Népegészségügyi Kar. Fül-orr-gégészet

Átírás

1 Népegészségügyi Kar Fül-orr-gégészet

2 Halláscsökkenések fajtái, diagnózisa Hallásrehabilitáció szempontjai Zajártalom

3 A hallószerv felépítése Külsőfül fülkagyló, hallójárat és dobhártya Középfül hallócsontláncolat Belsőfül csiga folyadékterei receptor- és idegsejtek

4 A FÜL ANATÓMIÁJA Külsőfül Középfül Belsőfül

5 Fül élettani működése I. Külső fül: fülkagyló: hangirány felismerése hallójárat akusztikai szerepe: hangerősítő szerep (3-4 khz-en db) Középfül: A hangterjedés a levegőből (külső fül) a belső fül folyadékterére nagy veszteséggel jár, ezt a veszteséget igyekszik kiküszöbölni a középfül, mely illeszti a két közeg akusztikai ellenállását

6 Fül élettani működése II. Légvezetés: Hanghullámok>külső hallójárat>dobhártya> hallócsontok>belsőfül folyadék>kerekablak hártyájának kitérése Csontvezetés: Hangrezgés a koponya csonton keresztül vetődik a belső fülre (a hallójárat és a hallócsont megkerülésével)

7 Külső hallójárat

8 Külső hallójárat anatómiája I. 2,5-4 cm hosszú, elszarusodó hámmal bélelt Medialis végét a dobhártya zárja le Belső 1/3-ának fala csontos-nem mozgatható Külső 2/3-ának fala részben porcos, részben kötőszövetes-mozgatható

9 Külső hallójárat

10 Külső hallójárat anatómiája II. Porcos hallójárat bőre faggyú-, izzadság- és speciális mirigyeket tartalmaz > cerument (fülzsírt) termeli Csontos hallójárat mirigyeket nem tartalmaz, közvetlenül a csonthártyát alkotja = cutan periosteum

11 Külső hallójárat élettana Saját tisztító mechanizmussal rendelkezik, öntisztuló A külső hallójárat hámjának keratin rétege a dobhártya közepétől kifelé vándorol és a levált keratint a benne lévő szennyeződésekkel a külső hallójáratból kisodorja

12 Külső fül akusztikai szerepe Fülkagyló: hangirány felismerése Hallójárat saját rezgési frekvenciája: Hz körül van Hallásjavító eszköz alkalmazásakor a hallójárat saját rezonanciáját figyelembe kell venni, mert ez 3-4 khzen db-es erősítést jelent

13 Dobhártya anatómiája Három rétegű Külső réteg: a külső hallójárat elszarusodó hámja Középső réteg: rostos réteg Belső réteg: középfül nyálkahártyája

14 Dobhártya

15 Ép dobhártya

16 Középfül élettani szerepe

17 Középfül akusztikai szerepe I. A hangterjedés a levegőből (külső fül, dobüregi levegő) a folyadékra (belső fül) terjed > nagy veszteség Ezt a veszteséget próbálja kiküszöbölni a középfül

18 A középfül impedancia illesztő szerepe Csak akkor érvényesül, ha a dobüreg légtartó: a dobüregi nyomás azonos a külső levegőjével Ha a dobüreg nem légtartó: Dobüregi nyálkahártya abszorbeálja a levegőt > ha nem pótlódik a fülkürtön keresztül > beszívja a dh-t, negatív dobüregi nyomás > transudatum kialakulása a dobüregben > db-es halláscsökkenés Hallócsont láncolat szakadás: db-es halláscsökkenés

19 Belső fül védelme A középfülben lévő két izom összehúzódásukkal védik a belső fület az erős intenzitású hangoktól M. stapedius, m. tensor tympani összehúzódásukkal merevítik a rendszert A reflex db felett hirtelen, erős intenzitású hangokra váltódik ki. Latencia idő: 10 ms

20 Belső fül anatómiája I. Csontos csigában helyezkedik el, kiegyenesítve kettéosztott cső Felső fele: scala vestibuli Alsó fele: scala tympani A két scalát egy csontlamella és az azon felfüggesztett baziláris membrán választja el egymástól

21 Belső fül anatómiája

22 Belső fül anatómiája II. A baziláris membrán rugalmas kitérésre képes. A baziláris membránon helyezkedik el a halló szerv = Corti-szerv Reissner-membrán a scala vestibuliból egy háromszögletű részt választ le = scala media Scala media tartalmazza az endolymphát és a Corti-szervet A scala vestibulit és tympanit perilympha tölti ki.

23 Belső fül működése I. Stapestalp rezgése > ovális ablak > perilympha veszi át, s a rezgés végighalad > scala vestibuli > helicotremán át > scala tympanin > kerek ablak hártyát domborítja ki

24 Haladó hullám a cochleában

25 Belső fül működése II. A stapes talp rezgéseit az ovális ablakon keresztül a perilympha veszi át és a csiga csúcsa felé vándorló hullámokat indítanak el. Ezen hullámok maximális kilengése alacsonyabb rezgésszámú hullámoknál a csiga csúcsa közelében van > mély hangok érzékeléséért felelős szőrsejtek kerülnek ingerületbe Magasabb rezgésszámú hangoknál a kilengés maximuma a csiga alapjához közel > magas hangok érzékeléséért felelős szőrsejtek kerülnek ingerületbe

26 Haladó hullámok a belső fülben

27 Hallásvesztés formái Vezetéses típusú Idegi (szenzoneurális) típusú Kevert típusú halláscsökkenés

28 Nagyothallások típusai I. 1. Külsőfül eredetű nagyothallások: Fülzsírdugó (cerumen), fejlődési rendellenesség (atresia), gyulladások (otitis externa) 2. Középfül eredetű nagyothallások: -középfülhurut- fülkürthurut (otitis media chronica serosa) -középfül akut és krónikus gyulladásai -középfül tumorok -középfül nem gyulladásos eredetű betegségei: otosclerosis

29 Cerumen

30 Idegentest a hallójáratban

31

32

33

34

35

36 Nagyothallás típusai II. Belsőfül eredetű halláscsökkenés: Zaj Trauma Toxikus károsodás Időskori nagyothallás Meniere betegség, belső fül daganat (acusticus neurinoma) Fejlődési rendellenességek Kromoszóma rendellenességek

37

38 Az emberi fül érzékenysége 0 db hallásküszöb 20 db suttogás 60 db társalgás 90 db kiabálás 120 db kellemetlenségi küszöb

39 A halláscsökkenés minősítése Kisfokú: ha az átlagos hallásküszöb db Közepes fokú: ha az átlagos hallásküszöb db Nagyfokú: ha az átlagos hallásküszöb db Súlyos fokú: süketséggel határos: ha az átlagos hallásküszöb 90 db-nél rosszabb

40 Halláscsökkenések fokozatai

41 Hallásvizsgáló eljárások Szubjektív hallásvizsgálatok: Szubjektív hallásküszöb mérés Objektív hallásvizsgálatok: Tympanometria Otoakusztikus emisszió ABR ASSR

42 Szubjektív hallásvizsgálat

43 ÉP HALLÁSKÜSZÖB

44 VEZETÉSES TÍPUSÚ HALLÁSCSÖKKENÉS

45 IDEGEREDETŰ HALLÁSCSÖKKENÉS

46 Kevert típusú halláscsökkenés

47 Objektív hallásvizsgálatok Elektrofiziológiai vizsgálatok, ahol a hang percepciója során különféle elektromos jelenségek lépnek fel és ezeket értékeljük, regisztráljuk: Fajtái: 1. Otoakusztikus emisszió (OAE) 2. Agytörzsi kiváltott potenciálok (ABR) 3. Auditorikus steady-state válaszok (ASSR)

48 OTOAKUSZTIKUS EMISSZIÓ Az otoakusztikus emissziót Kemp fedezte fel 1978-ban. Az otoakusztikus emisszió a külső szőrsejtek aktív működése során keletkező igen kis intenzitású hangjelenség, mely retrograd az ép hallócsont láncon és a dobhártyán át a hallójáratba vezetődik, ahol azt mérni lehet.

49 Csak ép működésű cochlea, illetve ép külső szőrsejtek képesek mérhető OAEprodukálni. Megkülönböztetünk: Spontán Tranziens Disztorzios emissziót A mindennapi rutin újszülött hallásszűrés TEOAE mérésével történik.

50 ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS

51 ÚJSZÜLÖTT OSZTÁLY Magyarországon évente mintegy 100 ezer gyermek jön a világra, közülük csak minden negyedik gyermeknél végzik el az újszülöttkori hallásszűrést, pedig 1000 gyermekből 1 nagyothalló Jelenleg az országban 27 intézményben foglalkoznak újszülöttkori hallásszűréssel.

52 Az újszülöttkori hallásszűrést 2003 óta végezzük a DEOEC szülészeti klinika neonatológiai osztályának közreműködésével, ahol évente kb újszülött ellátása történik. A vizsgálatot otoakusztikus emisszió mérésével végezzük

53 HORDOZHATÓ EMISSZIÓS KÉSZÜLÉK

54 SZŰRÉSI PROTOKOLL I. Az első szűrés időpontja: a születést követő második, harmadik nap. A baba természetes alvását kihasználva végezzük a mérést. A vizsgálat néhány percet vesz igénybe.

55 SZŰRÉSI PROTOKOLL II. Ha az újszülöttkori hallásvizsgálat során az echo mérése eredménytelen, 6 hetes korban a Fül- Orr- Gége Klinika audiológiai állomásán TEOAE vizsgálatot végzünk

56 SZŰRÉSI PROTOKOLL II. Tranziens emissziós vizsgálat 30 db-40 db-es (az-az kisfokú) halláscsökkenés megállapítása alkalmas Disztorziós emissziós vizsgálat 45- db-halláscsökkenésig váltható ki frekvencia specifikusan ( Hz-ig) ép középfül viszonyok mellett

57 Ha a tájékozódó hallásvizsgálat, a TEOAE és a DPOAE segítségével sem sikerül hallást kimutatni, ép középfül viszonyok mellett (Tympanometria A típusú), altatásos hallásvizsgálatot végzünk a pontos hallásküszöb megállapítására. IDŐPONT???

58 Szűrési protokoll III. Objektív hallásküszöb mérés - ASSR vizsgálat - BERA vizsgálat

59 Auditorikus steady-state Az ASSR vizsgálatot, mint a legújabb objektív vizsgálati módszert Magyarországon először a Debreceni Fül-Orr-Gégeklinikán végeztek válaszok mérése Bevezetés éve: 2003

60 ASSR definíciója Az auditorikus steady-state válasz az objektív audiometriában: folyamatos akusztikus ingerre létrejött folyamatos agyi válasz=eeg hullám

61 Az ASSR vizsgálat elvégzésének indikációja Halláscsökkenés gyanúja fennáll, és semmilyen más objektív vagy szubjektív hallásvizsgálati módszerrel sem sikerült a gyermek valós hallásküszöbét meghatározni Hz frekvenciákon

62 Hallásrehabilitáció Hallásjavító műtéttel: vezetéses, kevert típusú halláscsökkenésnél Hallókészülékkel: ha a műtétet visszautasítja a beteg vagy idegi típusú halláscsökkenése van Cochlearis implantátummal: súlyos fokú idegi típusú halláscsökkenésnél Agytörzsi implantátummal

63

64 Rehabilitáció hallókészülékkel

65 Rehabilitáció középfül implantátummal

66 Rehabilitáció cochleáris implantátummal <> A hallókészülékkel már nem rehabilitálható siket gyermekek esetében a megoldást a cochlearis implantációs mőtét jelenthet, amelynek segítségével ma márarégirégi értelemben vett teljesen siket ember ishallóvá válhat.

67 Rehabilitáció agytörzsi implantátummal

68

69 Mikor hallókészülék, mikor cochlearis implantatio, mikor agytörzsi implantatio

70 A gyermek 60 db vagy annál nagyobb fokú halláscsökkenésben szenved, hallásjavító készülék nélkül a beszélt nyelvet hallás útján elsajátítani nem lehet

71 Hallókészülékek, cochleáris implantátumok működési elve Hallókészülékek: A felerősített akusztikus jelek stimulálják a megmaradt szőrsejteket a cochleában > fiziológiás úton javítják a hallást Cochlearis implantátumok: A beszédprocesszor révén kódolt hangimpulzusok elektromos jelekké alakítva ingerlik a ggl. spirale pseudounipolaris neuronjainak perifériás nyúlványát > a szőrsejtek megkerülésével aktiválódik a n. cochlearis > természetes hangok jellegükben megváltoznak

72 Hallókészülék vagy cochlearis implantátum? *60-70 db-es halláscsökkenésnél a konvencionális hallókészülékkel még elfogadható eredményt lehet elérni * db között a konvencionális hangerősítés nem megfelelő, cochlearis implantáció a megoldás

73 Hallókészülékek alkalmazásának indikációja Ha a jobban halló fülön a beszédküszöb az éphez képest eltolódott db-el, akkor már indokolt a hallókészülék A hallásvesztés mértékével azonos erősítés bántja a beteg fülét, ezért a hallásvesztés felét vagy harmadát szokták venni a szükséges erősítés mértékéül

74 Melyik fülre adjunk hallókészüléket Mindkét fülre, ha szimmetrikus halláscsökkenésről van szó Csak az egyik fülre, ha mindkét fülön rossz a hallás, de az egyik fülön sokkal rosszabb. Ilyenkor a jobb beszédértést mutató fület erősítjük Kivételesen a rosszabb fület javítjuk, ha a jobban halló fül készülék nélkül is még elfogadható, s a beszédküszöb nem haladja meg a 40 db-t

75 A hallókészülék típusai Dobozos hallókészülékek Fül mögötti készülékek Szemüvegszárba építhető készülékek Fülbe helyezhető készülékek Hallójárati készülékek Sebészileg implantált készülékek: csonthoz horgonyzott készülékek: BAHA középfülbe implantálható készülékek

76 Gyermekek rehabilitációja Mikor adjunk hallókészüléket a csecsemőnek? Minél előbb, 6-8 hónapos korban Indikáció: Kisfokú halláscsökkenésnél: ha a beszédfejlődésben zavar tapasztalható Fő indikáció: közepes és nagyfokú halláscsökkenés, de süketség esetén is indokolt

77 Hallókészülékkel történő rehabilitáció fél éves korban

78 Milyen vizsgálatokat végezzünk a hallókészülék felírása előtt Ha lehetséges (felnőtt betegeknél): Szubjektív küszöbaudiometria Tympanometria Beszédaudiometria Ha nem lehetséges( gyermekeknél kooperáció hiánya miatt): Tympanometria OAE ASSR vagy BERA

79 Cochlearis implantatio

80 HALLÁS REHABILITÁCIÓ COCHLEARIS IMPLANTÁTUMMAL <>

81

82

83 Új típusú cochleáris implantátum

84

85

86 Cochleáris implantátum működési elve

87

88

89

90

91

92

93

94 Cochlearis implantáció előtti kivizsgálás Fül-orr-gégészeti Audiológiai Radiológiai Általános belszervi kivizsgálás

95

96 MRI MRI

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106 Betegbemutatás I. BT hallásküszöb változás cochlearis implantátummal szabad hangtérben

107 Beszédértés cochlearis implantátummal

108 Kétoldali cochlearis implantáció

109

110

111

112

113

114

115 Speciális, legújabb hallás rehabilitációs eljárások 1. A halló rendszer ipsilateralis (azonos oldali fül) elektroakusztikus ingerlése 2. Nyitott illesztésű hallókészülék

116 Speciális rehabilitációs eljárások feltételei hallássérült betegeken Viszonylag jó alacsony frekvenciájú és igen rossz magas frekvenciájú hallás mellett redukált beszédmegértés

117 Elektro-akusztikus ingelés alkalmazása 1. A mély frekvenciájú természetes reziduális hallás kombinálódik a cochlearis implantáció által előidézett elektro-stimulációval ugyan azon a fülön 2. Elektro-akusztikus stimulációnál a beteg ugyan azon a fülön hallókészüléket és cochlearis implantátumot is használ egyidejűleg 3. A hallókészülék akusztikusan erősíti az alacsony frekvenciákat, mialatt ezzel egyidejűleg a cochlearis implantátum elektromosan stimulálja a közép és magas frekvenciákat

118 Kombinált elektro-akusztikus hallókészülék

119 Elektro-akusztikus stimulálásra alkalmas fül

120 Az elektroacusticus hallás előnyei Szignifikánsan jobb a beszédmegértés, elsősorban zajban Szignifikánsan jobb a zenehallgatás élvezete a finom hangmagasságváltozások azonosítása miatt

121 A zaj fogalma Fizikai: különböző magasságú és erősségű hangok rendszertelen keveréke Élettani: mindazok a hangok, amelyek kellemetlenek

122 A zaj hatása I. 1. Élettani zajhatás 2. Kóros zajhatás átmeneti károsodás végleges károsodás

123 A zaj hatása II. Szív-érrendszer: szívritmuszavar, magas vérnyomás Tápcsatorna: emésztési panaszok, rossz étvágy Idegrendszer: fejfájás, ingerlékenység, alvászavar Hallószerv: halláscsökkenés, fülzúgás

124 A zaj hatása a hallószervre 1. Akusztikus trauma (dörejártalom) 125 db-t meghaladó egyszeri hanghatás 2. Átmeneti küszöbemelkedés: tartós, intenzív hang hatására 3. Tartós zajhatás tartós, ismétlődő intenzív 85 db meghaladó zajexpozíció

125 Akusztikus trauma A fület ért egyszeri, igen heves, 125 db-t meghaladó, rövid impulzusszerű zajbehatás. Olyan heves peri- és endolympha mozgást válthat ki, hogy a Corti szervnek kisebb nagyobb szakasza a membrana basilarisról leválik A hallásromlás a magasabb frekvenciákon kifejezettebb és aszimmetrikus. (Tisztahang audiometriás görbén a károsodás helyét éles csipke jelzi, melynek maximuma Hz között van

126 Akut zajártalom

127 Az akusztikus trauma előidéző okai Erős impulzusszerű hang pl. robbanás, lőfegyverek zaja, fejet ért ütés (a csont jó hangvezető) A beteg panaszai: halláscsökkenés, heves fülzúgás

128 Akut hallószervi károsodás a fül struktúráira Dobhártya ruptúra, hallócsontláncolati luxáció, kerekablak- membrán ruptúra

129

130 Akut hallószervi károsodás prognózisa A hallásromlás kezelésre javulhat, a beteg minden esetben azonnali szakorvosi ellátást igényel

131 Zajártalom 1. Átmeneti küszöbelváltozás: temporary threshold shift (TTS): kevésbé erős, de tartós és ismétlődő hangbehatás károsítja a Corti szervet, mely kezdetben reverzibilis 2. Állandó, végleges küszöbelváltozás: permanent threshold shift (PTS): tartósan ható, 85 db feletti hangerő

132 A károsodás mechanizmusa A Corti szervben a tűrőképességén túl igénybe vett szakaszán olyan anyagcserezavar keletkezik, mely kezdetben még reverzibilis, azonban az ismétlődő igénybevétel hatására a károsodás maradandóvá válik, s a Corti szerv egyre nagyobb szakasza pusztul.

133 Átmeneti küszöbelváltozás: TTS Tartós, intenzív hangbehatásra alakul ki Pihentetés után a hallóképesség helyreáll Percepciós halláscsökkenés a magasabb frekvenciákon ( Hz-en) Mértéke elérheti a db-t Az expozíció megszűnését követően fokozatosan visszaalakul Szubjektív panaszok: fülzúgás, teltségérzés

134 Átmeneti küszöbeltolódás

135 Végleges küszöbelváltozás (PTS) Oka: Tartósan ható 85 db feletti hangerő Halláskárosodás: percepciós és kezdetben a magas hangok károsodása érzékelhető (az audiogram jellegzetes: 4000 Hz-en van a károsodás maximuma Zajexpozícióban eltöltött idő növekedésével a folyamat progrediál, s a percepciós halláscsökkenés átterjed az alacsonyabb frekvenciákra (beszédfrekvenciákra) A halláscsökkenés szimmetrikus

136 Krónikus zajártalom végleges küszöbelváltozás

137 Zajos helyen munkaköri alkalmatlanságot jelentenek Bármilyen belső fül betegség Stapedectomia, stapedotomia, stapes pótlásával járó tympanoplastica utáni állapot Familiáris nagyothallás Otosclerosis 40 évesnél fiatalabb korban fellépő halláskárosodás

138 Átmenetileg alkalmatlanok: Idült középfülgyulladásban megbetegedettek, mivel az egyéni hallásvédő eszközök használata korlátozott

139 Megelőzés lehetőségei 1. Zajcsökkentés: zaj keletkezésének mérséklése, zajterjedés megakadályozás 2. Munkaköri alkalmassági vizsgálatok előírás szerinti elvégzése 3. Szervezeti intézkedések: a napi expozíciós idő csökkentése 4. Egyéni zajvédelem: zajvédő eszközök

140 Zaj okozta ártalmak megelőzésére szolgáló eszközök

141 Védekezés a zajszennyezés ellen I. Közlekedés 1. Hangtompítás 2. Zajfogó falak 3. Forgalomirányítás

142 Védekezés a zajszennyezés ellen II. Tudatos egyéni magatartás 1. Szórakozóhelyek 2. Walkman Az építő csend

143 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!