A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN

A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Dr. Németh Zsolt Semmelweis Egyetem Arc-, Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár Fogorvostudományi Kutatások Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens Budapest, 2006

A KEMOTERÁPIA HATÉKONYSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE SZÁJÜREGI DAGANATOS BETEGEKBEN Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Dr. Németh Zsolt Semmelweis Egyetem Arc-, Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár Fogorvostudományi Kutatások Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi docens Budapest, 2006 2

1. Bevezetés 27 európai ország összesítet statisztikai összeállítása szerint Magyarország az összes daganatos halálozás tekintetében a férfiak esetében az első, a nők esetében a harmadik helyen áll. A szájüregi daganatok viszonylatában pedig mind a nők, mind a férfiak esetében magasan az elsők vagyunk. Az utóbbi 3 évtizedben nagy hangsúlyt helyeztek a malignus szájüregi daganatok esetében a prognosztikai faktorok meghatározására. Számos rendszer került kidolgozásra, mára azonban úgy tűnik, hogy a szövettani típus, a lokalizáció, a stádium és a grade az, melyekre leginkább támaszkodhatunk. A szájüregi daganatos betegek egy része az elvégzett műtét, kemoterápia és sugárterápia ellenére lokoregionális relapsus miatt hal meg. A komplex terápia elemei közül a sugárkezelés és a műtét ismétlésének lehetősége korlátozott, illetve nem véghezvihető. Az elmúlt 20 évben nem sikerült áttörést elérni a túlélési mutatók tekintetében annak ellenére sem, hogy a műtétek radikalitása fokozódott, a rekonstrukciós lehetőségek pedig lényegesen kibővültek. Mivel a betegek közel 70%-a már III.-IV. stádiumban jelentkezik ellátásra, sokan a megoldást a betegség korai felismerésében, a megelőzésben vélik megtalálni, ez szűkebb értelemben azonban nem szakmai, hanem szakmapolitikai kérdés, nem a betegágy melletti teendő. Fentiek értelmében kézenfekvőnek tűnik, hogy a túlélés javulását részben a kemoterápiás eszközpark bővítésétől, az eddigieknél hatásosabb gyógyszeres sémák kidolgozásától várhatjuk, ezen belül is a neoadjuváns kezelés optimalizálása tűnik eredményesnek. A molekuláris markerek, prognosztikai faktorok kutatása és felismerése fontos állomás a terápiás kitörési pontok keresésében, különös tekintettel arra, hogy e betegcsoportban a halálozásért gyakran és elsősorban a korai lokoregionális recidíva felelős. Ez utóbbi tény is indokolja, hogy figyelmünket bizonyos, a tumorprogresszió során fokozott vagy csökkent mértékben expresszálódó molekulák felé irányítsuk, melyek potenciálisan prognosztikai faktorként, vagy a gyógyszerkutatást segítő támadáspontként szerepelhetnek. 2. Célkitűzések Munkánk célja a klasszikus klinikai, patológiai prognosztikai és prediktív faktorok jelentőségének értékelése saját, szájüregi daganatos beteganyagunkon. Ezek segítségével optimalizálni lehet a betegek kezelését. 1. Klinikai, hisztomorfológiai, immunhisztokémiai, biokémiai, denzitometriai vizsgálatokkal felmérni bizonyos prognosztikai és prediktív tényezők hatását betegeink túlélésére. Az általunk 3

kidolgozott, neoadjuváns, kis dózisú kemoterápiás sémák hatékonyságát vizsgáltuk szájüregi daganatos beteganyagon. 2. Kontrollcsoport segítségével összehasonlítani a neoadjuváns kemoterápiában részesített, és kemoterápián át nem esett betegcsoportokban a túlélést. 3. Hisztomorfológiai vizsgálattal értékelni a neoadjuváns kemoterápia hatékonyságát, feltárni a hisztológiai regresszió mértéke és a túlélés közötti összefüggést. 4. Immunhisztokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó extracelluláris-mátrixfehérjék (laminin-5, syndecan-1) expressziójának mértékét a neoadjuváns kemoterápia előtt és azt követően. A kezelés során észlelt eltéréseket összevetni a betegek sorsával, a túléléssel. Meghatározni a fenti fehérjék prognosztikus, prediktív értékét. 5. Szájüregi daganatos betegekben, biokémiai módszerekkel meghatározni a tumor-terjedésben jelentős szerepet játszó MMP-2 és MMP-9 expresszióját, azok változását a neoadjuváns kemoterápia során, és ennek hatását a túlélésre. 6. Saját beteganyagunkon, denzitometria segítségével meghatározni a daganatos sejtek DNShisztogramja és a túlélés (prognózis) közötti összefüggést. 7. Nagyszámú klinikai eset retrospektív feldolgozása kapcsán megállapítani egyes klinikopatológiai paraméterek prognosztikus értékét, következtetéseket vonni le a komplex daganatterápia eredményessége és a különböző modalitások sorrendje között. 8. Retrospektív vizsgálattal felmérni a stromális syndecan-1 expressziója és a szájüregi daganatos betegek túlélése közötti összefüggést. 3. Beteganyag és módszer Prospektív klinikai vizsgálatok A prospektív, randomizált vizsgálatba -3, egyenként 20 fős, csoportot képezve- 60 beteget vontunk be (PF, ME, S). A vizsgálatban biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos betegek vettek részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. 46 férfi, 14 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 57.2 év volt (43-67 év). A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. 4

A PF csoportba kerülő betegek 5 nap alatt 60 mg/m 2 Cisplatint, 3000 mg/m 2 5-Fluorouracilt kaptak, műtétet végeztünk (tumoreltávolítás + supraomohyoidalis dissectio), majd 60 Gy irradiatioban részesültek. Az ME csoportba kerülő betegek 5 nap alatt 90 mg/m 2 Methotrexatot és 60 mg/m 2 Farmorubicint (Epirubicin) kaptak, műtétet végeztünk (tumoreltávolítás + supraomohyoidalis dissectio), majd 60 Gy irradiatioban részesültek. Az S csoportba kerülő betegeknél gyógyszeres kezelés nem történt, műtétet végeztünk (tumoreltávolítás + supraomohyoidalis dissectio), majd 60 Gy irradiatioban részesültek. A citosztatikus kezelést követően, a szövettani mintákat azonos módszer szerint dolgoztuk fel. Megmértük a műtéti preparátumok nagyságát (3 dimenzióban), mm-ben rögzítettük a makroszkóposan észlelhető reziduális daganat méreteit. A tumor regresszió mértékét (R) 1-4-ig számmal értékeltük, ahol az R1 a teljes tumorregressziót jelentette (esetünkben ilyen nem volt). R2-es értéket kaptak azok a daganatok, melyek csak mikroszkópos méretű daganatsejt-csoportok formájában perzisztáltak. Amennyiben a reziduális daganat 2 legnagyobb átmérője kevesebb, mint 50%-a volt az eredeti daganat 2 legnagyobb méretének, a regresszió mértékét R3-nak, amennyiben ugyanez az érték meghaladta az 50%-ot, R4- nek jelöltük. Az egyszerűbb statisztikai értékelés érdekében responder (R2) és non-responder (R3 és R4) csoportokat alakítottunk ki Immunhisztokémiai vizsgálatok A kezeléseket megelőzően próbaexcisiót végeztünk, melyből a szövettani diagnózist célzó hisztológia mellett laminin-5-öt és syndecan-1-et jelölő immunhisztokémiai vizsgálat is történt. A laminin-5 és syndecan-1 expressziójának mértékét vizsgáltuk kemoterápia előtt és után. Az expresszió mértéke, illetve az expresszió változásának mértéke és a prognózis közötti összefüggéseket vizsgáltuk, majd a két kemoterápiás csoport (PF és ME) túlélési mutatóit hasonlítottuk össze. A laminin-5 és syndecan-1 jelölődését az egészséges mucosa hámsejtjeinek festődéséhez viszonyítva adtuk meg. +/-, negatív; +, gyenge jelölődés; ++, közepes intenzitású festődés; +++, erős jelölődés (a normál nyálkahártya jelölődésével megegyező). A metszetek kiértékelését szerző és egy patológus végezte, a betegek sorsának vagy más klinikai adatainak ismerete nélkül. A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. Biokémiai vizsgálatok A vizsgálatban 26, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. Az MMP-2 és MMP-9 kiindulási értékeit vizsgáltuk kemoterápia előtt 5

és után, a túlélési mutatók tükrében. Az expresszió mértékét emésztési teszt majd denzitometria segítségével határoztuk meg. 24 férfi, 2 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 55.2 év volt (43-65 év). A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A betegek a PF séma szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor exstirpatio és supraomohyoidalis diaszekció) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. A denzitometriai vizsgálatok kiértékelésénél a 92 és 82 kilodaltonnál mért denzitásokat (MMP-9) összeadtuk, átlagoltuk, majd ezt az értéket hasonlítottuk össze a kemoterápia után, a műtét során vett minták értékeivel. Hasonlóképpen jártunk el az MMP-2 vizsgálatakor is ( 72 és 62 kilodaltonnál). DNS-denzitometriai vizsgálatok A vizsgálatban 24 biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg vett részt, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. A 19 férfi és 5 nő átlagéletkora 60.7 év volt (46-69 év). A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A betegek a PF séma szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor exstirpatio és supraomohyoidalis disszekció) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. Mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a kezelés előtti ploiditás, S-fázis frakció, poliploid frakció és a túlélés közötti összefüggést. 15 beteg esetében vizsgáltuk előbbi paraméterek változását a kemoterápia során, illetve a változás iránya és a túlélés közötti összefüggést. A paraffinba ágyazott szövetekből enzim-extractioval nyertünk sejtmagokat DNS citofotometriás vizsgálat céljából. Egy digitális képanalizáló rendszer segítségével -DNACE (KFKI- OOI, Budapest, Magyarország)- segítségével meghatároztuk a DNS-indexet, S-fázis arányt, a poliploid frakciót. A számítógép sejtmagonként általában 15 -morfometriára, denzitásra és nukleáris szerkezetre jellemző- paramétert határozott meg. A sejtmagokat a számítógép kis részekre osztotta, ezek optikai denzitását külön-külön meghatározta, a denzitás-értékeket integrálta és kiszámolta az egész sejtmag optikai denzitását. A tumorsejtek integrált denzitás-értékeit a leukocita sejtmagok (mint diploid referencia) denzitásértékeihez viszonyította. Diploidnak vettük a daganatot, ha DNS-idexe 0.9 és 1.1 közé esett, a többi érték esetén a daganatot aneuploidként szerepeltettük. Az S-fázis frakció esetében 10%-os arányig lassúnak, 10 és 20% között közepesnek, míg 20% felett gyorsnak neveztük a frakciót, és eszerint végeztük a statisztikai kiértékelést. A poliploid frakciót 2% felett magasnak, ez alatt alacsonynak tekintettük. 6

Retrospektív klinikai vizsgálatok Klinikánk daganatos beteganyagából 1995-2005-ig terjedő időszakban 319 szájfenék és nyelv lokalizációjú betegek klinikai adatait vizsgáltuk. A daganatok szövettani képe minden esetben laphámrákot mutatott, csontérintettség nem fordult elő. A betegek komplex terápián estek át (kemoterápia, műtét, sugárkezelés), a kezelések sorrendje alapján 3 betegcsoportba osztottuk őket. Célunk a beteganyag feldolgozása, a kezelés sorrendjét, a nyirokcsomó-státus, stádium, lokalizáció, grade prognosztikus jelentőségét illető következtetések levonása volt. A műtét daganateltávolításból, supraomohyoidalis disszekcióból, a kemoterápia 20 mg/m 2 /nap Cisplatin iv. (200 mg/m 2 összdózisig) adásából, az irradiatio 60 Gy (2Gy/nap) alkalmazásából állt. A betegek túlélését 36 hónapnál vizsgáltuk. A statisztikai kiértékelést a rendelkezésünkre álló programokkal végeztük. Retrospektív stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgálatban 39, biopsziával igazolt nyelv és szájfenéki laphámrákos beteg anyagát dolgoztuk fel, a klinikai stádium T 2 N 0-2 M 0 volt. 29 férfi, 10 nő vett részt a vizsgálatban, az átlagéletkor 53.1 év volt (39-68 év). A betegek túlélését 24 hónapnál vizsgáltuk. A betegek a PF séma szerinti neoadjuváns kemoterápiában részesültek, majd műtétet (tumor exstirpatio és supraomohyoidalis disszekció) és sugárterápiát (60Gy) végeztünk. A műtét előtt vett, biopsziás mintában immunhisztokémiai módszerekkel, stromális syndecan- 1 jelölést végeztünk. A syndecan-1 expresszió mértékét vetettük össze a túlélési mutatókkal. 4. Eredmények Prospektív vizsgálatok eredményei A túlélés tekintetében a daganatspecifikus túlélést (Cancer Specific Survival = CSS) vizsgáltuk. A CSS és a kezelési-protokoll típusát összevetve úgy találtuk, hogy a CCS a PF csoportban és az ME csoportban egyaránt 70%, az S csoportban ugyanez az érték 40% volt. A három csoport összesített túlélési mutatója 60% volt (p=0.1737). A CSS és a stádium közötti összefüggést mindhárom betegcsoportban vizsgálva azt láttuk, hogy II. stádiumnál a CSS 71.4%, míg III.-IV. (összevont) stádiumnál ugyanez 56.5% volt. Az összefüggés itt közel állt a szignifikanciához (p=0.0566). 7

A CSS és a daganat lokalizációja közötti összefüggést mindhárom betegcsoportban vizsgálva azt láttuk, hogy a CSS sublingualis daganatok esetén 73.3%, míg a nyelvdaganatok esetében ugyanez 46.6% volt. Ez az összefüggés nem szignifikáns (p=0.6956). A CSS és a grade közötti összefüggés vizsgálatakor azt láttuk, hogy a jó prognózisú csoport (grade I és II) túlélése 83.3%, míg a rossz prognózisú betegek (grade III és IV) túlélése csupán 25% volt. Ez az összefüggés a Cox féle analízisben erősen szignifikáns volt (p=0.0001). Hisztológiai eredmények A hisztológiai regresszió fokának (a PF és ME csoportokban) vizsgálatakor azt láttuk, hogy a két, összevont csoportban a responderek túlélése 90.9% volt a non-responder betegek 44.4%-os hasonló mutatójával szemben. A két kemoterápiás csoportban a kedvező túlélés és a hisztológiai regresszió mértéke között szignifikáns összefüggést találtunk (p=0.0383). Immunhisztokémiai eredmények Összefüggéseket vontunk le a túlélési mutatók és a laminin- valamint a syndecan-1-expresszió mértéke között. A kezelést megelőzően vett biopsziás mintákban meghatározott, ún. kiindulási laminin szint és a CSS között összefüggést vizsgálva azt állapítottuk meg, hogy gyenge jelölődés esetén a CSS a két kemoterápiás csoportra vetítve 68.7%, míg erős jelölődés esetén 100% volt (p=0.0492). Ugyanezen értékek syndecan-1 esetében gyenge jelölődés esetén 50%, míg erős jelölődés esetén 81.8% volt. Ezt az összefüggést szignifikánsnak találtuk (p=0.0314). A PF és ME csoportoknál a kemoterápia hatására bekövetkezett laminin-expresszió változás szignifikáns összefüggést mutatott a CSS-el. Ott, ahol a kezelés hatására a laminin-expresszió mértéke fokozódott vagy stagnált a két kemoterápiás csoport tagjainak összesített túlélése 84.6% volt a csökkenő laminin-expresszió mutató betegek 25%-os túlélési rátájával szemben (p=0.0394). A PF és ME csoportoknál a kemoterápia hatására bekövetkezett syndecan-1-expresszió változás a laminin esetében megfigyelt értéknek megfelelő, szignifikáns összefüggést mutatott a CSSel. Ott, ahol a kezelés hatására a syndecan-1-expresszió mértéke fokozódott vagy stagnált a két kemoterápiás csoport tagjainak összesített túlélése 84.6% volt a csökkenő syndecan-expressziót mutató betegek 25%-os túlélési rátájával szemben (p=0.0475). Biokémiai eredmények Az MMP-2 és MMP-9 vizsgálatok során a két fehérje expressziójának mértékét (kiindulási), az expresszió kemoterápia során bekövetkező változását vizsgáltuk a túlélés szempontjából. 8

A kemoterápiára adott válasz szempontjából is vizsgáltuk az érintett fehérjék szintjének csökkenését vagy növekedését. Ahol az MMP-2 esetében, a kiindulási értékek meghaladták a 26 estre számított átlagot (1.26), ott az ezen felüli értékeket felmutató betegek túlélése csupán 38.4%, míg az ezen érték alatti eseteknél ugyanez az érték 92.3% volt. A kiindulási, alacsony MMP-2 szint és a túlélés között szoros, szignifikáns összefüggést találtunk (p=0.00265). Ahol az MMP-9 esetében, a kiindulási értékek meghaladták a 26 estre számított átlagot (2.38), ott az ezen felüli értékeket felmutató betegek túlélése 66.6%, míg az ezen érték alatti eseteknél 63.6% volt. A túlélés és a mért MMP-9 szintek között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.906). Ott, ahol az MMP-2 értéke a kemoterápia során emelkedett, ott a túlélés aránya 71.4% volt. Amennyiben az expresszió mértéke csökkent ugyanez 63.1% volt. Az MMP-2 szintjének változása és a túlélés közötti statisztikai összefüggés nem volt (p=0.681). Ott, ahol az MMP-9 értéke a kemoterápia során emelkedett, ott a túlélés aránya 33.3%. Amennyiben az expresszió mértéke csökkent, ugyanez 69.5% volt. A túlélés és az MMP-9 szint változása között szoros összefüggés áll fenn (p=0.0265). Denzitometriai eredmények A vizsgálatban résztvevő mind a 24 beteg esetében vizsgáltuk a ploiditás, az S-fázis frakció, a poliploid frakció és a túlélés közötti kapcsolatot. Poliditás: A 24 betegből 15 rendelkezett diploid tumorral, a túlélés 93.3% volt. Az aneuploid daganatok esetében ugyanez 77.7% volt. A ploiditás és a túlélés közötti összefüggés statisztikailag azonban nem volt szignifikáns (p=0.9499). S-fázis frakció: A 24 beteg közül 7 esetben láttunk lassú S-fázis frakciót (10% alatt), itt a túlélés 85.7% volt. Közepes frakcióval (10% és 20% között) 10 beteg rendelkezett, a túlélés itt 90% volt. Gyors frakciót (20% felett) 7 betegnél figyeltünk meg, náluk volt a legrosszabb a túlélés esélye, csupán 28.5%. Az S-fázis frakció típusa és a túlélés között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.5005). Poliploid frakció: A 24 beteg közül 9 esetben láttunk alacsony (2%-nál alacsonyabb) frakciót, esetükben a túlélés 88.8% volt. Magas (2%-nál magasabb) frakciót 15 betegnél láttunk, itt a túlélés 86.6% volt, tehát a két csoport között nem volt lényeges különbség. Beteganyagunkban a poliploid frakció és a túlélés között szignifikáns összefüggés nem volt (p=0.371). 15 beteg esetében vizsgáltuk a ploiditás, az S-fázis frakció és a poliploid frakció változását a kemoterápia során (predikció), illetve ezen paraméterek és a túlélés kapcsolatát. A ploiditás változása: 15 betegből 8 rendelkezett aneuploid tumorral, 7 esetben a ploiditás megfordult a gyógyszeres kezelés hatására, 1 esetben a daganat a terápia után is aneuploid maradt. 9

A 7 diploid tumorral rendelkező beteg esetében a ploiditás nem változott. A változás iránya és a túlélés között szignifikáns összefüggést azonban nem találtunk (p=0.9497). Az S-fázis frakció változása: 15 beteg esetében figyeltük az S-fázis frakció nagyságának alakulását a kemoterápia után. Azt láttuk, hogy a halálesetek azon betegek esetében következtek be, ahol a frakció mérete a kezelés ellenére nőtt, vagy a magas S-fázis arány magas is maradt ( gyorsult ). A jó prognózisú betegek esetében lassulás, vagy az alacsony és közepes arányú frakció stagnálása volt tapasztalható. Az S-fázis frakció változása és a túlélés között szoros, szignifikáns korrelációt találtunk (p= 0.0313). A poliploid frakció változása: 15 beteg esetében rögzítettük a poliploid frakció nagyságának alakulását a kemoterápia után. Azt láttuk, hogy a halálesetek azon betegek esetében következtek be, ahol a frakció mérete a kezelés ellenére nőtt, vagy a magas arányú frakció magas is maradt. A jó prognózisú betegek esetében a frakció méretének csökkenése vagy az alacsony arányú frakció stagnálása volt tapasztalható. Az poliploid frakció változása és a túlélés között statisztikailag azonban szignifikáns korrelációt nem találtunk (p=0.837). Retrospektív klinikai vizsgálatok eredményei A daganat lokalizációja és a túlélés között pozitív korreláció nem volt (p=0.5666). A klinikai stádium és a CSS (Cancer Specific Survival) közötti összefüggés szignifikáns volt (p=0.0015). A stádium és a betegek túlélése között fennálló erős negatív korreláció azt bizonyítja, hogy az előrehaladott stádiumú betegek túlélése szignifikáns módon rosszabb a kezdeti stádiumba sorolt betegek túlélésénél. Ugyanez az összefüggés a grade esetében pozitív korrelációt jelez (p=0.0001). Alacsonyan vagy rosszul differenciált szöveti képet mutató daganatok esetében a túlélés tehát rosszabb volt, mint jól differenciált tumorok esetében. A betegek neme és a túlélés között szignifikáns összefüggést nem találtunk (p=0.3669). A betegek nyirokcsomó-státusa és a betegség kimenetele közötti összefüggés vizsgálatakor azt állapíthattuk meg, hogy ott, ahol megnagyobbodott nyirokcsomó volt a nyakon, a túlélés 47.5%, negatív nyak esetében ugyanez 62% volt (p=0.2971). A tapintható, de nem metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegek túlélése 71.4%, míg a metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegeknél ugyanez 22.4% volt. Hogy ha klinikai és/vagy UH vizsgálattal megnagyobbodott nyirokcsomót találtunk a nyakon, ez önmagában nem mutatott pozitív összefüggést a túléléssel (p=0.2971). Ha viszont ugyanezt a szövettanilag pozitív nyirokcsomók esetén vizsgáljuk, úgy erős szignifikanciát látunk (p=0.0001). Itt a negatív korreláció nagy, tehát saját beteganyagunkban jelentős a különbség a metasztatikus és a nem metasztatikus nyirokcsomóval rendelkező betegek túlélése között. A kezelés típusa és a túlélés vizsgálata során az alábbi eredményeket kaptuk. A 319 beteg adataiból 3 betegcsoportot állítottunk össze, a szerint, hogy milyen kezeléssel kezdtük a komplex terápiát. 10

Az 1. csoportba (n=183) azok a betegek kerültek, akiknél műtéttel indítottunk. A 2. csoportba (n=34) azok tartoznak, akiknél a sugárkezelés volt az első beavatkozás. A 3. csoportba (n=102) pedig azokat a betegeket vettük be, ahol neoadjuváns kemoterápia történt. Az 1. terápiás csoportban a CSS 61.2% volt. A 2. csoportban ugyanezen értékek 23.5%, míg a 3. betegcsoportban 45.1% volt. A három csoportra kivetített daganatspecifikus túlélés 52% volt. A 3 kezelési csoportban megfigyelt túlélést log-rank teszt-tel vizsgáltuk. A statisztikus szemével nézve azt láttuk, hogy az 1. és 3. csoportban a túlélés hasonló, közöttük szignifikáns különbség nem áll fenn, míg a 2. csoportban ennél rosszabb eredményt kaptunk, itt a túlélés szignifikáns módon alacsonyabb, mint az 1. és/vagy 3. betegcsoportnál. 1. versus 2. kezelési csoport p<0.00002 1. versus 3. kezelési csoport p=0.57 3. versus 2. kezelési csoport p<0.00363 Retrospektív, stromális syndecan-1 vizsgálatok A vizsgált 39 betegből 13 esetben észleltünk a műtétet követő 2 éven belül daganatspecifikus klinikai eseményt (recidíva, metasztázis, exit), míg 26 beteg 24 hónap után is panaszmentes volt. A 13 betegből 8 esetében észleltünk kifejezett stromális syndecan-1 pozitivitást, míg 5 esetben nem észleltük a kóros expressziót. A recidíva, metasztázis, vagy tumor okozta halálozás és a stromális syndecan-1 pozitivitás között erős összefüggést találtunk (p=0.03). Magasabb grade (III.-IV.) magasabb stromális syndecan-1 expresszióval és a túlélés szignifikáns csökkenésével állt szoros kapcsolatban (p=0.035). A vizsgált 39 betegből 13 esetben találtunk stromalis syndecan-1 pozitivitást, 26 esetben nem észleltük a kóros expressziót. A 13, pozitivitást mutató betegből 8-nál tért vissza a betegség, 7 exitált, 1 beteg él. 5 beteg 24 hónap elteltével is panaszmentes. A 26, pozitivitást nem mutató beteg esetében 5-nél tért vissza a betegség, közülük ketten meghaltak, hárman élnek. 21 betegnél 2 év elteltével sem észleltünk recidívát, ezek a betegek panaszmentesek. A stromális syndecan-1 pozitivitás és a CSS között szoros, szignifikáns összefüggés ábrázolódott. Magasabb expresszió rossz túléléssel társult és ez az összefüggés szignifikáns (p=0.023). 24 hónappal a műtét után a stromális syndecan-1 pozitivitást mutató betegek halálozása 36.7-szerese volt a syndecan-1 pozitivitást nem mutató betegek halálozási rátájának. 11

5. Megállapítások Prospektív, randomizált vizsgálatok 1. Vizsgálatainkkal megállapítottuk, hogy az általunk kidolgozott, kis dózisú, neoadjuváns kemoterápia jobb túlélést biztosít betegeink számára, mint az a gyógyszeres kezelésben nem részesített betegeknél megfigyelhető. 2. A vizsgálatban a grade és a túlélés között szignifikáns összefüggést találtunk. Jól differenciált daganatok kedvező, míg az alacsonyan differenciáltak rossz prognózissal járnak. 3. Korábbi megfigyeléseinknek megfelelően megállapíthatjuk, hogy az előrehaladott stádiumhoz rövidebb túlélés társul. 4. A túlélés és a daganat lokalizációja között nem találtunk szignifikáns összefüggést. 5. Az általunk kidolgozott kemoterápiás séma alkalmazásakor a kezelésre lényeges hisztológiai regresszióval válaszoló betegek túlélése szignifikánsan jobb volt a nem reagálók túlélésénél. 6. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy a szájüregi daganatoknál a magas laminin-5 és syndecan-1 expresszió szignifikáns, prognosztikus értékű összefüggést mutatott a kedvező túléléssel. 7. Nemzetközi viszonylatban elsőként állapítottuk meg, hogy a laminin-5 expressziójának emelkedése a kemoterápia során, szignifikánsan jobb túléléssel társult, tehát prediktív értékű. 8. Nemzetközi viszonylatban elsőként állapítottuk meg, hogy a syndecan-1 expressziójának emelkedése a kemoterápia során, szignifikánsan jobb túléléssel társult, tehát prediktív értékű. 9. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy szájüregi daganatokon végzett biokémiai vizsgálataink során, az MMP-2 kezelés előtt mért alacsony szintje és a kedvező túlélés szignifikáns módon összefüggenek. 10. Az MMP-2 expressziójának kemoterápia után bekövetkező változása nem mutatott szignifikáns összefüggést a betegek sorsával. 12

11. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy szájüregi daganatokban az MMP-9 kiindulási értékei nem, de az általunk kidolgozott kemoterápiás sémák hatására bekövetkező expresszió változás (csökkenés) szignifikáns módon javítja a túlélést. 12. A daganat ploiditása, az S-fázis frakció mérete, a poliploid frakció aránya és a túlélés között saját beteganyagunkban nem találtunk szignifikáns összefüggést. 13. A kemoterápia során a ploiditás változása és a túlélés között klinikailag következetes összefüggés mutatkozott, de ez nem érte el a szignifikancia határát. Ennek oka valószínűleg az alacsony esetszámban keresendő. 14. Hazánkban elsőként számoltunk be arról, hogy a szájüregi daganatokban az általunk kidolgozott kemoterápiás sémák hatására bekövetkező S-fázis frakció arány-változás (csökkenés) szignifikánsan jobb túléléssel járt együtt (predikció). 15. A kemoterápia során a poliploid frakció változása és a túlélés között klinikailag következetes összefüggés mutatkozott, de ez nem érte el a szignifikancia határát. Ennek oka valószínűleg az alacsony esetszámban keresendő. Retrospektív vizsgálatok 1. A daganat lokalizációja, a tapintható nyirokcsomók, a beteg neme és a túlélés között nem állt fent szignifikáns összefüggés. 2. Magasabb grade, pozitív nyirokcsomók jelenléte, előrehaladottabb tumor-stádium szignifikáns módon, rosszabb túléléssel társult. 3. A műtéttel kezdett komplex daganatterápia volt a legeredményesebb, ezt követte a neoadjuváns kemoterápiával indított kezelés. A műtéttel, illetve a neoadjuváns kemoterápiával kezdett kezelések szignifikáns hatást gyakoroltak a túlélésre, szemben a sugárterápiával indított, komplex terápián átesett betegek túlélésével. 4. Nemzetközi viszonylatban, munkacsoportunk elsőként állapította meg, hogy -szájüregi daganatokban- a stromális syndecan-1 fokozott expressziója független prognosztikai faktornak bizonyult, szignifikáns összefüggést mutatott a kedvezőtlen túléléssel. 13

6. A témával összefüggésben megjelent közlemények Suba Z, Szabó G, Barabás J, Németh Zs: Histological evaluation of chemotherapeutically induced tumour regression. Reg Cancer Treat 1992:4:313-319 Németh Zs, Gyenes V: Szájüregbe transzplantált szövetben kialakult rosszindulatú daganat. (Esetismertetés) Fogorv Szle 1993:86:193-196 Németh Zs: Különböző portabilis pumpák alkalmazása a maxillofacialis sebészeti gyakorlatban. Magyar Onkológia 1994:38:77-78 Csőregh É, Burger M, Münnich E, Németh Zs: Az ultrahang-vizsgálat szerepe a szájüregi tumorok diagnosztikájában. Magyar Onkológia 1996:40:33-37 Németh Zs, Klenk G: Különböző perfúziós pumpák megválasztásának szerepe a fej-nyak daganatok regionális citosztatikus kezelésekor. Fül-Orr-Gégegyógyászat 1996:42:157-163 Végső Gy, Németh Zs, Péter A, Perner F, Barabás J, Szabó Gy: Rosszindulatú szájüregi daganat megjelenése 19 évvel veseátültetést követően. (Esetismertetés) Magyar Onkológia 1997:41:180-183 Szabó G, Barabás J, Németh Zs: Invited Commentary to: W Millesi, E Steiner, W Dobrowsky, C Glaser, K Wild, M Öckher: "Regionale Diagnostik und Therapie bei Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle und des Oropharynx". Acta Chirurgica Austriaca 1998:30:299-305 Németh Zs, Szabó Gy, Kreidler J, Hollmann K, Kovács Á, Németh Gy, Tóth-Bagi Z, Barabás J: Praeoperatív intra-arteriális citosztatikus kezelés és praeoperatív sugárterápia eredményességének összehasonlító vizsgálata szájüregi daganatos beteganyagon (prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat). Magyar Onkológia 1998:42:244-248 14

Szabó G, Klenk G, Veér A, Németh Zs: Correlation of the combination of alcoholism and smoking with the occurence of cancer in the oral cavity. A screening study in an endangered population. Mund Kiefer GesichtsChir 1999:3:119-122 Szabó G, Kreidler J, Hollmann K, Kovács Á, Németh G, Németh Zs, Tóth-Bagi Z, Barabás J: Intraarterial preoperative cytostatic treatment, versus preoperative irradiation -a prospective, randomized study of lingual and sublingual carcinomas. Cancer 1999:86:1381-1386 IF: 3.632 Németh Zs, Somogyi A, Takácsi-Nagy Z, Barabás J, Németh Gy, Szabó Gy: Possibilities of preventing osteoradionecrosis during complex therapy of tumours of the oral cavity. Pathology Oncology Research 2000:6:53-58 Németh Zs, Soós Gy: A szájüregi daganatos betegek ápolása kórházi és otthoni körülmények között. Fogorv Szle 2000:93:277-285 Ujpal M, Suba ZS, Barabas J, Nemeth Zs, Szende B, Szabó GY: Rare incidence of three consecutive primary tumors in the maxillofacial region: retinoblastoma, leiomyosarcoma and choriocarcinoma: case report. J Craniofac Surg 2001:12:464-468 IF: 0.623 Németh Zs, Czigner J, Iván L, Ujpál M, Barabás J, Szabó G: Quadruple cancer, including triple cancers in the head and neck region. Neoplasma 2002:49:412-414 IF: 0.679 Suba Zs, Németh Zs, Gyulai-Gaál Sz, Ujpál M, Szende B, Szabó G: Malignant myoepithelioma. Clinicopathological and immunohistochemical characteristics. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32:339-341 IF: 1.043 Németh Zs, Dömötör Gy, Tálos M, Barabás J, Ujpál M: Resection and replacement of the carotid artery in metastatic head and neck cancer: literature review and case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2003:32:645-650 IF: 1.043 Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok kérdése hazánkban - Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekintetében és mik lennének a tennivalók? Háziorvosi Továbbképző Szemle 2004:9:288-318 15

Németh Zs, Velich N, Szabó Gy, Suba Zs: Prognosztikai faktorok jelentősége szájüregi laphámrákok esetében. Orv Hetil 2004:145:13:661-666 Zemlényi KN, Németh Zs: Az életmód szerepe a szájüregi daganatok kialakulásában. Nővér 2004:17:5:9-12 Nemeth Zs, Szigeti K, Máthé M, Szabó Gy, Velich N, Suba Zs: Effect of induction chemotherapy on the changes of laminin and syndecan expression in oral squamous cell carcinomas. A prospective, randomized clinicopathological and immunohistochemical study. J Craniofac Surg 2005:16:205-212 IF: 0.935 Nemeth Zs, Velich N, Ujpal M, Szabó G, Suba Zs: The prognostic role of clinical, morphological and molecular markers in oral squamous cell tumors. Neoplasma 2005:52:95-102 IF: 0.822 Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok klinikopathológiája. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2004:9:143-146 Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: A fej-nyak (szájüregi) daganatok kezelése. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2005:10:311-315 Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: Szájüregi daganatok Magyarországon. Miért vagyunk Európában elsők a halálozás tekintetében? Dental Hírek 2005:IX. évf:1. szám:32-35 Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs: A szájüregi daganatok klinikopatológiája. Dental Hírek 2005:IX. évf.:2. szám: 38-40 Barabás J, Szabó Gy, Németh Zs: A szájüregi daganatok kezelése. Dental Hírek 2005:IX. évf.:3. szám:54-58 Velich N, Vaszilkó M, Cséplő K, Szigeti K, Németh Zs, Barabás J, Szabó Gy: Elsődlegesen intraarteriális kemoterápiával kezelt mesopharynx-carcinomás betegek túlélési kilátásai. Retrospektív vizsgálat. Orv Hetil 2006:147:127-131 16

Máthé M, Suba Zs, Németh Zs, Tátrai P, Füle T, Borgulya G, Barabás J, Kovalszky I: Stromal Syndecan-1 Expression is an adverse Prognostic Factor in Oral carcinomas. Oral Oncology, közlésre elfogadva IF: 2.0 17

7. A szerző egyéb témájú közleményei Bánhidy F, Kásler M, Gáspár L, Szabó Gy, Remenár É, Németh Zs, Tóth J: CO2 - és Nd:YAG - lasersugár szövettani hatásai és a sebgyógyulás. Fül-Orr-Gégegyógyászat 1994:39:133-136 Szabó G, Kovács L, Vargha K, Barabás J, Németh Zs: A New Advanced Surface Modification Technique: Titanium Oxide Ceramic Surface Implants (The Background and Long Term Results). Journal of Long Term Effects of Medical Implants 1999:9:(3&4):247-259 IF: 0.2 Szabó Gy, Kovács L, Barabás J, Németh Zs: Az orvosi implantátumok felületkezeléséről. II. A titánoxidkerámia bevonatról. Dental Hírek 2000:3:24-26 Szabó G, Klenk G, Németh Zs: Invited Commentary to: Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Ranftl G, Kärcher H: Der Heilungsverlauf bei Alveolarkammdistraktion - Eine Verlaufsstudie an Schafen. Acta Chirurgica Austriaca 2000:32:148 Szabó G, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Németh Zs: Autogenous Bone Versus β-tricalcium Phosphate Graft Alone for Bilateral Sinus Elevations (2-3D CT, Histologic and Histomorphometric Evaluations) Preliminary Results. Int J Oral Maxillofac Impl 2001:16:681-692 IF: 1.394 Ujpal M, Németh Zs, Reichwein A, Szabó Gy: Long-term results following surgical treatment of benign symmetric lipomatosis (BSL). Int J Oral Maxillofac Surg 2001:30:479-483 IF: 0.972 Velich N, Németh Zs, Barabás J, Szabó G: Anodikus titánoxidkerámiával bevont titánlemezek eltávolításának utóvizsgálatai. Fogorv Szle 2002:95:63-66 Németh Zs, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Szabó G: Autológ csont és béta- trikalcium-foszfát alkalmazásának összehasonlító vizsgálata kétoldali sinuselevatio kapcsán (2-3D CT, hisztológiaihisztomorfometriai kiértékelés. Orv Hetil 2002:143:1533-1538 18

Velich N, Németh Zs, Suba Cs, Szabó G: Removal of Titanium Plates Coated with Anodic Titanium Oxide Ceramic: Retrospective Study. J Craniofac Surg 2002:13:636-640 IF: 0.691 Toth Ch, Szabó G, Kovács L, Vargha K, Barabás J, Németh Zs: Titanium implants with oxidized surfaces: the background and long-term results. Smart Mater Struct 2002:11:813-818 IF: 1.439 Velich N, Hrabák K, Németh Zs, Barabás J, Szabó G: Maxilla atrophia korrekciója onlay plasztikával. Fogorv Szle 2002:95:245-248 Barabás J, Suba Zs, Szabó Gy, Németh Zs, Bogdán S, Huszár T: False diagnosis caused by Warthin tumor of the parotid gland combined with actinomycosis. J Craniofac Surg 2003:14:46-50 IF: 0.733 Szabó G, Suba Zs, Barabás J, Németh Zs: Hármas mandibulacysta feltöltése különböző csontpótló anyagokkal. Quintessenz 2003:2:123-125 Velich N, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z, Szabo G: Repair of bony defect with combination biomaterials. J Craniofac Surg 2004:15:11-15 IF: 0.935 Velich N, Nemeth Z, Toth C, Szabo G: Long term result with different bone substitutes used for sinus floor elevation. J Craniofac Surg 2004:15:38-45 IF: 0.935 Szabó G, Huys L, Coulthardt P, Maiorana C, Garagiola U, Barabas J, Németh Zs, Hrabák K, Suba Zs: A prospective multicenter randomized clinical trial of autogenous bone versus β-tricalcium phosphate graft alone for bilateral sinus elevation: histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Impl 2005:20:371-381 IF: 1.772 Németh Zs: A leggyakoribb arc- és állcsonttörések előfordulása és felismerése a mindennapi fogorvosi praxisban. Dental Hírek 2005:IX.évf.:5. szám: 44-48 19

Németh Zs, Barabás J, Hrabák K, Bogdán S, Velich N: A mandibulában kialakult nagyméretű odontoma. Dental Hírek 2005:IX.évf.:6. szám:54-56 Bogdán S, Barabás J, Zacher G, Huszár T, Velich N, Szabó G, Németh Zs: Pókcsípés okozta loxoscelizmus nagykiterjedésű felső ajak nekrózissal. Orvosi Hetilap 2005 nov. 6.;146(45):2317-21 Németh Zs, Velich N, Bogdán S: A nyálkövesség etiológiája, diagnosztikája és kezelése. Dental Hírek 2006, közlésre elfogadva 20