitást (pes adductus). 7 csecsemőnek más intézetben találtak követést igénylő enyhébb elváltozást. 1271 csecsemőnél negatív anamnézis és fizikális vizsgálat mellett végeztünk ultrahang vizsgálatot (II. táblázat). A III. táblázat a 15670 vizsgált (és az ebből rizikófaktor nélküli) csípő Graf szerinti besorolását mutatja. A csípők 98,9%-a (15495) megfelelően érett, fejlett viszonyokat mutatott. 159 csípőnél (1,0%) megfigyelést igénylő (késedelmes fejlődésű Graf II.a+/, II.b csípő) elváltozást találtunk. Preventív terpeszpelenkázás (szükség esetén betétes rugi nadrág viseltetése) mellett korrekciós fektetési javaslat, valamint csípőtorna betanítása történt. (Korrekciós fektetési javaslat = fény, hang inger váltakozva, de gyakrabban a kötött/aszimmetrikus oldal felől érje a csecsemőt. Csípőtorna = hason 214 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 3.
A szonográfiás csípőszűrő vizsgálat újabb tapasztalatai fekvő helyzetben az abductiós kötöttség oldalán az alsó végtagot a középvonal felé áttolni, az adductiós kötöttség oldalán béka helyzetben a térdet ezzel a csípőt is a medence ellentartása mellett elemelni az alapról.) A szonográfiás kontrollokra négyhetenként került sor. Említésre méltó, hogy ezen megfigyelést igénylő (II.a+/, II.b) csípőknél 49 hátterében sem az anamnézisben, sem a fizikális vizsgálat során nem észleltünk kezelést igénylő elváltozást (III. táblázat b). A kontrollok során 4 Graf II.a csípőnél (6,9%) kényszerültünk a stagnáló/nem megfelelő ütemben fejlődő csípő dysplasia miatt Pavlik kengyel kezelésre (az előzményben minden esetben szerepelt valamilyen rizikófaktor). 16 csípőnél (0,1%) kezelést igénylő (Graf II.g, III.) elváltozást mutatott az első szonográfiás vizsgálat (III. táblázat a). Valamennyi csípő kezelésénél Pavlik kengyelt alkalmaztunk. Műtétre egyetlen esetben sem kényszerültünk. Mivel nem szelektált anyagról van szó, érdemes néhány gondolat erejéig elidőznünk ez utóbbinál: Három Graf II.g. típusú csípő hátterében adductiós kötöttség állt, egynél sem az anamnézis, sem a fizikális vizsgálat nem utalt kezelést igénylő eltérésre. A Graf III. típusú 12 csípőből: 3 anamnesztikusan negatív, de kötött csípőhöz; 1 farfekvéshez, 3 családi pozitivitáshoz tartozott fizikális vizsgálati eltérés nélkül. Egy csípőnél a fizikális vizsgálat során észlelt kezelést igénylő Ortolani pozitivitást erősítette meg a szonográfia. További négy, azonnal kezelést igénylő csípő hátterében nem észleltünk semmilyen rizikófaktort. Tehát az egy Graf II.g. és a négy Graf III. csípők esetében úgynevezett néma csípőről volt szó (hiányzó rizikófaktorok), de ez a kezelést igénylő esetek 31,25%-a! (III. táblázat b). Ugyanakkor azt is meg kell említeni, hogy az instabil csípőkhöz nem minden esetben társult azonnali kezelést igénylő szonográfiás kép. Egy esetben a luxálható csípő is csak II.a (követést igénylő) elváltozást mutatott, pedig a fizikális lelet birtokában a Pavlik kengyel kezelést indokoltnak tartottuk elkezdeni. 3 hónapnál fiatalabb csecsemők: 5764 fő Rizikófaktor / életkor Fiú/lány (összes) Anamnesztikus pozitivitás családi előfordulás 352/363 (715) császármetszés 528/423 (951) farfekvés 75/102 (177) ikerszülés 106/105 (211) Klinikai pozitivitás - kötött csípő 121/153 (274) - császármetszés + kötött csípő 19/17 (36) - családi előfordulás + kötött csípő 16/15 (31) - ortopéd vizsgálatkor laza/instabil 4/13 (17) - luxált (Ortolani/Barlow pozitív) 2/3 (5) - társult betegség (pes adductio, torticollis) 15/10 (25) - máshol vizsgált pozitív UH lelet 2/10 (12) Negatív 1668/1642 (3310) Összes csecsemő 2908/2856 (5764) I. táblázat Ultrahangvizsgálat hátterében talált rizikófaktorok és életkor Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 3. 215
3 hónapnál idősebb csecsemők: 2071 fő Rizikófaktor / életkor Fiú/lány (összes) Anamnesztikus pozitivitás családi előfordulás 103/113 (216) császármetszés 164/133 (297) farfekvés 13/37 (50) ikerszülés 56/62 (118) Klinikai pozitivitás - kötött csípő 37/46 (83) - császármetszés + kötött csípő 4/5 (9) - családi előfordulás + kötött csípő 4/7 (11) - ortopéd vizsgálatkor laza/instabil 2/3 (5) - társult betegség (pes adductio) 3/1 (4) - máshol vizsgált pozitív UH lelet 2/5 (7) Negatív 653/618 (1271) Összes csecsemő 1041/1030 (2071) II. táblázat Ultrahangvizsgálat hátterében talált rizikófaktorok és életkor a. Összes csípő = 15670 Graf szerinti csípőtípus csípő % negatív (I.a) 15495 98,9% Megfigyelést igénylő II.a+ 84 0,53% II.a 58 0,37% II.b 17 0,1% 159 1,0% Azonnali kezelést igénylő II.g 4 0,025% III.a 12 0,075% 16 0,1% b. Az összesből rizikófaktor nélküli csípő = 9163 Graf szerinti csípőtípus csípő % negatív (I.a) 9109 99,42% Megfigyelést igénylő II.a+ 28 0,3% II.a 12 0,13% II.b 9 0,1% 49 0,53% Azonnali kezelést igénylő II.g 1 0,01% III.a 4 0,04% 5 0,05% III. táblázat UH lelet Graf szerinti értékelésének számszerű megoszlása 216 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 3.
A szonográfiás csípőszűrő vizsgálat újabb tapasztalatai MEGBESZÉLÉS A Fővárosi Önkormányzat XIX. ker. Kispesti Egészségügyi Intézetének gyermekortopédiai szakrendelőjében 1999. márciustól 2010. januárig 7835 csecsemő 15670 csípőjén válogatás nélkül végzett első szonográfiás vizsgálat során 159 csípőnél (1%-ban) kontrollt igénylő elváltozást, 16 csípőnél (0,1%) azonnal kezelendő fejlődési zavart találtunk. (III. táblázat). Teljes körű szonográfiás csípő szűrővizsgálat eredményéről több külföldi szerző is beszámolt (4,9). Hazai vonatkozásban egy rövid (csaknem 2 éves) teljes körű ultrahangos csípőszűrés eredményéről debreceni kollégák anyagában találkoztunk. Ők a rizikófaktorú csecsemők 0,4%-ában, a rizikófaktor nélküli csoport 0,3%-ában találtak kezelést igénylő szonográfiás eltérést (11). Feldolgozásunkban egy több mint 10 éven keresztül végzett teljes körű szonográfiás szűrővizsgálat eredményét ismertetjük. Mivel a szonográfiával is szűrt csecsemők száma nem egyezik meg az ortopéd vizsgálaton megjelentek számával, és nagy valószínűséggel a vizsgálaton megjelentek száma sem egyezik meg a területen születettek számával, az értékelés csak általános következtetés levonására alkalmas. Mégis úgy hisszük, az adatok alapján betekintést nyerhetünk a dysplasia előfordulási gyakoriságára a rendelő ellátási körzetében. A megfigyelést, kezelést igénylő szonográfiás fejlődési zavar a most vizsgált populációban jóval kevesebb, mint az 1995-ben megjelent anyagban (1). Akkor a dysplasia és luxatio előfordulása 7,6% volt. Ez meghaladta más szerzők (3,17) találati arányát (1,8 4%), aminek az volt az oka, hogy akkor csak kifejezetten valamilyen anamnesztikus eltérés vagy klinikai rizikófaktor miatt végeztünk szonográfiás csípő vizsgálatot. A leggondosabb klinikai vizsgálat mellett is előfordulnak klinikailag néma csípők (2, 16), ahol csak a szonográfiás vizsgálat mutatja a jelentős fejlődési elmaradást. Jelen anyagunkban a vizsgált csípők 1,0%-ban (159 csípő) találtunk szoros megfigyelést igénylő késedelmes fejlődést, és ebből 49 csípő (30,8%) rizikófaktor nélküli volt. A négy, kontrollvizsgálatok alapján nem megfelelően fejlődő csípő hátterében fellelhettünk valamilyen rizikófaktort. Azonnal kezelést igénylő szonográfiás eltérést a vizsgált csípők 0,1%-ában (16 csípő) észleltünk. Bár a fentiekből csak 0,05% (5 csípő) rizikófaktor nélküli, tehát úgynevezett valódi néma eset, de ez a Pavlik kengyel kezelést igénylő csípők 31,25%-a! Úgy hisszük, az anyagunkban feldolgozott rizikófaktor nélküli megfigyelést igénylő csípők, valamint a néma esetek előfordulása elegendő indok ahhoz, hogy az ortopéd szakorvos által végzett teljes körben történő szűrővizsgálatokat propagáljuk, hisz csak így lesz még tovább csökkenthető/elkerülhető a későn felismert, és kezelésre került esetek száma. Köszönetnyilvánítás Köszönetet mondok dr. Kormos Andornak, akiben felmerült a kispesti szakrendelésen a csecsemő szonográfiás rendelés beindítása, valamint a csecsemők fizikális vizsgálatáért, és ultrahangszűrésre irányításáért, ez utóbbiakért köszönet dr. Kerekes Éva, dr. Balla Mária, dr. T. Nagy Lajos, dr. Körmendi Zoltán, dr. Simon Erzsébet ortopéd szakorvos kollegáknak is. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 3. 217
IRODALOM 1. Andrássy I.: Szonográfiás csípőszűrés tapasztalatai. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1995. 38. (2): 125-133. 2. Berman L., Klenerman L.: Ultrasound screening for hip abnormalities: preliminary findings in 1001 neonates. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1986. 293. (6549): 719-722. 3. Castelein R. M., Sauter A. J. M.: Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: Its value. J. Pediatr. Orthop. 1988. 8: 666-670. 4. Dogruel H., Atalar H., Yavz O. Y., Sayli U.: Clinical examination versus ultrasonography in detecting developmental dysplasia of the hip. Int. Orthop. 2008. 32: 415-419. 5. Graf R.: Sonographie der Säulingshüfte. Bücherei des Orthopäden. Band 43. 2. Überarb. Aufl. Stuttgart, Enke Verlag, 1986. 6. Graf R.: Hüftsonographie beim Neugeborenen. Pädiatr. Prax. 1989-1990. 39: 611-619. 7. Graf R., Szepesi J., Farkas P., Lercher K., Tschauner Ch.: A csípőízületi sonographia. Bp., Pécs, Dialóg Campus Kiadó, 2000. 8. Harke H. Z., Kumar S. J.: The role of ultrasound in the diagnosis and management of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1991. 73-A: 622-629. 9. Roovers E. A., Boere-Boonekamp M. M., Castelein R. M., Zielhuis G. A., Kerkhoff T. H.: Effectiveness of ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2005. 90. F25-F30. 10. Sohár G., Fiszter I., Kovács T., Tóth K.: Egy év alatt végzett szelektív ultrahanggal kiegészített csípőficam szűréseink eredményeinek utánkövetése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2009. 52. (4): 209-213. 11. Soltész I., Fazekas K., Mizsák L., Szepesi K.: A teljeskörű ultrahangos csípőszűréssel szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. (3): 216-222. 12. Szepesi J., Szépe I., Szabó E.: Újszülöttek és csecsemők csípőízületének ultrahangos vizsgálatáról. Radiológiai Közlemények, 1987. 27: 195-204. 13. Szepesi J., Szabó E.: A sonographiás csípővizsgálat értékelhetősége, reprodukálhatósága, hibaforrásai. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1990. 33: 247-253. 14. Szepesi J., Szabó E., Gagyi D.: Koraszülöttek csípőízületének ultrahang vizsgálatával szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39. (3): 215-220. 15. Szepesi J., Szabó E., Gagyi D.: A sonographia jelentősége a csípőficam diagnosztikájában, kezelésében. MOTESZ Magazin, 2004. (3-4): 11-12. 16. Szepesi J., Szabó E., Hattyár A.: Rizikófaktoros csecsemők sonográfiás csípővizsgálatainak eredményei. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1992. 35: 19-23. 17. Ulveczki E.: Congenitalis csípődysplasia ultrahangszűrővizsgálata. Orvosi Hetilap, 1992. 133: 1481-1483. 18. Vízkelety T., Glauber A.: A veleszületett csípőficam diagnosztikája. Radiológiai Közlemények, 1974. 10: 166-179. Dr. Andrássy Ilona 1118 Budapest, Szent Adalbert tér 6. E-mail: andrassyilona@freemail.hu 218 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2012. 55. 3.