Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Az emlő sebészete Dr. Molnár Béla
Sebészi anatómia Az emlő a mellizmokon fekszik, általában a 2. ill. a 6. borda, a szegycsont, valamint az elülső hónaljvonal között. A mirigyet zsír és kötőszövetből álló stroma-állomány szövi át. A mirigy struktúra: Alveólusok, Acinusok Lobulusok, Mirigylebenykék (15-20), Sinus lactiferi Ductuli lactiferi, Ductus lactiferi Kanal lactiferi
Érellátás: Rami perforantes A. mammaria interna, A. subclavia A. thoracica lateralis, A. intercostalis dorsalis, A. axillaris, Aorta descendens. Nyirokérellátás: Felszíni vagy subareolaris plexus Az axilla irányában drainál (1. etage). Központi csoport (2. etage), amely az axillaris véna területe. A legproximálisabb nyirokcsomók (3. etage), a subclavia közeliek.
Mély és epifaszciális plexus lnn. Interpectorales, (Rotter) közvetlen az apikális nyirokcsomók. Arteria mammaria interna területe, parasternalis nyirokcsomók. A mediastinalis nyirokcsomók. Mindkét terület számos nyirokér-ággal kapcsolódik egymáshoz.
Fejlődési rendellenesség Veleszületett rendellenesség Amastia, Athelia, Emlőbimbó Aplasia, Areola területtel vagy nélkül Polythelia, Számfeletti vagy járulékos emlőbimbók Embryonalis tejléc vonalára lokalizált Polymastia, További emlő mirigyek zömmel a hónaljban. (terhesség alatt) Papilla plana Papilla circumvallata obtecta Hypertrophia mamillae Hypoplasia mammae Hypertrophia mammae
Szerzett anomáliák - gynecomastia A felnőtt férfiak betegsége Az emlőmirigy, parenchyma és stroma megnagyobbodása A tapintással azonos a női emlőmiriggyel Mindkét mell Gynecomastia általában endokrin zavar kifejeződése. Okok! Hormontükör, mellékvese tumorok, Májcirrhosis (cirkuláló östrogen)
Diagnosztikus teendők Anamnesis: (rizikófaktorok) Anya, testvér, emlődaganata. Menstruációs anamnézis: korai Menarche, vagy késői Menopausa (elhúzódó östrogenstimuláció!) Szülési anamnézis: Primipara 30. felett Nullipara Korábbi rosszindulatú betegség Mastopathia megemelkedett/magas elfajulási kockázatta - (megemelkedett Proliferatio, magas gradiensű Atypia): - DCIS: elfajulási ráta 21% - Multiplex gangpapillomatosis: elfajulási rizikó8% - CLIS: kétoldaliság 25%! Exogen behatásokn - Ionizáló sugárzás, Magas östrogéndózis, Túlsúly, Alkaloidák
Inspektio Assymmetria, forma, az emlőbimbó jellege, befordulása, bőrszín, elszíneződés, bőr behúzódás, duzzanat, fekély, oedéma, kóros vénás hálózat Palpatio I. mindkét mellet, mind a négy quadransban axilláris régiók supraclaviculáris régiók infraclaviculáris régiók nyaki régiók Érzékenység, hőmérséklet-különbség, rezistencia, emlőbimbóváladékozás, regionális nyirokcsomók tapintása, metastasisok: máj, csontváz, has.
Az emlő vizsgálata / képalkotó vizsgálatok Mammographia Elmosódott, tumorhatárok, megvastagodott bőr a tumor felett, csillag alakú homályos foltok Mikrokalcifikáció (tumorvalószínűség 20%) Galaktographia, Pneumozystographia, Thermographia Ultrahangmammographia, Punkció, FNAB, Core-biopsia
Diagnosztikus lépések Metastasis keresés (csontváz, tüdő, máj) Alapvizsgálatok: Labor :alkalikus phosphatase, calcium, májenzimek, tumormarker, (CA15-3, CEA, CA549) Hasi áttekintő ultrahang Szintigraphia (csontváz-status) Mellkas rtg, MRI, PET-CT
Jóindulatú elváltozások /gyulladások Akute Mastitis (Mastitis puerperalis) (Streptococcus, Staphylococcus) A laktáció első 4 hónapjában jelentkezik Tünetek: hxperaemia, pirosság, Induratio, nyomásérzékenyég, láz, Leukozytosis Differentialdiagnosis: mindenek előtt ki kell zárni a gyulladásos karcinómát (mastitis carcinomatosa). Terápia: a szoptatás beszüntetése, emlő megemelés, lokális hűtés, Antibiotikum, Inzisio (tályogképződés), Drainage.
Jóindulatú elváltozások /gyulladások Krónikusa mastitis. Az akut formából alakul ki. Oedéma, fájdalom, narancsbőr. Gyakori a fistula képződés. Differentialdiagnózis: Tuberkulosis, actinomycosist kizárni! Terápia: egyszerű gyulladás konservativ Abscedáló folyamat esetén sebészi intervenció (exzisio mastektomia rekonstruktio)
Jóindulatú elváltozások /gyulladások Granulomatosus Mastitis Kétoldali, teráoia resistens fistulák a mamilla területén, csomóképződés a mirigyállományban Autoimmunológiai aktivitás indukálja Probaexcisio. A pontos diagnózis pathohistologikai viszgálattal lehetséges intraduktale Epithelproliferatio Terápia: kétoldali subkutan mastektomia
Jóindulatú nem gyulladásos elváltozások Fibrocistás mastopathia/ mastopathia fybrocystica Az emlő mirigy-test elváltozása, a nők felében a közép életkorban jelentkezik. Okok: a női nemi hormonok sekréció zavara Fokozott, megnövekedett kötőszövet kialakulása, ciszták képződése Mastodynia, Rendszertelen ciklus "Pellet láda, Schrotkugelbrust " Váladékozó emlő Terápia: nagyobb cysták kiürítése, cytológiai vizsgálata Minden tisztázatlan punkciós lelet esetén exstirpatiot és hisztológigai vizsgálatot kell végezni!
Jóindulatú elváltozások Fibroadenoma / jóindulatú fibroepithelialis daganat Leggyakoribb benignus emlődaganat, fiatal nők Megnagyobbodott csomók a mellben Egy kemény, jól körülhatárolt mobilis tumor tapintható, általában soliter, 15%-ban multiplex, malignus elfajulása 1-1,5 % Kivizsgálás: UH/MGM, FNAC/CORE Terápia: a tumor sebészi kimetszése Ductalis papilloma: többnyire középkorúak. Tünetek: vérzés, váladékozó mamilla vérző emlő Galaktographia: Stoppot jelez, jól objektivizálható. Terápia: Duktektomie ductusok megfestése után.
Cystosarcoma phylloides! Cellularis stromával rendelkező fibroepithelialis daganat Nagyra és shubokban növekszik Esetek 1/3-a malignus, 1/3-a benignus, 1/3-a határeset Diagnózis: UH/MGM, FNAC/CORE Terápia: < 5 cm - excísió, > 5 cm mastektómia
Emlő cysta Egyik leggyakoribb elváltozás Gyakran többszörös Mérete a submikroszkópikustól a több cm-es nagyságig Rugalmas, jól körülhatárolt, mobilis, fájdalmatlan csomó Cysta tartalom makroszkópos/mikroszkópos vizsgálata Ultrahang diagnosztikus értékű 98%-ban nincs intracysticus tumor 2%-ban intracysticus tumor Jóindulatú/malignus arány: 50%/ 50% Pneumocystographia
Emlő váladékozás A váladék jellege (szerózus, véres vagy egyéb)? Egyidejű tapintható rezisztencia? Egyoldali/ kétoldali? Menstruációs ciklushoz kapcsolódik? Menopausa előtt vagy után? A beteg fogamzásgátló tablettát vagy oestrogén tartalmú gyógyszert szed-e?
Emlő váladékozás EGYOLDALI SEROSUS VAGY SEROSANGUINOLENS - intraductalis papilloma, ritkán intraductalis carcinoma POSTMENOPAUZÁBAN, KRONIKUS, EGYOLDALI, VÉRES rosszindulatú daganatot valószínűsít PREMENOPAUZÁBAN, SPONTÁN JELENTKEZŐ, EGY- VAGY KÉTODALI, MENSTRUÁCIÓ ELŐTT KIFEJEZETT, ZÖLDES-BARNÁS VÁLADÉKOZÁS mastopathia TISZTA SEROSUS VAGY TEJSZERŰ VÁLADÉKOZÁS fogamzásgátló tabletta szedése, emelkedett prolaktin szint GENNYES VÁLADÉKOZÁS - subareoláris abscessus
Emlő váladékozás - diagnózis Fizikális vizsgálat A váladék cytológiai vizsgálata Ultrahang/mammographia Galactrographia Emlő váladékozás - kezelés Excísio (periareolaris metszésből Methylénkék festékkel megjelölni a pathológiás járatrendszert
Gynecomastia / kialakulásának okai / kezelés A férfi emlőmirigy egy- vagy kétoldali hypertrophiája Fájdalmas, 2-3 cm nagyságú subareoláris csomó Általában kétoldali, az esetek többsége spontán megszűnik Oestrogen/testosteron arányának megváltozása Fiziológiás újszülötteknél, pubertásban, változó kórban 65 év felett Máj cirrhosisban Endokrin megbetegedésekben: hyperthyroidismus, Addison s kór, hypogonadismus Tumorok: mellékvese, here, máj Gyógyszerek: vérnyomáscsökkentők, digitalisok, amphetamin készítmények, diazepam stb. Komplex emlővizsgálat carcinoma kizárása Nem sebészi Kimetszés kozmetikai megfontolások alapján
Zsírnecrosis Ritka, trauma következtében létrejövő elváltozás Tapintható rezisztencia, gyakran bőrbehúzódással mamilla retrakcióval jár Diagnózis: UH/MGM, CORE biopsia Mastopathia fibrosa cystica 30-50 éves kórban a leggyakoribb Mastodynia: fájdalom gyakran mindkét emlőben Méretében gyorsan és nagymértékben változó csomók A panaszok menstruáció előtt kifejezettebbek Rendszeres UH/MGM ellenőrzés
Emlőkarcinóma Epidemiologia Németországban minden 10. nő igazolódik emlő carcinoma Évente 46.000 új megbetegedés tendencia változatlan Magyarország: Ca. 4500-5000 új megbetegedés/év A leggyakoribb daganatos megbetegedés a nők körében 40. életkor felett Gyakori: USA, Kanada, Großbritannien, Nordeuropa Ritja : Japan Ca. 2300 halál (1997-től stagnál) Ffi/nő: 1/100 A nők 35 und 55 élet kora között az emlőrák a leggyakoribb halál ok.
Emlő karcinóma A következő faktorok megnövekedett emlő karcinóma rizikót jelentenek: Menstruációs anamnézis: Korai menarche, kései menopausa (tartós Östrogénstimuláció) Szülési anamnézise:primipara 40 év felett, Nullipara Családi anamnézis:nők, első vérvonal (anya, lánytestvér) akik emlődaganatban szenvedtek > 5 év Kontrazeptivum Zsír dús étrend, táplálkozás, elhízás Diabetes mellitus Endometrium-, petefészek-, ellenoldali emlőrák BRCA / Breast Cancer / 1,2-onkogén Az ionizáló sugárzás Gyakori oka az elhúzódó ösztrogén stimuláció
Emlőkarcinóma/Tünetek Fájdalommentes csomó Önvizsgálat során felfedezett csomó, klinikai / rutin / szűrés. Ritkán, a daganat a gyors növekedést mutat Látható jelek (erythema, ödéma, "peau d'orange", fekély) Távoli áttétes tünetek, lokalizációtól függően. Látható tünetek Megfigyelés, felfigyelés Bőrszín Bőrfelszín egyenetlenség (bőr behúzódás, kidomborodás) Mellbimbó (ekcémás változás, behúzódás) Kontúr és alak Emlő nagyság változás, asszimetria
Emlőkarcinóma Tapintás Bőr hőmérséklet Bizonytalan konzisztencia (csomók) Provokációra mamillaszekréció (vérzés!) Szubmamillaris rezisztencia, emlőbimbó ekcémás változásai Hőmérséklet-különbség Spontán vagy nyomásra fájdalom Áttétekre utaló jelek Dyspnoe Csontfájdalom Hypercalcaemia tünetei Hasi puffadás Sárgaság Neurológiai rendellenességek Változás a kognitív funkció
Preinvasív karcinóma Non-invasív tumorok: Duktalis Carcinoma in situ = DCIS Elfajulási ráta: 21%. Multicentricitás: 40-50%. Tünetek: nem különböztethető meg a fybrocystás mastopathiától Diagnózis kizárólaghytopathológiai igazolás
Carcinoma lobulare in situ (CLIS) 20-25% -ban kétoldali megjelenés Elfajulási ráta ipsilateralisan: 35%, kontralateralisan: 15%. Tünetek: nem tapintható csomó (csak microcalcifikáció). Többnyire véletlenszerűen felfedezett Diagnózis: Pathohistologia. Első lépés a stereotaktikus Biopsia. (Core biopsia). Mammographia nem mutat. Terápia: Excisió, ezt követően megfigyelés, kontroll szükséges
Invasív tumorok Invasiv Duktalis Karcinóma (90%), amelyek a tej ductusokból indulnak ki Invasiv Lobuláris Karcinóma (5-10%), amelyek a mirigy lebenykékből származnak Relatív ritkák:: muzinözus, papilláris, tubuláris, adenoidzystikus, apokrine, Morbus Paget és Laphámrák
A rosszindulatú emlődaganatok sikeres gyógykezelése eléri a 70-80 százalékot Az emlődaganatok korszerű kezelése individuális és interdiszciplináris tevékenység Preoperatív neoadjuvans radio-chemoterápia Sebészet Partialis mastectomia Mastectomia Subcutan mastectomia Bőrmegtartó mastectomia Intraoperatív sugárterápia Postoperativ radio-chemoterápia Plasztikai sebészet Halasztott emlőrec. Plasztikai sebészet Azonnali emlőrec. Azonnali halasztott emlőrec. Szimmetrizáció
Az emlődaganat kezelése Invasív tumorok: A primer tumor eltávolítása (legalább 0,1 cm biztonsági zóna) Emlőmegtartó műtét+ axilláris staging + sugárterápia, Mastektomia (axilláris staging) Non-invasív epithelialis tumorok: DCIS, LCIS emlőmegtartó műtét (lehetséges sugárterápa) masztektómia (együléses emlőrekonstrukció) Nem tapintható léziók ( csak microcalcifikáció), első lépés: stereotaktikus biopsia (Core biopsia)
Preinvazív karcinóma Duktalis Carcinoma in situ = DCIS Terápia: DCIS nagyobb, mint 5 cm, vagy diffúz megjelenést illetve multicentricitást mutat: a standard kezelés a Masztektómia Sentinel-nyirokcsomó-biopsiával vagy lymphadenektómiával DCIS: 2,5 és 5 cm között: széles excisio Sentinel-nyirokcsomóbiopsiával vagy lymphadenektómiával Kevesebb, mint 2,5 cm: széles excisio, de Sentinel-nyirokcsomóbiopsia nem szükségszerű
Carcinoma lobulare in situ (CLIS) 20-25% -ban kétoldali megjelenés Elfajulási ráta ipsilateralisan: 35%, kontralateralisan: 15%. Tünetek: nem tapintható csomó (csak microcalcifikáció). Többnyire véletlenszerűen felfedezett Diagnózis: Pathohistologia. Első lépés a stereotaktikus Biopsia. (Core biopsia). Mammographia nem mutat. Terápia: Excisió, ezt követően megfigyelés, kontroll szükséges
Axilláris nyirokcsomó-staging - axilla + axilla Ultrahangvizsgálat pozitív nyirokcsomó status negatív nyirokcsomó status Axilláris nycs biopsia + Axilláris nycs metastasis + - Intraoperatív Touch Imprint Cytologiai Analysis Sentinel + Sentinel - Axilláris nyirokcsomó blockdissectio szükséges! vége
Halsted radikális masztektómia 1907 Patey módosított radikális masztektómia 1960 Veronesi emlőmegtartó műtétek 1970 Onkoplasztika A daganat eltávolítása onkológus sebész feladata Az emlő helyreállító műtéte plasztikai sebész feladata Emlősebész
Mikor van szükség emlő helyreállító műtétre? Minden esetben amikor a páciens igényli Amikor a helyreállító műtétnek nincs onkológiai ellenjavallata Amikor a plasztikai sebészeti műtét elvégezhető és a várható eredmény megfelel a páciens elvárásának Mikor nem végezhető emlő helyreállító műtét? Amikor az onkológiai prognózis rossz Leromlott fizikai állapot, lelki instabilitás esetén esetén Nem kielégítő plasztikai sebészeti jártasság esetén
Mikor végezhető emlőhelyreállító műtét? azonnali emlő helyreállító műtét : az emlődaganat eltávolításával egy időben azonnali, halasztott emlő helyreállító műtét: a daganat eltávolítása után amikor a végleges szövettani diagnózis rendelkezésre áll azonnal halasztott emlő helyreállító műtét: a komplex radio-chemotherápia után egy évvel
Emlő helyreállítás saját szövettel expander-implantátum felhasználásával saját szövettel kombinált műtét, saját szövet és expander-implantátum felhasználásával Szimmetrizáció ellenoldali méretcsökkentő vagy növelő emlőplasztika mastopexia capsuloplastica térfogat kiegyenlítő zsírfeltöltés hegkorrekció
Szövődmények és következmények vérzés éranastomosis elzáródás lebenynecrosis (részleges, teljes) elhúzódó sebgyógyulás (bőr-, zsírnecrosis) seroma képződés capsularis contractura infectio aszimmetria az expander-implantátum elmozdulása, térfogatcsökkenése hypertrophiás heg, keloid
Ideális emlőrekonstrukció az autológ szövetpótlás TRAM LD Thoracoepigastrialis lebeny TRAM microvascularis szabadlebeny DIEP SGAP IGAP LICAP SIEA.
Azonnali rekonstrukció Onkoplasztikai technikák alkalmazása az emlősebészetében Új irányzat az onkoplasztikai emlősebészet. Javítják a kozmetikai eredményeket az onkológiai biztonság veszélyeztetése nélkül. A rezekció mértékének alig vannak korlátai
Onkoplasztikai technikák alkalmazása az emlősebészetében Új irányzat az onkoplasztikai emlősebészet. Javítják a kozmetikai eredményeket az onkológiai biztonság veszélyeztetése nélkül. A rezekció mértékének alig vannak korlátai
Új technikák Inverse-T-emlőredukció Vertikalis Narbe und J-Technik Laterale / Racquet emlőplasztika (LM) Mediale emlőplasztika Round-block mastopexia Batwing mastopexia Doughnut mastopexia IMF-plasztika Szimmetrizáció