28. fejezet. A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai. Lampé István Bögi Imre Ékes Erika Juhász Ferenc

28. fejezet A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai Lampé István Bögi Imre Ékes Erika Juhász Ferenc

A fül-orr-gége betegségek és funkciókárosodások a nagyothallás, az egyensúlyzavarok, a szédülés, a fülzúgás, a hangképzési zavarok, a nehézlégzés stb. gyakran képezik orvosszakértôi, igazságügyi szakértôi véleményezés tárgyát. Kissé tágabb értelemben és ritkábban, de ugyancsak hasonló feladatot adnak a rágás, a szaglás, az ízérzés, a beszéd, illetve az arc esztétikai zavarai. A fül Lampé István A fül két érzékszervet: a hallás és az egyensúlyozás szervét foglalja magában. Az össz-szervezeti egészségkárosodás, a megváltozott munkaképesség, a munkaköri alkalmasság, illetve a fogyatékosság orvosszakértôi elbírálásakor nem annyira a morfológiai elváltozás az irányadó, mint inkább a funkciók zavara. A hallás A hallás a környezetbôl származó hanghullámok érzékelése és feldolgozása. Megvalósításában a hallószerv, a közvetítô idegpályák, valamint a hallóközpontok vesznek részt. A hang a levegô vagy más hangvezetô közeg (pl. víz) tovaterjedô kompressziós és dekompressziós jellegû hulláma. A terjedô hullámok nyomást idéznek elô ez az ún. hangerôsség, melyet az egységnyi felületre ható nyomással lehet jellemezni (din/cm 2 ). A hangerôsséget a hangerô szintjével fejezzük ki, egysége a decibel (db). A hanghullámok ciklusának gyakoriságát, frekvenciáját Hertz-ben (Hz) fejezzük ki. Az emberi fül a 20 20 000 Hz közötti frekvenciatartományban érzékeny. A beszéd intenzitása 60 db körül van; a fô frekvenciája 300 3500 Hz. A 85 db-nél nagyobb hangerôsség károsítja a hallószervet, míg a 125 db-nél erôsebb hang fájdalmat okoz. Az életkor növekedésével csökken a magas hangok érzékelésének képessége, presbyacusis jön létre. A hallószerv funkcionális anatómiája A fület anatómiai szempontból három részre: külsô, közép- és belsô fülre, míg hallásélettani szempontból hangvezetô és hangfelfogó részre osztjuk (28.1. és 28.2. ábra). Külsô fül. Anatómiailag a fülkagylót és a hallójáratot foglalja magában. A fülkagyló az embernél csökevényes volta és jelentéktelen funkcionális szerepe ellenére is komoly szerepet játszik a hang gyûjtésében, terelésében és az irányhallásban, mivel kb. 6 8 db zörejmentes erôsítést tesz lehetôvé, amely hangintenzitásban számítva kb. 6,3-szeres erôsítést jelent. A külsô hallójárat lehetôvé teszi a hanghullámok dobhártyához jutását. Akusztikailag kis rezonátorként szerepel, melynek saját frekvenciája 2500 4500 Hz közt van. E mechanizmusoknak köszönhetôen a dobhártyánál több db-nyi

1226 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 28.1. ábra. A külsô, a közép- és a belsô fül felépítése membrana tectoria 28.2. ábra. A cohlea és a Corti-szerv felépítése hangnyomás-növekedés keletkezik a hallójárat bemenetéhez képest. Középfül. Részei a dobüreg, a dobüreggel összefüggô sejtrendszer, a fülkürt, a hangvezetô rendszert jelentô dobhártya és a hallócsontláncolat: a kalapács, az üllô és a kengyel. E hangvezetô rendszer a törzsfejlôdés folyamán kialakult impedanciaillesztô rendszernek fogható fel: a hallócsontláncolat mint nyomástranszformátor a levegô dobhártya nagy rezgésamplitúdóját alakítja át kisebb amplitúdójú, de nagyobb nyomású mozgássá. Belsô fül. A piramiscsontba zárt, kemény csontfallal körülvett, bonyolult üregrendszer, melynek egyik része funkcionálisan a hallórendszerhez, másik része az egyensúlyozó rendszerhez tartozik. A dobüreg két ablaka, a fenestra ovalis és a fenestra rotunda egy folyadékkal telt, bonyolult felépítésû üregrendszerbe vezet, melyet méltán neveznek labyrinthusnak. A labyrinthus a két végén a fenestra ovalison és a fenestra rotundán keresztül dugattyúszerûen lezárt, merev falú csôrendszer. Az akusztikai jelenség végsô soron a membrana basilaris kitérésében, defor-

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1227 málódásában nyilvánul meg, ami a labyrinthtusfolyadék áramlása következtében jön létre. Hanginger hatására a kengyel mozgásba jön az ovális ablakban, így a kengyeltalp közvetlen szomszédságában nyomásingadozás lép fel. Ennek következtében kétféle hullám alakul ki: nyomáshullám, mely a hanghullámok nagy sebességével terjed mindkét perilymphatérben; a cochlea teljes hosszában érvényesülô nyomásgradiens. A nyomáskülönbség erôt gyakorol a kochleáris hangfelfogó rendszerre (membrana basilaris, Corti-szerv, membrana tectoria), ami ezáltal mozgásba jön. A m. basilaris Corti-szerv rendszert a kialakuló nyomásgradiens mozgásba hozza, így az ovális ablaktól a cochlea csúcsa felé terjedô hullám alakul ki. A nyomásgradienshullám sebessége a terjedéssel csökken, az amplitúdója pedig nô. A hullám karakterisztikus, frekvenciafüggô helyén a hullám energiáját a m. basilaris abszorbeálja. A m. basilarisnak ezt az ún. haladó hullám -át Békésy írta le elôször. A cochlea e hidrodinamikai viselkedése az alapja a frekvenciadiszkrimináló képességnek. A Corti-szerv receptorsejtjeiben a külsô- és a belsô szôrsejtekben játszódik le a mechanikusakusztikus inger elektromos jelekké való átalakítása, a mechanoelektrikus transzdukció. A cochleát mintegy 30 000 hallóidegrost szolgálja. A ggl. spirale bipoláris neuronjainak centrális axonjaiból kialakuló n. cochlearis egyes rostjainak hangingerre adott válaszmintája alapvetôen két tulajdonsággal jellemezhetô: a frekvenciahangolással és a fáziskapcsolással. A frekvenciahangolt ingerfelfogó és továbbító idegi struktúrák szervezôdése a cochleától a hallókéregig érvényes, azaz bizonyos frekvenciájú hanginger csak bizonyos afferens idegrostokban kelt akcióspotenciál-fokozódást. Az ingerület a Corti-szervbôl a n. cohlearison keresztül az agytörzsben lévô hallómagvakhoz jut. (A n. cohlearis neurinomája tinnitust, süketséget okoz. A jelenség már kis tumor esetén is jelentkezik, így korai diagnózishoz nyújt lehetôséget.) A hallópálya felépítését mutatja be a 28.3. ábra. A hallószerv képes észlelni a hang intenzitásának és fázisának olyan különbségeit, mely a két fülnek a hangforráshoz való eltérô helyzetébôl adódnak. Az ún. binaurális mechanizmus a hangforrás lokalizálásának az alapja. A hangerô- és a frekvenciadiszkrimináció egyszerûbb feladatait az alsóbbrendû központok végzik el, ezzel szemben a komplex hangok identifikálásához és analíziséhez a cortex mûködése szükséges. A hallószerv károsodásai A hallószerv károsodásának két fô csoportját ismerjük: a halláscsökkenést és a fülzúgást. A halláscsökkenés A halláscsökkenés típusai: vezetéses halláscsökkenés, idegi halláscsökkenés, kevert típusú halláscsökkenés, centrális halláscsökkenés. Vezetéses halláscsökkenéssel járnak a külsô hallójárat, a dobhártya, a középfül otoszkópiával felismerhetô kóros folyamatai. Ép dobhártya és jó fülkürtmûködés mellett ezen esetekben a hallócsontláncolat megszakadt vagy fixált voltára, tympanosclerosisa, otosclerosisra kell gondolnunk. Vezetéses típusú nagyothallás következhet be a mechanikus-akusztikus transzformáció súrlódása következtében. Ezt elôidézheti a külsô hallójárat vagy a dobüreg légtartalmának megváltozása, illetve a peri- vagy az endolympha összetételének módosulása; a dobhártya, a hallócsontok, a labyrinthusbeli folyadék térfogatának megváltozása; a fülzsírképzôdés; a dobüregi folyadékgyülem; gyulladás; a függesztô szalagok, az ízületi tok, a ligamentum anulare és a kerek ablak membránjának merevsége, a tuba elzáródását követô negatív dobüregi nyomás, a

1228 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai comissurája 28.3. ábra. A központi hallópálya felépítése kengyel fixációja, a dobhártyát vagy a dobüreget érintô hegesedés stb. Idegi halláscsökkenés esetén a nagyothallás oka, hogy a belsô fül vagy a centrális pályák képtelenek az impulzusokat a hallóközpont felé továbbítani. Idegi halláscsökkenéssel jár a cochlea, a hallóidegek, a hallómagvak megbetegedése, melyet vírusfertôzés, toxikus gyógyszer, ototoxikus antibiotikum, vérellátási vagy anyagcserezavar, akusztikus trauma, zajártalom, tumor, agytörzsi folyamatok vagy heredodegenerációs megbetegedések okozhatnak. Presbyacusissal, hirtelen hallásvesztéssel járnak. Kevert típusú halláscsökkenésrôl beszélünk, ha a vezetéses halláscsökkenés mellett idegi halláscsökkenés is kimutatható, pl. az otosclerosis elôrehaladottabb stádiumában.

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1229 A centrális halláscsökkenés a primer, illetve a szekunder hallókéreg betegsége, károsodása, az auditoros szignál felfogásának a zavara (pl. sclerosis multiplex, fejtrauma, agytumor esetén). A halláskárosodás vizsgálata A hallás vizsgálata során a következô három kérdésre kívánunk feleletet adni: Van-e halláscsökkenése a vizsgált személynek? A hallás épségének megállapítása igen fontos, hiszen a legtöbb esetben kizárhatjuk vele a hallórendszer érintettségét. Szimulálás esetén ez különösen lényeges lehet, mert vannak ép hallásúak, akik magukat csökkent hallásúnak vagy nem hallónak akarják mutatni; más esetben a rosszul halló egyén igyekszik jól hallónak feltüntetni magát (disszimuláció). Milyen fokú a halláscsökkenés? Gyakorlatban kis-, közép-, nagy- és súlyos fokú, illetve süketséggel határos nagyothallást, valamint hallásmaradványt különböztetünk meg. Milyen típusú vezetéses, idegi, kevert vagy centrális a halláscsökkenés? Hallásvizsgáló eljárások A hallásvizsgáló eljárások között leggyakoribb a tájékozódó jellegû hallásvizsgálat, melyet súgott, illetve társalgó beszéddel végzünk. A súgással azt a távolságot jelöljük meg, ahány méterrôl a beteg a súgott szavakat meghallja, megérti és visszamondja. Normális hallás esetén ez a távolság 6 méter vagy ennél több. Ha a súgott szavakat nem érti a vizsgált személy, társalgó beszéddel vizsgálunk, és ennek a távolságát adjuk meg. Audiometriás vizsgálatok Küszöbaudiometria. A küszöbaudiometriavizsgálat során az akusztikailag hitelesített camera silentában lévô beteg fejére a légvezetés vizsgálatakor fejhallgatót vagy a csontvezetéses nagyothallás megállapításakor a processus mastoideusra csontvezetéses vibrátort helyezünk, és 125 8000 Hz között oktávonként állapítjuk meg mindkét oldalon a beteg által meghallott tiszta hangok küszöbértékét. A légvezetéses görbe a hallószerv perifériás részének mûködésérôl ad felvilágosítást. Méri a külsô, a közép- és a belsô fül állapotát, beleértve a cochlea, a n. acusticus funkcióit, illetve az agytörzsi és a kérgi funkciókat. A csontvezetéses görbe a koponyacsontokon keresztül a belsô fülbe vezetett akusztikai ingerek segítségével a belsô fül funkciójáról, tágabb értelemben az idegi, a felfutó apparátus mûködésérôl nyújt felvilágosítást, közvetlenül méri az idegi funkciót, megkerülve a külsô és a középfület. Ép hallás esetén a légvezetéses és a csontvezetéses görbe 0 és 10 db közötti értéken együtt fut (28.4. ábra). A kapott lég- és csontvezetéses küszöbgörbék alapján megállapíthatjuk a nagyothallás jellegét és fokát: Vezetéses típusú nagyothallás esetén a csontvezetés értéke normális, a légvezetéses küszöbgörbe emelkedett, tehát a hallás csökkent (28.5. ábra). Ideg eredetû halláscsökkenés esetén mind a lég- mind a csontvezetéses görbén küszöbemelkedés mutatható ki, a két görbe együtt fut (28.6. ábra). Kevert típusú nagyothallás esetén halláscsökkenés mutatható ki a lég- és csontvezetésben, de e két görbe nem fut együtt, a légvezetéses halláscsökkenés lényegesen kifejezettebb (28.7. ábra). A lég- és csontvezetéses vizsgálat értékeit audiogramon rögzítjük. A kapott lég- és csontvezetéses küszöbgörbék segítségével megállapíthatjuk a nagyothallás jellegét vezetéses, idegi vagy kevert típusú, és pontosan meghatározhatjuk a nagyothallás fokát, illetve mértékét. A nagyothallás mértékének megállapítására a beszédfrekvenciákon 500, 1000, 2000, 3000 Hz-en megállapított halláscsökkenés az irány-

1230 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 28.4. ábra. Normális audiogram, j. o. 28.6. ábra. Ideg eredetû halláscsökkenés, j. o. 28.5. ábra. Vezetéses halláscsökkenés, j. o. 28.7. ábra. Kevert típusú halláscsökkenés, j. o. adó. Normális hallás esetén a lég- és csontvezetéses görbe is 0 10 db között fut. Ha a fenti négy frekvencián a halláscsökkenés nem haladja meg a 25 db-t, tehát a négy frekvencia együttes értéke nem haladja meg a 100 db-t, nem beszélünk nagyothallásról, illetve igen kisfokú, nem jelentôs halláscsökkenést állapíthatunk meg. Ha a légvezetéses görbe 26 40 db között fut, akkor kisfokú, 41 60 db esetén, közepes fokú, 61 80 db között nagyfokú, 81 90 db között súlyos, igen nagy fokú nagyothallásról beszélünk. Ha a beszédfrekvenciákon a halláscsökkenés átlaga meghaladja a 90 db-t, a süketséggel határos halláscsökkenésrôl beszélünk. Ha csak 2, 3 vagy 4 frekvencián tudunk értékelhetô hallást kimutatni, azt hallásmaradványként kell regisztrálnunk, ha viszont egy frekvencián sem tudunk hallást kimutatni (ez nagyon ritka), teljes süketségrôl beszélünk. Az audiometriás vizsgálatok alapján a halláscsökkenés több típusát különböztetjük meg: bazokochleáris típusú halláscsökkenés: a károsodás a magas hangok területén figyelhetô meg. Jellemzô a korral járó nagyothallás (presbyacusis) és a toxikus belsôfül-lézió

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1231 esetében, valamint a kongenitális nagyothallás bizonyos eseteiben. A tartós zajhatás, zajártalom eseteiben is a magas hangoknál figyelhetô meg a halláskárosodás, 3000 6000 Hz között, elsôsorban a 4000 Hz-en; mediokochleáris típusú idegi nagyothallás: a nagyobb halláscsökkenés elsôsorban a beszédfrekvenciákon 250, 500, 1000, 2000, 3000 Hz-en észlelhetô, kevésbé a mély vagy a magas frekvenciákon; a küszöbgörbe tehát konkáv alakú. Ezt a típust veleszületett nagyothallás és igen ritkán lues esetén figyelhetjük meg; apikokochleáris típusú halláscsökkenés: a hallásveszteség elsôsorban a mély hangoknál kifejezett; pankochleáris típusú halláscsökkenés: a halláscsökkenés minden frekvencián kimutatható; kevert típusú halláscsökkenés: a lég- és csontvezetéses görbe is halláscsökkenést mutat, de a légvezetéses görbe hallásvesztesége lényegesen nagyobb. Küszöb feletti audiometria. A küszöb feletti audiometriás vizsgálatok célja az, hogy az idegi halláscsökkenésen belül megállapítsuk, hogy Corti-szerv eredetû, kochleáris vagy percepciós nagyothallásról, vagy retrokochleáris, neurális, idegi halláscsökkenésrôl van-e szó. A küszöb feletti audiometria tehát az idegi halláscsökkenésen belüli, finomabb topikus diagnózist szolgálja. Vezetéses típusú nagyothallásnál nem, kevert típusúnál csak igen ritkán fordul elô a Corti-szerv károsodása. A Corti-szerv károsodottságának a jele a recruitmentjelenség. Fennállása esetén a nagyothalló fül az ép fülhöz viszonyítva érzékenyebbé válik a hangosságérzet változásaira, a hangbehatás idôtartamával összefüggô hallásváltozásokra, a frekvencia és a hangmagasság érzete közötti összefüggésekre, a tartós hanghatás hallásváltozásaira, a beszédhallás- és beszédmegértésre (talán ez a legfontosabb), az irányhallás és a hallás binaurális összegezôdésére. A recruitment kimutatására szolgál többek között a Fowler-, a Lüscher Zwislocki-, a Regerés a SISI-teszt, illetve a magyar, Nobel-díjas Békésy által kidolgozott félautomata audiometria, valamint a különbözô halláskifáradási vizsgálatok. Beszédaudiometria. Fonetikailag kiegyensúlyozott, kétjegyû számok segítségével a beszédhallásküszöböt, míg egy szótagos szavak segítségével a beszédérthetôség küszöbét állapíthatjuk meg. Normális hallás estén a számokkal megállapított beszédhallásküszöb azaz a kétszámjegyû számok 50%-nak felismerési küszöbe 15 db-lel, míg a beszédérthetôség egy szótagú szavakkal megállapított küszöbe 25 db-lel van a tisztahang-küszöb fölött (28.8. ábra). Vezetéses nagyothallás esetén a beszédhallásküszöb és a beszédérthetôség küszöbe is emelkedik, és a 100%- os érthetôséget mindkét esetben elérjük a hangerô növelésével. A Corti-szerv károsodása (recruitment) esetén a hangerô növelésével a beszédérthetôség egy pontig emelkedik, majd a hangerô további növelésével nem növekszik tovább, sôt csökken. Ennek akkor van nagy jelentôsége, ha a Corti-szerv károsodásában szenvedô, recruitmentet mutató nagyothallónak hallókészüléket adunk: kis erôsítésnél még nem érti meg a szavak nagy részét, további erôsítésnél pedig a kórós hangosságfokozódás miatt túl hangosnak hallja a beszédet, így nem tudja használni a hallókészüléket. Ilyen esetekben különleges hallókészüléket kell a betegnek rendelnünk. Recruitmenttel járó idegi eredetû halláscsökkenést találunk Menière-betegségben, zaj eredetû nagyothallásban, a legtöbb progresszíven öröklôdô nagyothallásban, a szôrsejtek pusztulásával járó idôskori presbyacusis eseteiben. A recruitmenttel járó klinikai tünetek: éles audiometriás küszöb, alacsony diszkomfortérzés-küszöb, csökkent beszédérthetôség és diszkrimináció, diplacusis. Speciális hallásvizsgáló eljárások. Nem organikus hallászavarok esetén speciális hallásvizsgáló eljárásokat kell alkalmaznunk. Néha a beteg magatartása és az audiológiai leletek között eltérést találunk (pl. a nagyothallást jelzô beteggel

1232 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 28.8. ábra. Beszédaudiogram zavartalanul tudunk társalogni az anamnézis felvételekor, vagy a többféle küszöbvizsgálat eredményei nem egyeznek). Ilyenkor mindig fel kell tételeznünk valamilyen nem organikus, pszichés hallászavart. Különösen gyakori ez a munkaalkalmassági, az orvosszakértôi, a kártérítési vizsgálóeljárások eseteiben. Ilyen esetben a következô jelenségekkel lehet dolgunk: szimulálás: a beteg valamilyen elônyszerzés érdekében (pl. kártérítés) a vizsgálatok során tudatosan úgy tesz, mintha nem hallana jól; aggraválás: a beteg a meglévô nagyothallását az elônyszerzés érdekében súlyosabbnak igyekszik feltüntetni; disszimulálás: a beteg jobbnak igyekszik feltüntetni a hallását, mint amilyen az valójában (pl. alkalmassági vizsgálat során félti a jogosítványát vagy a munkahelyét); pszichogén hallászavar: a beteg azt hiszi, hogy hallászavara van. A vizsgálatoknál feltûnô, hogy a csaknem süketséget mutató audiogram ellenére zavartalanul lehet vele társalogni. A nem organikus hallászavarok esetén szimulációnál, aggravációnál a beteg eljátssza a halláscsökkenést. Tisztahang-audiometriánál az egyes frekvenciáknál adott válaszjelzések szórása 10 15 db-nél nagyobb, esetleg a csontvezetést rosszabbnak jelzi, mint a légvezetést, nem jelzi a nyilvánvaló áthallást, a Békésy-féle félautomata audiometriánál szokatlan, szabálytalan lefutású görbét produkál stb. Beszédaudiometriánál meglepô a görbe alakja, a beteg lassan, akadozva, habozva mondja vissza a szavakat, a számok esetén esetleg kisebb számot mond vissza. Ezekben az esetekben az alább ismertetett speciális leleplezô hallásvizsgáló eljárásokkal a hallószerv állapotáról korrekt eredményeket kaphatunk. Stenger-próba. Az egyik legfontosabb, szimulációt leleplezô próba. Mindkét fülbe ugyanolyan frekvenciájú hangot adunk: ha egyforma erôsségûek, a páciens nem tudja lateralizálni, és úgy jelzi, mintha középen szólna, ha viszont a két fülbe adott hang intenzitása között jelentôs különbség van, csak az erôsebb hangot hallja, a gyengébbet nem. Tehát ha a jó fülén nem hall a beteg, ez azt jelzi, hogy a süketnek szimulált fülön hall. Hinzberg-próba. A Stenger-próbánál a jól halló fülön hirtelen kikapcsoljuk a hangot, míg a süketnek mondott fülön tovább adjuk. A valóban süket azt mondja, hogy nem hall semmit, míg a szimuláns nem veheti észre a kikapcsolást. Lombard-próba. Klasszikus leleplezô eljárás, mely az egyoldali és a kétoldali süketség szimu-

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1233 lációjának a leleplezésére is alkalmas. A beteg a próba során folyamatosan olvas. Aki valóban süket, és az olvasás alatt az egészséges fülét zajjal kiiktatják, az olvasáskor a hangját felemeli, mert a jó fül kiiktatásával a saját hangja feletti ellenôrzést elveszti. Ha a süketnek mondott füllel a vizsgált személy jól hall, akkor az abba adott hangerô fokozódásakor a hangját fokozatosan felemeli, esetleg a kiabálásig. Lee-próba. A kétoldali süketség szimulálásának a leleplezésére szolgál: a beteg egy szöveget olvas fel folyamatosan mikrofonba; a felolvasást hangszalagra vesszük, és 0,13 másodperc késleltetéssel visszajátsszuk a beteg fülébe: ha a beteg a visszajátszott szöveget nem hallja, akkor az olvasás jellege nem változik, ha viszont hallja, akkor a fülbe adott szöveg hangerejének fokozásával fokozatosan egyre hangosabban fog olvasni (Lombard-jelenség). A visszhangosítás miatt a felolvasása akadozóvá, dadogóvá válik, a beszéd sebessége csökken. Objektív audiometria. Objektívnek nevezzük azokat a hallásvizsgáló eljárásokat, amikor az egyén közremûködése nélkül nyerünk információt a hallásáról. Objektív hallásvizsgálatra lehet szükségünk a csecsemôknél, a kisgyermekeknél, akik nem tudnak; és felnôttek esetében, akik általában nem akarnak a hallásvizsgálattal együttmûködni. A hagyományos audiológiai vizsgálatoknál a vizsgáló és a vizsgált személy szubjektivitása is szerepet játszik. Az objektív eljárásoknál a vizsgált egyén szubjektumát kikapcsoljuk, a vizsgáló egyén szubjektumát pedig a kapott vizsgálati eredmény komputeres kiértékelésével a minimumra csökkenthetjük. Különös jelentôsége lehet az objektív eljárásoknak a vitás esetek megítélésében, valamint az orvosszakértôi vizsgálatoknál. Reflexeken alapuló vizsgálatok. Általában tájékozódó jellegûek. A vizsgált reflexek az alábbiak: orientációs reflexek: audiokinetikus reakciók, pszichogalván reflex, vegetatív reflexek: pl. pletizmográfia, egyszerû reflexek: pupillareflex, auropalpebrális reflex stb. Az akusztikai impedancia vizsgálata. Az akusztikai impedancia vizsgálatai közé a tympanometria és a stapediusreflex-vizsgálat tartozik. A tympanometria tulajdonképpen nem tartozik a hallásvizsgálatok közé, azonban az ebbôl a szempontból fontos stapediusreflex-vizsgálat csak a tympanometriával együtt értékelhetô precízen. Az akusztikai impedancia a dobhártyának és a hallócsontláncolatnak a hangrezgésekkel szembeni ellenállását jelenti. Értékét akusztikus ohmban fejezzük ki, ami arra ad választ, hogy a hangátviteli rendszer a hangokat a hallójáratból a belsô fülbe normálisan vezeti-e át. Ha a láncolat bármely része merevebbé válik pl. az Eustachkürt nem megfelelô ventil mûködése következtében a dobüregi nyomás negatívvá válik, vagy dobüregi folyadékgyülem, exudatív otitis, illetve az inkudosztapediális ízület megszakadása stb. miatt az impedancia értéke növekszik. Ha a láncolat hiányos, akkor az impedancia értéke is kisebb. Így a vizsgálattal nemcsak a halláscsökkenés ténye állapítható meg, hanem annak oka is. Az akusztikus stapediusreflex-vizsgálat azon a fiziológiai jelenségen alapszik, hogy mindkét oldali m. stapedius összehúzódik, és a hallócsontláncolat merevebbé válik, ha bármelyik fülbe a fül saját rezonanciaferkvenciájánál (800 Hz) alacsonyabb rezgésszámú, 70 80 db erôsségû hangot adunk. Ennek hatására jól mûködô középfül esetén az akusztikai impedancia megnövekszik. Nem váltható ki a reflex az otoszklerotikus kengyelfixáció legtöbb esetében, exudatív otitiseknél, amikor a dobüreget folyadék tölti ki. Ugyancsak hiányzik arcbénulásnál. Idegi halláscsökkenés esetén jól elkülöníthetô e módszerrel a kochleáris és a retrokochleáris nagyothallás. Különbözô frekvenciákon vizsgálva jól megállapíthatjuk a stapediusreflex küszöbét, mely normálisan 80 90 db HL; idegi halláscsökkenésnél ez a küszöb növekedhet. Recruitment esetén általában nem emelkedik a reflexküszöb a halláscsökkenés mértékének megfelelôen, sôt a

1234 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai szubjektív hallásküszöb és reflexküszöb normális átlagértéke 65 db SL alá is csökkenhet. A kapott eredményt az objektív hallásküszöb megbecsülésére is használhatjuk, mert a reflex küszöbértékébôl következtetni lehet a hallásküszöbre, akár altatásos hallásvizsgálat esetén is. A stapediusreflex-vizsgálat másik alkalmazási területe a reflex fáradási vizsgálata, ami pozitív esetben a hallóideg károsodására, retrokochleáris lézióra utal (stapediusreflex decay test). Elektromosválasz-audiometria (ERA). Objektív audiometria alatt az akusztikus kiváltott potenciál audiometriáját értjük. A hallórendszer idegelemeinek mûködését, az akusztikus ingerlést mint minden sejt mûködését elektromos jelenségek, potenciálok kísérik, mely potenciálváltozásoknak meghatározott latenciaideje és amplitúdókonfigurációja van. Az EEG-ben a hangingerre kiváltott potenciálok nem ismerhetôk fel, mert a normális ébrenléti, illetve az alvási agyi elektromos tevékenység nagyságrendekkel intenzívebb az akusztikai potenciáloknál. Komputer segítségével, a potenciálok összegzésével és átlagolásával az akusztikai potenciálok megjeleníthetôk és értékelhetôk. Az akusztikai ingerek néha több száz ismételt sorozatára a mindig azonos idôben jelentkezô ERA-válaszok matematikailag összegzôdnek és átlagolódnak, míg a nem hanginger eredetû EEG-tevékenység zaja interferálódik, elmosódik, háttérbe szorul vagy teljesen eliminálódik ( jel zaj viszony összemosása ). Generátorhely szerint kochleáris, agytörzsi és kérgi kiváltott potenciált különböztetünk meg. A kiváltott potenciálok latenciaideje alapján az ERA alábbi fajtái végzendôk: korai kiváltott válasz elektrokochleográfia (EcoG); agytörzsi válasz audiometria (BERA); közepes latenciájú válasz, korai kérgi válasz (MLR); késôi (lassú) kérgi válasz (CERA SVR); igen késôi potenciálok (CNV), mint a 28.9. ábrán látható. A kiváltott potenciál latenciaideje és konfigurációja a csigától az agykéregig terjedve pontosan meghatározott, az idegi apparátust szinte teljesen feltérképezhetjük, és a kapott görbe alapján precízen megállapíthatjuk a kóros akusztikai anatómiai területeket. A mindennapi gyakorlatban az agytörzsi válaszokat vizsgáljuk, mivel ez a gyerekeknél is, alvásban és ébrenlétben egyaránt jól alkalmazható. A BERA alkalmazásának elônyei: az objektív hallásküszöb megállapítása altatásban is végezhetô; topodiagnózis, otoneurológiai diagnózis: retrokochleáris lézió kimutatása, pl. akusztikus neurinoma, agytörzsi lézió kimutatása, recruitment kimutatása. A BERA nem invazív vizsgálat, a hallópálya szinte teljes szakaszát, a cochleától a primer hallókéregig terjedô részt vizsgálja, bár nagyon drága, mûszer- és idôigényes. Otoakusztikus emisszió (OAE). Az utóbbi évtizedek (l978) felfedezése az otoakusztikus emisszió és annak felhasználása az objektív audiometriás vizsgáló eljárásokban. Az otoakusztikus emisszió a külsô hallójáratban regisztrálható rendkívül alacsony intenzitású hangjelenség, mely a csiga külsô szôrsejtjeinek aktív mûködése során keletkezik, és retrográd úton az ép hallócsontláncolaton és dobhártyán át a hallójáratba vezetôdik, ahol mérni lehet. Mint bizonyítást nyert, a külsô szôrsejtek kontraktilis elemeket, aktint tartalmaznak, illetve aktív összehúzódásra képesek, amivel erôsítik a vibrációt és javítják a frekvenciaszelektivitást. Ez megmagyarázza a csiga frekvenciafeloldó-képességét. Az otoakusztikus emissziónak két fô csoportja van: spontán OAE (SOAE); kiváltott OAE (Evoked OAE, EOAE); tranziens EOAE-TEOAE, stimulus frekvencia emisszió SFOAE, disztorziós kombinációs emisszió DPOAE. A spontán emisszió külsô hang adása nélkül is regisztrálható a külsô hallójáratban, a normálisan halló egyének több mint 50%-ában.

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1235 28.9. ábra. Különbözô típusú kiváltott potenciálok és azok topográfiái A kiváltott emisszió hanginger hatására keletkezik. A tranziens OAE nevét onnan kapta, hogy az inger idôtartamával nem azonos idejû, múló válaszként regisztrálható; 98%-ban jó eredményt ad a normális fülön. A mérés során az azonos körülmények között megismételt mérések eredményeképpen két görbét kapunk. A két görbe normálisan az idô függvényében nagyon hasonló lefutást mutat. Az emissziós válasz a hanginger frekvenciaspektrumát utánozza le. Ép hallású egyéneknél a TOAE abszolút idôtartama 15,1±0,69 ms, percepciós halláscsökkenés esetén ez az érték lényeges kisebb. Ép hallású egyéneknél az emisszió abszolút idôtartama minden esetben nagyobb 8 ms-nál. A TEAOE gyors, egyszerûen kivitelezhetô vizsgálat, melyet még újszülöttosztályokon is elvégezhetünk szûrôvizsgálatképpen, a természetes alvást kihasználva. Azt azonban tudnunk kell, hogy 30 db-nél magasabb hallásküszöb esetén már nem kapunk választ, így BERA-vizsgálatot kell végeznünk. Az otoakusztikus objektív hallásvizsgáló eljárásról összefoglalva megállapíthatjuk, hogy gyors, objektív, és igen megbízható hallásszûrô vizsgálat. A kiváltható emisszió (EOAE) hiánya jelenthet halláscsökkenést, esetleg technikai hibát (a szonda nem megfelelô behelyezése). Ezekben az esetekben BERA-vizsgálattal folytatjuk a hallás vizsgálatát. Az emisszió mérésével korán megállapítható a belsô fül pl. zajártalom vagy ototo-

1236 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai xikus gyógyszerek miatti károsodása. Igen jól használható kochleáris retrokochleáris léziók elkülönítésére. A BERA-vizsgálathoz képest elônye, hogy a mérési idô rövidebb, a kivitelezés egyszerûbb. Hátránya, hogy 30 40 db-es halláscsökkenés felett nem értékelhetô, és nincs olyan differenciáldiagnosztikai értéke, mint a BERÁnak. A halláscsökkenés hatása a szervezet mûködésére. Az össz-szervezeti egészségkárosodás meghatározása A halláscsökkenéseket két nagy csoportba osztjuk, attól függôen, hogy a sérülés a hangvezetô rendszert, a cochleát, vagy a tôle centrálisan fekvô struktúrákat érte-e. A halláscsökkenés legfôbb tünetei és kritériumai: halláscsökkenés esetén az ingerküszöb emelkedik, vezetéses halláscsökkenésnél csak a légvezetésé, szenzorineurális halláscsökkenésnél a légés csontvezetésé is. A Corti-szerv károsodása esetében kóros hangosságérzet-fokozódás, recruitment, kóros adaptáció és nagyfokú posztstimulációs kifáradás, szubjektív tinnitus, a frekvenciadiszkrimináció képességének romlása figyelhetô meg. A nagyothalló ember fô nehézsége mindenekelôtt a rossz beszédmeghallás, a beszédhallásküszöb megemelkedése, a beszédmegértés károsodása, a beszéddiszkrimináció romlása. Az embernél a beszéd és a hallás szoros funkcionális kapcsolatban van. A beszéd közben elhangzottakat a beszélô egyén kontrollálja, a helytelenül kiejtett szavakat rögtön korrigálja, és mindig megfelelô hangerôt alkalmaz. A nagyothalló beszéde hibássá, furcsává válik, nem képes kontrollálni a hangerejét, mivel nem tudja helyesen megítélni, milyen hangerôvel beszél. Ezért vagy halkan, vagy a kelleténél hangosabban beszél. Nagyfokú vezetéses nagyothallás esetén a fokozott autophonia (saját hanghallás) miatt a károsodott személy rendszerint halkabban beszél, de beszéde tiszta és hibátlan. Beszédhiba, beszédzavar esetén minden esetben nagyothallásra is gondolnunk kell. A monaurális halláscsökkenés meghatározása. A halláscsökkenés, halláskárosodás (hearing impairment) precíz megállapítására, a mindennapi életben történô kommunikációs képesség megítélésére a beszédaudiometriás vizsgálattal a beszédhallás-küszöböt, illetve a beszédmegértésküszöböt legcélszerûbb vizsgálni. A mindennapi életben azonban a szubjektív tisztahang-küszöb vizsgálata és annak eredménye a mérvadó a hallóképesség, a munkaképesség, a munkaalkalmasság, a fogyatékosság, a mûtéti indikáció, a hallókészülék javallat stb. elbírálására. A tisztahang-audiometriás vizsgálat nemzetközileg egységes, bármikor ismételhetô. Hitelesített camera silentában, hitelesített audiométerrel a jól képzett vizsgáló megbízható eredményt produkál, mely kiindulási pontul szolgál a terápia, a szakvéleményezés, a kontrollvizsgálatok, illetve egyéb tennivalók megalapozására. A tisztahang-audiometria már 5 6 éves, értelmes gyermekeknél megbízhatóan elvégezhetô, és egészen idôs korig alkalmas az egyén hallásstátusának megítélésére. Mindezek alapján a halláscsökkenés fokának, a halláscsökkenés, a binaurális hallás és a binaurális hallóképesség %-os meghatározásának, az orvosszakértôi véleményezésnek, a munkaképesség és a rokkantság fokának a megállapítására szinte kizárólag a tisztahang-audiometria szolgál, és ezt egészítik ki szükség szerint az egyéb hallásvizsgáló eljárások. A halláscsökkenés megállapításánál az emberi beszéd megértéséhez az ún. beszédfrekvenciákon (500, 1000, 2000, 3000 Hz) mért halláscsökkenés az irányadó. Ez a négy frekvencia a halláscsökkenés megállapításának a bázisa. Így az átlagos hallásküszöb meghatározás alapjául e négy frekvencián mért hallásveszteség átlaga szolgál. Például: Jobb fül Bal fül 500 Hz 30 db+ 40 db+ 1000 Hz 30 db+ 50 db+ 2000 Hz 45 db+ 55 db+ 3000 Hz 55 db = 160 db:4 = 55 db = 200 db:4 = = 40 db = 50 db

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1237 Tehát a fenti példa esetében jobb oldalt kisfokú, bal oldalt közepes fokú nagyothallást regisztrálhatunk. A nagyothallás fokát minden esetben a légvezetése görbe adatai alapján határozzuk meg. A halláscsökkenés értékelése. A százalékos hallásveszteség megállapításához kiindulásképen a fenti módszert alkalmazzuk. Az össz-szervezeti egészségkárosodás, illetve a munkaképesség megítélése szempontjából a 25 db-ig terjedô hallásveszteséget az ANSI (American National Standards Institute) l989-es standardjának megfelelôen nem tekintjük halláscsökkenésnek. Így a kapott értékekbôl 25 db-t levonunk, és a csökkentett érték a százalékszámítás alapja. A fenti példa esetében: jobb fül: bal fül: 40 db 25 db = 15 db 50 db 25 db = 25 db A kapott db értékeket 1,5-del szorozva megkapjuk a halláscsökkenés százalékos értékét, külön a jobb és a bal fülre: jobb fül: bal fül: 15 db x l,5 = 22,5%-os, 25 db x l,5 = 37,5%-os a halláscsökkenés. A 28.1. táblázat megmutatja a monaurális halláscsökkenés %-os értékeit. A binaurális halláscsökkenés meghatározása. A két fül binaurális %-os halláscsökkenésének meghatározásához figyelembe kell venni, hogy a binaurális hallásnál a jobbik fül hallásának van döntô, meghatározó szerepe. Ezért a jobbik fül százalékos értékét 5-tel szorozzuk, majd ehhez hozzáadjuk a rosszabbik fül százalékos értékét, és az egészet 6-tal osztjuk. Így a jobban halló fül 22,5% x 5 = 112,5%, ehhez hozzáadjuk a rosszabbul halló fül +37,5%-os értékét, aminek az eredménye 150%, és ezt 6-tal osztjuk: 150% : 6 = 25%. 28.1. táblázat. A monaurális halláscsökkenés %-os értékelése db/s % db/s % db/s % 100 0,0 190 33,8 285 69,3 105 1,9 195 35,6 290 71,2 110 3,8 200 37,5 295 73,1 115 5,6 205 39,4 300 75,0 120 7,5 210 41,2 305 76,9 125 9,4 215 43,1 310 78,8 130 11,2 220 45,0 315 80,6 135 13,1 225 46,9 320 82,5 140 15,0 230 48,9 325 84,4 145 16,9 235 50,5 330 86,2 150 18,8 240 52,5 335 88,1 155 20,6 245 54,4 340 90,0 160 22,5 250 56,2 345 90,9 165 24,4 255 58,1 350 93,8 170 26,2 260 60,0 355 95,6 175 28,1 265 61,9 360 97,5 180 30,0 270 63,8 365 99,4 185 31,9 275 65,6 368 100,0 280 67,5 db/s: a halláscsökkenés összértéke az 500, 1000, 2000, 3000 Hzen, db-ben Tehát a kétfülû, binaurális %-os hallásveszteség: 25%. Látható, hogy a rosszabbik fül nagyobb hallásvesztesége alig növelte a jobbik fül %-os hallásveszteség-értékét. A binaurális %-os halláscsökkenés értékeit a 28.2. táblázat mutatja be. A táblázatból látható, hogy egyoldali süketség esetén a binaurális %-os hallásveszteség csak 16,8%, míg a kétoldali 8l 90 db közötti nagyothallás már csaknem 100%-os hallásveszteségnek felel meg. A 90 db fölötti nagyothallást süketséggel határos hallásveszteségként határozzuk meg, ami 97 100%-os hallásveszteséget jelent. A fenti módon megállapított binaurális %-os halláscsökkenésbôl ki lehet kiszámítani az egyén össz-szervezeti egészségkárosodásának százalékos értékét. A binaurális halláskárosodás %-át megszorozzuk 0,35-tel. A kétoldali teljes süketség az egyén 35%-os össz-szervezeti egészségkárosodá-

1238 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 28.2. táblázat. A binaurális halláscsökkenés %-os értékelése Normális Kisfokú Közepes fokú Nagyfokú Súlyos fokú Süketség db 0 25 26 40 41 60 61 80 81 90 91 Normális 0 25 0% 3,8% 8,8% 13,8% 16,3% 16,8% Kisfokú 26 40 3,8% 22,5% 27,5% 32,5% 35,0% 35,5% Közepes fokú 41 60 8,8% 27,5% 52,5% 57,5% 60,0% 60,5% Nagyfokú 61 80 13,8% 32,5% 57,5% 82,5% 85,0% 85,5% Súlyos fokú 81 90 16,3% 35,0% 60,0% 85,0% 97,5% 98,0% Süketség 91 16,8% 35,5% 60,5% 85,5% 98,0% 100% sát okozza (28.3. táblázat). Ennek a számítási módszernek a grafikus ábrázolását mutatja be a 28.10. ábra. Ismert a korral járó halláscsökkenés. A korral járó nagyothallás általában szimmetrikus, és a magas hangok felé progrediál; a recruitment nem jellemzô rá, és esetében alacsony a SISIérték. A presbyacusis vizsgálata általában 50 év felettieknél jön szóba, amikor a halláscsökkenés a beszédfrekvenciákat is érinti (28.11. ábra). 28.3. táblázat. A binaurális halláscsökkenés és az egyén %-os össz-szervezeti egészségkárosodás értéke Halláscsökkenés Össz-szervezet Halláscsökkenés Össz-szervezeti (%) egészségkárosodás (% ) (%) egészségkárosodás (%) 0 1,7 0 50,5 53,1 18 1,8 4,2 1 54,2 55,7 19 4,3 7,4 2 55,8 58,8 20 7,5 9,9 3 58,9 61,4 21 10,0 13,1 4 31,5 64,5 22 13,2 15,9 5 64,6 67,1 23 16,0 18,8 6 67,2 70,7 24 18,9 21,4 7 70,1 72,8 25 21,5 24,5 8 72,9 75,9 26 24,6 27,1 9 76,0 78,5 27 27,2 30,0 10 78,6 81,7 28 30,1 32,8 11 81,8 84,2 29 32,9 35,9 12 84,3 87,4 30 36,0 38,5 13 87,5 89,9 31 38,6 41,7 14 90,0 93,1 32 41,8 44,2 15 93,2 95,7 33 44,3 47,4 16 95,8 98,8 34 47,5 49,9 17 98,9 100,0 35

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1239 28.10. ábra. A hallószerv-károsodás értékelése grafikai formában, az AMA alapján 28.11. ábra. Presbyacusis A hallászavarok szerepe a munkaképesség alakulásában Ékes Erika A mindennapi életben a környezeti tájékozódáshoz és a kommunikációhoz nélkülözhetetlen a hallás. A különbözô típusú és mértékû halláscsökkenések a munkavégzô-képességet is befolyásolják, illetve megváltoztatják. Vannak olyan munkakörök, ahol ép hallásra van szükség. Ilyen munkaköröknél a kisebb mértékû hangváltozást is észre kell venni (pl. zenészek, énekesek, hangtechnikusok, órások stb.). Az ép hallást igénylô foglalkozásoknál a hallásküszöb légvezetéssel egyetlen frekvencián sem haladja meg a 25 db-t. A legtöbb munkakörnél azonban az az elsôdleges szempont, hogy a meglévô hallásstátussal a munkavállaló az adott munkakört saját és mások egészségét és testi épségét nem veszélyeztetô módon el tudja-e látni. Ilyen szempontból akkor alkalmas munkára a munkavállaló, ha légvezetéssel a társalgó beszédet jól hallja, halláscsökkenése a kis- és a közepes fok határánál, 40 db-nél nem nagyobb. Közepes fokú a halláscsökkenés, ha a beszédfrekvenciák átlagán a hallásküszöb 40 és 60 db között van. A normális társalgó beszéd 50 60 db-es hangintenzitásnak felel meg, ezért akinél a hallásküszöb ezt a mértéket eléri, az a társalgó beszédet rosszul hallja, a kommunikációs készsége rossz. Olyan munkakörben, ami balesetveszéllyel jár, vagy jó kommunikációs készséget követel, a munkavállalónak a normális társalgó beszédet legalább 4 m- rôl meg kell hallania. Jó hallást igénylôk, illetve balesetveszéllyel járó munkakörök azok, ahol ügyfelekkel foglalkoznak, magasban, gépek között, közlekedési eszközökön, hôhatás közelében dolgoznak. Balesetveszéllyel járó vagy jó kommunikációs készséget követelô munkakörnél mindig a légvezetéses küszöböt kell figyelembe venni, és a beszédfrekvenciák átlagán mért hallásküszöb a mérvadó. Csak a magas frekvenciákon kialakult halláscsökkenés nem képez munkaalkalmasságot kizáró okot. Nem zajos munkahelyen a halláscsökkenés hallókészülékkel korrigálható, és a hallókészülékkel javított hallást kell figyelembe venni. Általában a két fül együttes hallását vesszük figyelembe, kivétel, ha kifejezetten irányhallásra van szükség, és a két fül hallásstátusa között lényeges eltérés mutatkozik. Ilyen kivétel pl. a csoportos személyszállításnál, ha két füllel a hallás megfelel, de az utastér felé esô fül gyakorlatilag süket. Más szempontokat kell figyelembe venni, ha a munkahelyen a megengedett határérték feletti

1240 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai zajexpozíció fordul elô. Zajexpozícióban foglalkoztatottaknál az a cél, hogy hosszú évtizedek alatt se alakuljon ki a zaj hatására beszédmegértési zavart okozó halláscsökkenés. Az alkalmasság elbírálásánál a zaj okozta halláscsökkenés megelôzése szempontjából mindig a csontvezetéses küszöböt, vagyis a percepciós típusú halláscsökkenést vesszük figyelembe. Az alkalmassági vizsgálat során más a jelentôsége az ismeretlen eredetû vagy ismert, de nem zaj eredetû Cortiszerv-károsodás miatt kialakult halláscsökkenésnek, és más a zaj eredetû halláscsökkenésnek. Mivel a nem zaj eredetû belsôfül-károsodás fokozottan érzékennyé teszi a Corti-szervet a zaj hatására, és rövidebb idô alatt nagyobb mértékû halláskárosodás alakulhat ki, az ilyen típusú halláscsökkenés a foglalkoztathatóság szempontjából más elbírálás alá esik, mint az ismert zaj eredetû halláscsökkenés. Nem zaj eredetû percepciós típusú halláscsökkenés esetén, ha a halláscsökkenés mértéke a beszédfrekvenciákon eléri a kisfokot, vagyis a 25 db-t, akkor a munkavállaló a határérték feletti zajexpozícióban nem foglalkoztatható, mivel a zaj és az egyéb ismeretlen eredetû belsôfül-károsodás gyors progresszióhoz vezethet, és rövid idô alatt beszédmegértési zavart okozó halláskárosodás alakulhat ki. A csak a magas, 4000 Hz feletti frekvenciákra terjedô percepciós típusú halláscsökkenés nem kizáró ok. A zaj eredetû halláscsökkenéseknél a további foglalkoztathatóság elbírálásánál figyelembe kell venni a már kialakult halláscsökkenés mértékét, a zajexpozícióban eltöltött idôt és a munkavállaló korát. Ha a zajexpozíció hatására a hallásromlás viszonylag gyorsan progrediál, akkor a halláscsökkenés kialakulásában egyéb belsô fül eredetû károsodást is fel kell tételezni. A foglalkoztathatóságot egyértelmûen kizárja, ha a progresszió megfelelô hallásvédelem mellett alakult ki. Gyors progressziónak tekinthetô, ha az idôszakos vizsgálatok rendje szerint megadott két vizsgálat között a hallásromlás a beszédfrekvenciák átlagán eléri a 10 db-t, vagy ha 40 éves kor elôtt már a foglalkozási betegség mértékének megfelelô, 2000 Hz-n 30 db-t elérô, foglalkozási eredetûnek véleményezett halláskárosodás alakult ki. Ilyenkor a beszédmegértés védelme miatt nem foglalkoztatható a munkavállaló zajexpozícióban. A kommunikációs zavart nem okozó, vezetéses típusú halláscsökkenés nem kizáró ok a zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál, kivéve, ha krónikus otitis miatt a hallásvédô eszköz nem használható. A stapediusreflex kiesésével járó hallásjavító mûtét, ha eredménye során a halláscsökkenés megszûnt, zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál kontraindikációt képez, mivel kiesik a stapediusreflex védô hatása, amely a 80 db-nél erôsebb hanghatásoknál érvényesül. A munkahelyi egészségkárosító hatások és az ellenük való védekezés A hallászavarok kialakulásában nagy szerepet játszanak a munkahelyen elôforduló egészségkárosító tényezôk. Ezek közül a leggyakoribb a munkahelyi zaj hatására kialakuló halláscsökkenés a kártalanítandó foglalkozási betegségek körébe tartozik. A zaj a Corti-szerv károsítása révén percepciós típusú halláscsökkenést okoz. A zajon kívül más, a munkahelyen elôforduló anyagok is okozhatnak percepciós típusú halláscsökkenést, amelyek azonban nem tartoznak a kártalanító foglalkozási eredetû megbetegedések közé. Ilyen károsító tényezôk a különbözô toxikus ártalmak (ólom, higany, foszfor, benzin, benzol, petróleum, anilin, arzén, kénsav, szénsav, nitrobenzol, terpentingôzök, kénhidrogén, metil-alkohol, szén-dioxid, szén-monoxid), a különbözô gyógyszerek (aminoglikozidok, szalicilátok, vízhajtók), az egész testre ható vibráció, az élvezeti szerek (alkohol, nikotin). A fentieken kívül a zaj hatására kialakuló halláscsökkenéshez hasonló típusú halláskárosodást okoz valamennyi, a belsô fül mikrocirkulációját rontó (keringési, vérképzôszervi, vírusos) megbetegedés is. Zajexpozícióban történô foglalkoztatásnál, illetve zaj eredetû halláskárosodás véleményezésekor ezen ágenseket figyelembe kell venni.

28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai 1241 Zaj hatására kialakuló halláscsökkenés A zajexpozíció hatására kialakuló halláscsökkenés kialakulásában a zaj mellett nagy szerepet játszik az egyéni érzékenység, melyet nagymértékben befolyásol az élvezeti szerek használata, a fent említett keringési és oxigénellátási zavarok, a zajon kívül ható egyéb károsító tényezôk (toxikus ártalmak, vibráció) és a szabadidôben végzett zajos tevékenység is. A halláskárosodás mértéke függ a zaj intenzitásától, a zajhatás idejétôl és bizonyos mértékig a zaj frekvenciájától is. E három tényezôt nevezzük együttesen zajexpozíciónak. A kisebb intenzitású zaj hosszabb idô alatt, míg a nagyobb intenzitású zaj rövidebb idô alatt okoz hasonló mértékû halláscsökkenést. A zaj frekvenciája bizonyos mértékben a károsodás kezdetének helyét (a frekvenciatartományt) befolyásolja. A 18/2001. (IV.28) EüM rendeletben megadott határérték a 85 db (LAD = 85 db) hangnyomásszint. A határérték körüli vagy alatti zajszint napi 8 órás expozícióban több évtizeden keresztül sem okoz a beszédmegértésben zavart okozó halláscsökkenést. A 3 db-es emelkedés azonban a károsodás nélkül elviselhetô idôt a felére csökkenti. A határérték feletti zaj az intenzitástól és a napi behatási idôtôl függôen hosszabb idô után okoz halláskárosodást. Az intenzitáson és a behatási idôn kívül a halláskárosodás mértékének kialakulásában szerepet játszik a Corti-szerv regenerálódó képessége is, melyhez egy zajterheléstôl mentes, úgynevezett feléledési idôre van szüksége. Ez a feléledéshez, illetve regenerálódáshoz szükséges idô függ a zajexpozíciótól, illetve a zaj hatására kialakuló Corti-szerv-károsodás mértékétôl. Ez a károsodás kezdetben reverzíbilis (átmeneti hallásküszöb-emelkedés), és csak késôbb lesz irreverzíbilis, ha a feléledés elôtt újabb zajterhelés éri a fület, vagy olyan nagymértékû az expozíció, hogy azonnali maradandó Corti-szerv-károsodást okoz (akut zajhatás okozta halláskárosodás). A munkahelyi egészségkárosító hatások ellen az expozíció ismeretében az expozíciónak megfelelô védôeszköz használatával lehet védekezni. Az expozíció felderítésében nagy szerepe van a foglalkozás-egészségügyi orvosnak. Az egyszerre több egészségkárosító hatásnak kitett dolgozóknál a károsító hatások potencionálják egymást, ezért a megelôzésre igen nagy gondot kell fordítani. Zaj és vibráció vagy toxikus ágens együttes elôfordulásakor a zajexpozíciónál megadott határérték alatt is kialakulhat halláscsökkenés. Ilyenkor nagy jelentôsége van az elôzetes és idôszakos alkalmassági vizsgálatoknak, a károsító tényezôk felderítésének és regisztrálásának. A foglalkozási eredetû halláskárosodások véleményezésénél fel kell tárni az egyéb halláskárosodást okozó tényezôket is. Munkahelyi foglalkozási alkalmasság A munkaalkalmasság véleményezésénél több szempontra kell figyelni. Figyelembe kell venni a munkahelyi körülményeket, a kommunikáció szükségességét, a balesetveszélyt, a zajexpozíciót, a munkavállaló halláscsökkenésének típusát, valamint a halláscsökkenés mértékét. Ezenkívül figyelemmel kell lenni arra is, hogy az adott fülészeti megbetegedés mellett az egyéni hallásvédô eszköz használatának nincs-e kontraindikációja. A fentiek ismeretében lehet tehát véleményezni az adott munkakörre való alkalmasságot vagy az esetleges rehabilitációs eljárást. A gépjármûvezetés audiológiai vonatkozásai Lampé István A gépjármûvezetéssel kapcsolatban igen lényeges a fülészeti-audiológiai szakértôi tevékenység, melyben a l3/l992 (VI. 26) NM. Népjóléti Miniszteri rendelet az irányadó. A közúti gépjármûvezetôket az egészségügyi alkalmasság szerint két csoportra osztják: 1. alkalmassági csoport: személygépkocsivezetô, úrvezetô ; 2. alkalmassági csoport: gépjármûvezetô, aki a közúti közlekedési szolgáltatás kere-

1242 28. FEJEZET A fül, az arc, a szájüreg, az orr, a garat és a gége károsodásai tében jármûvet, megkülönböztetô jelzéssel ellátott közúti jármûvet vezet vagy kíván vezetni, valamint akit közúti jármûvezetôi munkakörben foglalkoztatnak (hivatásos gépjármûvezetô). A halláslelet alapján az 1-es alkalmassági csoportba kerülésre: alkalmas, ha a két fülön a hallás ép, vagy a társalgó beszédet legalább 4 méterrôl hallja; alkalmas lehet, ha a két fülön együttesen vizsgálva a társalgó beszédet 4 méterrôl hallja; alkalmas lehet süketség esetén szakorvosi vélemény és lelet alapján; alkalmatlan a labyrinthus krónikus megbetegedése esetén; alkalmatlan egyensúlyérzés-kiesés esetén fél éven belül; alkalmas lehet egyensúlyérzés-kiesés esetén fél év után szakorvosi lelet és vélemény alapján; alkalmatlan Menière-betegség esetén; alkalmas lehet gégeexstirpatio vagy egyéb kanülviseléssel járó gégemûtét után, szakorvosi lelet és vélemény alapján; motorkerékpárt nem vezethet; alkalmas lehet krónikus felsô légúti szûkület, rekurrens paresis, heges gége- vagy légcsôszûkület esetén szakorvosi lelet és vélemény alapján, évenkénti idôszakos vizsgálattal. A 2-es alkalmassági csoportba kerülésre: alkalmas a két fül együttes vizsgálatakor ép hallás esetén, vagy ha a társalgó beszédet legalább 4 méterrôl hallja; alkalmas lehet a csoportos vezetés kivételével szakorvosi lelet és vélemény alapján, ha a két fület együttesen vizsgálva a társalgó beszédet 4 méterrôl hallja; alkalmatlan vezetôjelöltnek, ha a két fület együttesen vizsgálva a társalgó beszédet 4 méterrôl sem hallja; alkalmas lehet mindkét fül süketsége esetén szakorvosi lelet, audiológiai vizsgálat és vélemény alapján a csoportos vezetés kivételével; alkalmatlan a labyrinthus krónikus megbetegedése esetén; alkalmatlan egyensúlyérzés-kiesés esetén fél éven belül; alkalmatlan egyensúlyérzés-kiesés esetén fél év után; alkalmatlan Menière-betegség esetén, alkalmas lehet gégeexstirpatio és egyéb kanülviseléssel járó gégemûtét után B, esetleg C kategóriára, évenkénti idôszakos vizsgálat alapján; alkalmatlan krónikus felsô légúti szûkület, rekurrens bénulás, heges gége- vagy légcsôszûkület esetén. A közúti jármûvezetôi-gépjármûvezetôi orvosi igazolás kiadása, a vezetôi engedély kiadása, illetve meghosszabbítása a háziorvosi szolgálat hatásköre. A háziorvos a sok mindenre kiterjedô orvosi leletek, vélemények alapján adja ki az igazolást. A fül-orr-gégész, az audiológus szakorvos a fülészeti, audiológiai, otoneurológiai, foniátriai leletekkel segíti a háziorvost a gépjármû-vezetôi véleményezésben. A hallásfogyatékosság Lampé István A hallásszervi fogyatékosság véleményezése során meg kell jelölni a strukturális és a funkcionális károsodásokat. Ehhez a támpontot a WHO által kiadott A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO) ad. A strukturális károsodások az s jelû kódot tartalmazzák. A halláskárosodás kialakulhat az agy (s 110), a külsô, a közép- és a belsô fül (s 240, 250, 260, 298 és 299-es kódok) betegségei, rendellenességei esetén. A hallószerv funkcionális károsodásai két nagy csoportba oszthatók, úgymint: a hallás károsodása (b 230), a hallószervvel kapcsolatos egyéb érzészavarok (b 240).