Önkárosító magatartásformák

Az öngyilkosság g jelensége, kockázati tényezt nyezık, epidemiológiai adatok Perczel Forintos Dóra D Semmelweis Egyetem, ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék perczel_forintos.dora@med.semmelweis-univ.hu Szuicid prevenciós s kurzus 2012. 2. február r 21. 1 EGYEDÜL AZ EMBER SAJÁTOSSÁGA ÖNMAGA AKTÍV ELPUSZTÍTÁSÁNAK HAJLAMA. Filozófiai antropológiai kérdés: lét nemlét kérdése Az öngyilkosság szándékos önpusztítás, az élettörténetbe ágyazott olyan krízisállapot, amelybıl a kiutat az egyén csak élete elpusztításában találja meg 2 Önkárosító magatartásformák Az öngyilkosság definíciója és típusai Kémiai szenvedélyek (alkohol, drog, dohányzás) Egyéb szenvedélyek (evés, játékszenvedély) Egészségmagatartás hiánya Kockázatkeresı magatartásformák Munka és pihenés arányának torzulása (munkamánia) Destruktív, antiszociális életvitel Buda Béla (1987) meghatározása szerint öngyilkosságot követ el az az ember, aki életének saját maga vet véget, amennyiben az alábbi három kritérium teljesül: 1. a meghalás tudatos szándéka; 2. egy módszer képzete, amely módszer alkalmas az élet kioltására; 3. e módszer cselekvési sémájának megvalósítása. AKTÍV PASSZÍV BIZONYTALAN ÖNGYILKOS MAGATARTÁS 3 4 Nemzetközi öngyilkossági statisztika Minden évben kb. 1 millió ember hal meg öngyilkosság következtében. A világ öngyilkossági térképe http://en.wikipedia.org/wiki/file:selfinflicted_injuries_world_map_-_death_-_who2004.svg A globális öngyilkossági arány 16/100.000 fı. Minden 40. másodpercben meghal valaki öngyilkosság következtében. Az elhalálozások 1.8%-a szuicidium világszerte. 60%-kal nıtt a végzetes öngyilkosságok száma az utóbbi 45 évben. 5 6 1

Litvánia Szuicid mutatók (100,000 fıre), ország, év, és nem szerint Ország Év Össz. 38,6 Férfi 68,1 Nı 12,9 Belgium Ország Év 97 Össz. 21,1 Férfi 31,2 Nı 11,4 Magyarország 90-es évek közepéig Magyarországon a legmagasabb a szuicid ráta 2001-ben több évtized után elıször esett a 100 ezer fıre számított öngyilkossági ráta 30 fı alá (Hungarostudy, 2002 idézi Rózsa & Hajnal, 2002). Fehéroroszország Oroszország Szlovénia 03 35,1 32,2 26,3 63,3 58,1 42,1 10,3 9,8 11,1 Észtország Finnország Szerbia/Montenegro 20,3 20,1 19,5 35,5 31,1 28,4 7,3 9,6 11,1 1. helyen az akasztás (68%), illetve a gyógyszer-túladagolás (29%) (WHO, 1994 idézi Perczel Forintos, 2001). Magyarország Kazahsztán Lettország Dél-Korea Guyana Ukrajna Japán 26,0 25,9 24,5 21,9 22,9 22,6 23,7 42,3 45,0 42,0 29,6 33,8 40,9 34,8 11,2 8,1 9,6 14,1 11,6 7,0 13,2 Hong Kong Moldávia Franciaország Svájc Lengyelország Ausztria Csehország 17,4 17,8 17,6 17,5 15,8 15,6 15,3 22,0 31,5 26,4 24,7 27,8 24,7 25,5 13,1 5,1 17,6 10,5 4,6 7,0 5,6 Jellegzetes hazánkban az öngyilkosság-gyakoriság területi megoszlása (Kopp): a legtöbb öngyilkosságot az ország délkeleti megyéiben követnek el, ahonnan északnyugat felé haladva az öngyilkosság gyakorisága folyamatosan csökken (Buda, 2001). 7 8 9 10 A szuicid viselkedés epidemiológiája Hazai öngyilkossági adatok Magas magyar öngyilkossági arány lehetséges okai Buda (2001) 1. Az aktív vallásosság alacsony szintje, erıteljes individuáció 2. Az öngyilkosságok modellhatása, heroizálása. 11 Forrás: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html 3. Visszafogott agresszió - hazánkban tradicionálisan viszonylag alacsony az erıszakos bőncselekmények száma. Ez több amerikai szociológus szerint (pl. Merton, 1980) növeli az ún. visszavonuló devianciák számát. 12 2

4. Elfogadott konfliktus-megoldási mód. 5. Magas alkoholfogyasztás (ami szociális dezintegrációhoz és izolációhoz vezet). 6. Szegényes interperszonális (közösségi, vallási, rokonsági, munkaszervezeti, stb.) segítési szokások a magyar kultúrában. 7. Magas a depresszió gyakorisága. Rihmer (1997) szerint a magas hazai öngyilkossági arány mögött a major depresszió aluldiagnosztizálása 8. Anómiás társadalmi folyamatok: a politikai rendszer hatásai, plusz az öngyilkosság tabuként való kezelése 9. A közösségi struktúrák szétesése a nagy tsd-i változások következtében izoláció. 10. Negatív nyelvi kód (Kézdi, 1990) 13 14 Az öngyilkosság megítélése a történelemben Ókorban az emberi szabadság szimbóluma (pl. Seneca öngyilkossága) Középkortól vizsgálatra méltó jelenségnek tekintik (Buda, 1987). Kereszténység bőnnek tartotta, tiltotta Az öngyilkosság utánzásra csábíthat, járványszerő elıfordulása megfigyelhetı volt (Buda, 1987). Az öngyilkosság mint betegség melankólia 18. század: - moralisztika nyilvántartása gyakorisági adatok - szigorú és kegyetlen törvények, megszégyenítés 15 - filozófusok megnövekedett figyelme: pl. David Hume, Montesquieu, Voltaire és Rousseau Szépirodalomban: - pl. a bibliai Saul király kardjába dılése - Goethe Az ifjú Werther szenvedései, amely korában másokat is öngyilkosságra serkentett (Buda, 1987). -a nyugati ember individualizációja növelte az öngyilkosságok számát a személyiség felértékelése válik jellemzıvé, és a széthulló társadalomban egyre inkább magára marad immár megfogalmazott szorongásaival (Zonda, 1991). - pillanatnyi elmezavar koncepciója (pl. Esquirol, Moreau de Tours, Bourdin idézi Buda, 2001) -Önygyilkosság komplexebb képe: felismerték az elmebeteg bizarr félelmének, vitális szorongásainak szuicidogén hatását, és a hisztériás beteg teátrális öngyilkossági kísérleteit. A megalázott ember bosszújának motívuma és az elvárt vagy sugalmazott öngyilkosságot (pl. becsület elvesztése, anyagi csıd, törvénytelen terhesség, stb. miatt), valamint az idıskori öngyilkosság esetei 16 Az öngyilkosság magyarázatai Szociokulturális nézıpont Durkheim (1897) az öngyilkosság fı oka a makroszociális integráció hiánya a szociális kapcsolatok szétesés vagy hiánya, ANÓMIA Egoista öngyilkosság egyén a társadalmi integráció csökkenése következtében csak a saját céljaival foglalkozik, a család, a vallási vagy politikai közösség szabályozó erejének elvesztésével elidegenedik, és értelmetlennek érzett életének öngyilkossággal vet véget (pl. Márai) Altruista öngyilkosság olyan erıs a társadalmi integráció, hogy az egyén feláldozza önmagát a közösségért (pl. Jan Palach) Anómiás öngyilkosság a szükségletek és az ezeket kielégítı lehetıségek között megbomlik az összhang valamilyen gazdasági változás hatására, ekkor a társadalmi szabályozás zavart szenved, meglazulnak a normák és az erkölcsi törvények, és felborul az emberek lelki egyensúlya. 17 Szociokulturális nézıpont Durkheim elméletét vitte tovább, illetve módosította Merton (1957 idézi Buda, 2001) Az öngyilkosság, mint deviancia A vágyak és az elérésükhöz szükséges eszközök diszkrepanciája által okozott feszültség, amely nehezen tolerálható helyzetekben a társadalmi szabályoktól eltérı viselkedést eredményezhet. 18 3

Szociokulturális nézıpont protektív és szuicidogén tényezık a kultúrában (Buda, 2001). a különbözı területi gyakorisági eltérések megközelítıleg állandóak, és mindezek arra utalnak, hogy a kultúrában kell lennie valamilyen szuicidogén tényezınek is az elıforduló öngyilkosságok és öngyilkossági kísérletek modellhatásának szerepe öngyilkossági járványok amikor egy öngyilkosság hatására rendszerint hasonló társadalmi helyzető emberek követnek el öngyilkosságot azonos helyen vagy hasonló módon. Phillips: Werther-effektus (1974 idézi Buda, 2001) öngyilkossági hullámok: kimutatta, hogy közhírré tett vagy ismert személyekkel történı öngyilkossági események után kb. 2 héten belül megemelkedik az öngyilkosságok és öngyilkossági kísérletek száma. 19 Biológiai nézıpont Az elkövetık közvetlen családjában és rokonságában több szuicidum illetve öngyilkossági kísérlet fordul elı (Brent, 1996 idézi Comer, 2000). Családfakutatások és ikervizsgálatok Közeli hozzátartozó elvesztésének traumatizáló hatása ill. családi modell veszélyessége. Biokémiai kutatások alacsony szerotoninaktivitás az öngyilkosság prediktora lehet Comer, 2000; Faludi, 2001. 20 NEUROBIOLÓGIAI MODELL (VAN HEERINGEN & MTSAI (2003) pszichoszociális stresszorok megnövekedett a kortizol-termelıdés (csökkentheti az 5-HT1 mőködést) függı személyiség, depresszív gondolatok és alacsony önértékelés hátterében elsıdlegesen kognitív eltérések Pszichodinamikus megközelítés Thanatosz, a halálösztön Az élethez kötı erık meggyengülése nyomán a halálösztönt nyíltan önmaguk ellen fordítják (Freud) Pl. szociológiai megfigyelések: háborúk idején az öngyilkosságok száma csökken, illetve azokban az országokban, ahol magas a gyilkosságok aránya kevesebb öngyilkosságot követnek el (Comer, 2000). A düh kiemelt szerepét az öngyilkos magatartásban azonban nem sikerült mindeddig bizonyítani (Linehan & Nielsen, 1981 idézi Comer, 2000). 21 22 További összefüggések: A gyerekkorban szerzett frusztráció, a szülıkhöz való gyermeki kötıdés megbomlása, amely megakadályozza a gyermeki viszonyséma további érését, fejlıdését, azaz fixálja azt. infantilis személyiség elfojtott, eredetileg a szülık felé irányuló, gyermeki harag, amely a késıbbi kapcsolatokra is áttevıdik Henseler nárcisztikus kríziselmélete (1974) öngyilkosság nárcisztikus sérelem vagy meghiúsulás destruktív helyzetrendezési kísérlet (pl. Hitler) Modern kognitív pszichológiai kutatások Kiindulópont: az öngyilkosság és a depresszió kapcsolata Kognitív modell depressziósokra jellemzı gondolkodási jellegzetességek a jövıre irányuló reménytelenség és a problémamegoldás vizsgálata szerint az öngyilkosság nagyon gyakran a depresszió következményeként jelenik meg öngyilkossági fantáziák. (Major depresszió esetén kb. 50%-ban) DE a legtöbb öngyilkossági fantáziával rendelkezı személy nem kísérel meg öngyilkosságot (Kessler, Borges & Walters, 1999 idézi Williams & mtsai, 2004). 23 24 4

A reménytelenség Stotland (1969 idézi Perczel Forintos, 2001, 2008) a jövıvel kapcsolatos negatív kognitív sémák rendszere, amelyre a jövı perspektíva elvesztése, a jövıvel kapcsolatos negatív elvárások jellemzıek. A reménytelenség kutatása a 60-as évek végétıl: depresszió, alkoholizmus, skizofrénia, súlyos testi betegségek és öngyilkosság esetén (Beck & mtsai, 1976 idézi Perczel Forintos, 2001). szoros kapcsolatban az öngyilkossági fantáziákkal és gondolatokkal (Nekanda-Trepka & mtsai, 1983). a búcsúlevelek több mint 90%-ában megjelenik (O Connor & mtsai 1999b idézi O Connor & Sheehy, 2001). az öngyilkosság elırejelzésében független tényezıként is szerepe lehet öngyilkossági szándék erısebben korrelál a reménytelenség szintjével, mint a depresszióval (pl. Minkoff & mtsai, 1973 idézi Perczel Forintos, 2001). 25 Depresszió és öngyilkosság A depresszió minden fajtájában az öngyilkosság gyakoribb mint az átlagnépességben A kezeletlen depressziós betegek öngyilkossági rizikója 30-35-szöröse az átlagpopulációénak (Rihmer, 20) A szuicidiumot elkövetık 60-80%-a szenved major depresszióban (Rihmer, 2003) Szignifikáns összefüggés: öngyilkosság és disztímia, bipoláris zavar, szorongásos zavarral társult depresszió között (Szádoczky, 2000) 26 Etiológiai kérdések Tanuláselmélet Bio - pszicho - szociális tényezık biokémiai tényezık: noradrenalin és szerotonin deficit neuroendokrin reguláció: az intracelluláris jelátvitel zavara genetikai hatások: - egypetéjő ikrek: 33-90% konkordancia - kétpetéjő ikrek: 5-25% konkordancia 27 - tanult tehetetlenség (Seligman,1975): a kiszámíthatatlan és kivédhetetlen averzív ingerekre adott válaszreakció a depresszió (passzivitás, visszahúzódás, vitális gátlás) - hiányos szociális készségek következménye (Lewinson, 1974) 28 A depresszió kognitív modellje A negatív információfeldolgozás elsısorban KOGNITÍV azaz információfeldolgozási zavar, amelynek következménye az AFFEKTÍV zavar és amelyben szerepet játszanak viselkedéses és biokémiai folyamatok is (Beck,1976), szoros kölcsönhatásban egymással. Negatív kognitív triád: negatív önkép: Rossz vagyok Semmit sem érek negatív világkép: Az élet igazságtalan, Az emberekre nem lehet számítani negatív jövıkép: Semmi sem sikerül. 29 30 5

Értéktelen vagyok. Depresszió koncentrációzavarok fáradtság De! Nem minden depressziós egyén követ el szuicidumot Nem vagyok semmire sem képes Depresszió örömet jelentı tevékenységek abbahagyása Reménytelenség: a jövıre vonatkozó negatív szemléletmód Beck: a jövı perspektíva lezárul Reménytelenség szuicidium 31 32 Reménytelenség a negatív jövıkép reménytelenség kialakulásához vezet azaz a súlyos depressziós állapot jellemzıje a reménytelenség Miért fontos a reménytelenség felmérése? A súlyos reménytelenség gátolja a segítségkérést; A súlyos reménytelenség szuicid veszélyállapotot jelez; a végzetes öngyilkosságok 50-70%-a súlyos depressziós állapotban következik be (Rihmer, 1999) A reménytelenség kognitív jellemzı, így módosítható. 33 34 Reménytelenség Skála A Reménytelenség Skála rövidített változata (Perczel Forintos és Sallai, 2001) Az RS az esetek 90%-ban jelezte elıre a szuicid veszélyeztetettséget (Beck, Weissman, Lester és Trexler, 1974). 7. Sötéten látom a jövımet. 14. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínőleg úgysem érem el. 35 36 6

Modern kognitív pszichológiai kutatások A kiindulópont: az öngyilkosság és a depresszió kapcsolata Kognitív modell depressziósokra jellemzı gondolkodási jellegzetességek a jövıre irányuló reménytelenség és a problémamegoldás vizsgálata szerint az öngyilkosság nagyon gyakran a depresszió következményeként jelenik meg öngyilkossági fantáziák. (Major depresszió esetén kb. 50%-ban) DE a legtöbb öngyilkossági fantáziával rendelkezı személy nem kísérel meg öngyilkosságot (Kessler, Borges & Walters, 1999 idézi Williams & mtsai, 2004). 37 A reménytelenség Stotland (1969 idézi Perczel Forintos, 2001) a jövıvel kapcsolatos negatív kognitív sémák rendszere, amelyre a jövı perspektíva elvesztése, a jövıvel kapcsolatos negatív elvárások jellemzıek. A reménytelenség kutatása a 60-as évek végétıl: depresszió, alkoholizmus, skizofrénia, súlyos testi betegségek és öngyilkosság esetén (Beck & mtsai, 1976 idézi Perczel Forintos, 2001). szoros kapcsolatban az öngyilkossági fantáziákkal és gondolatokkal (Nekanda-Trepka & mtsai, 1983). a búcsúlevelek több mint 90%-ában megjelenik (O Connor & mtsai 1999b idézi O Connor & Sheehy, 2001). az öngyilkosság elırejelzésében független tényezıként is szerepe lehet öngyilkossági szándék erısebben korrelál a reménytelenség szintjével, mint a depresszióval (pl. Minkoff & mtsai, 1973 idézi Perczel Forintos, 2001). 38 Kockázati tényezık Kockázati tényezık kombinációja NEM MÓDOSÍTHATÓ NEM ÉLETKOR CSALÁDI ÁLLAPOT NEMZETISÉG VALLÁS TESTI EGÉSZSÉG KORÁBBI KÍSÉRLET CSALÁDI MINTA MÓDOSÍTHATÓ SZOCIÁLIS HELYZET MENTÁLIS EGÉSZSÉG PSZICHOLÓGIAI TÉNYZİK (REMÉNYTELENSÉG, PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉG, HANGULAT) Elızetes kísérlet Öngyilkosság a családban Depresszió vagy schizophrenia Szerfüggıség, alkoholizmus Gyógyíthatatlan testi betegség Idıskor Egyedüllét Negatív életesemény 39 40 A Ringel-féle preszuicidális szindróma (1969) Speciális pszichés konstelláció, meghatározó jegyei: 1. Fokozódó dinamikus beszőkülés - a személy érdeklıdése és motivációi a külvilág iránt lecsökkennek - érzelmi beszőkülés - interperszonális beszőkülés 2. Agresszió gátlás - az egyre fokozódó agressziv indulat nem tud megnyilvánulni, fokozódó frusztráció - harag önmaga ellen irányul 3. Menekülés a fantáziavilágba - pszichés energiák az öngyilkosság tervére irányulnak - fantáziák a környezet megbüntetésére (paraszuicidium) 41 KONTINUUM (MARIS, 2002) a szuicid gesztusok, a kockázatos életmód, öngyilkossági fantáziák öngyilkossági gondolatok öngyilkossági terv és öngyilkossági kísérletek befejezett öngyilkosság 42 7

Öngyilkossági kísérlet: ha az ember a meghalás, az öngyilkosság szándékával károsítja saját szervezetét, de ennek következtében nem hal meg az öngyilkosságot elkövetık végzetes illetve kísérletezı csoportja (NEM beszélünk sikeres öngyilkosságról!!) Stengel: paraszuicidum a kísérletezık többsége nem akar öngyilkos lenni, csupán egy szuicidális gesztust hajt végre valamilyen interperszonális cél érdekében (6:1 arány) 43 ÖSSZEFOGLALÁS Egyik modell abszolút prioritása sem igazolódott be Modellek összeegyeztethetısége Mentális betegségekben szerepet játszanak biológiai, pszichológiai és szociokulturális tényezık egyaránt 44 VULNERÁBILITÁS Régen is elismerték a hajlamosító tényezık szerepét, A vagy-vagy szemlélet idejétmúlt, helyette BIO PSZICHO SZOCIÁLIS ÖNGYILKOSSÁG KULTURÁLIS HAGYOMÁNY CSALÁDI ELİTÖRTÉNET VESZTESÉGÉLMÉNY REMÉNYTELENSÉG alacsony SZEROTONIN szint DEPRESSZIÓ ÉVSZAK (kronobiológiai tényezı) 45 46 MODELL 8