Eredmények és lehetőségek a háziorvosi kardiovaszkuláris prevencióban Dr. Papp Renáta módszertani osztályvezető Országos Alapellátási Intézet (OALI) Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok 2014. (DEMIN XIV.) Debrecen 2014. május 21 23.
A születéskor várható átlagos élettartam az EU 27 országok összehasonlításában év Hazánkban a születéskor várható átlagos élettartam bár 6,05 évvel (férfiak), illetve 4,72 évvel (nők) még mindig elmarad az EU 27 országaihoz képest, az 1990 es évektől napjainkig növekedést mutatott. 1 KSH 2 EUROSTAT
A kardiovaszkuláris megbetegedésben meghaltak száma és aránya mérséklődött (1990 2012. között 16% al)* 1990. évi arány % ban *KSH
A kardiovaszkuláris mortalitás csökkenés mögött leginkább a rizikó faktorok ismerete, a rizikó csökkenése és a kezelés minőségének javulása áll 1 Összefüggést mutattunk ki a kardiometabolikus gyógyszeres terápiában részesülők számának növekedése és a miokardiális infarktus valamint a stroke halálozás csökkenése között Magyarországon 2 1 Kuulasmaa K, Tunstall Pedoe H, Dobson A et all. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;355:675 687. 2 Balogh S., Papp R., Józan P., Csaszar A.: Continued improvement of cardiovascular mortality in Hungary impact of increased cardio metabolic prescriptions. BMC Public Health 2010, 10:422
ALAPELLÁTÁS IDŐSZERŰBB, MINT VALAHA (WHO 2008) Angliában, amennyiben 1 el növelnék a 10.000 főre jutó háziorvosok számát (20% os növekedés) a mortalitás csökkenne 5% al Gulliford: J. Public Health Med, 2002. 24:252 4 USA ban, amennyiben 1 el növelnék a 10.000 főre jutó háziorvosok számát a stroke mortalitás 1,5% al csökkenne az adott évben, 3,6% al 3 éves időtartamra számítva Shi et al.: Stroke 2003. 1958 64 Floridában az alapellátás 10% al történő humán erőforrás fejlesztése 4% al emeli az emlő carcinoma korai diagnózisát (hasonlóan nő a colorectalis daganatok, a melanoma és a méhnyakrák korai stádiumú diagnózisa is) Ferrante et al: J AM Board Fam Pract: 2000 13:408 14
HÁZIORVOS általános szakorvos külön diszciplína! A szakterületükön kívül eső területen nyújtott szakorvosi ellátás növeli a mortalitást a pneumonia, akut szívizominfarktus, szívelégtelenség és felső gastrointestinalis vérzés eseteiben. Weingarten et all. Arch Intern Med 2002;162:527 32
Programok a kardiovaszkuláris prevenció eredményeinek javítására OEP Prevenciós Pályázat 2005. Egészséges Vásárhely Program (EVP) OEP Minőségügyi indikátorok
OEP Prevenciós Pályázat 2005. (I) Célja: a nagy rizikójú (kardiovaszkuláris és onkológiai) populáció azonosítása a praxisba bejelentkezett páciensek legalább 25% ánál 380 pályázat 7 elutasított 28 nem kötött szerződést 345 résztvevő praxis (bejelentkezett biztosítottak átlaga: 1572 fő) 107 praxis használta a CardioNET szoftvert és adataik feldolgozása az OALI által megtörtént (31%) 26.326 fő
OEP Prevenciós Pályázat 2005. (II) OALI SZAKMAI HÁTTÉR Szakmai ajánlás Informatikai támogatás CardioNET eszközök adatrögzítés jelentés központi adatfeldolgozás elemzés visszajelzés
KARDIOVASZKULÁRIS (KV) KOCKÁZATBECSLÉS Magas halálozás (korai!) Magas morbiditás Növekvő egészségügyi költségek cél, kialakulás, indokoltság A hirtelen szívhalál, AMI, szélütés váratlanul lép fel Rizikófaktorok feltérképezése vált szükségessé A rizikófaktorok komplex értékelése történt, epidemiológiai vizsgálatok alapján Nagy kockázatú egyének kiszűrése, a hatékony intervenció végrehajtása érdekében
CardioNET eszközök HO szoftver 1 CardioNET deperszonalizálókommunikáló modul Egységes rekordkép (dátum szerint listázott paraméterek) Windows alapú, OALI által biztosított feedback Deperszonalizált adatok OALI Központi tudásbázis
OEP Prevenciós Pályázat 2005. (III) SWOT értékelés ERŐSSÉGEK Konkrét cél a praxisba bejelentkezett lakosság 25% ának szűrése Premizálás a cél eléréshez kötött fix összeg, háziorvos által rögzített adatok alapján LEHETŐSÉGEK A szakmai/informatikai támogatottság kiterjesztése További célok kijelölése GYENGESÉGEK Visszajelzés a program végére korlátozódott Programszintű szervezési értékelési rendszer KIHÍVÁSOK A pályázat kiterjesztése esetén célfinanszírozás fix összegének motiváló hatásának fenntartása kiszűrtek kezelésének finanszírozása
Egészséges Vásárhely Program (EVP) (I) háziorvosi kardiovaszkuláris prevenció fejlesztés 2009 2010 Cél: a kardiovaszkuláris rizikófaktorok felmérése, a kockázat értékelése és ennek megfelelő célértéken történő kezelése az irányelvek szerint. RR célértékek 140/90 Hgmm egyéb kockázat nélkül vagy KV tünetektől mentes nagy kockázatú állapotú betegcsoport 130/80 Hgmm kardio, cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, krónikus veseelégtelenség esetén (125/75 Hgmm a proteinuriával társuló hipertónia célérték nem kerül külön figyelembe vételre a várhatóan alacsony betegszám miatt) LDL koleszterin célérték 3 mmol/l 2,5 mmol/l nagy kockázat kv betegséggel, diabetes mellitus, metabolikus szindróma vagy krónikus veseelégtelenség esetén 1,8 mmol/l igen nagy kockázat esetén (KV betegség + diabetes mellitus vagy erős dohányos vagy metabolikus szindróma vagy akut coronaria szindróma) Éhomi vércukor célérték 6 mmol/l diabetes mellitusos esetén
Egészséges Vásárhely Program (EVP) (II) háziorvosi kardiovaszkuláris prevenció fejlesztés 2009 2010 Koordináló: Erzsébet Kórház, Hódmezővásárhely a program kezdeményezője, kidolgozója, a partnerek, a háziorvosi praxisok és a lakosság bevonása, folyamatos kapcsolattartás a praxisokkal, az EVP többi részeihez való integráció Partnerek: Szegedi Tudományegyetem a szakmai tartalom meghatározásában való részvétel továbbképzésben való részvétel OALI továbbképzésben való részvétel a szakmai protokoll gyakorlati implementációjához CardioNET eszköz biztosítása jelentések feldolgozása, visszajelzés készítése havonta és a program végén EGIS praxisokkal való kapcsolattartás praxisok premizálása
Egészséges Vásárhely Program (EVP) (III) háziorvosi kardiovaszkuláris prevenció fejlesztés 2009 2010 10 praxisból 2 lemorzsolódott 8 praxis a program végén legalább 100/praxis a rizikóstátusznak megfelelő célértékre még nem beállított beteg bevonása 1.211 beteg adatainak értékelése történt Premizálás alapja: a vérnyomás célértéken való kezelése az érintett betegek 60% ánál, kockázati kategóriánként súlyozott átlag alapján. Hyperlipideamia: a betegek 50% a érje el az LDL koleszterin célértéket, a saját kockázat besorolásának megfelelően nem volt a premizálás része. Diabetes mellitus: a betegek 33% a érje el a 6 mmol/l célértéket nem volt a premizálás része.
Egészséges Vásárhely Program (EVP) (IV) háziorvosi kardiovaszkuláris prevenció fejlesztés 2009 2010 EREDMÉNYEK a célértéken kezeltek aránya RR: 126% on teljesített terv LDL koleszterin szint 94% on teljesített terv Éhomi vércukor szint esetében 112% on teljesített terv
38,4% Hipertónia célértéken való kezelése az OEP Prevenciós Pályázatban
ERŐSSÉGEK Háziorvosok bevonása Lakossági mobilizáció/szűrés Tevékenység minősége szerinti finanszírozás, háziorvos által rögzített adatok alapján Személyes továbbképzés Folyamatos kapcsolat a résztvevő praxisokkal Havi visszajelzés Egészséges Vásárhely Program (EVP) SWOT értékelés GYENGESÉGEK A program rövid időtartama LEHETŐSÉGEK Földrajzi kiterjesztés A bevont háziorvosok és páciensek számának növelése KIHÍVÁSOK A premizálási rendszer szaturációja hosszú távon
OEP Minőségügyi indikátorok CÉL: az ellátás minőségi színvonalának emelése, az egészségügyi ellátás hazai és nemzetközi megítélésének javítása. Távlati cél, hogy minden egyes OECD egészségügyi mutató nyilvános legyen a magyar szolgáltatók vonatkozásában. Az indikátorrendszer működtetéséhez szükséges adatok forrása: a tételes betegforgalmi jelentések (B300) a járóbeteg szakellátás és fekvőbeteg ellátás egyes adatai a gyógyszeradatok Havi értékelés, zömében előre meghatározott célérték vagy a legjobb teljesítések egynegyede alapján megyei, ill. város/nem város/főváros bontásban, egy teljesített indikátor egy pont rendszerben. Díjazás lebegő pont Ft érték alapján havonta.
OEP Minőségügyi indikátorok 16 indikátorból, 7 vonatkozik a kardiovaszkuláris kockázat kezelésével
Minőségügyi indikátorok nemzetközi összehasonlításban (EUPrimecare projekt) % Észtország Finnország Magyarország Litvánia Spanyolország Lipid profil méréssel rendelkező hipertóniás betegek 62,7 39 52 24,7 24,7 Lipid profil méréssel rendelkező diabeteses betegek 60,8 48,7 76 23,8 51,9 HbA1c méréssel rendelkező diabeteses betegek 79 47,3 71 90,6 57,7 Szemfenék vizsgálattal rendelkező diabeteses betegek 15,3 26 38 46,3 1,4 ÁTLAG 54,45 40,25 59,25 46,35 33,92
ERŐSSÉGEK Országos lefedettség (TEK) Komplex (szakmai terület) Adatforrás (manipuláció csökkentési törekvés) OEP Minőségügyi indikátorok SWOT értékelés GYENGESÉGEK Komplex (túl sok prioritás) Adatforrás miatti torzítás (csak támogatott gyógyszerek, magánorvosi adatok hiánya) Súlyozás hiánya ( elég jó díjazása, a nagyon jó nem kap több jutalmat) Lebegő, cél és pont érték (nem tervezhető bevétel) LEHETŐSÉGEK Támogató stratégia az indikátor teljesítés javításához (humán erőforrás, eszközök) KIHÍVÁSOK A kiszámítható finanszírozás megteremtése
TANULSÁGOK egyszerű célok megfogalmazása effektív konkrét cél eléréséhez kapcsolódó kiszámítható díjazás motivációs erővel bír a folyamatos, személyre szabott és összehasonlító visszajelzés javítja a teljesítményt a prioritások nélküli komplex értékelési rendszer kevésbé támogatja az együttműködést
JAVASLATOK I. Szűrési feladat konkretizálása törzskarton és az 51/1997 NM rendeletben foglaltak összehangolása A törzskarton és az 51/1997 NM rendelet szerinti együttes adattartalom dokumentációját vizsgáltuk, amely lehetővé tette azt, hogy az alábbi paraméterek dokumentáltságát és az adatok rögzítésének, utolsó bejegyzésének, módosításának időpontjáról tájékozódjunk: testtömeg index (törzskarton, 51/1997 NM rend.) haskörfogat (51/1997 NM rend.) vérnyomás érték (törzskarton, 51/1997 NM rend.) éhomi vércukorszint oralis glükóztolerancia teszt (törzskartonon 2hpp, 51/1997 NM rend.) triglicerid (51/1997 NM rend.: abdominalis elhízás esetén végzendő a metabolikus szindróma diagnózisának felállítására) koleszterin (törzskarton, 51/1997 NM rend. a kardiovaszkuláris kockázatfelmérés kapcsán) HDL koleszterin (51/1997 NM rend. abdominalis elhízás esetén végzendő a metabolikus szindróma diagnózisának felállítására) creatinin (51/1997 NM rend.: vesebetegség kockázata esetén) creatinin clearance (51/1997 NM rend.: vesebetegség kockázata esetén) vizelet fehérje, haematuria (51/1997 NM rend.: vesebetegség kockázata esetén) ér doppler (51/1997 NM rend.: nagy kardiovaszkuláris kockázat esetén) boka kar index (51/1997 NM rend.: nagy kardiovaszkuláris kockázat esetén) kardiovaszkuláris rizikó (51/1997 NM rend.) látásvizsgálat (törzskarton, 51/1997 NM rend.) ajak szájüregi státusz (51/1997 NM rend.) colorectalis szűrés (50 70 év között 51/1997 NM rend.) mammográfia (45 65 év között 51/1997 NM rend.) cervix cc. szűrés (törzskarton, (25 65 év között 51/1997 NM rend.) Ismétlési gyakoriság: 5 év (kis KV kockázat 51/1997 NM rend) 2 év (nagy KV kockázat 51/1997 NM rend) 3 év törzskarton (21 34 év törzskarton) 2 év (>35 év felett törzskarton)
JAVASLATOK II. Gondozási feladatok egységes informatikai támogatottságának megteremtése Teljesítési célok kijelölése és motivációs rendszer hozzárendelése Visszajelzés rendszerének bevezetése (pl. peer review; minőségi körök) A comorbiditás figyelembevétele a krónikus betegségek szűrési gondozási irányelvekben, a teljesítmény értékelésben Új stratégiák kidolgozása az alapellátás és szakellátás közötti együttműködésre
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!