III. Protokoll Katasztrófahelyzetek sürgősségi pszichiátriai krízisintervenciója Gyermekek sürgősségi ellátása A krízis állapotok és sürgősségi helyzetek Sürgősség: olyan hirtelen kialakuló helyzet, melyben jelen van a veszély az - az öngyilkosságra - mások megsebesítésére/megtámadására - a gondolkodás és az ítélőképesség megromlására Azonnali beavatkozást igényel Krízis: a pszichés egyensúly elvesztésének állapota, amelyben az egyén saját probléma megoldó módszerei kevésnek bizonyulnak - hosszabb időtartam - alacsonyabb a megsebzés/támadás veszélye - a krízis tartama alatt felléphetnek sürgősségi helyzetek Analizáltuk a gyermekek pszichikai tevékenységének és kommunikációjának a sajátosságait és sürgősségi pszichológiai kezelését extrém szituációkban. Az utóbbi időben az életünkben egyre több extrém szélsőséges helyzet adódik. Ezek masszív hatással vannak az emberek mentális egészségére, azokra, akik átélték vagy ki voltak téve a negatív hatásoknak. Gyakran ez a hatás eléri a patológiai szintet és kivált egy egész sor pszichikai és viselkedési diszfunkciót, amelyekhez tartoznak az akut stressz reakciók, poszttraumatikus stressz diszfunkció, különböző adaptációs problémák és idült mentális zavarok a katasztrófa után.
Manapság egyre nagyobb jelentősége van a pszichológiai és pszichoszociális munkának, melynek jelentősége tovább nő ha olyan személyeket kell kezelni, akik katasztrófát éltek át. Sajnos a változékony világunkban gyermekeink gyakran tanúi vagy résztvevői különböző extrém szituációknak, szélsőséges helyzeteknek, katasztrófáknak. Ők sokszor a szüleikkel együtt várják a mentési munkálatokat vagy betemetve várják a felnőttek segítségét. Gyermek és tinédzser kor az egyik legérzékenyebb kor, akiknél a pszichés trauma nagyon erős stresszel jár és ez determinálhatja a további pszichés és mentálhigiéniás fejlődésüket. A felnőttek és a gyerekek másféleképp fogják fel a katasztrófa helyzeteket. Ez azzal magyarázható, hogy a gyermek pszichéje sokkal plasztikusabb és a gyermek sokkal hamarabb tud átdolgozni egy traumatizáló szituációt, mint a felnőtt. Ez csak abban az esetben lehetséges, ha a felnőttek olyan atmoszférát teremtenek a gyerek körül, amely megengedi neki a szituáció feldolgozását. Sajnos sok katasztrófában sok gyermek átéli szüleinek elvesztését, halálát, vagy pedig gyakran árván maradnak. A gyereknek pszichológiai ellátása függ a korától, fizikai és pszichikai fejlettségétől, a trauma súlyosságától, a trauma átélésének intenzitásától. Tudomásul kell vennünk, hogy a traumára való reakció lehet azonnali vagy szubakut vagy krónikus módon jelentkező. A trauma a legtöbb esetben megváltoztatja a gyermekek világfelfogását. Veszélyeztetve van a gyermek élete, képzeletvilága, értékrendje, ideáljai és emocionális stabilitása. A gyerekek megijednek nemcsak magától a katasztrófától, hanem azoktól az érzelmektől, amelyeket észlelnek. Gyakran az érzelmek irányítják a gyermeket és nem fordítva. A sokk hulláma kiválthat különböző reakciókat: - bizalmatlanságot - tanácstalanságot - izolációt - elkeseredést - félelmet.
A gyermekek azok, akikre talán a legsúlyosabban hatnak a krízishelyzetek, katasztrófák, hiszen a gyermek egy fejlődésben lévő személy, személyiség, bármilyen krízis, vagy katasztrófa megakadályozhatja őt, az egészséges személyiség fejlődésben, ezáltal a későbbiek során, abnormálisan fejlődhet a világképe. Egy bizonyos krízishelyzetet átélő gyermekek és szüleik, a későbbiekben számos pszichés problémával szembesülhetnek, mind intellektuálisan, mind szociálisan és emocionálisan egyaránt. Gondoljunk bele, ha nincs jele a kötődést, biztonságot nyújtó személy, még inkább eluralkodhat a félelem, a bizonytalanság a gyermeki lélekben. Ezért, nagyon fontos, hogy ilyen szituációban kiemelt figyelmet, azonnali segítségnyújtást kapjanak, szakemberek formájában, mint mentálhigiéniás, pszichológus vagy pszichiáter. Tehát gyermekek esetében a legfontosabb elv a beavatkozás során, az azonnaliság, hiszen ha nem lépünk közbe rögtön, a traumatizációnak sok pszichés következménye lehet, mint: számos pszichiátriai kórkép, poszttraumás tünetek, önkép súlyos torzulása, inadekvát önvádlás, bűntudat, magatartás zavarok, tanulási zavarok, megváltozhat a világról alkotott kép, flashbackszerű kínzó emlékbetörések, érzelemszabályozási, mentalizációs deficitek és sok más egyéb probléma akadályozhatja a normális fejlődést. A katasztrófát átélt gyermekek a későbbiekben megváltozhatnak, szomorúak, félősek és gyakran dühösek. Ritkán kezdeményeznek társas kapcsolatot, befordulnak, magányosakká válhatnak. Óvodáskorban nehezen találják meg a hangot más gyermekekkel, a többiek gyakran kirekesztik, kevésbé szeretik őket, mint más társaikat, furcsákká válnak. A népszerűségük iskoláskorban is alacsony marad, mivel kortársaik és tanáraik visszahúzódó, csendes magányos gyermeknek, kevésbé együttműködőnek látják őket. Beszámolók szerint nagyobb félelmet mutatnak, amikor bizonytalanságot észlelnek. Az iskolai eredmények tekintetében a katasztrófát átélt gyermekeknek rosszabbak az osztályzataik, mint társaiké, gyengébben teljesítenek. A gyermekek stresszkeltő körülmények miatti sebezhetőségét néhány tényező befolyásolja, ezek közé tartoznak: 1. Olyan családi tényezők, mint a testvérek száma, az anya munkával való leterheltsége és a szociális háló, azaz a rokonok és barátok hálózata.
2. A közösség jellemzői, például a lakókörnyezet fajtája (városi szegénynegyed vagy falusi terület), illetve a helyi óvoda, iskola minősége. 3. Egyéni jellemzők, például a temperamentumbeli különbségek. A gyermekkel való egyéni foglalkozás hatása azon múlik, hogy mennyire sikerül a terápiás beszélgetést úgy kialakítani, hogy abban a gyermek a legkevésbé vegye észre annak terápiás jellegét. Jó beszélgetést várhatunk, ha: - a kapcsolat biztonságot nyújtó, - stabil, elfogadó a légkör Így elég nagy biztonsággal hihetjük, hogy a gyermek mind többet és többet tár fel a belső világából. Az alakba öntött, szóba foglalt, lerajzolt, eljátszott, mással megosztott érzések, gondolatok, fantáziák már nem olyan félelmetesek, mintha alaktalanul magunkba zárjuk őket. Egy ilyen mesterségesen kialakított a légkörben a személyiség rejtett tendenciái is jobban felszínre kerülhetnek és integrálódhatnak. A fantáziavilág fontossága elsőrendű, hiszen úgy gondolkodunk róla, mint jól megragadható összekötő kapocs a tudattalan, belső konfliktus és a tünet között. A gyermeki agresszió Egy vészhelyzet, egy katasztrófahelyzet, különösképpen, ha azt a gyermek egyedül, vagy nem a domináns szülővel éli meg, igen negatív hatással van a személyiség-fejlődésre. A gyermeki védekező-mechanizmus legtöbbször a megoldhatatlan kérdésekkel szemben, vagy éppen a megváltoztathatatlannal szemben éppen az agresszió. Agresszív az a gyermek, akinek a cselekedetei támadó jellegűek. Ez irányulhat valaki ellen, (beleértve a gyermeket magát is), illetve a külvilág ellen.
Az agresszió általában megoldás a gyermek számára: ennek segítségével tud belső feszültségén, dühén enyhíteni. Azért csinálja, mert egyszerűen működik, és csökken a feszültsége. Ezért eredménytelen oly gyakran az agresszióval szembeni tiltás, megvonás. A gyermeki agresszió formái: irányulhat közvetlenül a célszemélyre: a gyermek haragszik a gond, a probléma okozójára, illetve, akit annak tart lehet közvetett: a gyermek a szüleire dühös, mert nem tudták megóvni őt, vagy éppen saját magukat lehet tudatos: a gyermek tisztában van cselekedetével, tudja, mit és miért csinál, megpróbál megoldást keresni, bűnbakot találni a maga módján lehet tudattalan: a keletkezett feszültséget megpróbálja valamilyen formában levezetni például: körmöt rág, kiabál lehet elfojtott agresszió: valakire, vagy valamire dühös, nem talál megoldást, de magába fojtja. Ebből később szorongás fejlődhet ki. A gyermeki agresszió okai: A gyermek maga is áldozat lehet a családban, az iskolában vagy mindkét helyen. A gyermek áldozata valamilyen fizikális, vagy szexuális visszaélésnek. A gyermek elvesztette a biztonságát, nem kap kellő figyelmet, odafigyelést, törődést. Betegségek, balesetek, katasztrófahelyzetek, amelyekkel szemben a gyermek tehetetlen. A gyászfeldolgozás gyermekkorban
A felnőttek, a szülők a világon mindenhol a gyermeket többnyire szeretnék megkímélni mindattól, ami a halállal összefügg. Hisszük, ha nem beszélünk róla, talán nincs is. S ha nincs visszavonhatatlan veszteség, gyász sincs. S nincs fájdalom, szorongás, sem önvád. Egy megmagyarázhatatlan katasztrófahelyzetben mindez fokozottan van jelen. A halál, az elmúlás, az eltűnés, a végleges rokkantság a gyermeki lélek számára elfogadhatatlan. Fontos figyelembe venni: 1. Valójában azonban a gyermek mindig tudja a tényeket, még akkor is, ha nem ad hangot kételyeinek, aggodalmainak, részint azért, mert nem képes azokat szavakba önteni, részint, mert igazában nem is akar nyíltan beszélni róluk. 2. Ne hazudjunk, ha a halál bekövetkezett! 3. Jóllehet a gyermekek inkább csak érzelmeikkel élik meg szeretteik elvesztését, bizonyos mértékig szeretnék megtudni, mi is történt igazán. S ennek tisztázásában csak a felnőttek segíthetik őket. 4. A feldolgozatlan gyász éppen úgy lelki károsodáshoz vezethet egy gyermek esetében, akárcsak egy felnőttnél. 5. Ha valaki meghal a családban, neki is meg kell tudnia, mi történt, s azt is, hogy mi az oka a szomorú eseménynek. Szembesülés a halál és elvesztés tényével Igen kevés szülő tudja, hogy beszélhet-e egyáltalán a gyermekének ilyen dolgokról. Inkább kerülik - ha lehet - ezt a témát, de vannak helyzetek, amikor a család, vagy éppen valamilyen szakember kénytelen valahogyan szembesíteni a gyermeket egy hozzátartozó halálával. Nem árt, ha ilyenkor tudjuk, hogy mit ért meg a gyermek a halálról. Természetesen lényeges, hogy hány éves gyermekről beszélünk, hiszen a halál fogalom életkoronként nagyon eltérő. - Hat-hét éves koráig a gyermek számára a halál megfordítható, a halálból vissza lehet térni. Úgy gondolja, a halott saját akaratából újra élhet közöttünk, hiszen számára a
felnőtt mindenható lény, aki saját elhatározásából ment el, s ha úgy dönt, vissza is tud jönni. A gyermek ebben az életkorban még nem tud megbirkózni azzal, hogy a halál végleges, ugyanis nem ismeri a véglegesség fogalmát. - A kisgyermek a halált személyes sérelemnek érzi, mert szerinte a felnőtt vele szemben döntött úgy, hogy eltűnik, s őt bünteti azzal, ha nem jön vissza - A kisiskolás másképp gondolkodik. Hatéves kortól a gyermek már egészen mást hisz a halottról. Úgy gondolja, hogy halálában az ember mozdulatlanságra van ítélve, de a tudatát nem veszíti el. Talán nincs is olyan gyermek, aki ilyen idős korában ne játszana el a saját halálával. Ez egy természetes dolog, bár a felnőttek, a környezet ezt gyakran elég nehezen élik meg. Mégis egy katasztrófahelyzetben mindez nem magától értődő. - Nyolc-kilenc éves korban érti meg a gyermek, hogy a halál visszafordíthatatlan. Ebből a felismerésből fakadnak aztán olyan szorongásos tünetek, amit a felnőttek sokszor nem tud megmagyarázni, hiszen nem értjük, miért nem akar egyedül maradni, miért fél a sötétben. Mindezek közös oka a szavakba nem foglalt, de átélt halálfélelem. - A kiskamaszoknál (10-12 év) más a helyzet. Náluk a halálfélelem az élettől való félelem. Az önállósodás, a nyiladozó szexualitás, a sokféle kötelezettség mind-mind egy-egy picike halál, hiszen a gyermekkor végét jelzik. De ha ez nem fokozatosan érkezik, hanem egy csapásra, akkor még nehezebb a helyzet, még nagyobb a trauma, amit fel kellene dolgozni. Egy kisgyermeknek nagyon nem könnyű megmagyarázni, mi a halál, mégis meg kell kísérelni. Ha ködösítünk, ha nem nevezzük az ő szintjén nevén a dolgokat, akkor legfeljebb hamis képzeteket keltünk benne, s könnyen megeshet, hogy azokat a saját képzeletével egészíti ki. S nagyon gyakran ezek a saját képzeletből fakadó dolgok az igazán veszélyesek.
A gyermeki képzelet (rém)képei pedig olykor túltesznek a valóságon. Igyekeznünk kell tehát minél tényszerűbbnek maradni. Még egy kisgyermek is fel tudja fogni, ha azt mondják, hogy a szeretett személyt soha többé nem fogja látni. Ha ellenben azzal áltatjuk, hogy az elhunyt kórházban van vagy messzire utazott, képtelen lemondani róla, nem tud érzelmileg elszakadni az eltűnt személyről. Mert ha csekélyke is a remény, úgy érezheti, mégis van esély a viszontlátásra. A hosszú, reménytelen várakozás pedig újabb csalódást és kiábrándulást okoz neki. Magáról a halálról is beszélgethetünk a gyermekkel: arról, hogy egyszer mindenkinek véget ér az élete. Ha rákérdez, nyugodtan azt felelhetjük, hogy az ő élete is véges, de ez a vég még olyan messze van, hogy elképzelni sem lehet. Az elhunyt személyről pedig akkor is beszélgetni kell vele, ha nagyon megrendíti az esemény, hiszen a megrendülés fontos eleme a pótolhatatlan veszteség feldolgozásának. Hallgassuk meg azt is, hogyan vélekedik ő maga a halálról, engedjük, hadd beszéljen szorongásairól, s ha sír, ne intsük le azzal, hogy egy ilyen nagyfiú vagy ilyen nagylány nem érzékenyülhet el. A sírás az érzelmek természetes kifejezése és a feszültségcsökkentés egyik fontos, szükséges módja. Feledkezzünk meg róla, hogy kultúránk a nyilvánosság előtti elérzékenyülést, így a gyász külső jeleinek a kinyilvánítását is gyakran gyengeségnek, hisztizésnek minősíti. Saját gyászunkat se rejtsük el a gyermek elől. Könnyebbséget szerezhet neki, ha nem marad egyedül a fájdalmával. Ha a gyermek túlságosan ragaszkodott az elhunythoz, előfordul, hogy meg nem történtnek tekinti a halált, s ez sokáig, olykor felnőttkoráig meghatározója lehet minden kapcsolatának. Különösen a szülő elvesztésekor fenyeget ez a veszély, hiszen a gyermek a szüleitől tanul meg szeretni, s azt a mintát viszi át szinte minden társkapcsolatára, melyet a szülővel való kapcsolatában élt át, tapasztalt. A gyász elfojtása meggátolja őt abban, hogy leváljon az elhunyt szülőről, a képzeletében élő pedig nem elégítheti ki igényeit, s így a csalódott
gyermek később, felnőttkorában is bizalmatlan lesz, távol tartja magát a meghitt kapcsolatoktól. Tudattalanul is örökké él a gyanúperrel, hogy ha megszeret valakit, az éppen úgy elhagyja majd őt, ahogyan azt már egyszer fájdalmasan megtapasztalta. A szülő elvesztése, gyászreakciók Számos egyéb ok miatt is különösen nehéz a gyermeknek a szülő elvesztését feldolgozni. A szeretett anya vagy apa eltűnése az egyik legnehezebben leküzdhető trauma. Halálukkal a gyermek azt is átéli, hogy a felnőttek sem mindenhatóak és mindentudók, a legnagyobb biztonságot nyújtó kedves személy sem megbízható. Még élő szülője is éppen úgy eltűnhet, mint a már halott végső soron a teljes elhagyatottságtól retteg. Hiába hát minden kimondott vagy kimondatlan ígéret, mindez ámítás volt, hiszen magára hagyta őt az, akiben vakon bízott Ebből a megcsalatott állapotból, helyzetből igen nehéz kimozdulni, kimozdítani a gyerekeket. Ehhez kell mindenképpen az az elfogadás, az a bizalmi viszony, amelyet nehezen építünk ki, és hamar el is veszíthetünk. Jellemzően európai szokás, hogy a gyermeket meg akarják óvni a gyásztól, pedig a gyász rendkívül fontos lelki folyamat. Lehetővé teszi, hogy túljussunk a halálon. Ha meggyászoltuk, akit elvesztettünk, nyitott szívvel lépünk ki a gyászból. Sokak szerint az embernek arra kell törekednie, hogy minél inkább kitolja a tudatából a halált. A gyászt nem lehet megspórolni. Ez a élet része, még ha oly sokszor és sokféleképpen szeretnénk is mindezt elkerülni. De egy kialakult katasztrófahelyzetben ennek sajnos nagy az esélye. Valójában azonban együtt kell élnünk a halállal. Poszttraumatikus stressz (diszfunkció) zavar jelei es szimptómái A katasztrófa helyzeteket követően a gyermekeknél nagyon nagy valószínűséggel alakulhat ki poszttraumatikus stressz szindróma ha akut kezelésben nem részesülnek. Ez a krónikus, vagy
egész életen át fenntartó diszfunkció teljes mértékben meghatározhatja a gyermek majd felnőtt életét és általában perifériás elzárkózással vagy a normális életviteltől jelentős mértékben eltérő életet eredményezhet. Abban az esetben ha a szakszerű segítség már akut fázisban elindul és szubakut és krónikus szinten is folytatódik akkor ez a diszfunkció kivédhető vagy gyógyítható. Fontos hogy ezeket a tüneteket és panaszokat helyesen tudjuk értelmezni az alábbiakban írjuk le a kórspecifikus tüneteket. A kezelés általában mentálhigiéniás, pszichológiai módszereken alapul. A kezelők mellett fontos szerep hárul a családra, ismerősökre, barátokra is. 1-6 éves gyermekeknél az alábbi tünetek jelentkeznek: - erőtlenség - passzivitás - normális reakciók hiánya - generalizált félelem - fokozott ingerlékenység - felismerési problémák - nehézségek a szituáció megfogalmazásában - emocionális nehézségek - éjszakai félelmek - alvási zavarok - elvesztési félelmek - regressziv szimptómák: enurézis visszatérése, beszédképességi regresszió, mozgási regresszió, a halál fogalmának nem megértése, halálfélelem.
A pszichés tünetek mellett nagyon sokszor szomatikus panaszok is jelentkeznek, melyek közül a legjelentősebbek a has- és fejfájások, nyugtalanság és túlérzékenység. Iskolás korú 6-11 éves gyermekeknél az alábbi tünetek: - lelkiismeret furdalások - visszatérő traumatikus játék - rémálmok és alvászavarok - biztonsághiány félelem - félelem az agressziótól - dührohamok - fokozott figyelem a szülei félelmeihez - iskolakerülés - viselkedési, emocionális és személyi változások Szomatikus tünetek: testi fájdalmak. A traumával kapcsolatos félelmek. Regresszív szimptómák: - kisebb gyermekekhez illő viselkedés - elalvási félelmek - motiváció hiánya - mágikus magyarázatok keresése - koncentráció hiány - tanulás visszaesése - furcsa vagy szokatlan viselkedés Kamaszkorú 12-18 éveseknél az alábbi tünetek tapasztalhatóak: - egocentrikus életkép
- életveszélyes inszcenuációk - lázadások otthon, az iskolában - depresszió - zárkózottság - tanulás visszaesése - a szégyen és lelkiismeret elleni eltávolodás és védelem - fokozott aktivitás más emberekhez vagy mások elhagyása - fokozott baleseti rizikó - bosszúvágy - alvászavarok - étkezési zavarok - éjszakai félelmek A szülőkkel és hozzátartozókkal kapcsolatosan a gyermeki elvárás a védelem. A tragédia lesújt a gyermek pozíciójára a biztonságérzet rovására, a bizalom a felnőttekben megrendül. Az a félelem,hogy a tragédia megismétlődik újból, hogy valaki a környezetéből szenvedni fog, gyakran jelentkezik a gyerekeknél és a kamaszoknál, akik átéltek ilyen helyzeteket. Általában különleges szituáció hirtelen történik, nem hagyva időt a gyermeknek felkészülni fizikailag és érzelmileg, az általános reakciók, amelyek segítenek a probléma leküzdésében nem effektívek. A katasztrófa idején a gyermekek több figyelmet, támogatást, nevelést és tudást igényelnek, hogy az új körülmények közt jobban adaptálódhassanak. Az ilyen szituációkban szükséges a szakorvosi pszichológiai és pszichiátriai segítség. A mentálhigiéniás csapatnak érdemes együtt dolgozni a családdal, hozzátartozókkal, barátokkal.
Minden egyes gyermekkel személyre szabottan kell foglalkozni, a legfontosabb szempont a pszichológiai segítség során az erőszakmentesség. Az első foglalkozásnál lényeges előkészíteni az együttműködést, ami kölcsönös bizalmon alapszik, megértetni a gyermekkel, hogy a szakember egy segítőkész barát. A poszttraumatikus stressz legyőzésére nem elegendő csak általánosan együtt érezni, fontos megérteni a gyermek érzelmeit, lépésről lépésre kivezetni ebből az állapotból, megelőzve és vezetve a gyermeket. A katasztrófa után a gyermekek igénylik a támogatást, megértést és gondoskodást a szülők és a hozzátartozók részéről. Éppen emiatt a felnőtteknek minél hamarabb megszokott körülményeket kell biztosítaniuk: - megszokott időben táplálkozni és pihenni - megszervezni az iskolai tanulást - megszervezni az egykorú gyermekek játékait és sportolási lehetőségeit és pihenését. Ha a stressz állapot a gyermeknél nem javul, sőt kiújul - feltétlenül meg kell szervezni a pszichológiai vagy pszichiátriai prevenciót és ellátást. Gyermekek esetében sem szabad megfeledkeznünk az utógondozásról, különféle problémaspecifikus pszichoterápia formájában. Fontos említenünk a különféle intenzív otthoni foglalkozásokat mind a gyermek, mind pedig az egész család számára. Az intenzív otthoni foglalkozások során jól képzett szakemberek, mint szociálismunkás, mentálhigiéniés szakember, vagy épp pszichológus látogatják a családokat, akik érzelmi támaszt, illetve egészségügyi és szülői nevelést nyújtanak, segélyvonalakat működtetnek azon szülők számára, akik túlságosan zaklatottak, továbbá olyan szervezeteket tartanak fenn, mint a Névtelen Szülő, amely oktatási kurzusokat, támogató csoportokat, valamint krízisintervenciós segélyvonalat működtet olyan szülők számára, akik nehezen tudják kezelni gyermeküket egy katasztrófa vagy krízishelyzet átélését követően. Triage
A katasztrófa helyszínén mind szomatikus, mind mentális szempontból is kategorizálni kell a sérülteket. Az ellátás szempontjából általában jellemző hogy a gyermekek előnyt élveznek és a gyermekkori sajátosságokat figyelembe véve a mentális állapot besorolásához mindenképpen gyermek pszichológus vagy gyermek pszichiáter jelenlétére lenne szükség, amely a legtöbb esetben nem elérhető. A gyermekekre jellemző, hogy sokszor a pszichés tünetek, reakciók nem azonnal, hanem órák, napok, vagy hetek múlva jelentkeznek. Minden olyan gyerek aki átélte és szembesült szülei, testvérei elvesztésének, halálának biztos hogy mentális és pszichoszomatikus szempontból instabilnak tekinthető. Az ő akut ellátásuk és kezelésük jelentős szakértelmet, tudást, türelmet és időt vesz igénybe. A színekkel és különböző számozásokkal történő besorolásukra nincs nemzetközi javaslat, itt jellemző, hogy a gyermekeket mindenképpen individuálisan kell kategorizálni és kezelni. Gyermekek pszichiátriai kezelése katasztrófahelyzetben Mentálhigiéniás, pszichológiai módszerek A kezelésnek egyik legfontosabb komponense a pszichoterápiás kezelési aspektus vagyis első körben lehetőség szerint a legtöbb pszichésen instabil gyereket nem gyógyszeresen kell kezelni. A kezelés legfontosabb komponensei: - nyugodt, nem fenyegető attitűd - a személyzet bemutatása, a páciens számára érthetően - egyszerű nyelvezet, lehetőleg alacsony tónusú hangszín, lassú mozdulatok - a szándékaink feltárása, az elkövetkező tennivalók elmagyarázása - a zavaró körülmények kiküszöbölése (csendes környezet kialakítása) - a veszélyes tárgyak, eszközök eltávolítása - a mozgástér, étel, ivóvíz biztosítása - a gyereknek ismételten hangoztatjuk, hogy biztonságban van - empatikus meghallgatás - a gyerek által felvázolt problémákra lehetséges megoldási utakat ajánlunk fel
- a rövidtávú célok és tennivalók tisztázása - lehetőséget kínálunk fel a különböző megoldási utak közti választásra - figyelem elterelő módszerek (pl. játékok) - a fokozott figyelem fenntartása végig a beszélgetés alatt - olyan személyek bevonása, akik segíteni tudnak, illetve további információkkal szolgálhatnak (pl. szociális munkás) Kommunikáció gyermekekkel - Nyelvi készségek - A vizsgálat céljának megértési nehézségei - A szakember szerepéről alkotott téves feltevések - A megfelelő kommunikációt gátló zavarok (értelmi fogyatékosság, autizmus, Down szindróma, stb.) Kezelési alapelvek A fontos információk /események leírása-melyeknek a gyerek részese volt, közvetlenül a gyerektől kell begyűjteni (pl öngyilkossági/gyilkossági gondolatok) 12 év alatti gyerekek esetében- a szülő/gondozó személy jelenlétében történjen (ha lehetséges) növeli a vizsgáló személy iránti bizalmat A kamaszok szívesebben vállalják a vizsgálatot a szülők jelenléte nélkül. Meg kell beszélni a titoktartási kötelezettség határait, illetve figyelmeztetni kell a valós információk elhallgatásának következményeire (pl. pszichotrop anyagok/drogok fogyasztása) Nem együttműködő páciensek esetén: - A felmérés elhalasztása, bizonyos alkalmazkodási és megnyugvási idő lehetősége - A gyermek "ügyvédje" cím felvállalása ("Hogy tudnék segíteni neked?" vagy "Szeretném hallani a te beszámolódat az eseményekről, hogy tudjam, hogyan segítsek neked")
- A lehetséges következmények világos megfogalmazása abban az esetben, ha a gyermek együttműködése nem megfelelő (ha gyermek nem a helyes döntéseket hozza) - Az együttműködés ellen tanúsított kitartó ellenállás esetén egy minimális pszichés státusz felmérés szükséges, és az információk begyűjtéséhez más, kiegészítő forrásokat keresünk. Az öngyilkossági késztetések felmérése: - Figyelembe kell venni a gyermek kognitív fejlődési szintjét- mely befolyásolja az öngyilkosság koncepcióját ("Meg akarok halni"- jelentheti azt, hogy véget szeretne vetni egy kínos vagy traumatizáló helyzetnek) - Az önsértő cselekedeteknek az lehet a szerepe, hogy ezáltal javítsa a kapcsolatot a szülőkkel vagy, hogy így csökkentse a bűntudat érzését. - Kisebb gyerekeknél: konkrét kérdések: pl "minden nap gondolsz ezekre a dolgokra?" - Nincs összefüggés a használt módszer elhalálozási aránya és az öngyilkos szándék között (lehet nagyon komoly szándék, anélkül, hogy ismerné a módszer reális kimenetelét) - Önsértéses vagy impulzív cselekedetek az előzményekben - Szükséges felmérni: - a szándékot - a terv megalapozottságát - a halálról alkotott koncepciókat - a pillanatnyi hangulati állapotot - az elkeseredettség szintjét - a jövőre tekintő tervek meglétét/ hiányát Az öngyilkosságra irányuló kérdések: Szándék: - Mit gondoltál, mi fog történni, miután lenyelted a tablettákat? - Azt gondoltad, meg fogsz halni, ha megteszed ezt a dolgot? - Volt valaki ott melletted, amikor megpróbáltál rosszat tenni magadnak?
- Mondtad valakinek, hogy meg akarsz halni? Halállal kapcsolatos feltevések: - Mit gondolsz, mi történik azzal, aki meghal? - Mit jelent az, hogy halottnak lenni? - Mi történt volna, ha meghaltál volna? - Ha meghaltál volna, mehetnél azután iskolába, vagy játszhatnál a barátaiddal/ vagy beszélhetnél az élőkkel? A jövő perspektíva - ha meghalnál, megünnepelné valaki a születésnapodat? - mehetnél-e még nyaralni a családdal? - mit szeretnél csinálni a jövő hónapban? - szeretnél részt venni a következő osztálykiránduláson? A szociális támogatás érzékelése - Mit gondolsz, hogy reagálnának a szüleid ha megtudnák, hogy ártottál magadnak? - Ki az a személy, akit szerettél volna, hogy rád találjon? És miért ő? - Ki lenne az a személy, akinek elárulnád ha még ilyen gondolataid lennének? Ha az öngyilkossági szándékról tudomást szerzünk, meg kell gátolni a veszélyes tárgyak elérhetőségét Kezelést befolyásoló tényezők: - A sürgősségi helyzetekben a szülő/gondozó személy nem mindig érhető el vagy ő is a szituáció részese lehet - Információk gyűjtése a helyszínen jelenlevő személyektől/ a pszichés tünet együttes megjelenéséről, az esemény előtti viselkedés meghatározása érdekében - Kiemelkedő fontosságú információk olyan személyektől akik ismerik a gyermek általános viselkedését (család, iskolai személyzet, családorvos/kezelő szakorvos, gyermekvédelmi intézmény)
- A lehetőségektől függően, össze kell állítani az összegyűjtött adatok írásos dokumentációját, mely meghatározza a terápiás eljárás menetét. Jogi szempontok A kezelésre irányuló beleegyezés- kiskorúakról lévén szó, a szülőtől, vagy a gyerek jogi képviselőjétől kell megszerezni. Ezen személyek hiányában keresni kell olyan személyt vagy intézményt, aki a jóváhagyást megadhatja. Minden ilyen eljárást dokumentálni kell, az érvényes törvények alapján. A titoktartási kötelezettség határai- a vizsgálat kezdete előtt, a páciens tudomására kell hozni, melyek azok az információk, melyek bizalmasak, és melyek azok, amelyek közölhetőek más személyek számára (családtagok, iskola) Az abúzus vagy elhanyagolás jelentése- ha a vizsgálat során felmerült a gyermekabúzus gyanúja, kötelező a jelentést megtenni az illetékes szervek felé.
GYERMEKKORI PSZICHIÁTRIAI KRIZIS KEZELÉSE LEHETSÉGES ÖN- VAGY MÁS SZEMÉLYT VESZÉLYEZTETŐ MAGATARTÁS (VM) IGEN - SZOMATIKUS VIZSGÁLAT - FOLYAMATOS MEGFIGYELÉS - FARMAKKOLÓGIAI KEZELÉS ÉS/VAGY FIZIKAI KORLÁTOZÁS NEM ORGANIKUS EREDET ELKÜLÖNITÉSE - ALAPOS SZOMATIKUS VIZSGÁLAT - TOXIKOLÓGIAI LABOR VIZSGÁLAT NEM VM TOVÁBBRA IS FENNÁLL / ORGANIKUS BETEGSÉG JELENLÉTE IGEN KORHÁZBA SZÁLLITÁS / BEUTALÁS 1. PSZICHIKAI STÁTUSZ FELMÉRÉSE 2. MÁSODLAGOS INFORMÁCIÓS FORRÁSOK KERESÉSE 3. INFORMÁCIÓK BIZTOSITÁSA 4. GYERMEK ELHELYEZÉSE (SZÜLÖK HIÁNYA-ELVESZTÉSE ESETÉN) MÁSODLAGOS INFORMÁCIÓS FORRÁSOK 1. KEZELŐORVOS/PSZICHOLÓGUS 2. SZOCIÁLIS MUNKÁS 3. HATÓSÁGOK (GYERMEKVÉDELEM, RENDŐRSÉG) 4. ISKOLA 1. DIAGNÓZIS FELÁLLITÁSA 2. SZÜKSÉGES INTÉZKEDÉSEK MEGTERVEZÉSE KRIZIS UTÁNI INTÉZKEDÉSEK 1. PSZICHIÁTRIAI SZAKAMBULANCIAI KÖVETÉS 2. SEGÉLYSZEREVEZETEKKEL VALÓ KAPCSOLAT (VÖRÖSKERESZT, CARITAS, EGYHÁZAK) 3. NAPPALI KORHÁZ
A helyszínen nagyon gyorsan két aspektust kell tisztázni: A gyerek jelent-e valós veszélyt önmaga vagy mások számára Melyik az aktuális helyzetnek megfelelő kezelési mód/ ellátás A válaszokat ezekre a kérdésekre olyan alapos vizsgálat és megfigyelés után adjuk, amelyet a krízishelyzet helyszínén végeztünk, illetve azt követően a Krízisközpontban folytattunk. Max 12 óra alatt a személyzetnek meg kell hoznia a döntést, mi legyen a következő lépés. a)kórházi beutalás: helyes döntés lehet, ha - a tünetek súlyossága miatt a pácienst nem lehet otthonába engedni (agitáció, pszichózis, súlyos szorongás/depresszió) - erőszak vagy öngyilkossági veszélye fokozottan jelen van - a család támogató szerepe sérült (pl a szülő elvesztése) A pszichiátriai diagnózis jelenléte/hiánya- nem mindig lehet prediktív tényező a beutalást illetően b) Gyógyszeres kezelés előírása és követése járóbeteg szakrendelésen - enyhébb tünetek - a helyzetet megfelelően kezelni tudó, támogató családi háttér c) A gyermekvédelmi intézmények és szervezetek bevonása, értesítése - ha a kórházi beutalás nem lehetséges, vagy ha azt megtagadja - a családi környezet nem képes biztosítani a megfelelő körülményeket a gyermek számára - felmerül a gyermekabúzus gyanúja. B. Farmakológiai módszerek a. Ha a páciens pszichiátriai kezelés alatt áll - a szokásos adagban adjuk a gyógyszert (miután kizártuk a mérgezés lehetőségét) A terápiás sémán kívül: a napi adag 1/4-1/2-ét adjuk, egyszeri alkalommal. b. Ha a páciensnél nincs pszichiátriai kórelőzmény - tüneti kezelést alkalmazunk Szorongás: lorazepam, diazepam