A õvárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztály közleménye Módosított tibiareszekció nagyfokú varus arthrosis miatt beültetett total condylaris térdprotézis során DR. UDVARHELYI IVÁN, DR. KÁRPÁTI ZOLTÁN, DR. TÓTH ERENC, DR. ECZKÓ PÉTER Érkezett: 2001. július 12. ÖSSZE OGLALÁS A térdízület arthroplasticája során jelentõs a megfelelõ tengelykorrekció, az ízület stabilitása és ennek következtében a funkció megtartására, helyreállítására való törekvés. Nagyfokú varus térdízületi panarthrosis esetén a stabilitás megtartása és a teljes tengelykorrekció semiconstrained, total condylaris térdprotézis beültetésével bizonyos esetekben nehezen lehetséges. A szerzõk újabban a deformált tibiafej módosított reszekciójával, a stabilitás megtartása mellett, semiconstrained total condylaris térdprotézis beültetésével végeznek nem ritkán 25 fokot meghaladó tengelykorrekciót. Ennek során a varus deformitás következtében megnyúlt, deformált, eburnizált medialis condylus peremet, a korábbinál magasabb szintben plateu próbát követõen reszekálják. A medialis lágyrészeket, a medialis collateralis szalagot kipreparálva megõrzik. Kulcsszavak:Térdprotézis Módszerek; Arthroplastica, térd Módszerek; Osteotomia; Osteoarthritis Mûtéti kezelés; Ízületi deformitás Mûtéti kezelés; Tibia Mûtéti kezelés; I. Udvarhelyi, Z. Kárpáti,. Tóth, P. eczkó: Modified resection of the tibia at total condylar prosthesis in cases of gross varus deformity in osteoarthritis Preserving and improving function and stability of the knee is of outstanding importance at TKR operations with appropriate realignment. This is why the surgeon might have difficulties in cases of gross varus deformity at osteoarthritis, when implantation of a semiconstrained total knee and preserving stability with complete realignment becomes difficult. Recently developed technique of modified resection of the tibia helps to restore and preserve stability at TKR operations with correction of varus of even more than 25. Higher-level resection of the tibia is followed by the procedure, when the deformed, ossified, elongated rim of the medial tibial condyle is cut circumferentially with an oscillating saw, whilst the medial collateral is carefully retracted. Key words:knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Osteoarthritis Surgery; Joint deformity, acquired Surgery; Osteotomy Surgery; Tibia Surgery; BEVEZETÉS A térdízület fiziológiástól eltérõ tengelyének felismerése és korrekciója preventív szempontokat és kuratív célokat tekintve is elsõrendû. A térdízületi arthrosis kialakulásában mind a femorotibialis, mind a patellofemoralis tengely eltérése komoly predispositiót képez. Idõben felismerve, megfelelõ osteotomiával az arthrosist megelõzhetjük. Térdízületi arthrosis kialakulásában osztályos statisztikai adatok szerint mintegy 37 %-ban a tengelyeltérés, elsõsorban a varus a felelõs. Az alsóvégtag fiziológiás tengelyállásakor mely térdben 5-7 fok valgust jelent a lateralis és medialis femorotibialis ízületben ható erõk egyensúlyt képeznek. Varus tengelyállásban ez az egyensúly megbomlik és a medialis oldalra jutó többlet chondropathiához, arthrosishoz vezet. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 251
Számos szerzõ foglalkozik a tengelykorrekció jelentõségével, ennek preprotetikus vonatkozásait tárgyalja Aydogdu (3), Cameron (4) és Dearborn (6). Minden esetben, de különösen nagyfokú 15 fokot meghaladó varus arthrosis eseteiben a protetizálás mellett döntõ a tengelykorrekció, és a stabilitás megtartására való törekvés (8). Tengelykorrekció következtében fokozódó, illetve primer vagy secunder csonthiány miatti instabilitás eseteiben szegment pótló implantátumot alkalmazhatunk (20). Nagyfokú varus esetében a degeneratív folyamatok miatt szinte minden esetben jelentõs ízületi instabilitással kell számolni (21, 22). Amennyiben teljes rekonstrukcióra törekszünk, ez az instabilitás akár fokozódhat is. Laskin és mtsai (11, 13) flexiós és varus contracturában medialis collateralis és hátsó keresztszalag release-t javasolnak, egyidejû hátsó keresztszalag stabilizált total térdprotézis beültetésével. Ennek oka a hátsó keresztszalag szerepe a nagyfokú varus és flexiós contracturában. Cloutier (5) és Scott (17) szerint a hátsó keresztszalag a total condylaris protézisek beültetése során 97%-ban jelen van. Total condylaris térdprotézis beültetése után fennmaradó varus deformitás a tibialis componens lazulásának incidenciáját növeli (9, 10, 15). Az úgynevezett wedge sign, az elégtelen tengelykorrekció radiológiai jelére Sambatakakis hívta fel a figyelmet (16). A lágyrész release és a térd proprioceptiója közötti összefüggésekre mutatott rá Attfield és mtsai (2), ennek hátsó keresztszalag vonatkozásait tárgyalja Gomez-Barena (7). Tekintettel arra, hogy a hátsó keresztszalag a térdízület legerõsebb szalagja, kevesebb synergista szalag és izomstruktúrával rendelkezik, mint a többi szalag, ezért megtartása, amennyire lehetséges a flexiós és varus contractura fokától függõen ajánlatos. Szerepére a stabilitás, passzív flexió, a térd fiziológiás mozgása tekintetében Andriacchi hívta fel a figyelmet (1). Tekintettel arra, hogy a hátsó keresztszalag stabilizált protézis beültetéséhez mintegy 3 cm 3 - rel több femoralis reszekcióra van szûkség, ez a femurt distalisan gyengíti, ezért primer esetben, amennyire lehetséges, kerülendõ (12). A nagyfokú varus miatti rekonstrukció során tekintettel kell lenni a rotációs eltérésekre, melyek a beültetett tibiaplataeu helyzetétõl függõen patellofemoralis instabilitásban nyilvánulhatnak meg (19). Nuno (14) és Swanson (18) szintén a nagyfokú varus deformitással járó rotatiós eltérést és a korrekt tibialis célzást hangsúlyozza. Munkánk célja olyan mûtéti eljárás kidolgozása, mely során nagymértékû varus esetén is lehetõvé váljék a total condylaris térdprotézis beültetése, teljes tengelykorrekcióval és az ízület biztosabb stabilitására való törekvés az anatómiai képletek megkímélésével. A Cadaver-tanulmányokat követõen 1998- ban alkalmaztuk elõször osztályunkon a módosított tibia reszekciót, 20 fokot meghaladó varus gonarthrosis esetén. ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunkon elõször nagyfokú varus gonarthrosis mellett észlelt tibia proximalis diaphysis törés mûtéti megoldása során végeztünk synthesist követõ korrekciót és total condylaris térdprotézis beültetést, mely esetben a lateralisan reszekált extrém magasság és az óvatos medialis lágyrész release, valamint a beültetett magasabb plateau ellenére az ízület stabilitása részben elmaradt az ideálistól (1. a-c ábra). Három ízben végzett hasonló mûtét után került kidolgozásra a módosított reszekcióval történt tibialis implantatum beültetés. A mûtét során a tibia reszekció nem a szokásos szintben a medialis condylus szélébõl indítva történik, mely esetben a reszekált plateau vastagsága lateralisan akár a 2,5-3 cm-t is elérheti, (fáradásos tibia diaphysis törés varus korrekciója) hanem a tuberositas tibiae-t mint középpontot kijelölve a lateralis condylusszéltõl mért távolság mértékében medialisan a 252 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.
1. a-c ábra: Nagyfokú varus arthrosisban létrejött, eredeti deformitást fokozó tibia proximalis diaphysis fáradásos törés mûtéti kezelése két ülésben medialis plateau középsõ harmadában reszekálunk. A fennmaradó medialis plateau szélt körkörösen ferdén mintegy az eredeti tibiafejt reconstruálva megreszekáljuk. Ezen reszekátum varus arthrosis esetében a deformált elnyúlt medialis condyluson appositiós, eburnizált csont, mely felesleges (2. ábra). Ezekben az esetekben kisebb felszínû tibia plateaut ültettünk be, alacsony, 8-10 mm-es plateau magassággal. A korábban alkalmazott reszekció eseteiben a lateralisan reszekált nagy magasság miatt a lateralis collateralis szalag mintegy túlnyúlt, míg a medialis oldalszalag feszes maradt, melyet a pes anserinus képleteinek és az oldalszalag letolásával sem sikerült kellõ mértékben lazítani. Ezért az ízület instabilitása lateralisan fokozódott. Jelen reszekció esetében a medialis oldalról kikerülõ tibiacondylus perem nagyságából matematikai úton számítható mértékben az oldalszalag lazul, mely a lateralis reszekciós magasságból 2. ábra Módosított tibia reszekció ábrázolása total térdprotézis beültetése során. Módosított tibia reszekció során alkalmazott bony release matematikai értékelése. 3. ábra Tibia implantátum hibás méretválasztása és elhelyezése megnyúlt medialis plateau esetén. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 253
képzõdõ lateralis tartalékkal együtt az ízület stabilitását hozza létre (2. ábra). A korábbi technikával reszekált nagyobb felszínbõl eredõen a plateau nemritkán medializálódott, ami a patellofemoralis egységet is megbonthatja (3. ábra). A módosított reszekció során minden esetben a tuberositas tibiae-hez viszonyítunk. A tibia plateau megválasztásánál nem csupán a reszekált tibia felszín, hanem a tuberositas tibiae elhelyezkedése alapján választjuk a méretet, és állítjuk be a megfelelõ rotatiót. A medialis oldalszalagot minden esetben kipreparálva eltartjuk. Ez részben a tapadás anatómiai helyébõl, részben a felrakódott, deformált, medialis condylus struktúrájánál fogva lehetséges (4. a-d, 5. a-d ábra). A B C 4. ábra Módosított tibia reszekció mûtéti képe. a. Medialis tibia plateau középsõ harmadában indított reszekció. b. Medialis deformált megnyúlt tibiacondylus jelölése. c. Plateau próba a tub. tibiae-hez igazítva. d. Medialis tibia condylus,,felesleg körkörös reszekciója. D A B C D 5. ábra Varus korrekció módosított tibia reszekcióval. Pre-, posztoperatív röntgenfelvételek (a-d). 254 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.
6. ábra Medialis felszínpótlás revíziója során alkalmazott módosított tibia reszekció (a-b). A módszer korlátozottan alkalmazható medialis felszínpótlás revíziójakor is, amikor a medialis plateau a lazulás következtében medial fele dislocálódik (6. a-b ábra). Ezen esetekben a csonthiány pótlása gondot jelenthet, melyet - amennyiben a tuberositas tibiae anatómiája megengedi - a plateau lateralizálásával, total condylaris protézis beültetésével csökkenthetünk. Az 1998. január 1. és 2001. március 1. közötti idõszakban, 28 esetben alkalmaztuk a tibia módosított reszekcióval történt total condylaris térdprotézis beültetését nagyfokú varus gonarthrosisban. A betegek átlagéletkora 71 év volt. Nem szerinti megoszlásban 100% nõ, mely a betegség, illetve a súlyos deformitás létrejöttében szerepet játszó biomechanikai tényezõkön túl a postmenopausalis porosis szerepét is igazolhatja. Ezen betegeknél a mûtétet megelõzõ tengelykorrekciós mûtét, (HTO) nem történt. Az átlagos varus eltérés 20.7 fok volt. Az értékelésben a Knee Society Knee Score-t alkalmaztuk. EREDMÉNYEK Az utánvizsgálatot az 1998. január 1. és 2001. március 1. között operált, 15 fokot meghaladó varus arthrosisos betegeinknél végeztük el, ahol total condylaris protézis beültetése történt módosított reszekcióval és tengelykorrekcióval. Az esetszám 28, 2,5 év alatt. Az utánvizsgálatból több következtetés vonható le. ájdalom tekintetében igen kedvezõ az eredmény a módosított reszekcióknál, ennek oka vélhetõen részben az oldalszalagok egyenlõbb feszülése, a stabilitás megtartása és helyreállítása, kellõ tengelykorrekció mellett. A mûtétek során a flexiós-varus contractura minden esetben megszûnt. Hátsó keresztszalag release a mûtétek során nem történt. Az elért tengelykorrekció és fájdalom, valamint funkció között is linearis összefüggés mutatkozik, mely okaként a fiziológiáshoz közeli izomegyensúly valószínûsíthetõ. Betegeinknél minden esetben jelentõs javulást észleltünk a járástávolság növekedése és a lépcsõn való közlekedésben. Ennek részleteit szemlélteti az I. Táblázat. Nem kellõ tengelykorrekció esetén e meglehetõsen szigorú pontrendszer akár mínusz értéket is mutathat, önmagában jól megoperált, elégedett betegnél. A tengelykorrekció mértékét mutatja a II. Táblázat módosított, illetve hagyományos reszekcióval operált eseteknél. Radiológiai utánvizsgálat során minden esetben megfelelõ, fiziológiás valgus korrekció mellett a tibia implantátumok magasság csökkenését észleltük, mely biomechanikailag kedvezõbb. Ezen betegcsoportban szeptikus, vagy egyéb szövõdményt nem észleltünk. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 255
I. Táblázat Módosított tibia reszekcióval operált, tengelykorrekció mellett beültetett total condylaris térdprotézisek értékelése a Knee Society Knee Score szerint MEGBESZÉLÉS Kifejezett varus gonarthrosisban végzett total condylaris térdprotézis beültetése során végzett tengelykorrekció nehézségeirõl az irodalomban, számos munkában találkozhatunk. A megoldások között a mûtétet megelõzõ tengelykorrekciót, majd második ülésben protézis beültetést javasolnak (3, 4). Mások a medialis lágyrész és hátsó keresztszalag release-t követõen hátsó keresztszalag stabilizált protézis beültetését részesítik elõnyben. (13). A hátsó ke- 256 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.
II. Táblázat Varus korrekció mértéke módosított és hagyományos tibia reszekcióval operált total condylaris térdprotézis beültetése során Reszekció típusa Módosított reszekció Hagyományos reszekció Varus foka Mûtét elõtt 22,14 18 Mûtét után -3,75-1,68 Korrekció 25,89 (max: 37 ) 19,68 resztszalag jelentõségére a térdízület biomechanikájában számos szerzõ rámutatott (1, 7, 12). Véleményünk szerint, bár a flexiós-varus contracturában játszott szerepe valószínû, megtartására a tengelykorrekció mellett törekedni kell. A nagyfokú varus arthrosis miatt, módosított tibia reszekciós felszínnel operált total condylaris protézisek esetén, általában kisebb felszínû és magasságú implantátummal érhetünk el adott esetben 25 fokot meghaladó tengelykorrekciót, megfelelõ ízületi stabilitással (II. Táblázat). Az ízület stabilitása a medialisan kikerülõ csont térfogata és a lateralisan reszekált tibia plateau magasságából matematikai számítással igazolhatóan megtartottnak bizonyul (2. ábra). A fiziológiás valgus helyreállítása következtében - beleértve a tuberositas tibiae által meghatározott patellofemoralis tengely rekonstrukcióját - a rotáció gondos beállításával, jobb funkciót érhetünk el, a nem ritka posztoperatív patellofemoralis panaszok csökkenésével. Mindezek alapján megállapíthatjuk, hogy bár az utánkövetési idõ csekély, azokban az esetekben, amikor a fokozott varus tengelyeltéréssel járó gonarthrosis arthroplasticája során a teljes tengelykorrekció a stabilitás egyidejû, biztos megtartásával nem minden esetben, vagy nehezen sikerül, ezen technika alkalmazásával kedvezõ eredményt érhetünk el, biomechanikailag jobb, alacsonyabb tibia implantatum alkalmazásával. IRODALOM 1. Andriacchi T. P., Galante J. O.: Retention of the posterior cruciate ligament in total knee arthroplasty. J. Arthroplasty 1988. 3: 13-19. 2. Attfield S.., Wilton T. J., Pratt D. J., Sambatakakis A.: Soft tissue balance and recovery of proprioception after total knee replacement. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 540-545. 3. Aydogdu S., Sur H.: High tibial osteotomy for varus deformity of more than 20 degrees. Rev. Chir. Orthop. Reparatr. Appar. Mot. 1997. 84: 439-446. 4. Cameron H. U., Park Y. S.: Total knee replacement after supracondylar femoral osteotomy. Am. J. Knee Surg. 1997. 10: 70-72. 5. Cloutier J. M.: Results of total knee arthroplasty with a non-constrained prosthesis. J. Bone Joint Surg. 1983. 65- A: 906-915. 6. Dearborn J. T., Eakin C. L., Skinner H. B.: Medial compartment arthrosis of the knee. Am. J. Orthop. 1996. 25: 18-26. 7. Gomez-Barena E.: Another look at the posterior cruciate ligament. Morphological feature. 1994. (personal communication). 8. Hangody L., Sükösd L., Gábor A., Kárpáti Z.: Az AGC 2000 típusú bicondylaris felszínpótló térdprotézissel szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop. 1992. 35: 137-140. 9. Krugluger J., Steinwenter A., Knahr K.: Uncemented Miller Galante total knee replacement. The influence of alignment on clinical and radiological outcome in a 5 to 8 year follow up. Int. Orthop. 1998. 22: 230-233. 10. Laskin R. S., Rieger M., Schob C., Turen C.: The posterior-stabilized total knee prosthesis in the knee with a severe fixed deformity. Am. J. Knee Surg. 1988. 1: 199-203. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4. 257
11. Laskin R. S., Schob C.: Medial capsular recession for the correction of severe varus deformities. J. Arthroplasty, 1987. 2: 313-316. 12. Laskin R. S.: The posterior cruciate ligament in total knee replacement. Knee, 1996. 2: 139-144. 13. Laskin R. S. : The Insall Award. Total knee replacement with posterior cruciate ligament retention in patients with a fixed varus deformity. Clin. Orthop. 1996. 331: 29-34. 14. Nuno-Siebrecht N., Tanzer M., Bobyn J. D.: Potential errors in axial alignment using intramedullary instrumentation for total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 2000. 15: 228-230. 15. Palmer S. H., Morrison P. J., Ross A. C.: Early catastrophic tibial component wear after unicompartmental knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1998. 350: 143-148. 16. Sambatakakis A., Wilton T. J., Newton G.: Radiographic sign of persistent soft tissue imbalance after knee replacement. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 751-756. 17. Scott R. D., Volatile T. B.: Twelve years experience with a posterior cruciate-retaining total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 1986. 205: 100-107. 18. Swanson K. E., Stocks G. W., Warren P. D., Hazel M. R., Janssen H..: Does axial limb rotation affect the alignment measurements in deformed limbs? Clin. Orthop. 2000. 371: 246-252. 19. Tadross T. S., Nanu A. M., Buchanan M. J., Checketts R. G.: Dall-Miles plating for periprosthetic B1 fractures of the femur. J. Arthroplasty, 2000. 15: 47-51. 20. Than P., onay V., Bellyei Á.: Totál condylaris térdprotézis beültetés utáni aszeptikus femurcondylus nekrózis megoldása revíziós implantátummal. Esetismertetés. Magy. Traumatol. Orthop. 2001. 44: 141-145. 21. Váczi G.,Lakatos T.: A térdízületi arthroplastica total condylaris endoprotézissel. Magy. Traumatol. Orthop. 1993. 36: 233-240. 22. Váczi G., Lakatos T.: Térdízületi arthroplastica eredményeink: Egytõl 17 évig terjedõ utánvizsgálat eredményeinek statisztikai értékelése. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 281-289. Dr. Udvarhelyi Iván Uzsoki utcai Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztály 1145 Budapest, Mexikói út 62-64. SZERKESZTÕSÉGI MEGJEGYZÉS Súlyos varus deformitással járó térdarthrosis mûtéti megoldásának számos módja ismeretes. Többnyire a zsugorodott hátsó keresztszalag feláldozását, a tibia plateau defektusának csontblokkal történõ felépítését és semiconstrained vagy constrained protézis beültetését javasolják (Insall: The knee). A szerzõk munkájukban egy módosított változatot írnak le, e mûtéti megoldást betegeiknél eredményesnek ítélik. Meg kell jegyezni azonban, hogy ez a módszer akkor alkalmazható, ha a tibia medialis condylusán van a defektus, és nem a femurén, relatív mérsékelt a defektus, és széli kiterjedésû, különben túl nagy részét kellene reszekálni a tibia medialis plateaujának. További problémát jelenthet, hogy nagyobb reszekció és kisméretû tibia plateau beültetése esetén a tibia hossztengelye medialis irányba tolódik el a femur hossztengelyéhez képest, ezáltal a hátsó keresztszalag még jobban megfeszül. 258 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 4.