A biztonságos ápolás tervezése és az arra irányuló törekvések kórházunkban Árvay Hilda, Miskolci Semmelweis Ignác Egészségügyi Központ és Egyetemi Oktató Kórház Nonprofit Kft. a cikk a betegellátás biztonságának kérdésével foglalkozik, hiszen napjainkban egyre nagyobb társadalmi és szakmai érdeklődés övezi az egészségügyi rendszerben történő folyamatokat, főképpen azok hibáit. a betegbiztonságért tett európai Uniós és hazai törekvések bemutatása, felsorolása után a teljesség igénye nélkül az összefoglaló bemutatja a kórházukban az ápolás szakterületén a nemkívánatos események elkerülése érdekében folytatott tevékenységünket. az éves szakmai munkaterv bemutatásán keresztül a közlemény betekintést enged az összintézeti szakdolgozói létszám és szakképzettségi mutatókba, önerőből szervezett szakmai továbbképzések összesített adataiba, a szakdolgozói tanácsadó testület feladataiba, a nozokomiális ápolási szövődmények felügyeletére, a betegbalesetek, decubitus prevenció és kezelés naprakész dokumentált jelentéseibe. Felhívjuk a figyelmet a szakmai hibák megelőzésére, azok tisztességes feltárására, és arra is, hogy a forráshiány, az infrastruktúra hiányosságai, a szakszemélyzet túlterhelése is veszélyeztethetik a betegbiztonságot. The article deals with the question of the security of patient care, because healthcare processes and especially its errors are followed with an increasing social and professional interest. After presenting the efforts in the European Union and our country in the field of patient safety the author presents their activities against adverse events in the nursing. Through the annual work plan the author demonstrates the overall institutional professional workforce and skill characteristics, the in-house professional development programs, the Workers Advisory Board duties, the nosocomial surveillance, the monitoring of the patient's accidents, the up to date documented reports of decubitus prevention and treatment The paper draws attention to the prevention and fair exploration of technical errors, but also to the fact that the lack of resources, infrastructure and overloading the professional staff could endanger the patient safety. bevezetés Az elmúlt évtizedekben az egészségügyi technológia drámai fejlődésen ment keresztül, ami hozzájárult az egészségügy jobb eredményeihez, de a WHO megállapítása szerint az ellátórendszerek teljesítménye nem olyan jó, mint amilyen lehetne. Minden fejlődés ellenére megelőzhető hi - bák elfogadhatatlanul nagy számban fordulnak elő az ellátás minden szintjén. Az egészségügy magas kockázatú terület, ahol a nem megfelelő kezelésből, ápolásból, vagy ellátási mulasztásból adódó un. nem kívánatos események a beteg komoly károsodását, szenvedését, akár halálát is okozhatják. Nem - zetközi felmérés eredménye az a tény, hogy minden 100 orvosi beavatkozás közül egy nem várt eseményhez vezet. Az Egészségügyi Világszervezet életre hívta a Világ szövetség a Betegbiztonságért kezdeményezést, mely 2005-2006-os évekre tehető. Elsődleges célkitűzése, hogy a szervezet min den tagállamában elősegítse a biztonságos egészségügyi ellátás kialakítását [1, 2]. Az első években a feladat az ellátást igénybevevők számára a legnagyobb kockázattal bíró területek azonosítása volt, így az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó fertőzések mint a legnagyobb kockázatot jelentő szegmens, kerültek vizsgálatra, majd egyéb nagy kockázattal járó területek. Az Európai Unió országaiban a magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés alapvető emberi jog, így ennek megfelelően a betegek mint az egészségügyi szolgáltatásokat igénybevevők jogosan várják el, hogy a szolgáltatók minden erőfeszítést megtegyenek biztonságukért. Az Unió a polgárok egészségének és biztonságának a megfelelő védelme mellett kötelezte el magát, így 2005-ben a Luxemburgi deklarációban kötelező jelentési rendszer szervezésére hívta fel a tagállamokat. [2] Alapvető elvárás a minőségirányítási rendszerek bevezetése, a kockázatkezelés kialakítása, vagyis a rizikófaktorok és a szükséges intézkedések meghatározása, ezáltal a betegbiztonsági folyamatokat az egészségügyi rendszer minden elemébe be kell építeni [3]. A javaslatok kidolgozása jelenleg a betegbiztonság legfontosabb általános és rendszerszintű problémáinak kezelésére irányul, ezen belül az optimális szakmai feltételek biztosítására, a minőség javítására, a gyógyászati termékek minőségére, gyógyászati technológiák biztonsági és teljesítmény előírásainak betartására, az egészségügyi szakemberek megbízható képzésére, melyekkel bizonyíthatóan csökkenteni lehet a betegeket érintő káros kimenetelű esetek számát. Hazai betegbiztonsági Helyzetelemzések eredményei és az erre vonatkozó szabályzók Az elmúlt években Magyarországon is felerősödtek a törekvések a betegbiztonság színvonalának javítására. Az ellátási hibák nagyságáról olyan megalapozott kutatási ered- 34
mények még nem állnak rendelkezésre, amelyek az egészségügyi ellátás során bekövetkezett káresemény gyakoriságát vizsgálták volna, így csak becslések vannak a nagyságrendre vonatkozóan [4]. 2010-ben megalakult a Magyar B e - teg biztonsági társaság, mely honlap működtetésével, ren - dezvények szervezésével igyekszik előmozdítani az ügyet. 2012-ben a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSzI) munkatársai az Egészségügyi Menedzserképző Központ NEVES Beteg - biztonsági program szakértőivel együttműködve ajánlást dolgoztak ki a nemkívánatos események kezelésre vonatkozóan az egészségügyi szolgáltatók számára, melynek célja a napi gyakorlatban jól használható eljárással segíteni az ellátókat [5, 6]. A szakminisztérium támogatásával már korábban elkezdődött munka során az elmúlt években több munkacsoport felmérést végzett a kórházakban folyó munka minőségének, illetve a betegbiztonsági helyzetének felmérésére. Kérdések irányultak a minőségügyi rendszer működésére, kockázatkezelő rendszerekre, protokollok alkalmazására, az ellátási folyamat kritikus lépéseinél alkalmazott teendőkre, pl. a gyógyszerelésre, a nozokomiális fertőzésekre, a decubitusra, a betegbalesetekre vonatkozóan. A kórházak felméréseiből kapott vizsgálati eredmények szolgáltattak alapot az egyes országosan bevezetett, ill. ajánlott adatgyűjtő és bejelentő rendszerekre (1. táblázat). Kórházunk többprofilú, 2 telephelyen, 1314 ágyon működő városi kórház, a régió legnagyobb regionális és megyei feladatot is ellátó területi kórháza. A betegellátás 23 fekvőbeteg osztályon, központi szolgálatokban, diagnosztikai és egyéb járóbeteg ellátó egységekben történik. Szakterületünk kórházunk több év óta folyamatosan fennálló strukturális és működésbeli változását és az ápolásszakmai stratégiai tervét figyelembe véve, éves munkaterv és éves szakmai ellenőrzési terv alapján dolgozik. Egyre nehezedő gazdasági helyzetben a változó körülményekhez és az állandóan változó kihívásokhoz alkalmazkodva végezzük korántsem könnyű feladatainkat. Ápolásszakmai stratégiai tervünk a következő, a betegbiztonsági intézkedéseket is előíró hatályos hazai egészségügyi szabályozókra figyelemmel készült el: 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről: Betegek jogainak nevesítése (eü. ellátáshoz, emberi méltósághoz, kapcsolattartáshoz, tájékoztatáshoz, önrendelkezéshez stb. való jog). Az ezeket érvényesítő jogintézmények: betegjog, tájékoztató, betegjogi képviselő, etikai bizottságok stb. 1997. évi XLIVII. törvény az adatvédelemről 1/2005. EüM irányelv a betegazonosító rendszer működéséről EüM közlemény a Magyar Eü-i Ellátási Standardok (MEES) kézikönyvéről Egészségügyi Közlöny, 2007.02.28. 4. szám 2011. évi CLXXXVII. törvény a szakképzésről 1/2011.(I. 07.) NEFMI rendelet az eü. szakképesítések vizsgakövetelményeiről 1/2012.(V. 31.) EMMI rendelet az eü. szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételeiről szóló 60/2003.(X.20.) ESzCSM r. módosításáról 150/2012.(VII. 06.) kormányrendelet OKJ-ról és az OKJ módosításának eljárásrendjéről A terv kiemelt hangsúlyt fektet szakdolgozóink megtartására, létszám és szakképzettség tekintetében optimális szintre történő fejlesztésre, minőségügyi rendszer kiépítésének segítésére (1. ábra). 1. táblázat A betegellátás biztonságát veszélyeztető leggyakoribb problémák A felmérés alatt a leggyakoribb problémákkal kórházunk menedzsmentje is szembesült, viszont ápolásvezetésünk csapata örömmel konstatálta, hogy a hosszú évek óta stratégiai és éves operatív tervek alapján folyó intézeti ápolás - szakmai munka eredményét figyelembe véve jó úton haladunk. betegbiztonságot támogató tevékenységek az ápolásszakmában 1. ábra Az ápolás szakterületére vonatkozó stratégiai terv 2012. Gazdasági helyzetünket figyelembe véve az utóbbi években szoros létszámgazdálkodás folyik szakterületünkön. Jelenleg az ápolás nem az érvényben levő szakmai létszám minimumfeltételek alapján, hanem az aktuális feladathoz mérten és a betegek állapotát monitorozva, a folyamatos betegellátást és munkarendet lefedve a legalacsonyabb létszám meghatározásával történik. A szigorú létszámgazdálkodás eredményeként a külső és belső létszámmozgások, a betegség és egyéb ok miatt felmerülő létszámgondokat a betegbiztonságot szem előtt 35
tartva munkaerő átirányítással, túlóra elrendelésével hidaljuk át. Szakdolgozóink jól képzettek, középvezető szakdolgozóink magasan kvalifikáltak. Hiányszakma kórházunkban jelenleg nincs, esetleg az időszakosan fellépő létszámhiány miatt jelentkező ápoló/ szakápoló említhető hiányszakmaként. Az egyre nehezedő finanszírozási és gazdasági helyzet ellenére továbbra is igyekszünk hangsúlyt fektetni szakdolgozóink képzésére, továbbképzésére. A múlt évben 15 fő szerzett új képesítést, további 17 fő képzése jelenleg még folyamatban van (2. ábra). 2. ábra Egészségu gyi szakdolgozók szakképzettség szerinti megoszlása A tavalyi évben saját szervezésű, önerőből megtartott kreditpont szerző továbbképzésen 674 fő, továbbá intézményünkön kívüli, egyéb szakmai fejlődést elősegítő rendezvényeken 183 fő vett részt. Évekkel ezelőtt bevezettük az intézeti orientációs programokat az új és gyesről-gyedről viszszatért dolgozóknak, melyen az intézet szakmai elvárásait, szakmai szabályait elevenítjük fel számukra. A betegbiztonság fokozása érdekében elmúlt évtől kezdődően a betegszállító munkatársaink részére szervezünk folyamatosan továbbképzést, a szabályszerű betegmozgatást, elsősegélynyújtási ismereteket előtérbe helyezve. Az ápolás szervezettségét az intézeti SzMSz, a Kol - lektív Szerződés és az osztályok belső szabályzatai határozzák meg. Minden egységben középvezetők szervezik és irányítják az ápolási munkát, a részlegeken részlegfelelősök és műszakfelelősök segítik azt. 2005. márciustól kór há - zunkban diplomás Szakdolgozói Csoport és Szak do l go zói tanácsadó testület működik. A testület a szakmai döntéselőkészítés, ápolás-minőségfejlesztés, szabályzatok előkészítése, szakmai ellenőrzés, oktatás és tudományos tevékenység területén segíti és támogatja a szakmai munkát. Intézményünkben akkreditált minőségügyi rendszer jelenleg még nincs. A korábbi években már kiadott ápolást érintő eljárásrendek, szabályzatok, protokollok érvényben vannak, felülvizsgálatuk a gazdasági társasággá való alakulás óta megtörténik, ill. új szabályozók készülnek. Az ápolás minőségének javítása érdekében hosszú évek óta kiemelt hangsúlyt fektetünk a folyamatos szakmai ellenőrzésre, ill. a feltárt hiányosságok lehetőségeinkhez mért mielőbbi megszüntetésére A nozokomiális szövődmények felügyelete intézményünk székhelyén és egyéb telephelyein is évek óta megoldott. A Központi Higiénés Szolgálat 2 fő higiénikus szakemberrel, 3 fő epidemiológiai szakápolóval és 1 fő diplomás ápo lóval látja el a feladatot. Intézményünkben 2005-től a Nemzeti Nozokomiális Surveillance Rendszeren belül jelentjük a kötelező adatokat, ezen túlmenően, részt veszünk a sebfertőzés surveillance-ben is. 2. táblázat Betegbalesetek nyilvántartása 2011. 36
A nozokomiális ápolási szövődmények felügyelete során 2011-ben folyamatosan ellenőrizték a perifériás és centrális vénakanülök szövődményeit, a posztinjekciós tályogok esetleges kialakulását. Az általuk készített kérdőívek kiértékelése segített a műtétes jellegű osztályokon dolgozók kézhigiénés ismereteinek feltérképezésében, mellyel célunk a kézhigiéne jelentőségének fokozott tudatosításával a nozokomiális fertőzések csökkentése volt. A betegbaleseteket és a decubitus prevenció és kezelés felügyeletét a decubitus koordinátor munkakörben foglalkoztatott diplomás ápoló látja el. Betegbaleseti kimutatásunk naprakész, jelentési kötelezettség alapján pontos és elemezhető (2. táblázat). Az országban sok évvel ezelőtt a kórházak közül elsők között dolgoztuk ki a decubitus megelőzés és kezelés szakmai protokollját, melyet országosan elismert ápolás-, sőt orvosszakmai körök is példaértékűnek véleményeztek. Koc - ká zatelemzésünk (Bővített Norton Skála) minden betegre kiterjesztett, adatgyűjtésünk évekre visszamenőleg teljeskörű, elemzés, értékelés után könnyen megállapítható a betegbiztonságot veszélyeztető hibaforrás (3. táblázat). Összegzés Célom volt bemutatni, hogy kórházunk szakdolgozói tisz tában vannak a betegbiztonság fogalmával, az ellátás biztonságának központi kérdésével, esetleges hibáink, tévedéseink, mulasztásaink következményeivel. Éppen ezért szakterületünkön hangsúlyt fektetünk a hibák tisztességes feltárására, azok megelőzésére, illetve próbálunk tanulni a hibáinkból, hogy megelőzhessük azokat. A betegellátást veszélyeztető problémák közül az ápolászszakma által pozitív irányba befolyásolható tényezőkre épülő, a betegek biztonságát szolgáló programjainkat alkalmazzuk. Azonban tény, hogy a betegbiztonságot erősen veszélyezteti az ápolás szakma által közvetlenül nem befolyásolható, az intézményünket is érintő forráshiány. Az infrastruktúra és az ápolás tárgyi feltételeinek hiányosságai, a szakszemélyzet túlterhelése és egyéb negatív tényezők ugyanis sajnos érezhetően egyre jobban veszélyeztetik a betegbiztonságot. 3. táblázat 2011. évi decubitus esetek IROdALOMJEGYzÉK [1] Betegek Biztonságáért, Magyarország, http://www.betegbiztonsag.hu (utolsó megtekintés: 2012.07.28.) [2] Betegbiztonság Európai Bizottság, http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_ safety/index_hu.htm, (utolsó megtekintés: 2012. 07. 29.) [3] dr. Kulin László, dr. Baranyai zsolt: A betegbiztonság növelését célzó erőfeszítések és kezdeményezések a világ országaiban IME Informatika és Menedzsment az Egészségügyben X. évf. 1.sz., 2011. február, 35-38 old. [4] Egészségügyi Minisztérium: Betegbiztonság az egészségügyben /tájékoztató kiadvány), 2007.), http://www.elitmed.hu/upload/pdf/betegbiztonsag_az_ egeszsegugyben-1521.pdf (utolsó megtekintés: 2012. 07.28.) 37
[5] Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan, hsmtc.hu/wp-content/uploads/2012/02/neked_ajanlas_ final.pdf, (utolsó megtekintés: 2012. 09.22.) [6] NEVES (nem várt események), hsmtc.hu/wp-content/uploads/2008/05/korhaz_08_3_ neves.pdf (utolsó megtekintés: 2012.09.22.) A SzERző BEMUtAtÁSA árvay Hilda a MISEK Nonprofit Kft. ápolási igazgatója 1975-ben ápolói, 1978-ban aneszteziológiai szakaszszisztensi képesítést szerzett, 1992- ben az Orvostovábbképző Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán intézetvezető szakon, majd 2000-ben a BKÁE Egészségügyi Menedzseri szakán szerzett diplomát. pályafutása alatt az egészségügyi szakdolgozói ranglétrát végigjárva ápolói, aneszteziológiai szakasszisztensi, majd több mint 20 éve ápolásvezetői munkakört tölt be. 2004-től ápolási igazgató, a MÁE és MESzK alapító tagjaként a betegápolás ügyének elkötelezettje. Országos szakdolgozói kongresszusokon, konferenciákon, kórházi tudományos üléseken, akkreditált szakmai továbbképzéseken szervezőként, előadóként, ápolói szakmai vizsgákon vizsgabizottsági tagként vesz részt. 1998-tól B.A.z. megye egészségügyi intézményeiben terjesztett Erzsébet Gyógyhír intézeti folyóirat ápolási rovatának szerkesztője és publikálója. Kórházában a Szak - dolgozói tanácsadó testület megalapítása, az ápolás stratégiai és operatív tervezése, a két városi kórház összevonásával, annak struktúra átalakításával összefüggő központi munkacsoportokat és egyéb szakdolgozói területeket érintő feladatok elvégzése és az egységes működési szabályzók kialakításának megvalósítása köthető személyéhez. Az Év Honlapja 2012 Egészségügy kategóriában a WEBBeteg a Webbeteg nyerte el az év Honlapja 2012 címet egészségügy kategóriában derült ki a magyar marketing szövetség által szervezett verseny eredményhirdetésén budapesten. a kategória minőségi díját a tervezettbaba.hu weboldalnak, különdíját a pharmindex-online-nak ítélte oda a zsűri. a Webbeteg elsősegélynyújtó mobilalkalmazása mobil marketing alkalmazások kategóriában nyert különdíjat. Ünnepélyes díjátadó gála keretében, november 26-án kiosztották az idei Az Év Honlapja díjakat Budapesten. A pályázatra összesen 360 nevezés érkezett 25 kategóriában. Egészségügy kategóriában összesen 13 pályázatot küldtek be magyarországi cégek. Kategóriánként egy honlapnak ítélik oda Az Év honlapja díjat. Idén saját kategóriájában a legjobbnak a WEBBeteg.hut ítélte a szakmai zsűri. Mobil marketing alkalmazások kategóriában a H2online Kft. által fejlesztett elsősegélynyújtó alkalmazás, az Elsősegély Mit kell tennem? különdíjat nyert. dr. Eszes István, a zsűri elnöke a WEBBeteg tartalmi gazdagságát, hasznosságát, a portál felépítését emelte ki. Mint megjegyezte, a WEBBeteg folyamatosan fejlődik, ennek jó példája az okostelefonokra kifejlesztett Elsősegély Mit kell tennem? elnevezésű alkalmazás is, amelynek szavai szerint mindenki telefonján elérhetőnek kellene lennie. Az alkalmazást megjelenése óta mintegy 38 ezren töltötték le, ezzel rövid idő alatt a legnépszerűbb magyar nyelvű egészségügyi alkalmazás lett. a Webbeteg ezúton mond köszönetet mindazon partnereinek, akik hozzájárultak az idei elismerésekhez. külön köszönet illeti az elsősegély alkalmazás létrejöttéhez nyújtott támogatásért az országos mentő szol - gálatot és a celerus bt-t, valamint annak továbbfejlesztéséért a sanofi-aventis ztr-t. 38