A colontranzit radioizotópos vizsgálata gyermekkorban Krónikus idiopathiás obstipatio Investigation of colon transit in children Chronic idiopathic constipation 24 Kócsák Elvira Gombos János Poremba Beáta A közlemény megjelent: Magyar Radiológia 2010; 84(4). Jelen közléshez a Literatura Medica Kiadó hozzájárult. dr. Kócsák Elvira (levelező szerző/corresponding author), dr. Gombos János: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Nukleáris Medicina Laboratórium/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital and University Educational Hospital, Nuclear Medicine Laboratory; H-3501 Miskolc, Szentpéteri Kapu 72-76. Email: elvira. kocsak@gmail.com dr. Poremba Beáta: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeksebészeti és Traumatológiai Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital and University Educational Hospital Pediatric Surgery and Traumatology; Miskolc Az obstipatio gyakori tünet gyermekkorban. Etiológiája szerteágazó. Az esetek legnagyobb része az úgynevezett funkcionális székrekedés. A krónikus idiopathiás obstipatio típusai: lassú colontranzit, funkcionális fecalis retentio, ezek kevert formája és az obstipatiós predominanciával járó irritábilis bél szindróma. A kivizsgálás során ki kell zárni az organikus eltéréseket, anyagcsere-, idegrendszeri betegségeket, illetve a székrekedést előidéző iatrogén okokat (gyógyszerek mellékhatása). Ezek után kerülhet sor az anorectalis fiziológiás vizsgálatokra. Az intézetünkben végzett radionuklid vizsgálatok célja a krónikus idiopathiás obstipatio két fajtájának, a lassú colontranzitnak (SCT) és a funkcionális fecalis retentiónak a (FFR) kimutatása, ami segíti a klinikust az obstipatio kezelésének megtervezésében. A radioizotópos vizsgálat megfelelő előkészítést követően, Tc-99m Fyton per os beadása után történik, 2, 6, 24, 30 és 48 órás statikus felvételek elkészítésével. Az okok feltárását követően egyénre szabott, oki terápia szükséges, amelyet három esetismertetésen keresztül szeretnénk bemutatni. krónikus idiopathiás obstipatio, funkcionális fecalis retentio, lassú colontranzit, anorectalis fiziológiás vizsgálatok, Tc-99m Fyton Constipation is a very common problem in childhood with diverse etiology. Most of the cases can be attributed to functional constipation. The types of chronic idiopathic constipation (CIC) are as follows: slow colonic transit, functional fecal retention, combination of the two and constipation which is predominant in irritable bowel syndrome. The first step in diagnosing/treating the condition should involve the exclusion of primary organic causes, as well as metabolic, neurological and iatrogenic ones. Then special anorectal physiological investigations are needed. In our laboratory, the aim of radionuclide study is to demonstrate the two types of CIC, the slow colon transit (SCT) and the functional fecal retention (FFR). Such evaluation makes it easier for the clinician to plan appropriate treatment. The radionuclide study is conducted as follows: after adequate pretreatment, Tc-99m Fyton is administered orally, and images are collected at 2, 6, 12, 24, 30 and 48 hours following administration. After the evaluation of the specific studies, exploration of the causes and exact diagnosis are established. Appropriate treatment is always planned individually. We would like to demonstrate this by presenting three cases. chronic idiopathic constipation, functional fecal retention, slow colon transit, anorectal physiological investigations, Tc-99m Fyton A krónikus obstipatio gyermekkorban gyakran előforduló tünet, amely mögött sokféle ok állhat. Előfordulási aránya a fejlett országokban 3-20% 1, 2. A krónikus székrekedés definícióját a Római II. kritériumrendszer írja le 3. Eszerint az alábbiak közül legalább kettő az elmúlt 12 hónapban 12 hétig fennáll: a székürítések ¼-e erőlködéssel jár; a székletek ¼-e bogyós, kemény; a székelések ¼-ében elégtelen székürítés érzése;
1. ábra. A funkcionális fecalis retentio és a lassú colontranzit kombinációja a székürítések ¼-ében székletelakadás érzése; a székürítések ¼-ében manuális segítség szükséges; a székűrítések száma heti háromnál kevesebb. Etiológiája szerteágazó. Okozhatják organikus eltérések, így mechanikus okok (például atresia, strictura), Prune Belly-szindróma, gastroschisis, Down-szindróma, neurogén okok (például Hirschprung-betegség, spina bifida/myelomeningokele, gerincvelő-trauma), kötőszöveti megbetegedések (scleroderma, szisztémás lupus erythematosus, amyloidosis), gyógyszerek, valamint simaizom-gyengeség metabolikus vagy endokrin eltérés miatt (hypercalcaemia, hypothyreosis, diabetes insipidus, renalis tubularis acidosis). Az obstipatiók közel 95%- ában nem igazolható szervi ok. Ilyenkor funkcionális vagy habitualis székrekedésről beszélünk. Formái: lassú colontranzit (slow colon tranzit, SCT); funkcionális fecalis retentio (FFR); ezek kombinációja; obstipatiós predominanciával járó irritábilis bél szindróma (amelyre normális colontranzitidő jellemző) 2, 4. A krónikus obstipatio kivizsgálása során, ha kizárhatók az organikus eltérések, az anyagcsere-és idegrendszeri megbetegedések, elvégezhetők az anorectalis fiziológiai vizsgálatok, az evakuációs proktográfia, az anorectalis manometria, a ballonexpulziós teszt és a colontranzit képalkotó vizsgálatai. Az utóbbiakra akkor lehet szükség, ha a krónikus obstipatio és/vagy encopresis legalább hat hónapos gyógyszeres terápiára, diétára és viselkedésbeli változtatásokra, pszichoterápiára nem reagál. Az intézetünkben végzett radioizotópos vizsgálatok célja a krónikus idiopathiás obstipatio két fajtájának, a lassú colontranzitnak és a funkcionális fecalis retentiónak a kimutatása, elkülönítése, amely segíti a klinikust az obstipatio egyénre szabott kezelésének megtervezésében. Ezt három esetismertetésen keresztül szeretnénk demonstrálni. Esetismertetések 1. beteg A négyéves fiúgyermeknél két és fél éves korában jelentkezett 4-7 napos székletkimaradás, amit időszakosan encopresis kísért. Az obstipatio hátterében anyagcsere-megbetegedést kizártak. Ambulánsan végzett rectalis manometrián relaxációs reflexet nem tudtak kimutatni. Tisztító beöntések után irrigoszkópiás vizsgálatot végeztek, amelyen kóros eltérés, Hirschprung-betegségre utaló elváltozás nem mutatkozott. Radioizotópos colontranzit-vizsgálat során a gyomorürülés és a vékonybéltranzit szabályos volt. A 2 órás felvételeken az aktivitás jelentős része a coecum területén látható, az aktivitás a colon ascendens területén is megjelenik és eléri a flexura lienalist is. Itt kis fokális aktivitástöbblet látszik, amely a 6 órás felvételeken a colon descendens területén van. A 24 és 30 órás felvételeken az aktivtás a colon ascendens, transversum, és colon descendens területén látható, és eléri a sigma-rectum területét is. A 30 és 48 órás felvételeken retentiós aktivitások látszanak a colon ascendens, flexura hepatica és a rectum területén. Ezek alapján dominánsan lassú colontranzit véleményezhető, FFR mellett, azaz kevert kép (1. ábra). A klinikusok a konzervatív terápia mellett döntöttek, 2x5 ml Laevolacot, rostdús étkezést, székletnaptár vezetését és pszichoterápiát javasoltak. Később Guttalaxra, majd aloe vera termékekre váltottak. Jelenleg a kisgyermeknek heti két-három alkalommal van normális székürítése. 2. beteg A 10 éves kisfiúnál kisdedkora óta észleltek székletürítési zavart, amelyhez vizeletürítési zavar is társult. 2006-ban rectalis manometrián relaxációs reflexet nem tudtak kimutatni, az irrigoszkópia ultrarövid szakaszú Hirschprung-betegség lehetőségét vetette fel, ezért diagnosztikus és terápiás célból sphincteromyectomiát végeztek. A szövettan hypoganglionosist igazolt. A passzázs továbbra sem rendeződött, encopresissel társuló 7-8 napos székletkimaradások, majd spontán székürítési képtelenség jelentkezett. Ismételt rectalis manometrián relaxációs reflexet 15-20 ml volumenek mellett ki tudtak váltani. Az egy év után ismételt irrigoszkópiás vizsgálaton novumként extrém fokban tágult rectum, elongált, megnyúlt sigma ábrázolódott, a colon descendens, a bal flexura tágnak mutatkozott, a székürítés után reziduum maradt vissza. A radioizotópos colontranzit-vizsgálaton a gyomorürülés és a vékonybéltranzit szabályos volt. A 2 órás felvételen 25
2. ábra. Dominánsan a bal oldali colonfélt érintő lassú tranzit 26 az aktivitás jelentős része a colon ascendens és transversum területén látható, és eléri a flexura lienalist is. A 24 órás felvételen az aktivitás nagy része a colon transversum és a flexura lienalis területén ábrázolódik, az aktivitás eléri a colon descendens-sigma határt. Az aktivitás 48 óra múlva eléri a sigma-rectum területét. Retentiós aktivitások voltak a coecum vetületében és a colon descendens-sigma határon. A látott kép dominánsan a bal oldali colonfélt érintő lassú tranzitnak felelt meg (2. ábra). A klinikusok a súlyos funkciózavar műtéti megoldása, bal oldali hemicolectomia mellett döntöttek. A rosszul működő flexura lienalist, colon descendenst és a rectosigmoid területet eltávolították, majd transanalisan, infraperitonealis anastomosist készítettek. Ez után a passzázs fokozatosan javult. Jelenleg naponta egy-két spontán székletet ürít, székletcsorgás előfordul, körülbelül heti öt alkalommal, ezért betétet visel. 3. beteg A négyéves kislány csecsemőkorában rectumra, sigmára terjedő Hirschprung-betegség miatt trans-analis Soave-műtét történt. Ez után két évig nem volt passzázszavara. Majd 5-7 napos székletkimaradások jelentkeztek, spontán székletürítés nem volt. Székletlazítókkal és kúpokkal próbálták a passzázst rendezni. Kontroll irrigoszkópiás vizsgálat során tágult, elongált sigmát és colon ascendenst láttak. Rectalis manometrián nem tudtak 3. ábra. Dominánsan funkcionális fecalis retentio, a colon transversum területén lassabb tranzittal teromyectomiát végeztek. A műtét után spontán székürítése jelentkezett. Szövettani vizsgálat az érintett bélszakasz normális beidegzését igazolta. Jelenleg hetente kétszer Guttalaxot kap, és másnap mindig ürít székletet. Spontán székürítése kivételesen ritka. Székletcsorgása nincs. Megbeszélés Funkcionális fecalis retentio A funkcionális fecalis retentio a gyermekkori obstipatiók leggyakoribb oka, 49%-ban egyéves kor alatt jelentkezik. A tünetek általában az anyatejes táplálás megszüntetése, a szobatisztaságra, vécére szoktatás időszakában vagy az iskolakezdéskor jelentkeznek 1, 5, 6. Jellemző a székletrögökkel teli ampulla, a krónikus hasi fájdalom, az analis, rectalis fájdalom, a ritka, fájdalmas paszrelaxációs reflexet kiváltani. Ismételt irrigoszkópián tágult rectum és körülbelül 1 cm-es szakaszra kiterjedő szűkület volt látható az anusgyűrű felett. A rectum perisztaltikája során ürülés nem történt. Colontranzit-vizsgálata során szabályos gyomorürülés és vékonybéltranzit látható. A 6 órás felvételeken az aktivitás nagy része a coecum és a colon ascendens területén látható. A 24 és 30 órás felvételeken az aktivitás nagy része a flexura hepatica, valamint a colon transversum proximalis felének területén látszik, az aktivitás a flexura lienalist nem éri el. A 48 órás felvételen az aktivitás jelentős része a sigma-rectum területén látható. A 24 és 30 órás felvételeken a colon transversum területén lassabb tranzit mutatkozik, de összességében a kép FFR-nek felelt meg (3. ábra). Általános anesztéziában recamier-tágítást követően sphincszázs, terjedelmes székletdarabok ürítése, az irritábilitás, korai jóllakottság, csökkent étvágy. A fájdalmas passzázs miatt gyakori a széklet szándékos visszatartása 6, 7. Gyermekkorban az FFR az encopresis egyik leggyakoribb oka 5, 8. Előfordulhat, hogy a székletrögökkel teli ampulla felett a széklet elfolyósodik, és úgynevezett túlfolyás következik be. Társulhat hozzá húgyúti infekció és vizeletinkontinencia. Okai között szerepelhet izomhypotonia, csökkent rectalis kontraktilitás, illetve anismus, amely a defecatio során a m. sphincter ani externus és a m. puborectalis ellazulási képtelenségét vagy paradox kontrakcióját, összehangolt működésük hiányát jelenti 2, 6, 9. Ez utóbbihoz igen gyakran társulnak pszichés tényezők is.
Lassú colontranzit A colon inertiája esetén jellemző a béltartalom lassú áthaladása a vastagbélen keresztül, feltehetően a neuromuscularis koordináció zavara miatt. Megjelenhet másodlagosan FFR mellett is. Érintheti a vastagbél egészét, amelynek során a csökkent izomkontrakciók hatására a széklet általában a jobb oldali colonfélben pang. Előfordulhat, hogy a distalis colonfélben megnövekszik a koordinálatlan motoros aktivitás, a széklet a colon descendensből nem jut tovább, sőt, a colon transversum felé retrográd irányú mozgást végez 2. Gyakran fennáll egyéb szervek mint a gyomor, vékonybél, hólyag motilitási zavara is, társulhat anorectalis diszfunkcióval, orthostaticus hypotenzióval és jelen lehet még gastrointestinalis hormonok felszabadulásának zavara is 10. Ezek szerint az SCT része lehet egy pangastrointestinalis motilitási zavarnak 11. Ennek okai az alábbiak lehetnek: intestinalis neuronalis dysplasia; a neurotranszmitterek csökkent mennyisége a bélfalban (elsősorban a bélkontrakciók aktivációjáért felelős substance P hiánya); a Cajal-féle interstitialis sejtek és myentericus neuralis elemek csökkent mennyisége 12, 13 ; fontos a nitrogén-oxid szerepe, amely a noradrenerg, norcholinerg gátlóidegek neurotranszmittere a tápcsatornában; SCT-ben gyakrabban találhatók ilyen idegvégződések 14 ; genetikai meghatározottság szerepe: például a RET protoonkogén és a neurturin nevű növekedési faktort termelő gén mutációi, vagy a c-kit mrns és a c-kit protein expressziójának csökkenése a colon szöveteiben; a c-kit gén a Cajal-sejtek fejlődésében vehet részt 15 ; a vasoactiv intestinalis peptid mennyiségének növekedése, ami a vízvisszaszívást fokozza 16. Tünetei a hányinger, hasi fájdalom, rossz étvágy, encopresis. Lágy széklet gyakrabban fordul elő, mint FFR-ben 17. FFR és SCT esetében gyermekeknél a nemek megoszlása egyenlő 1. A colontranzit képalkotó vizsgálatai A vizsgálat radio-opaque marker vagy radioizotóp segítségével történik. A radio-opaque markerek lenyelését követően a harmadik napon készül natív hasi röntgen, amellyel ellenőrizni lehet a markerek helyzetét. Lassú colontranzit esetében a markerek a harmadik napon is láthatók a bélben. A markerek segítségével a retrográd irányú perisztaltika is jól diagnosztizálható. A radioizotópos vizsgálat előtt megfelelő előkészítés szükséges. A rectumban vagy a sigmában lévő fecalomát el kell távoltani a vizsgálat előtt, elkerülve ezzel az álpozitív eredményeket. Fontos a laxatívumok elhagyása a vizsgálat előtt legalább öt nappal, mivel megváltoztatják a vizsgálat eredményét azáltal, hogy felgyorsul a radiofarmakon tranzitja a vastagbélen keresztül. Fontos még a gyermek részéről a megfelelő kooperáció (legalább egy-két éves életkor). A vizsgálatot megelőzően a gyermek négy órán keresztül nem ehet, a vizsgálat ideje alatt nincs semmiféle korlátozás sem az étkezésben sem a gyermek aktivitásában. A radiofarmakon Tc-99m-jelzett Fyton (Natrium fyticum) per os, vízben vagy tejben feloldva. A felnőtt dózis 250 MBq, gyermekeknek a testtömegkilogramm arányában adva. A sugárterhelés kicsi, körülbelül két natív hasi röntgenével megegyező. A felvételek elkészítésének időpontjai: 2, 6, 24, 30 és 48 óra. Anterior irányú statikus felvételeket készítünk a hasi régióról, 256x256x16-os mátrixot, LEGP kollimátort használva, a beütésszámnak el kell érnie a 400-600 ezret felvételenként. A 2-6. órában készített felvételek mutatják a gyomor- és vékonybélürülést. Normális esetben a tracer a 6. órára eléri a coecumot vagy azon áthaladva a colon ascendenst. 30 vagy 48 óra múlva be kell következnie az evakuációnak. FFR esetében a radiofarmakon 24-30 óra múlva eléri a rectosigma területét, de 48 órára még ezen a területen marad, nincs evakuáció. SCT-ben a tracer a 6. órára eléri a coecumot, de a radiofarmakon legnagyobb része a proximalis colonfélben vagy a colon transversumban marad a 24, 30 és 48 órás felvételeken is 2. Kezelési algoritmus Krónikus obstipatióban az anyagcsere, az idegrendszeri megbetegedések és az organikus okok kizárása után az első lépés a folyadék- és rostbevitel fokozása, laxatívumok és pszichoterápia alkalmazása. Ha nem tapasztalunk javulást, elvégezhetők az anorectalis fiziológiás vizsgálatok. A radioizotópos vizsgálattal kimutatott FFR esetében, ha a rectumbiopszia nem igazol eltérést, a kezelés továbbiakban is a rost- és folyadékbevitel fokozása, glicerines kúpok, beöntések alkalmazása, illetve a pszichoterápia és a biofeedback, amelynek során a beteg megtanulja helyesen koordinálni, ellazítani vagy szorítani a medencefenék izomzatát. Ha a rectumbiopszia után hypo- vagy aganglionosis igazolódik, a megoldás elsősorban sebészi (sphincteromyectomia). A radioizotópos vizsgálattal igazolt SCT esetében megpróbálható a laxatívumok (laktulóz-, polietilénglikol-, magnéziumtartalmú hashajtók) további alkalmazása dózismódosítással, enyhébb esetekben a biofeedback. Ha nincs javulás, a következő lépés a laparoszkópos seromuscularis biopszia (colonból, rectumból). Az SCT azon formáiban ahol az interstitialis Cajal-sejtek száma csökkent, a rostok nem tudják kifejteni hatásukat, így a rostbevitel fokozásával nem érünk el javulást. Csak a részletes funkcionális kivizsgáláson átesett és bizonyítottan súlyos, egyéb 27
28 módszerekkel nem megoldható SCT-ben, coloninertiában szenvedő betegek esetében jöhet szóba a sebészi kezelés: MACE (Malone antegrade continence enema), hemicolectomia, szubtotális colectomia ileorectalis anastomosissal 18. A radioizotópos vizsgálat egyik előnye a radio-opaque markerekkel szemben az, hogy vizsgálható a gyomorürülés és a vékonybéltranzit is. Ennek jelentősége abban áll, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a gyomor- és vékonybéltranzitja károsodott, a colont érintő sebészeti beavatkozásoknak nincs haszna 4. Következtetés A colontranzitidő radioizotópos vizsgálata olyan funkcionális vizsgálómódszer, amelynek során ábrázolható, hogy mely bélszakasz működése károsodott. Ez egyrészt segíti a klinikust a krónikus idiopathiás obstipatio kezelésének egyénre szabott megtervezésében, másrészt segít annak eldöntésében, hogy szükséges-e a gyermeknél műtéti beavatkozás a megfelelő paszszázs biztosítására. Irodalom 1.Yong D, Beattie RM. Normal bowel habit and prevalence of constipation in primary-school children. Amb Child Health 1998;4:277-82. 2. Illés A, Király Á. A székrekedés okának felderítése és a terápia lehetőségei. Magyar Radiológia 2007;81(1-2):24-30. 3. Drossman DA, Corizziari E, Talley NJ, et al. ROME II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(suppl II):II1-II81. 4. Benjamin JC, et al. Radionuclear transit to assess sites of delay in large bowel transit in children with chronic constipation. Journal of Pediatric Surgery 2005;40;478-83. 5. Loening-Baucke V. Functional fecal retention in childhood. Practical Gastroenterology 2002; 6. Hyman PE, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/ Toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-26. 7. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45:SI- I60-SII68. 8. Marloes EJ, Bongers, Marc A Benninga. Functional Fecal Incontinence in Children. Ann Nestlé (Engl) 2007;65:81-8. 9. Loening-Baucke V. Chronic Constipation in Children. Gastroenterology 1993;105:1557-64. 10. Gunay ALP, et al. Gallbladder and Gastric Motility in Patients with Idiopathic Slow-transit Constipation. South Med J 2004;97:124-8. 11. Ahmed M El-Tawil. Persistence of abdominal symptoms after successful surgery for idiopathic slow transit constipation. South Med J 2002;95(9):1042-6. 12. Tzavellak K, et al. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 1996;8 (12):1207-11. 13. Lyford GL, et al. Pan-colonic decrease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipation. Gut 2002;51:496-501. 14. Ryouichi T., et al. Role of Nitric Oxide in the Colon of Patient with Slow-Transit Constipation. Disease of Colon and Rectum 2002;45:593-600. 15. Tong WD, et al. Analysis of the c-kit gene in patients with slow transit constipation. GUT 2006;55:1207-8. 16. Chitkara DK, et al. The role of pelvic floor dysfunction and slow colonic transit in adolescenst with refractory constipation. Am J Gastroenterology 2004;99(8):1579-84. 17. Shin YM, et al. Signs and Sympoms of Slow-Transit Constipation versus Functional Retention. Journal of Pediatric Surgery 2002;37(12):1762-5. 18. Clayden GS. Management of chronic constipation. Arch Dis Child 1992;67:340-4.