Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Készítette: Dr. Traiber-Harth Ibolya minőségirányítási igazgató 2014.04.30. Felülvizsgálta, aktualizálta:... Hegedüs Zsuzsanna mb. operatív vezető 2016.02.21. Jóváhagyta:... Dr. Decsi Tamás egyetemi tanár, főigazgató 2016.02.26. A dokumentáció kódja: ME 02-01 Oldalak száma: 7 Mellékletek száma: 1 Az eljárás a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ és intézetei szellemi tulajdona. Továbbadása, sokszorosítása írásos engedélyhez kötött. Az eljárásban szereplő információt csak a minőségirányítási rendszer működtetéséhez lehet felhasználni.
TARTALOMJEGYZÉK 1. AZ CÉLJA... 3 2. AZ ALKALMAZÁSI TERÜLETE... 3 3. AZ ILLETÉKESSÉG ÉS FELELŐSSÉG MEGHATÁROZÁSA... 3 4. FOGALMAK, DEFINÍCIÓK... 4 5. AZ LEÍRÁSA... 4 5.1. ÁLTALÁNOS ELŐÍRÁSOK, TUDNIVALÓK... 4 5.2. A RÉSZTVEVŐI... 4 5.3. A BEMENŐ ADATAINAK ÉRTÉKELÉSE... 5 5.4. A FOLYAMATA... 6 5.5. A KIMENŐ ADATAI... 6 5.6. A JEGYZŐKÖNYVE... 7 6. DOKUMENTÁLÁSI, MÓDOSÍTÁSI ELŐÍRÁSOK... 7 7. HIVATKOZÁSOK... 7 8. MELLÉKLETEK... 7
1. AZ CÉLJA Az eljárás célja, hogy meghatározza a Klinikai Központ és szervezeti egységeinek (intézetek/klinikák/tanszékek) minőségirányítási rendszerére vonatkozó vezetőségi átvizsgálás folyamatát, az ehhez kapcsolódó tevékenységeket és dokumentumkezelési folyamatokat. Az eljárás egyidejűleg elégíti ki az MSZ EN ISO 9001:2009 Minőségirányítási rendszerek. Követelmények című szabvány, a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok 1.0 kézikönyv, a Klinikai Központ Minőségirányítási Kézikönyve, valamint a vonatkozó külső rendelkezések és belső eljárások, előírások követelményeit. 2. AZ ALKALMAZÁSI TERÜLETE Az eljárás személyi hatálya a Klinikai Központ és szervezeti egységei összes olyan dolgozójára kiterjed, akik a vezetőségi átvizsgálás bármely folyamatában részt vesznek, azzal kapcsolatban tevékenységet végeznek. Az eljárás területi hatálya kiterjed minden olyan egységre és részlegre, amiket a vezetőségi átvizsgálás érint. 3. AZ ILLETÉKESSÉG ÉS FELELŐSSÉG MEGHATÁROZÁSA Az eljárásban szabályozott tevékenységek végrehajtásában az alábbiak illetékesek, illetve felelősek: Az eljárás készítéséért: Minőségirányítási Igazgatás operatív vezetője, Az eljárás alkalmazásának betartatásáért: Az eljárás alkalmazásának ellenőrzéséért: a Klinikai Központ főigazgatója, általános főigazgató-helyettese, szervezeti egységek vezetői, szervezeti egységek minőségirányítási vezetői. Minőségirányítási Igazgatás operatív vezetője, Minőségirányítási Igazgatás munkatársai, intézeti minőségirányítási vezetők. Oldal 3/7
4. FOGALMAK, DEFINÍCIÓK A minőségirányítás tárgykörébe tartozó kifejezések, meghatározások azonos értelmezéssel megfelelnek az MSZ EN ISO 9000:2005 Minőségirányítási rendszerek. Alapok és szótár című szabványban foglaltaknak. Egyes sajátos fogalmak meghatározását az ME 01-01 A Minőségirányítási Kézikönyv, eljárások, dokumentumok és feljegyzések kezelése című eljárás tartalmazza. 5. AZ LEÍRÁSA 5.1. Általános előírások, tudnivalók A vezetőségnek bizonyítania kell elkötelezettségét a minőségirányítási rendszer létrehozása, bevezetése és eredményességének folyamatos fejlesztése iránt, ezért tervezetten, rendszeresen meghatározott időközönként át kell vizsgálnia és értékelnie a szervezet minőségirányítási rendszerét, hogy igazolja annak folyamatos alkalmasságát, megfelelőségét és eredményességét. Az átvizsgálásnak minden olyan tevékenységre ki kell terjednie, amely hatással van a vevők és más érdekelt felek elégedettségének biztosítására és növelésére. Ez az értékelés felhasználja mindazon információkat, amik a rendszerre, annak hatékonyságára utalnak. Ennek az átvizsgálásnak tartalmaznia kell a fejlesztési lehetőségek és a minőségirányítási rendszerbeli változtatások szükségességének értékelését. A vezetőségi átvizsgálás tevékenysége a vizsgálat tárgyára vonatkozóan az alkalmasság, a célnak való megfelelés és az eredményesség meghatározására irányul, a kitűzött célok elérése érdekében. Összességében vizsgálja, hogy a minőségpolitikai célkitűzések mennyiben valósulnak meg. Az átvizsgálás eredményeként, amennyiben indokolt, kezdeményezhetik a szervezet minőségpolitikai nyilatkozatának és egyéb dokumentumainak módosítását. A Klinikai Központ és szervezeti egységeinek vezetősége az integrált minőségirányítási rendszerét meghatározott időszakonként, de legalább évente egyszer felülvizsgálja. Amennyiben szükséges, gyakrabban tart felülvizsgálatot, illetve soron kívüli felülvizsgálat is elrendelhető. A vezetőségi átvizsgálást a szervezeti egység vezetője hívja össze, aki meghatározza a vezetőségi átvizsgálásban résztvevők számát és körét is. 5.2.A vezetőségi átvizsgálás résztvevői A szervezeti egység részéről: vezetője, intézeti minőségirányítási vezetője, ápolásszakmai igazgató-helyettese, Oldal 4/7
vezető szakdolgozói. A Klinikai Központ vezetése részéről: Minőségirányítási Igazgatás részéről: További résztvevők: általános főigazgató-helyettes. operatív vezető, a belső auditon auditorként részt vett munkatársak. szervezeti egység vezetője által meghívottak. 5.3. A vezetőségi átvizsgálás bemenő adatainak értékelése A minőségpolitikában foglaltak érvényessége, megvalósíthatósága, a változtatások szükségessége (figyelemmel a jogszabályokban, az érdekeltek elvárásaiban, a Klinikai Központ és intézetei tevékenységében, a technika fejlődésében bekövetkező változásokra). A minőségi célok, tervek, előirányzatok állapota és eredményeik. A környezeti politika, céljai, előirányzatai, valamint azok megvalósulása. A munkahelyi biztonságpolitika, előirányzatai, valamint azok megvalósulása. A belső szabályzatok működésének hatékonysága. A korábbi vezetői átvizsgálások kapcsán hozott intézkedések teljesülése, azok megfelelősége. Egészségügyi- és balesetvédelmi hatásvizsgálatok, kockázatbecslés eredményei. A belső auditok, a tanúsító szervezet auditjainak eredményei, megállapításai. Az auditokon észlelt nemmegfelelőségek, eltérések okán hozott intézkedések értékelése, a hibajavítás eredményei. A megelőző tevékenységek eredményessége. A betegelégedettségi-, dolgozói- és partnerelégedettségi vizsgálatok eredményei. A visszajelzésekből, panaszokból és reklamációkból nyert adatok. Munkatársak felkészültségének értékelése: oktatás és képzés eredményei. Erőforrás-gazdálkodás szükségletei, eredményei. A rendszer működésének és folyamatainak hatékonysága, hatásossága. Az azonos szervezeti szinteken működő, az egymástól független és az egyes személyek közötti vertikális kommunikáció megfelelősége. Indikátorok elemzése és értékelése. Oldal 5/7
Egyéb tényezők, amelyek befolyásolhatják a minőségirányítási rendszer működését, például pénzügyi, társadalmi, vagy környezeti feltételek, valamint a kapcsolódó jogszabályok és más szabályozók követelményeiben bekövetkezett változások. A rendszer továbbfejlesztésének feladatai, illetve az előbbieken kívül bármely, a minőségirányítással kapcsolatos bemenő adat. 5.4. A vezetőségi átvizsgálás folyamata Az integrált minőségirányítási rendszer felügyeletéért és a vezetőségi átvizsgálás megszervezéséért az intézeti minőségirányítási vezető felelős. Az éves vezetőségi átvizsgálás előtt a belső auditot le kell folytatni az erre vonatkozó ME 05-03 eljárás szerint. Az átvizsgálást célszerű úgy időzíteni, hogy időben álljanak rendelkezésre a szervezet stratégiai tervezéséhez szükséges adatok. Az éves vezetői átvizsgálást minden év azonos időszakában a belső audit lefolytatása után legalább két héttel kell megtartani vezetői értekezlet keretében: Az intézeti minőségirányítási vezető írásban értékeli a minőségirányítási rendszer elmúlt évi működését (értékeli a belső és külső auditokon talált hiányosságokat, a hibajavító intézkedéseket, a rendszer hatékonyságát, a célok megvalósulását). Az írott anyagot az értekezlet résztvevői az értekezlet előtt egy héttel megkapják. Értékelni kell a minőségpolitikában foglaltak érvényességét, ha szükséges, új célokat és előirányzatokat kell meghatározni. Meg kell vitatni az integrált minőségirányítási rendszer hatékonyságát, eredményeit és a javítás, továbbfejlesztés konkrét teendőit. 5.5. A vezetőségi átvizsgálás kimenő adatai A vezetőség felhasználhatja az átvizsgálás kimeneteit a fejlesztési folyamatok bemeneteiként, a működés fejlesztésére. A hozott döntéseket célszerű nyilvánosságra hozni, hogy ezekből megismerjék a szervezeti egység munkatársai az új célokat, illetve azt, hogy milyen feladatokat kell a következő időszakban elvégezniük. A kimenő adatoknak tartalmazniuk kell a döntéseket és intézkedéseket a minőségirányítási rendszer és folyamai eredményességének fejlesztéséről, a szolgáltatás vevői követelményekkel kapcsolatos fejlesztéséről, és a szervezet erőforrás-szükségleteiről. A soron kívüli vezetői átvizsgálás folyamata is az előzőkben leírtak szerint történik. Oldal 6/7
5.6. A vezetőségi átvizsgálás jegyzőkönyve A vezetőségi átvizsgálás eredményeit az 5.3 pontban felsorolt bemenő adatok alapján - jegyzőkönyvben rögzítik, majd a minőségirányítási vezető a jegyzőkönyvet az érintettek számára legalább a vezetőségi átvizsgálás időpontja előtt 8 nappal megküldi. Az érintettek észrevételeket és javaslatokat tehetnek a jegyzőkönyv adatait illetően. Ezek után a minőségirányítási vezető a véglegesített jegyzőkönyvet a vezetőségi átvizsgálás értekezletén felolvassa. Az értekezleten feljegyzés készül, melyben a napirendi pontokon kívül rögzítésre kerülnek a minőségpolitikával, a minőségirányítási dokumentumokkal és a folyamatokkal kapcsolatosan hozott új határozatok. A feljegyzést a minőségirányítási vezető készíti el és a szervezeti egység vezetője írja alá a megadott minta alapján (ME 02-01/A01). A feljegyzést az MSZ EN ISO 9001:2009 szabvány 4.2.4 pontjának megfelelően kell megőrizni. 6. DOKUMENTÁLÁSI, MÓDOSÍTÁSI ELŐÍRÁSOK Az eljárás dokumentálásáról, módosításáról az ME 01-01 A Minőségirányítási Kézikönyv, eljárások, dokumentumok és feljegyzések kezelése című eljárás rendelkezik. 7. HIVATKOZÁSOK MSZ EN ISO 9001:2009 Minőségirányítási rendszerek. Követelmények című szabvány Az Klinikai Központ Minőségirányítási Kézikönyve ME 01-01 A Minőségirányítási Kézikönyv, eljárások, dokumentumok és feljegyzések kezelése 8. MELLÉKLETEK ME 02-01/A01 Feljegyzés vezetőségi átvizsgálásról Oldal 7/7