IV. Európai Intervenciós Onkológiai Kongresszus, Budapest, 2013. június 19 22. Az intervenciós onkológia a radiológia és az onkológia nagyon ígéretes ötvözete. E szakma helyzetének újdonságait annak kapcsán tekintjük át, hogy 2013. június 19 22. között Budapesten rendeztük meg a IV. Európai Intervenciós Onkológiai Kongresszust (European Congress of Interventional Oncology www.ecio.org). A rendezvény főszervezője az Európai Cardiovascularis Intervenciós Radiológiai Társaság (CIRSE) volt. Munkájukat helyi szervezőbizottság segítette Bérczi Viktor elnökletével, tagjai Batthány István, Bánsághi Zoltán, Doros Attila, Hüttl Kálmán és Lázár István voltak. Az intervenciós onkológia hihetetlen fejlődésen megy keresztül már sok éve, és ez a folyamat még korántsem állt meg. Az alábbiakban a teljesség igénye nélkül a konferencián elhangzott, kiemelt témaköröket érintjük. A kongresszus egyedülálló volt abban a tekintetben is, hogy deklaráltan hangsúlyozta a multidiszciplinaritás fontosságát azzal, hogy a regisztrált radiológusok ingyenesen(!) regisztráltathatták klinikus partnerüket (onkológus, sebész, urológus, pulmonológus) is. A CIRSE-tagoknak és a kongresszuson regisztráltaknak az előadások már online is elérhetők (www.esir.org). A máj artériás ellátásának morfológiai variabilitása és hemodinamikája a normális és a daganatos érrendszerben A vascularis intervenciós onkológiai beavatkozások többségét a májban végezzük. Itt alapvető fontosságú, hogy tisztában legyünk a nagyon sokrétű anatómiai variációkkal, amelyek a truncus coeliacusban és az arteria (a.) hepaticában előfordulhatnak (1). Az 5002 betegen végzett tanulmányban a 15 lehetséges variációból 13 variációt találtak, 89% mutatta a normálisnak tekintett variációt (1). Az adott betegnél vékony szeletes CT-angiográfiával előrevetíthetjük az intervenciónál szükséges anatómiai variációk előfordulását. Keressük meg mindegyik szegmentális a. hepatica ágat a truncus coeliacus ágrendszerében, ha kell, végezzünk kiegészítő a. mesenterica superior, illetve a. gastrica sinistra angiográfiát is! A diagnosztikai angiográfia végzésénél arra is gondoljunk, hogy a truncus coelicus stenosisa nem kevés esetben fordulhat elő (7,3%), ennek oka pedig aszimptomatikus betegekben mintegy 55%-ban a ligamentum arcuatum mediale kompressziója, és csak 10%-ban atherosclerosis (2). Hepatocellularis carcinoma (HCC) esetén parazita ágak is megjelenhetnek, legnagyobb számban a jobb a. phrenica inferiorból, de gyakran az a. cysticából, a. omentalisból, a jobb intercostalis arteriákból, a jobb és bal renalis capsularis arteriából, a bal a. phrenica inferiorból, a jobb a. mammariából és a jobb a. suprarenalis inferiorból. A parazita ágak jelenléte szoros összefüggést mutat a tumormérettel, 4 cm alatt alig fordul elő (<5%), míg a 10 cm-nél nagyobb daganatok esetében ez >90% (3). A legújabb kutatások pontosan megmutatják, hogy a májszövet és a májtumor az artériás ellátását nemcsak a közvetlen artériás végágból kaphatja, hanem az hálózatként működik. A katéter behelyezése is már megváltoztathatja az intrahepaticus hemodinamikát. A tumor sikeres kezeléséhez a lehető legkisebb ágak embolisatiójára (kisméretű szemcsék) van szükség. Ha viszont e szemcséket nem kellően szuperszelektíven adjuk be, jelentős mennyiségű normális májszövet is elpusztulhat. Az arterioportalis söntök jelenlétére is gondolni kell. Ennek tanulmányozására a mikroballonok (mintegy 0,8 mm átmérő) használata ad újabb lehetőséget. Meglepetéssel tapasztalhatjuk, hogy egy kis ág elzárásakor mégis van distalisan keringés a kollaterális hálózat jelenlétét igazolva. Ez az új kutatás megmutatja, hogy az artériás kis ág mikroballonnal történő elzárását követően a normális intraarterialis, pulzatilis, 90 Hgmm-es átlagnyomás nem csökken nullához közeli értékre, hanem mintegy 30 Hgmm-es, nem pulzatilis nyomás mérhető (4). Ezt a peribiliaris plexusok, valamint az intrahepaticus kollaterális artériák jelenléte magyarázza. A kis ág ballonos elzárását követően a lipiodoláramlás a nem tumoros májparenchymában megszűnt, így a lipiodollal meg lehetett tömni a tumoros kis ágakat. Mintegy 10%-ban azonban a mikrohemodinamika más helyzetet teremtett, a nem tumoros ágak lipiodoltelődése a ballon elzárása után is folytatódott, így tumoros/parenchymás lipiodolarány hétszer kisebb lett, mint az első csoportban (4). Ezek a kutatások a személyre szabott terápia új irányait nyithatják meg. Oldal 1/6
Lokoregionális és célzott terápiák A lokoregionális szemlélet és a belőle fakadó technikák reneszánsza a sugárterápiában, a sebészeti gyakorlatban és a katéteres módszerekben is egyként tetten érhető. A célzott terápiák térhódítása pedig a molekuláris patológia, a sejtfelszíni markerek és intracelluláris jelátviteli rendszerek mind jobb megismerésén alapuló, úgynevezett biológiai válaszmódosító terápiák használatában mutatkozik meg. A két szemlélet összehajló és egybecsengő szinergista hatása várható a közeli jövőben a katéteres lokoregionális terápiák és a személyre szabott, tumorspecifikus célzott terápiák közös használatától. Ez az érezhető tudományos és klinikai izgalom magyarázza a katéteres lokoregionális technikák iránti felfokozott és megújult érdeklődést, áttekintő cikkünkben ezért kiemelten foglalkozunk ezzel a területtel. Transarterialis chemoembolisatio TACE A lokoregionális terápiák egyik legrégebbi, ugyanakkor jelenleg is a legelterjedtebb és a legtöbb új lehetőséget kínáló formája a TACE. Itt a daganat jó artériás vérellátását és magas oxigénigényét kihasználva, a tumor artériás vérellátásának szelektív-szuperszelektív katéterezését követően, transzkatéteres citosztatikum beadását és a tápláló erek embolisatióját végezzük el. A chemoembolisatiót legelterjedtebben a máj primer és áttéti tumorainak esetében használjuk. A primer májdaganatok közül a HCC esetén az ázsiai gyakorlatban az elmúlt 10 évben a TACE-kezelés klasszikus formája az alábbiakban kristályosodott ki: Szuper(ultra)szelektív megközelítés mikrokatéterrel. Doxorubicin és lipiodol olajos elegyének beadása a tumor töltőágába, -ágaiba. A lipiodol-drog elegy túltöltése a portalis rendszer felé. Gelaspon szivacsrészecskék beadása a keringés leállásáig. A kellő finomságú és pontos katéterezést, a mikrokatéterek kötelező használatán túl, az ázsiai gyakorlatban a műtőben rendelkezésre álló CT-berendezés vagy a mind gyakrabban és mind jobb minőségben az angiográfiás készülékben hozzáférhető cone-beam CT üzemmód alkalmazása teszi lehetővé. A töltőágak feltérképezésének még Ázsiában is ritkább segítő eszköze a cone-beam CT volumetriás képeiben a töltőágakat kirajzoló és az egyes ágak 3D lefutását színkódoltan rögzítő szoftver, amely a Philips angiográfiás készülékeken használható. A fentieken túl a klasszikus TACE-kezelés ázsiai gyakorlatához kapcsolódó kísérletes munkák és a nagyszámú kezelési adat elemzése is bizonyította, hogy a HCC ellátása során a tumor keringésének úgynevezett drenázsrégióját (ez a mikroszatellita/leánytumor áttétképződés fő területe) úgy tudjuk eredményesen lezárni, ha a transarterialis lipiodoltöltés során az artériás és portalis erek között természetesen meglévő számos anasztomózisrendszert (ezek közül a legfontosabb az epeutakat kísérő AV-rendszer, a peribiliaris plexus) kihasználva a lipiodolt a peritumorális portalis rendszerbe is átjuttatjuk, blokkolva ezzel a tumor drenázsrégióját és töltőrendszerét is egyszerre. Ez a technika önmagában képes a kétéves lokális recidíva előfordulási arányát ötödére mérsékelni (5). Az ilyen módon kivitelezett klasszikus TACE-kezelés egy prospektív, nemzetközi (japán koreai) vizsgálat szerint a kétéves túlélés 75%-os (6), míg a japán nemzeti regiszter csaknem 9000 beteg Oldal 2/6
ellátásából származó adatai alapján az ötéves túlélés 26%-os és ezen belül a reszekábilis csoportban 52%-os (7)! Ezekkel az eredményekkel az ázsiai klasszikus TACE a HCC palliatív ellátásában a világon a legjobb eredményt biztosítja (8). Erről a gyakorlatról kaptunk kiváló összefoglalót dr. Arai áttekintő előadásából. Fontos kiemelt és itt is kiemelendő üzenetként hangzott el, hogy a HCC-ben szenvedő betegek életkilátásait a májstátus nagymértékben meghatározza (9, 10). Gyógyszertartalmú gyöngyök használata DEB-TACE Az utóbbi nyolc évben nagyszámú chemoembolisatiós kezelés zajlott olyan, jól kalibrált, gömb alakú embolisatiós anyagokkal, amelyek alkalmasak gyógyszerek hordozására. Az ilyen, gyógyszertartalmú embolisatiós gyöngyökkel (drug eluting bead DEB) végzett chemoembolisatiót DEB-TACE kezelésnek nevezzük. A HCC vonatkozásában a budapesti kongresszus is megerősítette az elmúlt néhány évben publikált adatokat. Ezek szerint HCC esetén az ázsiai technikával és beavatkozási végpontokkal végzett klasszikus TACE-kezelés ötéves eredményeit nem sikerült túlszárnyalni a doxorubicinnel töltött embolisatiós gyöngyökkel végzett DEB-TACE kezeléssel (11). A kongresszus legizgalmasabb témája volt a colorectalis daganatok májáttéteinek (CRCm) lokoregionális ellátási lehetőségei. A többszakmás együttgondolkodást és a megszokott onkológiai protokollok újragondolását kikényszerítő eddigi eredmények azt mutatják, hogy a HCC vonatkozásában átütő eredményt nem hozó DEB-TACE gondolatmenet a CRCm vonatkozásában jelentősen átalakíthatja a jelenlegi kezelési algoritmust. Robert Martin áttekintő előadásában összefoglalta az irinotecantartalmú gyöngyökkel (DEBIRI) kapcsolatos korai eredményeket és a zajló vizsgálatokat. Ezekből a cikk adta kereteken belül az alábbiak kiemelése tűnik fontosnak: Prospektív, randomizált, viszonylag nagy elemszámú vizsgálat áll rendelkezésünkre (12), amely összehasonlította a kemorefrakter CRCm-esetekben a DEBIRI- és a FOLFIRI-kezeléseket. A vizsgálat valamennyi végpontjára vonatkozóan egyértelmű és jelentős előny mutatkozott a lokoregionális DEBIRI-terápia javára az élethossz, a kiújulásmentes túlélés, az életminőség, a toxicitás és a költség vonatkozásában egyaránt. A nagyon biztató adatokra alapozott és jelenleg is zajló vizsgálatok korai és részeredményei azt mutatják, hogy a kemonaiv CRCm-esetekben is a klasszikus FOLFIRI-terápiával kombinációban adott DEBIRI ± biológiai válaszmódosító/vgef-gátló kezelések jobb eredményt mutatnak, mint a FOLFIRI-karon végzett kezelések. A colorectalis daganatok DEB-TACE kezelésével kapcsolatos ígéretes eredmények hazai viszonylatban is nagyon komoly jelentőségűek. A hazai piacon is rendelkezésünkre álló háromféle embolisatiós gyöngy bármelyikének használata és integrálása a szisztémás terápiába ugyanis összességében költségcsökkentő és eredménynövelő hatású, ami az évi több mint 8000 CRC döntő részben jelentkező hepaticus áttétek esetén nemcsak a páciens egyéni sorsa, hanem a társadalom egésze szempontjából is fontos! Radioembolisatio A lokoregionális, májfókuszú kezelések között kiemelt tudományos jelentősége van a radioembolisatiónak. Ezt a technikát mind primer májdaganat, mind áttéti daganatok esetén használják. Bár költsége miatt kiterjedt hazai használatára még várnunk kell, mégis célszerű áttekintenünk a kongresszuson is megerősített fontos, új információkat: A radioembolisatio rövid felezési idejű béta-sugárzó izotópokkal végzett transarterialis internalis sugárterápia (például Y90). Oldal 3/6
Bár formálisan a chemoembolisatiók közé tartozik, de a rendkívül kis méretű sugárforrás-hordozó részecskék miatt az eljárás sokkal inkább belső sugárterápia, mint embolisatio. Ebből következően portalis elzáródás esetén is jól használható, hiszen az artériás rendszer ténylegesen nem kerül elzárásra. A kezelésről összegyűlő nagyszámú adat egybehangzóan megerősíti, hogy a módszer hatékony használata esetén nem sebészi lobectomia jön létre a radioembolisatióval kezelt lebeny (és a benne lévő tumor) radikális atrophiájával, míg a maradó lebeny nagyfokú hypertrophiát mutat. Szintén új adat és a hazai esetleges használat szempontjából is kedvező, hogy a korábban a módszer alkalmazásához elengedhetetlennek gondolt többszörös fémspirál védőembolisatio nem látszik szükségesnek, ami a kezelés idejében és költségében kedvező változást jelent. Izolált májperfúzió Végül a lokoregionális májkezelések egy ígéretes, rendkívüli elvi jelentőséggel bíró formáját említjük meg: az izolált májperfúziót. A technika a 70-es, 80-as évek heroikus és nagyon rossz eredményeket mutató sebészi beavatkozásának minimálisan invazív katéteres, endovascularis változata. Lényege, hogy a máj multiplex áttéti daganatai esetében a máj keringésének occlusiós ballonokkal történő időszakos izolálásával mód nyílik a máj izolált kemoperfúziójára úgy, hogy a májba az artériás rendszeren át katéteren keresztül beadott citosztatikum a májparenchymát telítve igen magas koncentrációt biztosít. A megőrzött portalis beáramlás mellett a vena hepaticák felől távozó magas gyógyszertartalmú vér egy szűrőrendszeren át extracorporalis keringésben vesz részt, gyógyszertartalma szűrésre kerül, és a gyógyszermentes vér kerül vissza a vena jugularis kanülön át a szervezetbe. A jelen formájában is nagyon bonyolult, a beteget komolyan megterhelő és igen magas költséget jelentő módszer hazai jelentősége most csekély. Az érvényes CE- és FDA-engedélyek ugyanis kizárólag ocularis melanoma multiplex hepaticus áttéteire vonatkoznak. De a közeli jövőben a már most zajló I-II. fázisú vizsgálatok alapján ígéretes lehetőséggé válhat akár colorectalis, akár emlődaganatok multiplex májáttéteinek kezelése esetén. Egyéb ablatiós technikák A kongresszuson szó esett az RFA-n kívül egyéb ablatiós technikákról is. A mikrohullámú ablatio (MWA) elektromágneses hullámok segítségével okoz gyorsan növekvő ablatiós zónát. Az RFA-val szemben legnagyobb előnye, hogy itt az ablatiós zóna kialakulását kevésbé befolyásolják a lokális hőterjedési anomáliák, így például a közel fekvő ér által okozott hőlopás sem (amely az RFA-kezelést követő lokális recidíva egyik fő okozójának számít). Hazai elterjedését egyelőre magasabb ára gátolhatja. További lehetőségekként szó esett a cryoablatióról ( 40 C-os hőmérsékletű letalis jéggolyóképződéssel jár), az elektroporációról (irreverzíbilis plazmamembrán-károsítás rövid idejű, nagyfeszültségű áram segítségével) és a lézerablatióról is. Irodalom 1. Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC, Jeon UB, et al. Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002 patients: systematic analysis with spiral CT and DSA. Radiology 2010;255:278-88. Oldal 4/6
2. Park CM, Chung JW, Kim HB, Shin SJ, Park JH. Celiac axis stenosis: incidence and etiologies in asymptomatic individuals. Korean J Radiol. 2001;2:8-13. 3. Chung JW, Kim HC, Yoon JH, Lee HS, Jae HJ, Lee W, et al. Transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: prevalence and causative factors of extrahepatic collateral arteries in 479 patients. Korean J Radiol 2006;7:257-66. 4. Irie T, Kuramochi M, Takahashi N. Dense accumulation of lipiodol emulsion in hepatocellular carcinoma nodule during selective balloon-occluded transarterial chemoembolization: measurement of balloon-occluded arterial stump pressure. Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36:706-13. 5. Miyayama S, Matsui O, Yamashiro M, Ryu Y, Kaito K, Ozaki K, et al. Ultraselective transcatheter arterial chemoembolization with a 2-f tip microcatheter for small hepatocellular carcinomas: relationship between local tumor recurrence and visualization of the portal vein with iodized oil. J Vasc Interv Radiol 2007;18:365-76. 6. Ikeda M, Arai Y, Park SJ, Takeuchi Y, Anai H, Kim JK, et al. Prospective study of transcatheter arterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: an Asian cooperative study between Japan and Korea. J Vasc Interv Radiol 2013;24:490-500. 7. Takayasu K, Arii S, Ikai I, Omata M, Okita K, Ichida T, et al. Prospectiv cohort study of transarterial chemoembolisation for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patient. Gastroenterology 2006,131:461-9. 8. Matsui O, Miyayama S, Sanada J, Kobayashi S, Khoda W, Minami T, et al. Interventional oncology: new options for interstitial treatments and intravascular approaches: superselective TACE using iodized oil for HCC: rationale, technique and outcome. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17:407-9. 9. Raoul JL, Sangro B, Forner A, Mazzaferro V, Piscaglia F, Bolondi L, et al. Evolving strategies for the management of intermediate-stage hepatocellular carcinoma: available evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization. Cancer Treat Rev 2011;37:212-20. 10. Takayasu K. Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma over three decades: current progress and perspective. Jpn J Clin Oncol 2012;42:247-55. 11. Malagari K, Pomoni M, Moschouris H, Bouma E, Koskinas J, Stefaniotou A, et al. Chemoembolisation with Doxorubicin-eluting beads for unresecable hepatocellular carcinoma: five years analysis. Cardiovascular Intervent Radiol 2012;35:1119-28. 12. Fiorentini G, Aliberti C, Tilli M, Mulazzani L, Graziano F, Giordani P, et al. Intra-arterial infusion of irinotecan-loaded drug-eluting beads (DEBIRI) versus intravenous therapy (FOLFIRI) for hepatic metastases from colorectal cancer: final results of a phase III study. Anticancer Res 2012;32:1387-95. Article Title: Updates in interventional oncology Szerző munkahelye: dr. Bánsághi Zoltán: 1. Szent Imre Kórház Képalkotó Diagnosztikai Osztály/Szent Imre Hospital, Department of Diagnostic Imaging; Budapest. 2. Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika/Semmelweis University, Department of Radiology and Oncotherapy; Budapest dr. Bérczi Viktor, dr. Tárnoki Ádám Domonkos, dr. Tárnoki Dávid : Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika/Semmelweis University, Department of Radiology and Oncotherapy; Budapest Oldal 5/6
Szerző e-mail címe: zoltan.bansaghi@gmail.com Szerző levelezési címe: dr. Bánsághi Zoltán, 1115 Budapest, Tétényi út 12 16. Oldal 6/6