DOKTORI (PH. D) ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A MINDENNAPOS TESTI TÜNETEK PSZICHOLÓGIÁJA ÉS MÉRÉSÉNEK MÓDSZERTANA Rózsa Sándor Eötvös Loránd Tudományegyetem Pedagógiai és Pszichológiai Kar Pszichológiatudományi doktori iskola Személyiség- és egészségpszichológiai alprogram Témavezetı: Dr. Kulcsár Zsuzsanna, egyetemi tanár Budapest, 2009.
Köszönetnyilvánítás Szakmai identitásom kibontakozásától az ELTE Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszéken dolgozom. Nehéz lenne pontosan körülírni, mit kaptam az elmúlt 17 év alatt tanáraimtól, majd a késıbbi tanszéki kollégáimtól. Köszönetemet szeretném kifejezni valamennyiüknek, mert a disszertációm nélkülük nem születhetett volna meg. Köszönöm témavezetımnek, Kulcsár Zsuzsannának a rengeteg támogatást, bátorítást és példaadást. Hálás vagyok, hogy beavatott a szakma titkaiba, megosztva mindazt, amit pusztán órákon vagy könyvekbıl nehéz lenne elsajátítani. Dolgozatom témája, fıbb elméleti koncepciója az ı elképzelésein, meglátásain alapul. A Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék munkatársai közül külön szeretném megemlíteni Komlósi Annamáriát, Varga Izabellát, Barkóczi Ilonát, Antalfai Mártát, Oláh Attilát, Nagy Jánost és Kapusi Gyulát: szakmai hozzáállásuk mintát nyújtott, biztatásuk pedig mindvégig sokat segített. A sor nem lenne teljes, ha a Tanszék fiataljait nem említeném: Kı Natasát, Kökönyei Gyöngyit, Rigó Adriennt, Urbán Róbertet és Demetrovics Zsoltot, akik a disszertációban szereplı kutatásokhoz rengeteg ötlettel és javaslattal járultak hozzá. Köszönöm Kopp Máriának és Szádóczky Erikának az együtt gondolkodásokat, amelyek igazán gyümölcsözıen hatottak rám. Köszönöm a kutatások résztvevıinek és a hallgatóimnak a rengeteg gyakorlati segítséget az ıszinte válaszadástól az adatrögzítésen át az inspiráló észrevételekig. Hálámat fejezem ki Fiáth Titanillának az írásom nyelvi és stiláris ellenırzéséért. Végül, de nem utolsó sorban köszönöm szüleimnek erıt adó hitüket, töretlen bizalmukat. 2
A dolgozat témájának bemutatása, problémafelvetés A hangulati problémák és a mindennapos testi tünetek (pl. kimerültség, emésztési zavarok, fejfájás, szédülés, vázizom fájdalmak) egészséges személyek esetében is gyakoriak és jelentıs mértékben ingadozhatnak. Az általános egészségi állapotban bekövetkezı kisebb változásokra és a kellemetlenségekkel járó testi tünetekre eltérı módon reagálhatunk. A szokatlan és kellemetlen testérzeteket sokszor a betegség jelének tekintjük. A tünetek azonban nem feltétlenül biológiai jelzések, hanem egy komplex biopszichoszociális folyamat eredményeinek tekinthetık, amelyben szociodemográfiai tényezık, személyiségjellemzık, érzelmek, elvárások és a betegséggel kapcsolatos feltevések egyaránt szerepet kapnak (Wenger, 1993; Burman, 1996; Kolk és mtsai., 2003). A fokozott testi tünetképzés, és ennek különbözı megnyilvánulásai rendkívül nagy problémát jelentenek az egészségügyi ellátásban. A járóbeteg szakrendelésen megjelenık több mint felénél a megmagyarázhatatlan testi tünetek okozzák az elsıdleges problémát, ami gyakran depresszív és szorongásos zavarokkal társul. A megmagyarázhatatlan testi tünetek mintegy negyed részben krónikus vagy visszatérı formában jelentkeznek az egészségügyi alapellátásban megjelenı pácienseknél (Kroenke, 2003; Kulcsár és Rózsa, 2004). Mindezek mellett a szomatizációs zavarok és a funkcionális stresszbetegségek (pl. krónikus fáradtság szindróma, fibromialgia) komoly népegészségügyi problémának is tekinthetıek, mivel a társas kapcsolatok alakulását és a munkaképességet alapvetıen meghatározzák. A dolgozatom témája a mindennapos testi tünetek pszichológiájának áttekintése és e terület módszertanának gyakorlatcentrikus bemutatása. A szakirodalom áttekintésénél és a dolgozat empirikus részében található saját vizsgálatok kialakításakor a tünetképzés folyamatát nem szélsıséges pszichiátriai megnyilvánulásként kezeljük, hanem olyan általános jellemzıként, amely valamilyen mértékben mindnyájunkat jellemez. Ez a kiindulási pozíció segítségünkre lehet a fokozott tünetképzés kialakulásának és mechanizmusának mélyebb megértésében. Az orvosi megközelítésen alapuló kutatásokban fontos korlátként jelenik meg a különbözı problémák együttjárása, valamint a diagnosztikai osztályozásból fakadó torzítás. Az orvosi megközelítésre jellemzı dichotóm kategorizálás sokszor nem teszi lehetıvé a fokozott tünetképzés lépésrıl lépésre történı kialakulásának vizsgálatát. A saját vizsgálatok során alkalmazott dimenzionális megközelítéstıl éppen ezért azt várom, hogy hasznos támpontul szolgál a tünetképzés mechanizmusának megértéséhez, és úgy gondolom, hogy módszertani szempontból is több és elemezhetıbb információt kapok. A tünetképzés vizsgálatára különbözı megközelítési lehetıségek kínálkoznak. A neuropszichiátriai, a narratív, a pszichoanalitikus, vagy a biopszichoszociális hagyomány olyan értelmezési keretet nyújt, melynek segítségével a probléma hatékonyan vizsgálható. A disszertáció szakirodalmi áttekintése és az ismertetésre kerülı vizsgálatok fıként a biopszichoszociális megközelítésre támaszkodnak. 3
Célkitőzések 1. A testi tünetképzés vizsgálatára alkalmas módszerek validálása. A disszertációban szereplı kutatások során mintegy 10 olyan mérımódszer (pl. Pennebaker-féle Testi Tünetlista, PILL; Testi Tudatosság Kérdıív, BAQ; Tünetinterpretáció Kérdıív, SIQ; Pozitív és Negatív Affektivitás Skála, PANAS; Hétköznapi Életesemények Kérdıív, SRLE) hazai adaptálásának elsı lépései kezdıdtek meg, amelyek a mindennapos történések és a testi tünetképzés feltárását célozzák. Ezek a módszerek nem csak kutatási eszközök, hanem a gyakorlatban is jól alkalmazható mérési eljárások. A tünetképzés különbözı területeit és befolyásoló tényezıit feltáró módszerek részletes bemutatása ajánlást is közvetít, amely feltehetıen további hazai alkalmazásokat eredményezhet, és nem utolsó sorban, e fontos terület további kutatására ösztönözheti a hazai szakembereket. 2. A tünetképzés mechanizmusát leíró modell validálása. A szakirodalomban kevés empirikus kutatás irányul a tünetképzés átfogó és integratív modelljének kialakítására és érvényességének vizsgálatára. A disszertáció I. vizsgálata kísérletet tesz egy olyan többszintő tünetpercepciós modell felállítására, amelyben a testbıl származó érzetekbıl kiindulva, a figyelmi, a detekciós és az attribúciós folyamatokon keresztül jutunk a testi és pszichológiai tünetek élményéig. A modellnél különös hangsúlyt kapnak olyan személyszintő közvetítı tényezık, mint például a társas támogatottság, a pozitív és negatív affektivitás, valamint a kötıdés. 3. A tünetképzés információfeldolgozási sajátosságának igazolása. A szomatizáció patomechanizmusára vonatkozó elképzelések között kitüntetett helyet foglal el az észlelés és figyelmi funkciók zavarának feltételezése (Kulcsár, 2004). A disszertáció II. vizsgálata szomatizáló és nem szomatizáló személyek figyelmi funkcióit hasonlítja össze számítógépes feladatok (pl. Stroop-teszt, Mentális forgatás) segítségével. 4. A közérzeti naplós megközelítés alkalmazhatósága. A dolgozatban szereplı III. vizsgálattal arra kerestük a választ, hogy az idiografikus megközelítés milyen kutatási és gyakorlati elınyökkel jár; a mindennapos történések pillanatfelvételei mennyire segítik a személyiségmőködés átfogó és megbízható feltárását. 5. A személyiség, a testi tünetek és az érzelmek kapcsolati mintázatának feltárása szomatizálóknál. A személyiség és az egészség/betegség kapcsolatának alakulását napi szinten és prospektív módon megragadó közérzeti napló alkalmazásával azt vizsgáltuk, hogy a testi tünetek típusa, gyakorisága és tartama milyen személyiségjellemzıkkel és érzelmi reakciókkal hozható kapcsolatba. 4
Kutatási módszerek I. A mindennapos testi problémák elıfordulási gyakorisága és befolyásoló tényezıi egyetemista fiatalok körében: A kutatásban összesen 345 (243 nı és 102 férfi), felsıfokú tanulmányokat folytató hallgató vett részt, akik a következı önjellemzı mérıeszközökbıl összeállított tesztbattériát töltötték ki: Pennebaker-féle Testi Tünetlista (PILL); Pozitív és Negatív Affektivitás Skála (PANAS); Beck Depresszió Skála rövidített változata (BDI-R); Testi Tudatosság Kérdıív (BAQ); Externális Információk Kérdıív (EIQ); Mindennapos Életesemények Kérdıív (SRLE); Tünetinterpretáció Kérdıív (SIQ); Társas Támogatottság Kérdıív (SDS); Felnıtt Kötıdési Stílus Kérdıív (RAAS); Érzelmi Tudatosság Skála (LEAS). A kutatásunkban szereplı változók oksági kapcsolatrendszerét a társadalom- és viselkedéstudományokban egyre népszerőbb, ún. strukturális egyenletekkel történı modellezéssel (Structural Equation Modeling: SEM) vizsgáltuk. II. A szomatizáló és nem szomatizáló személyek perceptuális és figyelmi teljesítményének összehasonlító elemzése: A számítógépes figyelemvizsgálatainkban összesen 49 önként jelentkezı nı vett részt, akiket újsághirdetés alapján vontunk be az ELTE PPK Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszékén folyó kutatásainkba. A résztvevıket a kutatás elsı szakaszában végzett kérdıíves mérések, valamint mélyinterjúk segítségével soroltuk szomatizáló (26 fı) és nem szomatizáló (23 fı) csoportokba. Az információfeldolgozás és a szelektív figyelmi folyamatok vizsgálatára a következı számítógépes feladatokat adtuk: 1. Mentális Forgatás; 2. Stroop-teszt; 3. Posner-féle Illesztéses feladat. A személyiség stressztőrı képességét és megküzdési kapacitását a Pszichológiai Immunrendszer Kérdıívvel (PIK) mértük. III. A mindennapos testi tünetek összehasonlító vizsgálata szomatizáló és nem szomatizáló személyeknél: közérzeti naplós felmérés. A vizsgálatban 40, önként jelentkezı nı vett részt. A vizsgálatban részt vevı személyek a közérzeti napló kitöltésével négy héten keresztül napi 3 alkalommal (reggel, délben és este) számoltak be a pillanatnyi hangulati állapotukról és az aktuális testi tüneteikrıl. A kutatás kezdetén a személyek a következı önjellemzı mérıeszközöket töltötték ki: Pszichológiai Immunrendszer Kérdıívvel (PIK), Beck Depresszió Kérdıív (BDI), NEO-PI-R Személyiségkérdıív (NEO-PI-R). Az eredmények összefoglalása, következtetések I. vizsgálat: A hazai egyetemi hallgatók mintáján végzett kutatási eredmények szerint a testi tünetekkel és ezek percepciójával foglalkozó mérıeszközök összességében kiváló pszichometriai jellemzıkkel rendelkeznek, így alkalmasak a további kutatásokban és a gyakorlatban történı felhasználásra. A Gijsbers van Wijk és Kolk (1996, 1997) által felállított átfogó tünetpercepciós modell hazai egyetemista hallgatók mintáján történı tesztelése alátámasztotta a 5
modell érvényességét. Mindezek mellett sikerült új tényezıkkel társas támogatottság és mindennapos életesemények bıvíteni a modellt, amelyek a tünetpercepció fontos elemét képezték (1. ábra). 1. ábra Az átfogó tünetpercepciós modell (χ2=20,91; p=0,10; GFI=0,98; CFI=0,99) II. vizsgálat: A vizsgálatok váratlan eredményeket hoztak, mivel a szomatizálók a nem szomatizálóknál jobb eredményeket mutattak mind a hibaszám, mind a reakcióidı mutatók tekintetében. Az eredmények ellentmondanak azoknak a szakirodalmi adatoknak, amelyek szerint a szomatizáció a szelektív figyelmi folyamatok viszonylagos deficitjével társul (lásd még Guggenheim és Smith [1995]). Míg a nem szomatizálóknál a megküzdıképesség mutatói (PIK értékek) és a figyelmi feladatok mutatói között az esetek döntı többségében negatív korrelációt kaptunk (azaz a jó megküzdıképesség a számítógépes feladatokban mutatott alacsony hibaszámokkal és reakcióidıkkel járt együtt), addig a szomatizáló csoportban számos szignifikáns pozitív korrelációt találtunk a rossz válaszok, a reakcióidık és a PIK mutatók között. Az önminısítés (PIK) és a figyelemvizsgálat teljesítményének fordított korrelációja a szomatizációs csoportban önértékelési zavarra enged következtetni, amelynek értelmezését Bandura (1977) modellje alapján tettünk kísérletet. 6
III. vizsgálat: A testi tüneteken végzett faktorelemzés 4 jól értelmezhetı dimenziót eredményezett: kontrollvesztés tehetetlenség, agitált feszültség, felsı légúti panaszok, és gasztrointesztinális tünetek. Fontos eredmény, hogy a testi tünetek és a pszichés jellemzık szoros egybefonódását a legnagyobb varianciahányadot magyarázó kontrollvesztés tehetetlenség szubjektív állapotát leíró dimenzió egyértelmően tükrözi. Eredményeink alapján az általános személyiségjellemzık közül a neuroticizmus, a lelkiismeretesség, a kontrollérzés és a kitartás voltak azok, amelyek összefüggtek a faktorelemzéssel nyert tünetcsoportok valamelyikével. A vizsgálat fontos eredménye, hogy a szomatizálóknál a testi tünetek mértéke szoros összefüggésbe hozható a tünetek megjelenése idején fennálló negatív emocionalitással, továbbá jelentıs együttjárást találtunk a tünetek megjelenése elıtti és utáni idıszak negatív emocionalitásával is. A kapott eredményeink alapján elmondható, hogy a közérzeti naplós eljárás hasznos módszernek bizonyul a személyiség és az egészség/betegség kapcsolatrendszerének feltárásában. A módszer klinikai gyakorlatban történı alkalmazását nem csak a várható kutatási eredmények, vagy diagnosztikai támpontok jelentik, hanem megfelelı támogatással akár terápiás eszköz is lehet, hiszen a testi tünetek és érzelmek egymásra hatásának felismerése a hatékony önszabályozás fontos tényezıje. Irodalom Burman, M. (1996). Daily symptoms and responses in adults: A review. Public Health Nursing, 13(4), 294 301. Gijsbers van Wijk, C. M. T., Kolk, A. M. (1996). Psychometric evaluation of symptom perception related measures. Personality and Individual Differences, 20(1), 55 70. Gijsbers van Wijk, C. M. T., Kolk, A. M. (1997). Sex differences in physical symptoms: The contribution of symptom perception theory. Social Science and Medicine, 45, 231 246. Guggenheim, F. G., Smith, G. R. (1995). Somatoform disorders. In: H. I. Kaplan, and B. J. Sadock (Eds.). Comprehensive textbook of psychiatry, Vol. I. Sixth Edition. Williams and Wilkins, Baltimore, pp. 1251 1270. Kolk, A. M., Hanewald, G. J., Schagen, S., Gijsbers van Wijk, C. M. T. (2003). A symptom perception approach to common physical symptoms. Social Science and Medicine, 57(12), 2343 54. Kroenke, K. (2003). The interface between physical and psychological symptoms. Primary Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 5(7), 11 18. Kulcsár, Zs. (2004). Elıszó. III. A szomatizáció és a funkcionális stresszbetegségek mechanizmusai. A diagnózis és a terápia problémái. In: Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Kökönyei, Gy. (szerk.) Megmagyarázhatatlan testi tünetek, 2004. Medicina. 7
Kulcsár, Zs., Rózsa, S. (2004): Hisztéria, szomatizáció és funkcionális stresszbetegségek. Bevezetı. In: Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Kökönyei, Gy. (szerk.) Megmagyarázhatatlan testi tünetek, 2004. Medicina. Wenger, A. F. Z. (1993). Cultural meaning of symptoms. Holistic Nursing Practice, 7(2), 22 35. A disszertáció témájában megjelent publikációk Tanulmányok és könyvfejezetek Rózsa, S., Kı, N. (2007). A mindennapos testi problémák tünetpercepciós modellje. In.: Demetrovics, Zs., Kökönyei Gy., Oláh, A. (szerk). Személyiséglélektantól az egészségpszichológiáig. Trefort Kiadó. 111 133. Rózsa, S., Kı, N., Csoboth, Cs., Purebl, Gy., Beöthy-Molnár, A., Szebik, I., Berghammer, R., Réthelyi, J., Skrabski, Á., Kopp, M. (2005): Stressz és megküzdés: A Rahe-féle Stressz és Megküzdés kérdıívvel szerzett hazai eredmények ismertetése. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 6(4), 275 294. Rózsa, S., Kı, N., Krekó, K., Unoka, Zs., Csorba, B., Fecskó, E., Kulcsár, Zs. (2008a). A mindennapos testi tünetek attribúciója: a Tünetpercepció Kérdıív hazai adaptációja. Pszichológia, 28(1), 53 80. Rózsa, S., Kı, N., Krekó, K., Unoka, Zs., Ottmár, E., Fecskó E., Kulcsár, Zs. (2009). A hétköznapi stresszkeltı életesemények koncepciója és mérése: a hétköznapi életesemények kérdıív hazai adaptációjának bemutatása. Alkalmazott Pszichológia. Rózsa, S., Kökönyei, Gy., Holics, A., Kulcsár, Zs. (2005). A mindennapos testi tünetek összehasonlító vizsgálata szomatizáló és nem szomatizáló személyeknél. Alkalmazott Pszichológia, VII (1), 125 143. Rózsa, S., Kökönyei, Gy., Holics, A., Kulcsár, Zs. (2006a). Figyelmi funkciók és személyiségjellemzık szomatizáló fiatal nıknél. Pszichológia, 26(1), 41 56. Rózsa, S., Reinhardt, M., Kulcsár, Zs. (2006). A poszttraumás növekedés feltételeinek empirikus vizsgálata. In: Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Reinhardt, M. (Szerk.) A poszttraumás növekedés feltételei és empirikus vizsgálata. Trefort Kiadó. Budapest. Kökönyei, Gy., Rózsa, S., Holics, A., Oláh, A., Kulcsár, Zs. (2004). Szomatizáló nıbetegek személyiségmintázata kérdıíves eredmények tükrében. Alkalmazott Pszichológia, VI. 3. 5 19. Kökönyei, Gy., Rózsa, S., Holics, A., Oláh, A., Kulcsár, Zs. (2006). Személyiségintegráció szomatizáló nıbetegeknél. Magyar Pszichológiai Szemle, 61, 3, 433 449. Kulcsár, Zs., Kökönyei, Gy., Rózsa, S. (2004c). A szomatizáció problémája a családorvosi gyakorlatban. III. Családorvosi Fórum, 8, 44 48. 8
Kulcsár, Zs., Rózsa, S. (2004): Hisztéria, szomatizáció és funkcionális stresszbetegségek. Bevezetı. In: Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Kökönyei, Gy. (szerk.) Megmagyarázhatatlan testi tünetek, 2004. Medicina. Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Kapusi, Gy. (2004d). A szomatizáció problémája a családorvosi gyakorlatban. IV. Családorvosi Fórum, 10, 42 46. Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Kökönyei, Gy. (Szerk.) (2004). Megmagyarázhatatlan testi tünetek. Szomatizáció és funkcionális stresszbetegségek. ELTE Eötvös Kiadó. Budapest. Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Reinhardt, M. (2006). A poszttraumás növekedés feltételei. In: Kulcsár, Zs., Rózsa, S., Reinhardt, M. (Szerk.) A poszttraumás növekedés feltételei és empirikus vizsgálata. Trefort Kiadó. Budapest. Konferencia elıadások Rózsa, S., Kökönyei, Gy., Holics, A., Oláh, A., Kulcsár, Zs. (2002b). A szomatizálók személyiségmintázata a kérdıíves eredmények tükrében. XV. Országos Pszichológiai Nagygyőlés, Szeged. Elıadás. 2002. május 30 június 2. Elıadáskivonatok. 158. o. Rózsa, S., Kı, N. (2008). A tünetpercepció jellemzıi krónikus betegségben szenvedıknél. Az elıadás elhangzott a Magyar Pszichológiai Társaság XVIII. Országos Tudományos Nagygyőlésén. 2008. május 22 24. Nyíregyháza. Rózsa, S., Kulcsár, Zs. (2000). A percepceptuális folyamatok és az információfeldolgozás sajátosságai szomatoform zavarban szenvedıknél. A Magyar Pszichológiai Társaság XIV. Országos Tudományos Nagygyőlése, Budapest. Elıadás. 2000. május 30. június 2. Elıadás-kivonatok, 73. o. Rózsa, S., Kulcsár, Zs., Kökönyei, Gy., Holics, A. (2002a). A mindennapos testi tünetek összehasonlító vizsgálata szomatizáló és nem-szomatizáló személyeknél. XV. Országos Pszichológiai Nagygyőlés, Szeged. Elıadás. 2002. május 30 únius 2. Elıadás-kivonatok. 159. o. Kökönyei, Gy., Holics, A., Rózsa, S., Kulcsár, Zs. (2002). Személyiségintegráció szomatizáló nıbetegeknél. XV. Országos Pszichológiai Nagygyőlés, Szeged. Elıadás. 2002. május 30 június 2. Elıadás-kivonatok. 159. o. Kökönyei, Gy., Rózsa, S., Kulcsár, Zs., Holics, A. (2003). Personality integration in patients with unexplained somatic symptoms. Gender, Culture & Health, 17th conference of the European Health Psychology Society. Kos, Greece, September 24-27. (pp 95.), 2003. 9