Transzfúziós szövődmények megelőzésének lehetőségei Dr. Vezendi Klára SZTE Transzfuziológiai Tanszék
TRANSZFÚZIÓ Gyógyító Életmentő Káros Ártalmas Egymástól elválaszthatatlanok
Napjainkban a legtöbb szövődmény emberi tévedésből/mulasztásból ered. Következménye nem megfelelő transzfúzió (incorrect blood)! A hemovigilancia rendszerek segítenek a hibák feltárásában és megelőzésében. A teljes transzfúziós folyamatot ( vénától vénáig ) felölelő követési, nyilvántartási rendszer
Serious Hazards of Transfusion (SHOT) reports: UK 2013. Össz vérfelhasználás: 2.758.495 E (vvs: 2.043.046, thr: 312.140, FFP: 226.332, SD-FFP: 79.473, MB-FFP: 13.547, cryo: 43.957 E) Elemzett transzfúziós jelentések száma: 2751 Transzfúziók %-ában: - legkevesebb hiba: hemato-, onkológia - legtöbb: sürgősségi orvoslás, gyermeksebészet
Transzfúziós szövődmények száma (SHOT 2013): 1571 Klinikai következmények: Súlyos morbiditás: biztosan tr-val összefüggő: 144 lehetséges: 276 Halál: 12
2013-ban jelentett transzfúziós szövődmények (SHOT) I. Szövődmény Száma Súlyos morbiditás Halál Nem osztályozható 6 1 1 PTP 3 0 1 TTI 0 TAD 6 1 0 Autolog tr. (pre-,intra-,postop.) 12 0 0 TA-GVHD 0 TACO 96 34 5 (lehetséges: 7) Alloimmunizáció 114 0 0 TRALI 10 9 1 Anti-D IgG 354 1 (lehetséges: 276) 0 PTP: poszt transzf. purpura, TTI: tr-val kapcsolatos fertőzésátvitel, TAD: tr-val kapcsolatos dyspnoe, TA-GVHD: tr-val kapcsolatos graft-versus host betegség, TACO: tr-val kapcsolatos keringés túlterhelés, TRALI: tr-val kapcsolatos akut tüdőkárosodás
2013-ban jelentett transzfúziós szövődmények (SHOT) II. Szövődmény Száma Súlyos morbiditás Halál ATR (kivéve:trali, TACO,TAD, bacteriális fertőzés) HTR (akut: 17 - kivéve ABO inkomp. tr, késői: 32) 320 76 0 49 8 1 ADU 161 7 1 (lehetséges: 4) HSE 193 0 0 IBCT: WCT (ebből ABO inkomp. tr: 12, /vvs: 9, FFP: 3/) SRNM: 247 57 190 6 1 (ABO inkomp.) ATR: akut tr. reakció (lázas, allergiás, hypotensiv) HTR: hemolitikus tr. reakció ADU: szükségtelen/késve adott/ aluldozírozott tr. HSE: kezelési/tárolási hibák IBCT: inkorrekt vérkomponens tr WCT: nem megfelelő vérkomponens/betegcsere/vércsoport-hiba SRNM: nem a megfelelő speciális készítmény (pl. nem besugarazott, nem HLA-azonos, nem választott)
Emberi tényezők a klinikai gyakorlatban: hibák a transzfúziós láncban bárhol előfordulhatnak Vérgyűjtési hibák Transzfúzió előtti mintavétel hibái Laboratóriumi hibák Vérszállítási, vértárolási hibák Transzfúzió előtti ellenőrzés nem megfelelő Veszélyes szituációk, betegcsoportok Szövődmény tünetek fel nem ismerése (biológiai próba, beteg megfigyelése)
Donorazonosítási hiba 1. Vérgyűjtési hibák Donorkar fertőtlenítés nem megfelelő Helytelen vérvétel Alvadék a zsákban, rossz vér : anticoagulans arány, habos vér Levett teljes vér tárolási hőmérséklete nem megfelelő (Compocool hiba) Címkézési hiba (vércsoport, lejárati idő) Megelőzés: odafigyelés, képzés, megfelelő jártasság, továbbképzés, műveleti utasítások betartása.
2. Transzfúzió előtti mintavételi hibák Betegazonosítási hiba Címkézési hiba Vérvétel előre felcímkézett csőbe Vérvétel címkézetlen csőbe Rossz vér a csőben előfordulása 1:2000 (10 ország kb. 700000 mintája: Vox Sang. 85, 40-47, 2003) Megelőzés: címkézés betegágy mellett, megfelelő betegazonosítást követően.
3. Laboratóriumi hibák (vérellátó, kórházi transzfúziós labor) Mintacsere (keresd a párját!) Nem megfelelő vérminta At vizsgálat plazmából: gyenge komplement-kötő At-k nem mutathatók ki (pl. Jk) Leolvasási/interpretálási hiba Manuális technika: több hibalehetőség Technikai hiba/nem kellően érzékeny metodika Külső-, belső minőségi kontrollok elhagyása Legtöbb hiba (kb. 40 %, SHOT) normál munkaidőn túl. Megelőzés: At vizsgálat szérumból, érzékeny technika, automatizáció, képzett személyzet, kontrollok.
4. Vérszállítási, vértárolási hibák Vérkészítmény szállítása nem a megfelelő hőmérsékleten, kíméletlenül Tárolás nem erre a célra alkalmas, ellenőrizetlen vérhűtőben Vérhűtő meghibásodása Megelőzés: vvs szállítás +4 o C, thr: szobahőn, FFP: fagyasztva. Tárolás csak erre a célra alkalmas, automata riasztású vérhűtőben (osztályon nem).
5. Transzfúzió előtti ellenőrzéssel kapcsolatos hibák Vércsoport ellenőrzés (beteg, készítmény) hibás Metodikai/interpretálási hiba, lejárt reagens Készítmény makroszkópos ellenőrzése elmarad Zsák épsége, vércsoport, lejárati idő, alvadék, hemolízis, zavarosság Nem megfelelő vérmelegítés Betegazonosítás téves vagy elmarad (betegcsere) Azonosító karszalag! Beteg vitális paramétereinek vizsgálata elmarad Vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet, vizelet Megelőzés: képzés, szabványos műveleti utasítások betartása, odafigyelés.
6. Transzfúziós szempontból veszélyes betegcsoportok, szituációk Fiatal beteg újszülött, csecsemő, kisded azonosítás, olykor szövődmény felismerése nehezebb Idős, elesett, eszméletlen beteg Munkaidőn kívüli transzfúzió műszak végén átadási hiba, éjszaka, ünnepnap, hétvége Kritikus helyzetekben sürgős/masszív transzfúzió ITO, szülészet, traumatológia, műtő nagyobb a hibaforrás Megelőzés: transzfúziók megfelelő időzítése, sürgősség esetén fokozott figyelem, transzfuziológiai konzílium.
Masszív transzfúzió veszélyei és megelőzésük: Hypothermia: vér melegítése 37 o C-ra, lehetőleg speciális vérmelegítővel Hyperkalémia: készítmény K: 1. nap: 3-3,5, 10-14. nap: 10, 28-35. nap: 30 mm/l transzfúzió lehetőleg 5 napnál fiatalabb készítménnyel Vvs-k hemolízise: készítmény szabad Hb: 1. nap: 2-3, 28-35. nap: 20-40 mg/dl transzfúzió lehetőleg 5 napnál fiatalabb készítménnyel Mikroaggregátum bevitel: 40 μm pórusú szűrő Dilúciós coagulopathia: FFP, sz. e. thrombocyta adása
7. Szövődmény tüneteinek fel nem ismerése Biológiai próba elmulasztása Szövődményre utaló jelek ismeretének hiánya Transzfúzió alatt és utána 2 óráig fontos a beteg megfigyelése!
Korai transzfúziós reakciók A. Immunológiai: B. Nem immunológiai: Akut hemolitikus szövődmény Allergiás reakció Anafilaxiás reakció Lázas nem hemolitikus szövődmény Transzfúzióval kapcsolatos akut tüdőkárosodás (TRALI) Congestiv szívelégtelenség Fertőzött vér Hemolizált vér Hypothermia Hyperkalaemia Citrát intoxikáció Légembolia Mikroaggregátumok Véralvadási fehérjék, thr.-k csökkenése
Késői transzfúziós reakciók A. Immunológiai: B. Nem immunológiai: Elhúzódó késleltetett hemolízis TA-GVHD Poszt-transzfúziós purpura Alloimmunizáció Immunszuppresszió Vas túlterhelés Fertőzés átvitel (vírusok, baktériumok, protozoonok, férgek, prionok)
Akut hemolitikus transzfúziós reakció (AHTR) Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Megelőzés: Donor és recipiens vvt Ag-k közti inkompatibiliás (legsúlyosabb: ABO tévesztés!). Következmény: bevitt vvt-k intravazális szétesése. Láz, hidegrázás, mellkasi-, háti-, deréktáji fájdalom, fejfájás, tachycardia, hányinger, nehézlégzés, hypotensio, Hb-aemia, Hb-uria, súlyos esetben shock, akut veseelégtelenség, DIC. Műtét alatt a hypotensio, a vér színének sötétté válása, indokolatlan vérzés (DIC) utal AHTR-ra. Transzfúzió azonnali leállítása, iv. krisztalloid, vitális paraméterek ellenőrzése, corticosteroid, vasopressorok, alkalizálás. Szükség esetén akut veseelégtelenség, illetve DIC kezelése. Vércsoportszerológiai kivizsgálás. További transzfúzió csak vitális indikáció esetén! Beteg-és vérminta gondos azonosítása. Adminisztrációs hibák elkerülése (emberi tényező!).
Nem hemolitikus lázas transzfúziós reakció (NHLTR) Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: - Recipiens keringésében a transzfundált fvs-k elleni antitestek jelenléte (immunológiai ok). - Tárolt vérben citokin felszaporodás (nem immunológiai ok). Láz, hidegrázás, fej-, izomfájdalom, nehézlégzés, görcs. Lázcsillapítás. Differenciál diagnózis: egyéb okok (AHTR, fertőzött vérkészítmény okozta szepszis) kizárása. Megelőzés: Szűrt (fvs-mentesített) vérkészítmény transzfúziója.
Allergia (enyhe, súlyos) Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Donor plazmában lévő oldható anyagok (gyógyszer, tápanyagfehérje) elleni At-k a recipiens keringésében. - Enyhe: csalánkiütés, bőrviszketés, kipirulás. - Súlyos: generalizált urticaria, nehézlégzés, hypotensio, gégeoedema. - Enyhe: antihisztamin (a tünetek elmúltával a transzfúzió újabb zsák vérrel folytatható). - Súlyos: corticosteroid (súlyos esetben a transzfúzió nem folytatható!) Megelőzés: Plazmamentes (mosott/közegcserélt) vérkészítmény adása.
Anafilaxia Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Megelőzés: Recipiens keringésében a transzfúzióval bevitt plazmafehérjék (leggyakrabban IgA) ellenes At-k jelenléte. Köhögés, nehézlégzés, gégeoedema, hányinger, hasi görcsök, hypotensio, shock. Transzfúzió bekötése után gyorsan kialakuló súlyos, életveszélyes állapot. Transzfúzió azonnali leállítása, epinephrin, corticosteroid, beta-mimeticumok, vasopressorok, vasodilatatorok, oxigén. A transzfúzió újraindítása tilos! Plazmamentes (mosott) vérkészítmények adása.
Transzfúzióval kapcsolatos akut tüdőkárosodás (TRALI) Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Megelőzés: Donor plazmában (leggyakrabban többször szült nők) a recipiens fvs-k elleni At-k. Köhögés, nehézlégzés, tachypnoe, tüdőoedema. Mellkas- Rtg felvételen kétoldali tüdőinfiltrátum (ARDS). CVP normális! Transzfúzió azonnali leállítása, tüneti kezelés intenzív osztályon. Oxigén, sz.e. mechanikus lélegeztetés. Plazmamentes (mosott) vérkészítmények adása. Nő donorok plazmáját csak ipari feldolgozásra használják fel, FFP formájában nem (hazánkban 2008 óta).
Keringés túlterhelés Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Megelőzés: Nagy mennyiségű, vagy túl gyorsan adott vérkészítmény veszélyeztetett recipienseknek (túl fiatal, idős, szívelégtelenségben szenvedő betegek). Száraz köhögés, nehézlégzés, cyanosis, tachycardia, mellkasi fájdalom, hypotensio, telt nyaki vénák, emelkedett CVP, tüdőoedema. Kezelése azonos a más okból kialakult szívelégtelenség kezelésével (oxigén, diureticum). Veszélyeztetett betegek transzfúziójakor fokozott odafigyelés (beadott volumen csökkentése, lassúbb cseppszám).
Szepszis Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Megelőzés: Baktériumokkal fertőzött vérkészítmény transzfúziója (endotoxinok!). A szobahőmérsékleten tárolt thrombocyta készítmények fertőzöttsége gyakoribb. Magas (>2 o C-t meghaladó) láz, masszív hidegrázás, hányás, tachycardia, nehézlégzés, hypotensio, szeptikus shock, DIC. Súlyos, életveszélyes állapot, magas mortalitás. Shocktalanítás, vasopresszorok, széles spektrumú antibiotikum. Leoltás a beteg vérmintájából és a vérkészítmények maradékait tartalmazó zsákból aerob-, anaerob tenyésztésre. Vérgyűjtés-, tárolás előírásainak betartása. Véradáskor a donor első néhány ml vérének elterelő zsákba vétele. Patogénredukció (a jövő ígéretes lehetősége).
Kiváltó ok: Elhúzódó hemolitikus transzfúziós reakció A donor vvt-k többnyire extravazális szétesése a recipiens keringésében lévő irreguláris At-k (leggyakrabban Rh, Duffy, Kidd, Kell) következtében. Tünetek: A tünetek többnyire enyhék. A transzfúzió után 3-10 nappal láz, sötét vizelet, kisfokú sárgaság lehet. A beteg a vártnál gyorsabban anemizálódik. Kezelés: Megelőzés: Legtöbb esetben nem szükséges. A reakció előre nem látható (immunizálódott beteg alacsony titerű irreguláris antitestje esetén az ellenanyagszűrés eredménye negatív lehet). Valaha kimutatott irreguláris At-ről a beteget igazolással kell ellátni. A kérdéses Ag-re nézve negatív vérkészítménnyel transzfundálható.
Transzfúzióhoz társuló graft-versus-host betegség (TA-GVHD) Kiváltó ok: Tünetek: Kezelés: Megelőzés: Transzfúzióval bevitt donor T-lymphocyták reakciója a recipiens szövetei ellen. Elsősorban immunszupprimált betegeknek rokon donortól származó vérkészítmény adásakor fordul elő. Életet veszélyeztető állapot. A transzfúzió után 2-30 nappal láz, bőrtünetek, enterocolitis, májműködési zavar, csontvelő aplasia. Immunszuppressziv szerek, G-CSF kevésbé hatékonyak. Vérkészítmények gamma besugarazása (sugárdózis: 25-50 Gy).
Poszt-transzfúziós purpura (PTP) Kiváltó ok: Recipiens keringésében lévő thrombocyta-specifikus antitestek (80 %-ban anti-hpa-1a) reakciója a bevitt thrombocyta Ag-kel (leggyakrabban HPA-1a Ag). Tünetek: Transzfúzió (nem csak thrombocyta készítmény!) után 7-10 nappal súlyos thrombocytopenia (a beteg saját vérlemezkéi is pusztulnak!), vérzés (nyálkahártya, orr, húgyúti, gastrointestinalis, intracranialis). Kezelés: Nagy dózisú immunglobulin, corticosteroid, plazmacsere. Súlyos esetben a thrombocyta pótlás a kérdéses thrombocyta Ag-re nézve negatív, HLA-identikus, választott thrombocytakészítménnyel fokozott óvatossággal megkísérelhető. Megelőzés: A thrombocyta-specifikus At-re nézve negatív Ag tulajdonságú vérkészítmény adása.
A szövődmények elkerülésének legfőbb módja a kellő indikáció alapján, a várható előny és kockázat mérlegelése után adott transzfúzió.
Transzfúzió kockázatának csökkentése Megfelelő indikáció, kockázat/előny mérlegelése Lépcsőzetes, differenciált volumenpótlás Kompatibilis vérkészítmények adása Differenciált hemoterápia Vírusmentesített gyári készítmények Anémia oki kezelése (vas, B 12, fólsav, Epo) Autológ transzfúzió Vérmentő eljárások Mesterséges O 2 hordozók ( művér ): perfluorokarbonok, liposzomába zárt Hb, Hbalapú O 2 hordozók