Dr. Molvarec Attila PhD Semmelweis Egyetem I.Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Vetélés I. Szülés: 24. hét 500 gr ÉLETJELENSÉG 30 cm 12. hétig - korai 12-24. hétig - középidős 16. hétig - egyszakaszos 16-24. hét kétszakaszos Fogamzások 70%-a vetélés Vetélések 70%-a 1. trimeszterben (subklinikai vetélés)
Vetélés II. Formái: Spontán Habitualis Arteficialis Criminalis Febrilis
Abortus spontaneus I. Okai: Anyai okok: genitalis (hypoplasia ut., méh fejl. rendell., myoma, károsodott endo-myometrium, insuff. cerv. ut., corpus lut. insuff.) extragenitalis (endokrin betegségek, mechanicuspsyches traumák, infectiók, toxicus ártalmak, dohányzás, drog, alkohol)
Abortus spontaneus II. Apai okok oligo-, astheno-, teratozoospermia (OAT) Fetoplacentaris okok chromosoma-rendellenesség (50%) beágyazódási zavar
Abortus spontaneus III. Stádiumai: ab. imminens ab. incipiens ab. incompletus ab. completus ab. missed
Abortus imminens Abortus incipiens
Abortus incompletus Abortus completus
Abortus spontaneus IV. Differential diagnózis: grav. extraut. mola hydatidosa polypus carcinoma pseudomenstruatio polypus decidualis
Vetélés V. Therapia (okok kiküszöbölése) Ágynyugalom Vitaminok Szedálás (diazepam, meprobamat) Magnézium Corp. lut. insuff. kezelése Beta-mimeticumok (16. héttől) Cerclage
Abortus febrilis I.u. infectio (endo- myo-, perimetritis, lokalizált) Kismedencei gyulladás (parametritis, adnexitis, pelveoperitonitis, lokalizált) Septicus vetélés (generalizált) Endotoxin shock, TSS, DIC, keringés- összeomlás Therapia Széles spektrumú antibiotikum kezelés (clindamycin-gentamycin) Vetélés befejezése, sz.e. méh és adnexumok eltáv. ITO
Az implantáció élettani és kóros helyei
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Kb. 1% Gyakoriság nő (salpingitis, asszisztált reprodukció) Anyai halálozás 8-10% 98% petevezetőben, 60% ampullában
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Okai Megtermékenyülés tuba infundibularis részén Hypoplasias tuba, ritkán fejlődési rendellenesség Korábbi gyulladás (hegesedés, összetapadások, Chlamydia trachomatis!!!) Endometriosis Tubat dislocalo cysta, myoma Külső vándorlás (ellenoldalra hasüregen át) IUD, OAC (motilitást befolyásolják?) Asszisztált reprodukció Refertilizáció, sikertelen sterilizáció Előzetes EUG szervkímélő terápiája
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Tünetei: Terhesség gyanú és valószínűségi jelei Pozitív terhességi teszt Méhnyálkahártya decidualis átalakulása Kávéalj szerű vérzés Alhasi fájdalom
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Abortus tubarius Ampullaris terhességben 8-12. hétig is nőhet Douglasban alvadékot tartalmazó, meg nem alvadó vér Ruptura tubae Isthmus Chorion simaizomzatba belenő Collapsus, sokk!!! Douglasban friss, nem alvadó vér Graviditas extrauterina inveterata Kürtvetélés panaszmentesen, krónikus folyamat, összenövések Tünetmentes absorptio Koraterhesség esetén
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Egyéb lokalizáció Graviditas interstitialis Graviditas ovarica Graviditas abdominalis Lépben, májban Szimultán terhesség Cervicalis terhesség
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Felismerése Vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés Alhasi fájdalom Tapintható adnextáji rezisztencia, portio érzékeny Douglas lehet ledomborított, érzékeny Serum hcg nem duplázódik kétnaponta TVS Megvastagodott nyálkahártya Lehet pseudo petezsák Tubarius gyűrű (40%) Adnexkonglomerátum Szabad hasi folyadék Trophoblastáramlás színkódolt Doplerrel
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Felismerése Douglas-punkció Endometrium szövettana (decidualis átalakulás chorion és embryo nélkül) Laparoscopia (2-5% tévedés)
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Differenciáldiagnosztika Salpingitis, abscessus tuboovarialis Cystaruptura Adnexumtorsio Akut appendicitis Vesekő Cholecystitis, pancreatitis Gastrointestinalis perforáció Crohn-betegség
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Terápia Laparotomia Laparoscopia Salpigotomia, salpingostomia Salpingectomia Konzervatív (Salpingocentesis) Szisztémás methotrexat
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Szisztémás methotrexat kezelés Kritériumok Stabil életfunkciók Max 3 cm-es terhesség Magas vagy emelkedő serum hcg, max. 15.000 NE/l Ellenjavallatok Kimutatott szívműködés Folsavkezelés Complience hiánya Máj- vagy vesebetegség NSAID krónikus szedése Kóros kreatinin vagy ASAT, ALAT érték Aktív fekély Alacsony fvs vagy thr szám
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Cervicalis terhesség Életveszély!!! Nincs izomréteg, csillapíthatatlan vérzés Tapintható duzzadt cervix Vérezgetés fájdalom nélkül A. uterina!!! Befejezés laparotomia készültségben Gyakran a. hypogastrica ligatura, hysterectomia
A kürtvetélés lefolyása
Kürtrepedés
Inveterált kürtterhesség
Cervikális terhesség, cervikális vetélés
Koraszülés I. 24 37. hét <2500 gr kis s. újszülött - 2499 gr. - part.praemat. igen kis s. újsz.- 1499-1000 gr. part.praemat igen-igen kis.s.újsz. <1000 gr. part. immat.
Koraszülés II. Okok: Infectio (bacterialis vaginosis, húgyúti, parodontitis) Méh fejl. rendell., hypoplasia Polyhydramnion, többes terhesség Magzati fejl.rendell. Dohányzás, alkohol-, drogfogyasztás Stressz, lelki tényezők Cervixelégtelenség Indukált koraszülés
Koraszülés III. Fenyegető koraszülés kezelése: Ágynyugalom Hydralas Tocolysis (MgSO4, beta-mimetikum, atosiban, Ca-antagonista, etanol) Antibiotikum Szteroid profilaxis (betamethason, dexamethason)
A burokrepedés rendellenességei idő előtti korai késői magas (burokrepedés után a méhtevékenység megindul. latencia-idő)
Az idő előtti burokrepedés okai I. anyai genitalis/urogenitalis infectio cervix-elégtelenség beilleszkedési, tartási, fekvési rendell. fenyegető koraszülés polyhydramnion ikerterhesség
Az idő előtti burokrepedés okai II. diagnosztikus beavatkozások (GAC) cervixen végzett műtétek meteorologiai tényezők coitus táplálkozási elégtelenség gyakori nőgyógyászati vizsgálat
Az idő előtti burokrepedés szövődményei koraszülés középidős vetélés korai lepényleválás köldökzsinór/aprórész előesés i.u. ascendáló infectio
Az idő előtti burokrepedés diagnózisa feltárás amnioscopia hüvelyváladék vegyhatása ph >4,5 hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata (lanugó, hámsejtek, meconium) páfránylevél-teszt (arborisatio) hüvelyi AFP
Az intrauterin infectio felismerése hőemelkedés, láz anyai tachycardia magzati tachycardia labor (fvs, balra tolt vérkép, CRP) bűzös magzatvíz uterus-érzékenység, sepsis, thrombosis alvadási zavar
Teendők idő előtti burokrepedés esetén Antibiotikum CTG (magzati tachycardia!) T. vérkép, CRP 36. héttől szülésindítás 35. hét: szteroid profilaxis, 48 óra múlva szülésindítás
A koraszülés szövődményei fájásgyengeség, magzati éretlenség/fokozott sérülékenység, gyors szülés: trauma, elhúzódó szülés: hypoxia
A koraszülés vezetése I. NIC - személyi, tárgyi feltételek spontán szülésre törekszünk fájáskeltés csak indokolt esetben vezetéses érzéstelenítés EDA (általánosan ható légzés-depresszánst nem adunk) kitolási szak max. 30-40 perc vacuum extractio tilos
A koraszülés vezetése II. tükörszülés, Shute fogó késői burokrepesztés Kiadós, korai episiotomia a gátat nem védjük újszülött a lepénnyel azonos magasságban késői köldökzsinór-ellátás neonatologus jelenléte
Terminustúllépés, túlhordás 280 napon (40 hét) túl terminustúllépés 294 napon (42 hét) túl túlhordás látszólagos túlhordás (ovulatio?) Fájásgyengeség, hypoxia, szülésbefejező műtét arány nő
Terminustúllépés, túlhordás Okai Anencephalia Magzati agyalapi mirigy és mellékvese hypoplasia (kevesebb ösztradiol) Lepényi szulfatáz enzimhiány (androgén ösztriollá alakulása elmarad) Téraránytalanság (cervicalis ganglionokra gyakorolt hatás elmarad) 28 napnál hosszabb ciklus Anamnézis (genetika?) Sportolók
Túlhordás, terminustúllépés Magzati jellemzők Oligohydramnion Meconiumürítés Uteroplacentaris áramlás csökkenése Macrosomia I. Fokozat Magzatmáz nincs, mosónőkéz, öreges arc II. Fokozat Meconiumos mvíz, zöldes köröm és bőr III. Fokozat Száraz, repedezett bőr, beivódott meconium
Túlhordás, terminustúllépés Magzat intrauterin ellenőrzése naponta CTG 2 naponta amnioscopia UH, flowmetria Magzatmozgás számolás (lepényi hormonmeghatározás)
A szülés megindítása Indikáció: IUGR, praeeclampsia Túlhordás (41. héttől) Magzati elhalás Postnatalis élettel összeegyeztethetetlen anomália... Kontraindikáció: Abszolút téraránytalanság Anamnézisben corporalis SC vagy két-több SC Myomectomia, uterusűr megnyílásával az anamnézisben Placenta praevia Fekvési rendellenesség Abruptio placentae
A szülés megindítása Eredményességét befolyásoló tényezők Terhességi kor Elölfekvő koponya viszonya medencebemenethez Méhszáj érettsége Méh fájáskészsége
A szülés megindítása Lépései: Méhszájérlelés, -előkészítés Prepidil, Foley Burokrepesztés Fájástámogatás Oxytocin SC
Programozott szülés Nem orvosi javallat alapján Szülés terminusa biztos Érett magzat Kpf Rögzült koponya Érett, nyitott méhszáj Pozitív oxytocin érzékenységi teszt Szülő nő beleegyezése!