Diagnózis/terápia fenotípus A depresszió egyénre szabott terápiája Kovács Gábor Honvédkórház GENDEP study N= 2 Ugyanaz a Diagnózis Depresszió Terápia Escitalopram Kimenetel!? Kötelező szintentartó tanfolyam 212 november Uher R. Harvard Rev Psychiatry 211 STARD üzenete STARD üzenete Gaynes, BN. Psychiatry Services 29 nov Jó hír A betegek több mint 2/3 gyógyult!!! Rossz hír Első lépés 1/3 remisszó Hosszú idő a második 1/3 gyógyulásáig 1/3 nem gyógyult Van-e 5., 6.lépés Th rezisztencia összefügg az idő faktorral!? Gaynes, BN. Psychiatry Services 29 nov Következtetések - teendők Első lépés Célzott terápia választás 2/3 gyógyulás? Második lépés Célirány módosítása X gyógyulás Egyénre szabott terápia Diagnózis és terápia-puzzle Nyereség Egyén számára Mikorokörnyezet számára Társadalom számára 1
Teljes ráfordítás milliárd euro The economic cost of brain disorders in Europe European Journal of Neurology Volume 19, Issue 1, pages 155-162, 19 DEC 211 DOI: 1.1111/j.1468-1331.211.359.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1.1111/j.1468-1331.211.359.x/full#f2 European Journal of Neurology Volume 19, Issue 1, pages 155-162, 19 DEC 211 DOI: 1.1111/j.1468-1331.211.359.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1.1111/j.1468-1331.211.359.x/full#f2 Kérdés Irányelvek (guideline)? Protokollok? Algoritmusok?.. one size dose not fit all Sachs G (in Nierenberg A.A. CNS Spectr 21) nem döntést helyettesítő hanem döntést segítő módszer / rendszer kell Nierenberg A.A. CNS Spectr 21?! 2
Egyénre szabott terápia Egyénre igazított terápia Kezelendő: A43 A n=12 betegségcsoportból: A11 X n=17 terápiák közül: X15 rediagnózis Th módosítás Rendelkezésre álló összes terápia közül: X32 y mg/nap Hatékonyság? Mellékhatás? Interakció? Egyénre szabott (farmako)terápia Egyénre szabott (pszicho)terápia farmakogenetika gének farmakogenomika pszichogenetika gének pszichogenomika terápiás biomarkerek betegség biomarkerek terápiás biomarkerek betegség biomarkerek terápiás biomarkerek terápiás biomarkerek gyógyszer Farmako - kinetika Farmako - dinámia hatás pszichoterápia processing újrahuzalozás hatás Biokémia faktorok (CYP, UGT, PgP) Klinikai állapot környezet. komorbiditás komedikáció Biokémiai, funkcionális/strukturális faktorok Klinikai változás Pszichofiziológiai, funkcionális/strukturális faktorok Klinikai állapot környezet. komorbiditás komedikáció Pszichofiziológiai, funkcionális/strukturális faktorok Klinikai változás 3
Összefüggések - rendszerek Terápia választása Etiológia Pszichológiai folyamatok Biológiai folyamatok Terápia Ursano, 25 nyomán egyénre szabott terápia Klinikai / biomarkerek ( betegség / terápiás ) Tünettan 4
egyénre szabott terápia Depresszió hierarhikus modellje Klinikai / biomarkerek ( betegség / terápiás ) Tünettan Atípusos Mixed? Melankóliás» Agitáltság» Suicid veszély». Depression Information: About Melancholic Depression (January 25) http://www.blackdoginstitute.org.au/ Pszichoterápia vs farmakoterápia Demográfiai jellemzők nem döntőek a választásban Klinikai jellemzők pszichoterápia nem első választás Melankóliás típus Személyiségzavar fennáll Genetikai jellemzők 5HTLPR allél gyakorlat S/S pszichoterápia!!! L/L farmakoterápia elmélet S/S allél» depresszogén környezeti hatásokra érzékenyebbek 5
egyénre szabott terápia Klinikai / biomarkerek ( betegség / terápiás ) Tünettan Anamnézis - (G&E) Gyermekkori bántalmazás, abusus» Serdülőkori depresszió CBT helyett más» Felnőtt depresszió farmakon+pszichoterápia szükséges Depressziót megelőző stressz» Terápia megválasztásában nem prediktív Uher R Harvard Rev Psych 211 Farmakoanamnézis» Saját? trait vs state» Család? egyénre szabott terápia Klinikai / biomarkerek ( betegség / terápiás ) Tünettan Anamnézis Lefolyás Első depressziós epizód» Unipoláris» Bipoláris Unipoláris és bipoláris depresszió megkülönböztetése a fehérállománybeli kapcsolódások sűrűsége alapján egyénre szabott terápia Klinikai / biomarkerek Tünettan Anamnézis Lefolyás Komorbiditás Pszichiátriai Szomatikus Kupfer et al Lancet 212 6
Depresszió komorbid szomatikus betegségekben egyénre szabott terápia Klinikai / biomarkerek Tünettan Anamnézis Lefolyás Komorbiditás Sui generis depresszió vs komorbid betegség szindrómája?» Dementia» Parkinson kór».» Autoimmun betegségek Evans et al Biological Psychiatry 25 egyénre szabott terápia Klinikai / biomarkerek Tünettan Anamnézis Lefolyás Komorbiditás Komedikáció Szomatikus betegség th-ja pszichés állapot változása» biológiai terápiák (ECNP 212) Pszichofarmakon hatása a szomatikus állapotra Interakciók Farmakokinetika interakció 7
Farmakokinetika interakció!!! Esetismertetés BGY 55 éves nőbeteg Anamnézisben: cukorbetegség, hypertonia Szomatikus th Inzulin Nebivolol (Szelektív és kompetitiv béta-receptor antagonista) Ramipril Pszichiátria dg: közepes depressziós epizód th: SSRI Beállítás után 2 nappal Pszichésen kifejezett javulás Utóbbi napokban Gyengeség P: 45-5? Esetismertetés Esetismertetés nebivolol metabolit nebivolol metabolit CYP2D6 CYP2D6 SSRI 8
Farmakokinetika - gyógyszerválasztás Farmakogenetika - farmakokinetika gyógyszerválasz Választás Hatás 1. Farmakogenetika - farmakokinetika gyógyszerválasz Farmakogenetika - farmakokinetika gyógyszerválasz Választás Hatás Választás Hatás 2. 1. 2. 1. 3. 9
Farmakogenetika - farmakokinetika gyógyszerválasz Farmakogenetika - farmakokinetika gyógyszerválasz Választás Hatás Választás Hatás 4. + 4. + 2. 1. 3. 2. 1. 3. Farmakogenetika farmakogenomika dózis megválasztása venlafaxine Meyer et al Am J Psychiatry 24 1
citalopram Farmakogenetika farmakokinetika dózis megválasztása!!! Meyer et al Am J Psychiatry 24 Metabolizáció gyorsaság (gyógyszer beállítás) Egyénre szabott terápia farmakogenetika gének farmakogenomika terápiás biomarkerek terápiás biomarkerek gyógyszer Farmako - kinetika Farmako - dinámia hatás CYP, UGT, PgP környezet Funkcionális képalkotók Kirchheiner J et al Nature Rev 25 aug. komorbiditás komedikáció Klinikai markerek 11
Farmakoterápia Biológiai terápiák Újdonságok Gyógyszerek fejlesztése Elmúlt 5 évben Új vegyületek Ademetionine (S-adenosyl methionine) Augmentáció N-methyl-D-aspartate (NMDA) glutamát-receptor antagonisták Rapid válasz 1 hétig, 1 dózis hatására Ismételt iv adás Glutamátnak szerepe van a depresszióban, de nem biztos, hogy ez egy terápiás út CRF1 antagonista, substance-pantagonista Eddig sikertelen Agomelatine Hatékony Vilazodone Serotonin reuptake gátlása (potens, selective) 5HT1A receptor parciális agonista Biztonságosság terhességben Biológiai/szomatikus terápiák 2 előtt SSRI & magzati malformációk 2 óta Paroxetine Összefüggés lehet malformációkkal Cardiális defectusok Neonatalis magatartás syndr & SSRI szedése utolsó trimeszter! Persistens pulmonalis hypertensio & SSRI a terhesség utolsó szakaszában SSRI adható kontroll alatt Paroxetin kerülendő!!! 12
Szomatikus terápiák Mély agyi stimuláció Még nem elfogadott Metódus Bilaterálisan implantálva elektródák Összekötve pulzus generátorral Reversibilis Beteg által szabályozható Hatásmechanizmus Neurotranszmisszió stimulálása A cortico-striatalis-talamikus-corticalis kör Jól tolerálható,de monitorozni kell Suicidalitás Affektív instabilitás Mély agyi stimulálás Még nem elfogadott Metódus Bilaterálisan implantálva elektródák Összekötve pulzus generátorral Reversibilis Beteg által szabályozható Hatásmechanizmus Neurotranszmisszió modulálása cortico-striatalis-talamikus-corticalis kör Jól tolerálható monitorozni kell Suicidalitás Affektív instabilitás Transzkraniális mágneses stimuláció Elfogadott terápia Indikáció non-response terápia rezisztencia Biztonságos jól tolerálható de: convulzió Hatásmechanizmus Mágneses mező létrehozása az agy körül Célzott Jobb és bal dorsolateralis prefrontalis cortex (DLPFC) Hatékonyság TMS >placebo, színlelt TMS = AD TMS < ECT TMS secunder hatás limbikus rendszer Textbook of Psychiatry DOI: 1.1176/appi.books.978158562342.338825 13
Gén környezet AD Epigenetika Összefoglalás Pszichobiológiai modell Új eredmények a depresszió neurobiológiájában Gén & Környezet epigenetika Terápiák hatásmechanizmusa Kupfer et al Lancet 212 14
Genetikai diatézis Depresszió pszichobiológiai modellje Stress (korai / aktuális chr) Összefoglalás HT, NA transzmisszió BDNF HPA dysreguláció Proinflammatoros cytokinek Pszichobiológiai modell Első választás fontossága Hippocampus térfogat Prefrontalis kéreg aktivitás Limbikus aktivitás Depresszió Palazidou E BMB 212 nyomán Első lépés! 15